危重病人得风险评估及护理安全
危重病人得定义
1.生命体征不稳定,病情变化快
2.两个以上得器官系统功能不稳定、减退或衰竭
3.病情发展可能会危及到病人生命
护理风险得概念
护理风险就是指护理人员在护理过程中,如操作、处置、配合抢救等各个环节,可能会导致患者发生得一切不安全事件、
没有危机感就是最大得危机
没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,反而避免了危机。
护理风险识别得概念
对潜在得与客观存在得各种护理风险进行系统地连续识别与归类,并分析产生护理风险事故原因得过程。
危重病人风险识别类型
1、意外得发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤
2、病情变化
3、危重患者转运
4、院内感染
６、护理并发症
7、用药安全
8、病情观察不到位、护理记录不客观
９、医疗设备与环境管理不善
1０、服务态度与沟通不良
危重患者得风险评估量表
1.APAＣＨEⅡ
2.生活能力评分ＡLD
3.跌倒、坠床风险
4.镇静评分Raｍsay
5.静脉炎分级标准
6.压疮估量表Ｂranｄen
7.导管评估
8.疼痛评估
9.危重患者风险评估
10.危重患者病情评估
病情评估
快速评估:
1.体温Ｔ
2.脉搏Ｐ
3.呼吸Ｒ
4.血压BP
5.心率HR
6.氧饱与度ＳpＯ2
7.血糖HＣG
系统评估“ABCDE”法
1.气道(airwａy)
2.呼吸(breａthing)
3.循环(cｉrｃuｌａtiｏｎ)
4.神经系统(disaｂｉlity)
5.全身检查(ｅxpoｓure)
快速评估——生命体征
1.体温低于3５℃或突然升高达３9℃以上
2.脉搏<60次／mｉn或＞140次／miｎ出现间歇脉、脉搏短绌等
3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次／ｍin或＜１２次/mｉn
4.血压持续＞160／90mmHg以上或血压持续〈９0/６０mmHg以下或血压时高时低
快速评估——SｐO2第５生命体征
原理:
就是通过脉搏血氧监测仪(ＰOM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpＯ2
正常值:95－１0０％、
SpO2监测得影响因素:
1、体温因素:低体温致SpＯ2降低。
2、低血压肢端末梢循环不良。
３、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低、
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpＯ２偏低。
５、血管收缩剂:使ＳｐO2测值下降。
病情评估——气道
1.保持气道通畅
2.观察有无气道梗阻
3.体位
4.观察痰液性状、量
5.人工气道种类、深度、固定方式
6.人工气囊管理
病情评估-—呼吸评估
1.频率、节律、形态
2.咳嗽咳痰能力
3.SpO2、ＳaO2、血气分析
4.双肺呼吸音
5.使用呼吸机时,观察有无自主呼吸及参数
病情评估——循环
1.心率、血压、皮温、尿量
2.中心静脉压(ｃｖｐ)、有创血压(Aｒt)
3.泵入血管活性药物时,注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎得发
生
周围循环评估
1.毛细血管再充盈(﹥2—3s)
2.末梢温度(指端发冷)
3.末梢颜色(苍白、青紫)
提示周围循环差
神经系统评估
1.意识、瞳孔
2.格拉斯哥昏迷评分法
3.颅高压表现
4.各种病理征
病情评估——全身评估
1.表情与面容
2.皮肤与粘膜
3.饮食与营养
4.姿势与体位
5.呕吐物与排泄物
6.睡眠
重要检验指标得评估
1.血清电解质
2.血气分析
3.血常规
4.肝肾功能
5.血糖
6.心电图
转运得风险评估
1.生命体征改变
2.坠床得危险
3.药物使用延迟
4.各类导管脱出或脱开
5.着凉
6.气管插管移位
中国重症患者转运指南(2010)
1.决定
2.计划
3.实施
4.转运监护
危重患者院内转运安全护理
1.转运前权衡与意外评估
2.转运前协调与沟通
3.转运前病人准备及人员选择
4.设备与药物准备
5.转运得实施与监测
6.交接与记录
院内感染得风险评估及安全护理护理并发症得风险评估及护理
坠积性肺炎
采用CPT:深呼吸与咳嗽、胸部叩击与震颤、体位引流、机械吸引
下肢深静脉血栓
采用肢体气压治疗仪
压疮
采用气垫床、翻身等
用药安全得分险评估及护理
1.药物得种类、效期
2.药物输入途径
3.药物使用时间
4.穿刺部位及局部皮肤
器械得相关风险评估
1.仪器就是否处于完好备用状态
2.护理人员能否正确使用
3.各报警值能否正确处理
危重病人病情观察不到位
风险评估
不能为医生及时提供病人得病情变化,延误了宝贵得抢救时机
危重病人抢救措施不及时风险评估
1.各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。
2.病人因抢救不力死亡
护理记录不客观
记录流于形式,不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录,甚至记录与病情不相符,医护记录矛盾,漏记、补记、涂改与不正规涂改等,造成举证失利。
服务态度与沟通得风险
多医疗纠纷得发生,均就是由于医护人员在应对危急重病人时忽略了与患者与家属应有得交流,只注重全力赴倾注自己得抢救手段与能力。
把家属当局外人不予理睬,甚至把家属得问话与过分关注当成阻碍抢救得原因加以训斥,当患者病情未按家属得愿望发展时,家属得不满就会成为纠纷隐患、危重患者十大安全目标
1.严格执行手卫生
2.预防呼吸机相关肺炎
3.预防中心静脉导管引发得导管相关性血流感染
4.提高人工气道患者安全性
5.提高危重患者保护性约束得安全性
6.提高患者管道安全
7.提高危重患者院内转运得安全性
8.预防与减少危重患者压疮发生
9.提高血管活性药物使用得安全性
10.执行危重特护单得使用
有经验得护士就是最好得监护仪!
危重患者得风险评估及护理安全在护理中起到重要角色,为了护理工作及时,高质量,完成防范风险安全第一就是我们得工作目标、所以用心维护病人安全,就是医疗最重要得宗旨。
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
危重病人的风险评估及护理安全 危重病人的定义 1.生命体征不稳定,病情变化快 2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 3.病情发展可能会危及到病人生命 护理风险的概念 护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 没有危机感是最大的危机 没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。 护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。 危重病人风险识别类型
1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 6、护理并发症 7、用药安全 8、病情观察不到位、护理记录不客观 9、医疗设备与环境管理不善 10、服务态度与沟通不良 危重患者的风险评估量表 1.APACHEⅡ 2.生活能力评分ALD 3.跌倒、坠床风险 4.镇静评分Ramsay 5.静脉炎分级标准
6.压疮估量表Branden 7.导管评估 8.疼痛评估 9.危重患者风险评估 10.危重患者病情评估病情评估 快速评估： 1.体温T 2.脉搏P 3.呼吸R 4.血压BP 5.心率HR 6.氧饱和度SpO2 7.血糖HCG 系统评估“ABCDE”法
1.气道（airway） 2.呼吸（breathing） 3.循环（circulation） 4.神经系统（disability） 5.全身检查（exposure） 快速评估——生命体征 1.体温低于35℃或突然升高达39℃以上 2.脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等 3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min 4.血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低 快速评估——SpO2第5生命体征 原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。
危重患者的风险评估及 安全防范措施 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即
嵩明县人民医院护理危重患者风险评估及 安全防范措施 一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会
住院危重病人护理风险评估表 科室床号住院号姓名 __________ 性别 _________ 年龄 ______ 职业 ______ 民族初步诊断入院时间 一 般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 资联络人：电话与患者关系 料 宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他 意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 基 过敏药物或食物：□未发现□有： 本个人特殊嗜好：□无□有： 大小便：□正常□异常： 情 皮肤情况：□正常□异常： 管道情况：□无□有： 况 重要的辅助检查阳性体征：□无□有： 评 估 心脑血管：□无□有： 呼吸系统：□无□有： 风消化系统：□无□有： 险神经系统：□无□有： 因护理方面：①管道脱落：□无□有； 素②坠床：□无□有（填写坠床风险评估单） 评③跌倒：□无□有 估④压疮：□无□有（填写压疮评估单） ⑤走失：□无□有； 健 康健康教育认知评估：对疾病的认识：认识□部分认识□不认识□ 教 育对健康教育的需求：有需求□无需求□ 评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危处置结果：□ 普通病房□ 抢救室护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间患者家属签名 评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表 科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重病例：□否□是原因： 患者目前情况： 意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查： T ℃、 P 次 / 分、 R 次 / 分、BP mmHg、体重Kg 病皮肤情况：□正常□异常： 情管道情况：□无□有： 变重要的辅助检查阳性体征：□无□有： 化 时 评观察病情：□及时□不及时原因 估执行医嘱：□及时□不及时原因 输血：□及时□不及时原因 对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因： 会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否□是：□转科、□转院 评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危 护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 评估时间评估护士签名护士长签名出院时患者情况： 出意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 院自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 前体格检查： T ℃、 P 次 / 分、 R 次 / 分、BP mmHg、体重Kg 评皮肤情况：□正常□异常： 估管道情况：□无□有： 出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它 出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因 评估时间评估护士签名护士长签名
危重患者的风险评估及安全防范措施[1]
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识
危重患者的风险评估及安全防范措施
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员
准备不足。 （2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识
危重患者风险评估记录单 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 注： 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估。 2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。 3、危重患者常规每日进行风险评估1次。 4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。 项目 目 目 时间 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评分 措施 评 分 措施 压疮 跌倒/坠床 深静脉血栓 误吸/窒息 非计划性拔管 泌尿系感染 签名 采 取 护 理 措 施 压疮：①协助正确翻身（qh 或q2h ）及摆放体位 ②使用气垫床 ③避免摩擦力、剪切力的作用 ④保持床单元及皮肤清洁干燥 ⑤局部用防压疮敷料 ⑥对患者及家属进行教育 ⑦营养支持 ⑧放置警示标识 ⑧___________ 跌倒/坠床：①放置警示标识 ②告知跌坠危险性，目前的行动能力及限制 ③指导特殊药物注意事项 ④常用物品放在患者易取之处（尿壶倒空） ⑤呼叫铃放置患者手可及处，指导使用方法 ⑥使用床栏、床脚轮固定 ⑦保护性约束 ⑧患者衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥 ⑨平常的活动路线上避免障碍物，且有24h 照明 ⑩提供辅助用具并指导使用方法 ⑾加强巡视 ⑿活动时有人陪伴 ⒀ __________ 深静脉血栓：①抬高患肢 ②早期被动活动 ③下床活动 ④使用间歇充气加压装置 ⑤使用梯度压力弹力袜 ⑥使用足底静脉泵 ⑦___________ 误吸/窒息：①头偏向一侧 ②抬高床头 ③清除口腔内分泌物 ④气管切开护理 ⑤气管插管护理 ⑥鼻饲护理 ⑦健康宣教 ⑧_______ 非计划性拔管：①妥善固定 ②健康宣教 ③使用约束带 ④加强巡视 ⑤分类标识 ⑥________ ⑦_________ 泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量 ②留置导尿患者每日会阴擦洗2次 ③留置导尿患者定期更换尿袋 ④保持尿管通畅 ⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥__________⑦__________
危重病人得风险评估及护理安全 危重病人得定义 1.生命体征不稳定,病情变化快 2.两个以上得器官系统功能不稳定、减退或衰竭 3.病情发展可能会危及到病人生命 护理风险得概念 护理风险就是指护理人员在护理过程中,如操作、处置、配合抢救等各个环节,可能会导致患者发生得一切不安全事件、 没有危机感就是最大得危机 没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,反而避免了危机。 护理风险识别得概念 对潜在得与客观存在得各种护理风险进行系统地连续识别与归类,并分析产生护理风险事故原因得过程。 危重病人风险识别类型 1、意外得发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 ６、护理并发症 7、用药安全 8、病情观察不到位、护理记录不客观 ９、医疗设备与环境管理不善 1０、服务态度与沟通不良 危重患者得风险评估量表
1.APAＣＨEⅡ 2.生活能力评分ＡLD 3.跌倒、坠床风险 4.镇静评分Raｍsay 5.静脉炎分级标准 6.压疮估量表Ｂranｄen 7.导管评估 8.疼痛评估 9.危重患者风险评估 10.危重患者病情评估 病情评估 快速评估: 1.体温Ｔ 2.脉搏Ｐ 3.呼吸Ｒ 4.血压BP 5.心率HR 6.氧饱与度ＳpＯ2 7.血糖HＣG 系统评估“ABCDE”法 1.气道(airwａy) 2.呼吸(breａthing) 3.循环(cｉrｃuｌａtiｏｎ) 4.神经系统(disaｂｉlity)
5.全身检查(ｅxpoｓure) 快速评估——生命体征 1.体温低于3５℃或突然升高达３9℃以上 2.脉搏<60次／mｉn或＞140次／miｎ出现间歇脉、脉搏短绌等 3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次／ｍin或＜１２次/mｉn 4.血压持续＞160／90mmHg以上或血压持续〈９0/６０mmHg以下或血压时高时低 快速评估——SｐO2第５生命体征 原理: 就是通过脉搏血氧监测仪(ＰOM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpＯ2 正常值:95－１0０％、 SpO2监测得影响因素: 1、体温因素:低体温致SpＯ2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 ３、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低、 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpＯ２偏低。 ５、血管收缩剂:使ＳｐO2测值下降。 病情评估——气道 1.保持气道通畅 2.观察有无气道梗阻 3.体位 4.观察痰液性状、量 5.人工气道种类、深度、固定方式 6.人工气囊管理
XXX医院 危重患者的风险评估及防范措施 一、危重患者护理的高风险因素 （一）观察病情不仔细、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡漠、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医患纠纷。 （二）社会因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人科导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受愤怒或抑郁。初期的打击科可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有事甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 （三）护患沟通不良所造成的风险：由于病区危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会导致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者出现反复或加重。 （四）人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备每定时监测，当患者出现病情变化，抢救时仪器。机械
突然故障，危重患者转送时，抢救车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范，危重患者护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录也是断定医护人员行为的是非以及诊疗措施的实施。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1、高度重视，转变观念，加强业务学习 护理人员必须高度重视护理风险重要性和必要性，从根本上转变观念，通过执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理安全管理小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2、制定完善医疗护理规章制度 科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各类护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理一日游严格执行规章制度是防范差错事故的保障。 （1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min 巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使
危重患者护理常规 Prepared on 22 November 2020
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。 皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。
危重患者风险评估单 This manuscript was revised on November 28, 2020
危重患者风险评估记录单 床号：姓名：性别：年龄：住院号： 注Array： 1、 本 表 单 适 用 于 病 危/ 病 重 患 者 的 风 险 评 估 。 2、 危 重 患 者 入 院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者常规每日进行风险评估1次。 4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。 危重患者风险评估依据 一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估 深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险，2分提 示中度风险，3—4分提示高度分险，5分或以上提示超高度风险。二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。 三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险，8—12分为中度风险，>12分为高度风险。 I 类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等。 II 类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。如各类造瘘管、三腔双囊管、T 管、Y 管等腹内引流管。 III 类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重结果。如尿管、伤口引流管、胃管等，特殊情况除外，如食道手术留置胃管。 四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。
护理风险评估内容 一、患者因素 1、危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 2、患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 3、患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 二、护士因素 1、专业知识。部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2、工作方法。部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 3、工作态度。（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 4、工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 5、心理因素。护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 6、护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向 页脚内容1
和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 三、管理因素 主要包括人的因素、物质因素、环境因素、时间因素。 1、人的因素：（1）规章制度不健全，工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 2、物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。 3、环境因素：①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。 4、时间因素：忙时、闲时均是高风险时段。（1）护理人员超负荷工作，在有限的工作时间内竭尽全力也无法完成全部工作，不能满足患者要求，势必导致工作质量下降，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。（2）护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕，同样是高护理风险时间。 页脚内容2
危重患者风险及安全制度试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（共100分，每题2分） 1、危重患者风险评估范围包括：新入院的危重患者、接到病危通知书的患者、住院期间突发病情变化、有意外发生的患者。 2、当患者病情发生变化时护士应该及时填写危重患者病情变化的风险评估及措施防范表。 3、危急、有生命危险的病人延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证病人安全为原则。 4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通路等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生，必要时通知家属，听取家属意见。 7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确的记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
9、危重患者入院后，应立即将其安置于抢救室并平移至床上，给予吸氧、测量生命体征、必要时心电监护及留置尿管。 10、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 11、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15—30分钟巡视一次，备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救，认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 12、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 13、保持管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
危重患者病情变化的风险评估及防范措施表 床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：责任护士： 评估时间：年月日时分
危重患者病情评估制度与安全防范措施 一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。 二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。 三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。 四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应护理措施。 五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下： 1、中枢神经系统评估 1.1患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 1.2意识障碍患者使用评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 1.3发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。
2、呼吸系统评估 2.1自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 2.2观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 2.3呼吸机运行情况。 2.4两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 2.5血气分析情况。 2.6胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 3、心血管系统评估 3.1心电监护连接情况。 3.2心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 3.3评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。4、排泄系统评估 4.1导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 4.2液体平衡、特殊化指标等情况。 4.3异常排尿观察、记录及处理。 4.4异常排便观察、记录及处理。5、实验室检查
危重病人安全管理 危重病人安全管理措施 1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。 2、认真落实分级护理制度。 3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。 4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。 8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。 9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。 10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。 危重病人护理常规 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙
**人民医院 危重患者风脸评估记录单 病区 _________ 床号： ______ 姓名： ____________ 性别： ______ 年龄： _____ 住院号: 一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踩泵锻炼，达到背屈0-20°、跖屈0-45° 至少50组/天；2、抬高患肢；3、早期被动活动；4、下床活动；5、使用 间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜；8、直腿抬 高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他— 二、误吸/窒息：仁头偏向一侧；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、 使用口 咽通气道；5、气管切开护理；6、气管插管护理；7、鼻饲护理；8、 采取 护理 措施
健康宣教；9、其他_______________________________________________________ 三、非计划性拔管：仁妥善固定；2、健康宣教；3、使用约束带；4、加 强巡视；5、分类标识；6、全面评估病情，遵医嘱给予镇静；7、其他___________ 四、泌尿系感染：仁观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2 次；3、留置导尿患者每周更换尿袋-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋；10.其他_____________________________________________________________ 注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。 2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风脸评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。 3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。 4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。 护理部 2015年2月制定