精心整理 护理查房 科室：高新重症监护科 时间：2016年3月21日15时 1 2 腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。今为进一步诊治来我院，门诊以"纳差待查"收入内二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。“高血压”病史10余年,可170/120mmHg，目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“2型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R”早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差。“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。“前列腺增生症"病史多年，
口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史1年余，未正规治疗。入院查体T36.9℃P48次/分R16次/分BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00转入我科，转入神志清，精神差。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率约39次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。查体:T:36.3℃P:39次/分 入 钠 尿酸 值:6.92,国际标准化比例:6.10,凝血酶原活动度:2.3%。 诊疗计划：1.重症监护、心电监护、氧气吸入，告病危；2.药物予抑酸（泮托拉唑针）、化痰（氨溴索针）、营养心肌（磷酸肌酸钠针）、抗感染（头孢替安针），维持电解质平衡等治疗。3.患者尿少、肌酐进行性升高，与家属沟通行床旁血滤；4.完善血常规、心肌酶、肾功能、心电图等了解病情变化；5.与家属沟通:患者高龄，基础疾病多，现尿少、肌酐进行性升高，病情危重，病程中随时恶性心律失常、严重水电解质紊乱、消化道出血、脑血管意外、多器官功能衰竭、感染加