彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
麻醉者：
麻醉科专业文档 2
. 麻醉科专业文档 3
麻醉记录单 1范围 本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000) GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 ) GB 3102 量和单位（ISO 31） DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法 WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 病历 medical record 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 3. 2 麻醉记录anesthesia record 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求 麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。 5 麻醉记录书写要求 5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。 5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。 5.6 麻醉记录书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
麻醉记录单书写质量评分标准（项目书写要求 1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 2、性别应与病历首页内容中的性别一致。 3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、 一般信息 月表示；此后均精确到周岁(满)。 （应包括姓 4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者， 名、性别、年 宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。 龄、身高、体 5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表 重、科别、病 示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如: 卧床等。 房、病历号、 6、患者术前所在科室、病房、床位号。 日期、页码） 7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 9 分 8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。 9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的 100 分） 扣分 缺陷内容扣分存在的问题 标准 姓名不一致 1 性别不一致 1 年龄填写不规范 1 身高未填写或填写不规范 1 体重未填写或填写不规范 1 未填写或未按规定填写 1 病历号不一致 1 日期或时间填写错误 1 页码标记错误 1 是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。） 术前情况1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；未填写或与术前评估不符 1 10 分2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术, 未填写，或未按规定勾选 1
麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 一、总的要求 1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能
有空格。 5、一致：正副页记录必须一致。 二、麻醉前访视 1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 （1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 （2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 （3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 （4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 2、全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的
麻醉记录单书写规范 一、麻醉记录的意义和价值：“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、参与手术者、实施麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。 （二）麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻。 2、麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。 3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回禁闭，开方法，循环禁闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。 4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（经口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视、盲探、纤维支气管镜或可视喉镜等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。 5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静镇/痛者至少5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OOA/S评分。 7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并注明。 8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。 10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。 11、术中意外：误吸，全脊麻，心搏骤停等。 12、体位：应注明体位及术中变更情况。 （三）麻醉结束后情况 1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒 2、术终脊神经感觉阻滞范围 3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸，搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等 麻醉效果 三、麻醉记录单的背面（总结） （一）
盐城新东仁医院 麻醉记录单书写规范 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录医学教育网收集整理。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， (5)一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 （2）全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。 （3）术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，