住院部眼科病历举例
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入院记录
***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100 mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。
腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。
眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。
检验血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/ L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。
最后诊断（2011-2-27）初步诊断
同右 1.挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（++）
（3）晶体半脱位
（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（5）虹膜睫状体炎，外伤性
（6）玻璃体积血
（7）角膜擦伤
（8）球结膜裂伤及结膜下出血
（9）皮下出血，上、下睑
2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼
3.老年性白内障，初发期。双眼
4.老视，右眼
5.残冠|5，龋病6|
6.原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼
入院病历
姓名***工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民
性别男住址***
年龄58岁入院日期2011-2-2721:00
婚否已病史采取日期2011-2-27
籍贯***病史记录日期2011-2-27
民族汉病情陈述者患者本人
主诉:左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史:今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史:20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。
系统回顾:
五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系:无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。
家族史:父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查:
一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅:大小正常，无畸形。
眼部:眼部情况见专科检查。
耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。
颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。
肺脏视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。
触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。
右（cm）肋间左（cm）
2.5Ⅱ
3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0Ⅳ7.0
Ⅴ9.0
Ⅵ11.0
听诊:心率86/min，律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。
腹部视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。
触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。
叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。
听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。
外阴及肛门外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。
脊柱及四肢无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。
神经精神系肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科检查（眼科情况）
右眼左眼
1.远视力0.08试镜片无助
近视力0.5+2.50 DS→0.8指数/10cm，光感5m
光定位0
2.眼睑皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置
和眼睑闭合良好；睫毛方向和分布无异常。
上下睑呈青紫色肿胀，眼裂稍狭，闭合良好3.泪器泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤
痕，指压无分泌物溢出，泪小点大小位置正常。
同右眼
4.眼球眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动
无障碍。
同右眼
5.结膜上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无
充血。因眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球结膜呈睫状充血+++，颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm，伤口内未见异物，筋膜组织外露，附近
有大片出血
6.角膜大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管
长入约1mm，其余角膜组织透明，KP（-）厌上形态正常，呈雾状混浊，角膜正颞下方有条状上皮缺损，荧光素染色（+），无异物，角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm，角膜内面有大量细小棕色颗粒附着
7.巩膜无色素、黄染、充血或损伤同右眼
8.前房深度正常，房水清上方前房稍深，下方可见暗红色血液占前房1/3，有液
平面，房水混浊（++）
9.虹膜纹理清晰纹理不清，眼球转动时上部虹膜细微颤动，虹膜根部1 2～2点与睫状体离断，该处虹膜皱缩，睫状体区压痛明
显。
10.瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏呈D形，扩大，直径约6×4.5mm，颞侧瞳孔缘有2个锯
齿状缺口，对光反应迟钝
11.晶体位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，
刚达瞳孔缘，核呈均匀一致的淡黄色向鼻下方移位，周边部前皮质车轮状灰白色混浊，可见
颞上方晶体赤道部
12.玻璃体透明裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块
13.眼底视盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3～0.4;
黄斑中心凹反光清晰，其周围末梢血管呈螺旋状；
视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，动静脉交
叉处静脉呈笔尖状，视网膜色泽正常
不能窥及，仅见红光反射，较暗
14.眼压 5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)指测T+2
检验及其他检查
血像:白细胞计数7.6×109/L，中性76%，淋巴24%；红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白1 40g/L。尿常规阴性。粪常规，阴性。
小结
***，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。
体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。
右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压T+2。
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
三江万山医院眼科住院病历 现病史: 既往史：平素全身健康状况：良好一般较差 高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年） 外伤史：无有（） 传染病史：无有（） 手术史：无有（） 药物过敏史：无有（） 预防接种史：无随社会进行 个人史：文化程度（） 外地长期居住史：无有（年） 疫区或疫水接触史：无有（） 嗜烟（无有时间量支/ 日）嗜酒（无有时间量mL/ 日） 家族史：父母健康状况：（） 兄弟姐妹健康状况（） 子女健康状况（） 家族性遗传疾病史：无有（） 同类病史无有
般情况: 体温 血压 发育 营养 面容 表情 体位 神志 体格检 -C 脉搏 mmHg 不良 超常 中等 不良 恶病质 急性病容 慢性病容 忧虑 恐惧 强迫 昏睡 昏迷 不合作 查次/分 体重 Kg 呼吸 皮肤粘膜: 淋巴结： 头面颈部: 正常 良好 无病容 自然 痛苦 自动被动 清楚 嗜睡 合作 不良 淡漠 兴奋 谵妄 配合检查： 正常 潮红 部位及特点： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点: 头颅：正常 畸形（部位及特点： 鼻：正常异常（部位及特点： 扁桃体：无肿大肿大 I 咽充血：无 有 口腔： 苍白紫绀黄染 n 正常 色素沉着 皮疹 皮下出血 川（ 异常 侧）脓性分泌物：无 水肿 ) ) ) 有 视力 红（） 绿（） 蓝 （） 红（） 绿（） 蓝（） 眼睑 泪器 正常 红肿 气肿皮下淤血充 血水肿 硬结 压痛 下垂 其它： 正常 红肿 气肿皮下淤血充血 水肿硬结 压痛 下垂 其它： 泪点： 开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓 泪囊区： 痿管 泪腺：正常 正常皮肤压痛充血水肿 破裂 肿大（约mm 质软、硬） 甲状腺：正常 肿大 I n 川 （ 侧） 胸部: 胸廓：正常 异常（桶胸 扁平胸） 肺：扣诊：正常 异常 （过清音 浊音 部位： ) 听诊：呼吸音正常 异常 /十m w 湿罗音 部位： ) （干罗曰 心：心率 次/分 心律（齐 不齐） 杂音 无 有 （性质 ) 腹部: 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有 包块：无 有（部位及特点： ) 肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及 肋下 cm 肾区叩痛：无 有 ( 侧） 脊柱四肢：正常 畸形 神经系统：生理反射： 存在 消失 病理反射 未引出 引出 专科 检查 右眼 左眼 眼别 远 近 矫 远 :近 矫 光 疋 位 色 觉 光 疋 位 色 觉
一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。 ④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。 ③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。 ②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。
专科检查 眼别右眼左眼 视力远光 定 位色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 远光 定 位 色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 近近矫矫 眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂 其它：正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂 其它： 泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破 裂 泪腺：正常肿大（约mm质软、硬） 其他：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）其他： 结膜正常充血（浅深混合） 水肿分泌物 出血：无有（部位：） 其他：正常充血（浅深混合）水肿分泌物 出血：无有（部位：）其他： 巩膜正常黄染充血压痛隆起结节 其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他： 角膜大小知觉减退消失透明混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤mm 大小知觉减退消失透明混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物 KP：无有（I II III）异物 KP：无有（I II III） 前房深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位： 其他：深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位： 其他： 虹膜纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：） 色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物mm 纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物mm 瞳孔mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素 外翻残膜瞳孔反应正常迟钝 消失 mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失 晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混） 脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无 晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物
1、A Discribe Sample A vertical OCT tomogram is acquired through the macula which shows from above down neurosensory retinal detachment to the inferior fovea in the scan fields. The fovea is obviously elevated to 1000μm, 2、ACUTE RETINAL NECROSIS OCT shows cystoid macular edema and diffuse outer retinal edema and exudates. 3、AION The papillary swells and is elevated obviously. The physiologic cup slmost disappears. The peripapillary retinal nerve fiber swells, the thickness of which is increased obviously. 4、BECHET There is cystoid edema in the macula, with well-defined detachment of neurosensory retina in the fovea and diffuse periphery retinal edema. (serous detachment of neurosensory retina ) Retina in the fovea is thinned. Sporadic hyperreflective points due to the exudates of hard lipids shadows the reflection from the tissues below. The margin of the optic disc is elevated obviously, which represents papilledema. ( papilledema) The retina in the
眼科入院志 姓名：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃P: 80 次/分R: 20 次/分BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。 ③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。造血液系统：无发晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。 （小儿） 个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产 伤、新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育 正常。现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。 体格检查 T： P： R： BP： W ： 一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。 头部及其器官： 头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、头发（量、色泽、分布）。头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云
眼科住院病历 姓名: 庄某登记号:XXXXXXXXXXX 床号: X床姓名:庄某 性别: 男年龄: 46岁 民族: 汉婚姻状况:已婚 籍贯: XX省职业:工程师 出生地: XX省XX市 入院日期: 2014年6月9日 04:00:00 病历叙述者:本人及亲属可靠程度:可靠 病史 主诉: 右眼眼胀伴睁开困难,视物不清4+小时。 现病史:4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀,以致睁眼困难,视物不清。右眼眼红,畏光,流泪,伴右侧头部撕裂样疼痛,无恶心,呕吐等症状。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后,症状无好转,为求进一步治疗,遂于我院就诊。 自患病以来,患者精神差,食欲、睡眠尚可,大、小便正常,体重无明显变化。既往史:平素健康状况:平素体键 传染病史:否认肝炎、结核或其她传染病史 过敏史:否认过敏史 外伤史:否认外伤史 手术史:否认手术史 输血史:否认输血史 个人史:长期居留地:四川省 吸烟:无 饮酒:无 药物:无 婚姻史:已婚 家族史:母亲(已故)数年前反复出现类似症状,后失明,未于医院就诊。 体格检查 一般情况: 体温:36、3℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分 血压:125/88mmHg 身高:—体重:70kg 发育:正常营养:良好表情:自如 面容:无病容神志:清楚配合:合作 体位:自主 皮肤黏膜: 色泽:正常 皮疹:全身皮肤未见皮疹 皮下出血:全身皮肤未见皮下出血 水肿:全身皮肤未见水肿 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大
头部:头颅:头颅大小正常,无畸形 鼻部:鼻部外观未见异常,无鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,鼻腔无分 泌物 咽喉:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面未见脓性分泌物 口腔:唇,舌,牙齿,牙龈正常 颈部: 甲状腺:甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音 胸部: 胸廓:未见异常 肺部: 叩诊:双肺叩诊呈清音 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 心脏: 听诊: 心率:89次/分 心律:齐 杂音:各瓣膜区未闻及杂音 腹部: 外形: 腹部外形正常 触诊: 全腹柔软 压痛反跳痛:无压痛及反跳痛 腹部包块: 腹部未触及包块 肝脏: 肝脏肋下未触及 脾脏: 脾脏肋下未触及 肾区叩痛: 无 脊柱四肢: 脊柱外形: 未见异常 四肢: 四肢未见异常,活动无受限 神经系统: 生理发射: 存在 病理反射: 未引出 眼:
眼科住院病历(第1次) 过敏史： 姓名：性别：年龄：籍贯： 职业：婚配：民族：入院日期： 现在住址：邮编：病史采集日期： 联系人姓名：与患者关系：病史叙述者： 联系人住址：联系电话：可靠程度： 现病史： 既往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史： 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。 实验室及辅助仪器检查 暂缺。 专科检查 眼 别 右眼左眼 视力视力： 矫正视力： 视力： 矫正视力： 眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛， 无内、外翻，无倒睫 眼睑皮肤无红肿及压痛，无 内、外翻，无倒睫。
泪器泪腺无红肿、压痛，泪点 位正，泪囊区皮肤无红 肿、压痛，无脓性分泌物 溢出，冲洗通畅。 泪腺无红肿、压痛，泪点位 正，泪囊区皮肤无红肿、压 痛，无脓性分泌物溢出，冲 洗通畅。 结膜结膜无充血、水肿及增 生，无乳头、滤泡及瘢痕， 结膜囊未见分泌物。 结膜无充血、水肿及增生， 无乳头、滤泡及瘢痕，结膜 囊未见分泌物。 巩膜无黄染、充血、结节、隆 起及压痛。 无黄染、充血、结节、隆起 及压痛。 角膜直径约11.0mm，透明， 无混浊、浸润、溃疡。fl （-），kp（-） 直径约11.0mm，透明，无 混浊、浸润、溃疡。fl（-）， kp（-） 前房深度正常，无积血、积脓 及异物，闪辉（-） 深度正常，无积血、积脓及 异物，闪辉（-） 虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘 连、萎缩及新生血管。 虹膜棕色，纹理清，无粘连、 萎缩及新生血管。 瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居 中，直接对光反射灵敏 瞳孔圆，直径约3mm，居中， 直接对光反射灵敏 晶 状 体 透明，无混浊及脱位。透明，无混浊及脱位。
第二十一节眼科病历 -----------眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。 ③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深
教学病例讨论记录 细菌性角膜〉贵疡 2.真菌性角膜溃疡 *病毒性角膜溃疡(单疱病毒) 4、棘阿米巴感染所致角膜溃疡 5、其他类型角膜溃疡
汇报病史：患者中老年女性，因左眼卡痛1天入院，查体：右眼睑无红 肿，结膜轻度充血，角膜透明，荧光染色(-)，前房中深，AR (-)， Tyn (-)，瞳孔直径3mm对光反射可，晶体无明显混浊，眼底见视盘边 界清，血管走形可，黄斑中心凹反光未见，视网膜平伏，未见明显出血、渗出；左眼眼睑无红肿，穹隆出可见脓性分泌物，结膜充血（++）,角 膜缘1点钟位见直径0.5cm大小角膜灰白色病灶，上皮损伤，荧光染色（+），前房中深，AR（-），Tyn（-），瞳孔直径3mm对光反射可，晶体无明显混浊，眼眼底见视盘边界清，血管走形可，黄斑中心凹反光未见，视网膜平伏，未见明显出血、渗出。提问：患者属于哪一类角膜炎?
田美专硕研究生：患者为老年女性，左眼卡痛、畏光、流泪，左眼眼睑无红肿，穹隆出可见脓性分泌物，结膜充血（++），角膜缘1点钟位见直径0.5cm 大小角膜灰白色病灶，上皮损伤，荧光染色（+），前房中深, AR （-），Tyn （-），瞳孔直径3mm对光反射可，晶体无明显混浊，眼底未见异常。考虑患者：1、细菌性角膜炎。 主治医师唐文婷提问：是否同意以上诊断？还需做哪些检查； 规培医生王博：同意以上诊断，查体：左眼眼睑无红肿，穹隆出可见脓 性分泌物，结膜充血（++），角膜缘1点钟位见直径0.5cm大小角膜灰白色病灶，上皮损伤，荧光染色（+）。患者左眼角膜局限性脓肿病灶，边界清楚，致密的浸润润灶，溃疡表面及穹隆处有分泌物，前房无积脓，考虑葡萄球菌感染角膜炎。患者卡痛、畏光、流泪等症状，符合诊断。为确诊病情，需角膜刮片Gram染色，细菌培养。
住院部眼科病历举例 申明：本模板只是做学习、参考使用，不得使用商业途径且不做任何医疗诊断依据，违者后果自负，与本人无任何连带关系，特此申明。欢迎访问我的百度博客点击进入 入院记录 ***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。 患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。 20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100 mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。 生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。 体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。 腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。 眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。 检验血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/ L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。
NO. 眼科门诊病历 医保：职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址 主诉 现病史 既往史无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□青霉素□头孢类□磺胺类□其他 家族史无□青光眼□糖尿病□高血压□其他 检查项目右（OD）左（OS）检查人裸眼视力远：近：远：近： 戴镜视力远：远： 眼压mmHg（正常10-21mmHg）mmHg(正常10-21mmHg) 眼位33cm 映光法° 运动 到位□ 不到位□三棱镜△ 6m 映光法° 集合 过强□ 不足□三棱镜△ 眼前节检 查 眼底检查 就诊日期：
散瞳托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□ 温馨提示 检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。散瞳前，患者需先测眼压。有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约6小时后恢复正常。3、散瞳后6小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。 黄斑光学相干断层扫描（OCT） 右□左□双□ 眼科超声生物 （UBM） 右□左□双□ 眼底荧光血管造影 （FFA） 右□左□双□ 吲哚菁绿造影 （ICGA） 右□左□双□ 眼底照相 右□左□双□ 前节光学相干断层扫描（OCT） 右□左□双□ 视神经光学相干 断层扫描（OCT） 右□左□双□ YAG前节激光 右□左□双□ 睑板腺照相 右□左□双□ 脑干反应测听□ 角膜内皮镜右□左□双□ 眼B超 右□左□双□ 眼前节照相 右□左□双□ 眼科光学生物测 量( Master) 右□左□双□ 视野 右□左□双□ 电生理（VEP）右□左□双□ 角膜厚度 右□左□双□ 心电图□ 角膜地形图 右□左□双□ 同视机□ 显然验光□右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX = 散瞳验光□右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX = 泪膜破裂时间（BU T）右：秒 正常值 ≥10s 泪液 分泌 试验 （ST ） 右： mm 正常值 10-15mm 复像检查□ I I I I I I I I I 左：秒左： mm 血压正常值 140-90 /90-60 mmHg 检查人 泪道 冲洗 右 通畅□上冲下返□ 下冲上返□原点返流□ 脓性分泌物□ 冲洗有阻力□ 其他： 检查人 空腹血糖正常值 3.9-6. 0mmol/ l 检查人 左 通畅□上冲下返□ 下冲上返□原点返流□ 脓性分泌物□ 冲洗有阻力□ 其他： 其他辅助检查
游 仙 忠 兴 卫 生 院 眼科入院病历（一） X 片号： 科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT 号： 姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话： 入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者 病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字： 年 月 日 病 史 主诉： 现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适 今日到我院求治，门诊以“”收入我科。 自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。 既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ） 外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无 个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年） 其他：无 婚姻史： 婚； 配偶身体状况： 月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无 体 格 检 查 Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大 头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。 心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查 脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
眼科住院病历 姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX 床号： X床姓名：庄某 性别：男年龄： 46岁 民族：汉婚姻状况：已婚 籍贯：XX省职业：工程师 出生地：XX省XX市 入院日期： 2014年6月9日 04:00:00 病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠 病史 主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。 现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。 自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况：平素体键 传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：否认输血史 个人史：长期居留地：四川省 吸烟：无 饮酒：无 药物：无 婚姻史：已婚 家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。 体格检查 一般情况： 体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分 血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg 发育：正常营养：良好表情：自如 面容：无病容神志：清楚配合：合作 体位：自主 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：全身皮肤未见皮疹 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血 水肿：全身皮肤未见水肿
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大 头部：头颅：头颅大小正常，无畸形 鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔 无分泌物 咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常 颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音 胸部：胸廓：未见异常 肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 心脏：听诊：心率：89次/分 心律：齐 杂音：各瓣膜区未闻及杂音 腹部：外形：腹部外形正常 触诊：全腹柔软 压痛反跳痛：无压痛及反跳痛 腹部包块：腹部未触及包块 肝脏：肝脏肋下未触及 脾脏：脾脏肋下未触及 肾区叩痛：无 脊柱四肢：脊柱外形：未见异常 四肢：四肢未见异常，活动无受限 神经系统：生理发射：存在 病理反射：未引出 眼：
眼科门诊记录 门诊记录 姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903 初诊记录 1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。 患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼 痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。 体检远视力右眼0.8 左眼1.2 近视力右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊， 略呈树株状，F1+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应 灵敏。 左眼外眼。 处理诊断 1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷
复诊记录 1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。 体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约 6mm。 处理 1.3%碘酊烧灼溃疡面，即 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.其他治疗同前 祝雷 急诊记录（一） 姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。 体检视力右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。
. 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 终结开始 长期医嘱 执行 日期处方者执行者日期处方者执行者执行 眼科护理常规 三级护理 普通饮食 冲洗双眼结膜囊bid 0.25% 氯霉素眼液点双眼 qid 眼白内障术后护理常规 二级护理 普通饮食 裂隙灯检查qd 检眼镜检查qd 测眼压qd 测视力qd 前房深度测量qd 冲洗双眼结膜囊bid 妥布霉素地塞米松眼液点眼qid 托吡卡胺滴眼液点眼bid 琥乙红霉素片0.25g tid 肾上腺色腙片5mg tid
. 贝诺酯片0.5g tid 第 1 页 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 开始 终结 长期医嘱 执行日期 日期处方者执行者处方者执行者执行
. 第 2 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 全血分析 血凝检查 尿液分析 肝功 肾功 血脂 血糖 乙肝两对半 梅毒螺旋体抗体 丙型肝炎抗体 人类免疫缺陷病毒抗体 胸片 心电图 泪道冲洗 裂隙灯检查
. 检眼镜检查 测眼压 测视力 前房深度测量 色觉检查 眼位、眼球运动检查 双眼 FVEP 、FERG 、 30 °视野 眼角膜曲率、内皮细胞计数 眼A 、 B 超，人工晶状体度数 第 1 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔 直径约 8mm 2% 利多卡因注射液5ml术中备用
. 第 2 页 绵阳万江眼科医院 眼科入院病历（一）X 片号： 科别：眼科病室：病床：住院号：CT 号： 姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县） 现住址或单位：联系电话： 入院日期：年月日时记录日期：年月日时 病史叙述者：患者 病史病史记录内容真实准确，病人（或