医疗质量管理目标 医疗质量建设是医院建设的重要组成部分，是医院工作的重心和核心，是取得良好社会效益和经济效益的前提和保证，是医疗安全管理的必然要求。 医疗质量管理目标：以“医院管理年”活动、二级医院评审为契机，全面加强医疗质量管理，确保医疗安全和医疗质量持续改进。 1、制订医院管理年活动实施方案，扎实深入地推进“医院管理年”活动；围绕创建“二级优秀医院”目标，建立一整套切实可行、符合实际的医疗质量管理体系，应用于质量管理的各个层面；建立以院级质控组织为龙头、科室质控小组为骨干的质量控制网络进行环节质量的督促、检查，促进医疗质量的不断提高；严格落实十三项核心医疗制度，特别是首诊医生负责制、疑难危重病人抢救制度、查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术管理制度等制度的落实，重点加强疑难讨论、危重抢救、大手术审批、临床大量输血等环节管理，努力提高疑难病人诊断符合率、危重病人抢救成功率及重大、复杂手术成功率；尽量消除医疗不安全因素；严格量化考核措施，按照《科室质量安全管理考核标准》，对各临床科室综合质量进行评价、考核并加大处罚力度。 2、认真组织《医疗法律法规和制度汇编》的培训学习，定期开展医疗安全教育活动，增强全员质量安全意识；重视病人的来访和投诉，充分知情同意，加强医患沟通，努力营造和谐医患关系；依法依规处理医疗事故争议案件，积极化解医患矛盾，认真落实《医疗事故争议责任追究制度》和相关处罚规定，达到教育和警示的目的。 3、搞好行业准入管理，严格依法执业。实行大型设备许可和相关人员持证上岗，依法完成各类传染病，特别是结核病、艾滋病、人禽流感等重点传染病的防治和管理以及突发性公共卫生事件的应急处理，防止传染病在院内暴发和流行。 4、强化继续医学教育，加强“三基”知识培训，定期组织全院性的业务讲课，分内外系统开展病例讨论和教学讲课等活动；加强临床教学师资队伍的管理，提高教学水平，加强与各实习派出单位沟通、合作，搞好实习生管理。 5、加强门诊业务管理和急救能力建设，强化专科、专家门诊建设和管理，提高门诊诊断符合率、治疗有效率和急诊抢救成功率；加强对医技科室的质量督
医院 医疗质量管理与持续改进记录表 （临床、医技科室） 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查） 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结
科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目： 1）医疗制度、医疗技术 （1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 （2）加强医疗质量关键环节的管理。 （3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规
第七章临床实验室质量管理体系 一、质量管理体系的概念 GB／Tl9000-2000《质量管理体系基础和术语》中对体系的定义为：“相互关联或相互作用的一组要素”；对管理体系的定义为：“建立方针和目标并实现这些目标的体系”；而GB／Tl5481—2000（IS0／IECl7025：1999）《检测和校准实验室能力的通用要求》中对质量管理体系的定义为：“为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源”。因此，能否向临床提供高质量的检验报告和信息，满足临床工作和患者的要求，得到临床医师和患者的信赖与认可，是临床实验室质量管理体系的核心问题。 二、质量管理体系的构成 （一）组织结构 是指一个组织为行使其职能，按某种方式建立的职责权限及其相互关系。组织结构就是组织机构加职能，其本质是实验室职工的分工协作及其关系，目的是为实现质量方针、目标，内涵是实验室职工在职、责、权方面的结构体系。体现了实验室所有对质量有影响的人员的责任、权限的关系，明确了管理层次和管理幅度，从整体的角度正确处理实验室上下级和同级之间的职权关系，把职权合理分配到各个层次及部门，规定不同部门、不同人员的具体职权，建立起集中统一、步调一致、协调配合的管理结构。 （二）过程 将输入转化为输出的一组彼此相关的资源和活动。从过程的定义可以理解为，任何一个过程都有输入和输出，输入是实施过程的前提和条件，输出是过程完成的结果，完成过程必须投入适当的资源和活动。过程是一个重要的概念，有关实验室认可的ISO标准或守则都是建立在“所有工作是通过过程来完成的”这样认识基础之上的。例如在检验科所进行的每一项标本的检查或分析过程就是一组相互关联的与实施检测有关的资源、活动和影响量。资源包括检测人员、仪器（包括试剂）、程序（包括各项规章制度、操作手册）、检测方法等。影响量是指由环境引起的，对测量结果有影响的各种因素。 检测过程的输入是被测样品，在一个测量过程中，通常由检测人员根据选定的方法、校准的仪器，经过溯源的标准进行分析，检测过程的输出为测量结果，并最终形成向临床发出的检验报告。我们用测量结果和其不确定度是否符合预先规定的要求来衡量测量过程的质量。根据过程的大小不同，一个过程可能包含多个纵向（直接）过程，也可能涉及多个横向（间接）过程，在相关资源的支持下，逐步或同时完成这些过程才是完成一个全过程。 在临床实验室日常工作中，每一项检验报告都要经历：医师申请检查项目、标本采集与运送、标本编号、检测、记录、发出报告、实验数据准确地运用于临床等多个过程，这些过程的集合形成全过程。上一过程质量控制完成后即作为下一过程的输入，下一过程得到上一过程的输入结果，经过质量控制再将结果输入给它的下一过程。如此传递，并涉及到过程相关的横向过程，从而形成完成检验报告的全过程。 通常将这一过程分为3个阶段，即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。 分析前质量控制主要包括两个过程，第一是医师能否根据患者的临床表现和体征，为了明确诊断和治疗，从循征医学的角度结合实验室能力，资源工作量等因素选择最直接、最合理、最有效、最经济的项目或项目组合申请检测。第二是标本在采集过程、保存与运送方向的质量控制措施，这一点非常重要。因为某些生物学标本受环境影响很大，直接影响实验结果，比如凝血Ⅷ因子标本保存在30℃条件下，从4h，6h，12h到24h时，因子活性会逐渐衰减，最后自然消失。如果医护人员不能及时送检标本，标本还没有检测，已经就有了使实验结果不准确的因素了。 分析中的质量控制主要涉及到人员能力、仪器校准、量值溯源、方法选择、试剂匹配等多方面因素。这些都需实验室有完整的质量管理体系和标准化、规范化管理为基础的。 分析后质量控制方面涉及到实验结果的再分析、再确认，保证发出合格的报告及保证实验结果及时发
**科科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 翁秀清（副主任医师、**科主任） 成员： 钟琼（主治医师、**科副主任） 周海燕（主管护师、病房护士长） 卢孝英（主管护师、##） 孙瑶（主治医师、住院诊疗专业组长） 马世弟（主治医师、住院诊疗专业组长） 科室院感质控医师：马世弟 科室病历及单病种质控医师：钟琼 二、分工及职责： 1、翁秀清：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。按期总结汇报给院部管理科室。
2、钟琼：负责科室病历书写规范及完善各种登记的管理工作，监督医护人员严格执行病历书写规范及完善各种登记工作，保证病历如期归档，负责病历检查及质量控制工作，负责科室的环节质量及终末质量进行检查和考核工作。负责单病种及临床路径管理工作。 3、孙瑶：负责药物不良反应统计、报表及上报工作。 4、马世弟：负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实；负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 5、周海燕：负责**科住院部病房及沐浴室日常护理管理工作，对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、使用、核销等；严格医院感染的环节管理工作，经常督促检查，发现问题及时整改 6、卢孝英：负责待产室、##的护理管理工作，负责对护理人员进行专业知识培训，对护理质量进行检查和考核；负责所管专业的行政管理工作，制定工作计划，经常督促检查，发现问题及时整改，不断提高护理质量,保证医疗安全，严防差错事故。负责各类仪器、设备、药品的请领、保管、
临床实验室质量管理与控制指标 为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制体制和体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全。依据卫生部办公厅关于委托制订临床实验室质量管理与控制指标体系的函[卫办医政函〔2009〕723号]的精神，卫生部临床检验中心已组织有关专家，根据美国病理学家学会(CAP)的质量探索（Q-Probes）和质量跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）有关文件，以及我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（2009年版）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。 所制定的临床实验室质量管理与控制指标按照分析过程的不同阶段，分为分析前、分析中和分析后的质量指标。在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。目前提出的质量指标有分析前31项，分析中7项，分析后32项，共70项。各阶段具体指标如下：
一、分析前质量指标 （一）检验项目的申请是否适当有效 1.医嘱录入错误率 2.申请医生的身份不明确率 3.申请科室信息错误率 4.申请不易识别率 5.申请单上患者信息错误率 （二）患者和标本信息识别 1.住院患者腕带识别错误率 2.未贴标签的标本率 3标签信息错误率 4.标签信息不完整率 （三）采集标本的操作符合规范要求 1.住院患者采血申请未受理率 2.门诊患者采血申请未受理率 3.压脉带和持针器的污染率 4.每100000次采血中的采血人员被针刺的次数 5.重新采集的标本数 6.采样时间错误的标本率 7.采集量不足的标本率 8.采集标本类型错误率 9.采集标本的容器错误率
科室医疗质量管理 制度DOC
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评
判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
名词解释： 1.临床实验室临床实验室是指为提供诊断、预防、治疗疾病信息，或为评价人类健康，对 源自人体的物质进行生物学、微生物学、血清学、化学、免疫血液学、 生物物理学、细胞学、病理学及其他方面检查的机构 2.分析前阶段 从临床医生开出检验医嘱开始，到分析检验程序终止的阶段，包括检验申请、 患者的准备、原始样本的采集和运送到实验室 3.分析后阶段患者的样本分析后检验结果的发出到临床应用这一阶段，包括检验结果的正 确审核和发出，检验人员对结果的合理解释及咨询服务的过程 4.测量不确定度由于测量误差的存在，而对被测量值不能肯定的程度，它表征被测量的真 值所处的量值范围 5.室内质控运用设定的判断限或控制规则对控制图上的测定值（控制值）进行评估，以判 断分析质量是否在预期的控制范围内 6.13s控制规则 1个控制测定值超过x±3s控制限，即失控，此规则对随机误差敏感 7.室内质控的目的检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高 常规测定工作批间或批内样本检测结果的一致性。 8.全面质量管理从临床医生开出检验医嘱开始到实验室完成分析检测结束，包括检验申 请、患者的准备、样本的采集、样本检测、报告的审核、临床的咨询 、意见的处理等全过程中一系列保证检验质量的方法和措施 9.室间评价多家实验室分析同一样本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果评 价实验室操作的过程 10.统计质量控制 又名统计过程控制，简称SQC，指应用统计方法对过程中的各个阶段 进行监控与诊断，从而达到改进与保证产品质量的目的 11.循证医学 遵循现代最佳医学研究的证据，将其应用于临床对患者进行科学诊治决策 的一门学问 12.POCT 中文名：床旁实验，是随着近年来医学检测技术的进步和发展而迅速成熟起来 的一种检测手段 13.实验室信息系统（LIS） 集现代化管理思想与基于计算机的数据处理技术、数据存储 技术、宽带传输网络技术、自动化仪器分析技术为一 体，用于实验室的信息管理与控制 14.数据 一般指没有经过组织、加工处理的资料，可以以数值的形式出现，也可以表现为非数值形式，包括文字、符号、图像等 15.信息指经过分类、加工、整理、分析后的数据 16.电渗法 当水流过电极板时，水中的悬浮物、胶体在直流电场的作用下加速沉降，水中 溶解的盐类电解析出，从而使水纯化 17.三极水 用于一般化学分析试验、自动化仪器的冲洗、实验器材洗涤、配置微生物培养
医疗质量与医疗安全工作目标 1、实施层级监督，确保质控要求落到实处 ⑴抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质控管理网络，即院级质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。 ⑵抓好临床科室质控小组监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。 ⑶抓好职能部门质控监督。医务科每季度组织各科室质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。 ⑷抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，一起高度重视，预防各类医疗事故发生。 ⑸建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个
人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。 ⑹建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。 2、加强质控管理可以增强纪检监察的效能 医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，确保医院安全无事故。 3、深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步 依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用。
我国临床实验室质量管理的基本要求 申子瑜 多年来临床检验质量一直是检验工作者关注的核心问题，如何做好临床实验室的质量管理，特别是在与国际临床实验室质量管理模式接轨的同时，提出适合于我国经济发展现状、适合我国国情的实验室基本资格要求、适合于不同级别临床实验室的质量管理方案已成为我们面临的重要任务。 根据国际标准化组织ISO 15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》中的定义，以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生理学、细胞学、病理学或其它检验的实验室统称为临床实验室（以下简称实验室），也称之为医学实验室。 针对临床实验室质量管理，一些发达国家和国际组织已经出台了一些法律和标准供我们借鉴。美国国会于1967年就通过了专门针对临床实验室质量管理的法律，即临床实验室改进法案（Clinical Laboratory Improvement Act 1967，简称CLIA 67）。在实行此法案20年后，1988年又通过了对CLIA 67的修正案临床实验室改进法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendment 88, 简称CLIA 88），并于1992年正式实施。法国政府也于1999年11月26日发布了NOR:MESP9923609A《关于正确实施医学生物分析实验的决议》。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准，即ISO 15189《医学实验室－质量和能力的专用要求》。目前国际上对临床实验室的质量管理主要分为以CLIA 88为代表的法律文件和ISO发布的推荐标准两种形式。ISO 15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准；CLIA 88着眼于政府对临床实验室质量的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，两者存在互补性。这些文件对我们制定临床检验质量保证方案提供了很好的参考作用。 卫生部临床检验中心已于2000年初向卫生部提出制定《医疗机构临床实验室管理办法》的建议并获同意。经检验界同仁、医院管理专家的多次研讨，经世
浅谈实验室质量管理体系 摘要：实验室的质量管理体系实际上是以两种形式存在的，即文件化的质量体系和运作中的质量体系，前者即通常所说的质量管理体系文件，后者才是真正对实验室管理发挥作用的质量管理体系。本文首先分析了质量体系对实验室的重要意义，而后阐述了怎样贯彻质量体系的若干措施、确保管理目标的实现，以供参考。关键词：实验室质量管理体系 近年来，我国越来越多的实验室正在按cnal / ac01《检测和校准实验室认可准则》建立质量管理体系，并把获得中国实验室国家认可委员会（以下简称 cnal ）认可作为实验室的重要工作目标。 1.建立质量管理体系的意义 1.1建立质量管理体系是检测实验室申请实验室认可和接受外部评审的前提条件 认可是“权威机构对某一组织或个人有能力完成特定任务做出正式承认的程序”。实验室认可是由经过授权的认可机构对实验室的管理能力和技术能力按照约定的标准进行评价，并将评价结果向社会公告以正式承认其能力的活动。 1.2建立质量管理体系是实验室迅速提高内部管理水平的有效办法，在市场经济中，检测实验室是为政府机构、社团组织和贸易双方提供检测服务的技术组织 一方面，随着新产品的不断涌现、检测对象的多样性复杂性对检
测技术提出了更高的要求，如何保证检测结果的可靠性成为测实验室最重要的工作内容；另一方面，关于产品质量的诉讼逐步增多，检测机构出具的数据成为划分责任的重要依据，因而检测数据的可靠性和实验室的公正性越来越成为社会大众关注的焦点。检测实验室为了保证向用户提供的检测服务具备料学性、公正性和准确性，就必须建立完善的组织结构并施行高效的质量管理体系。 1.3建立质量管理体系是实验室扩大知名度、增强竞争力的最佳途径 实验室认可是目前国际上通行的对检测和校准实验室的能力进 行评价和正式承认的制度。检测实验室获得认可后，可在认可的业务范围内使用“中国实验室国家认可“标志”，该标志表明实验室具备了按有关国际认可准则开展检测服务的技术能力；同时获得了与cnal 签署互认协议方国家和地区实验室认可机构的承认：有机会参与国际间实验室认可双边、多边合作，从而得到更广泛的承认。检测实验室获得认可后，可有效提高实验室知名度。 2.质量管理体系的具体内容 2.1加强技术人员的培训 人员素质与水平是检测机构最宝贵的资源。检测技术水平和管理水平高低，取决于技术人员的素质和水平的高低。因此配备足够的人员，不断地重视和提高技术人员的素质和工作能力，是保证产品检测数据质量最重要的因素。做好这方面工作的主要内容是对技术
对医学实验室质量管理体系研究 近年来,随着科学技术的飞速发展,越来越多的新技术、新方法应用于临床检验工作中,临床检验在临床诊疗工作中发挥着越来越重要的作用。医学实验室要向临床诊疗提供稳定、可靠的检测结果,必须建立一个全面的质量管理体系,该体系是保证检验质量的核心。国际标准化组织(SO)以SO16189《医学实验室质量和能力专用要求》作为建设质量管理体系的主要依据用以指导医学实验室建立质量管理体系。本文通过引入质量管理、质量管理体系相关理论,针对现有质量管理现状,解决质量管理中存在的问题,依据CNAscO2《医学实验室质量和能力认可准则》(S0 15189:2007)构建了医学实验室质量管理体系,指导医学实验室更为系统、科学地进行质量管理。 1、国内外医学实验室质量管理体系研究国外对于医学实验室质量管理体系的研究历史较长,内容较充实,学者们从质量管理体系与医学实验室的有机结合,如何建立适应医学实验室工作的管理体系,质量管理体系如何促进医学实验室质量和能力的持续改进,建立质量管理体系的方式方法,医学实验室质量管理体系建立过程中的技术问题、管理问题、经济问题、成本控制问题、服务满意度问题等多方面进行了研究。国内有关医学实验室质量管理体系的研究主要集中在近1O年的时间,检验界的专家学者们从加强医学实验室的管理,我国检验医学存在的诸多问题及解决的建议,提高检验技术人员素质,完善检验技术规范,提高医学检验工作质量8,医学实验室的发展与管理,我国临床实验室的内涵临床实验室的发展趋势,临床实验室管理的理论研究方向和内容、评价方法,如何建立适合我国国情的实验室管理体系、质量管理的概念、内涵及基本内容,人力资源管理与岗位职责,安全管理,成本与信息管理、实验室认可与临床实验室管理、建立新型的医学实验室管理模式、实验室国家认可过程、经验体会、认可后对检验科的益处、有关SO15189在检验科管理中的应用、实验室认可后质量体系的改进等方面进行了研究。国内外专家学者的研究,总结了大量有借鉴意义的结论和观点,为现阶段医学实验室质量管理体系的建立、运行以及研究工作起到了积极的引导作用。 2、医学实验室质量管理体系基础理论 2.1 质量管理是指确定质量方针、目标和岗位职责,并通过质量体系中的质量策划、质
XX医院医疗质量管理目标 医疗质量建设是医院建设的重要组成部分，是医院工作的重心和核心，是取得良好社会效益和经济效益的前提和保证，是医疗安全管理的必然要求。 医疗质量管理目标：以“医院管理年”活动、全面加强医疗质量管理，确保医疗安全和医疗质量持续改进。 1、制订医院管理年活动实施方案，扎实深入地推进“医院管理年”活动；建立一整套切实可行、符合实际的医疗质量管理体系，应用于质量管理的各个层面；建立以院级质控组织为龙头、科室质控小组为骨干的质量控制网络进行环节质量的督促、检查，促医疗质量的不断提高；严格落实十八项核心医疗制度，特别是首诊医生负责制、疑难危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度、手术管理制度等制度的落实，重点加强疑难讨论等环节管理，努力提高疑难病人诊断符合率、重大、复杂手术成功率；尽量消除医疗不安全因素；严格量化考核措施，按照《科室质量安全管理考核标准》，对各临床科室综合质量进行评价、考核并加大处罚力度。 2、认真组织《医疗法律法规和制度汇编》的培训学习，定期开展医疗安全教育活动，增强全员质量安全意识；重视病人的来访和投诉，充分知情同意，加强医患沟通，努力营造和谐医患关系；依法依规处理医疗事故争议案件，积极化解医患矛盾，认真落实《医疗事故争议责任追究制度》和相关处罚规定，达到教育和警示的目的。
3、搞好行业准入管理，严格依法执业。实行大型设备许可和相关人员持证上岗， 4、强化继续医学教育，加强“三基”知识培训，定期组织全院性的业务讲课，加强临床教学师资队伍的管理，提高教学水平，加强与各实习派出单位沟通、合作，搞好实习生管理。 5、加强门诊业务管理和提高门诊诊断符合率。 XX医院 2017.2.10
介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反
医院职能科室医疗质量与安全管理目标 第一部分：门诊部质量管理目标 一、质量管理相关目标 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 二、相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。 2.门诊病历合格率≥90％。 3.门诊处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 第二部分：护理部质量与安全管理目标 一、具体目标 （一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。 2、基础护理合格率≥90%。 3、危重病人合格率≥90%。 4、每月护理质控检查综合评分≥85分。 5、病人对护理工作满意度≥95%。 6、护理文件书写合格率≥90%。 7、护理技术操作合格率≥90%。 （二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。
2013年5月份临床实验室质量管理考试试题 一、单选题（每题1个得分点）：以下每道考题有五个备选答案，请选择一个最佳答案。1．依据ISO15189，关于内部审校，叙述不一定正确的是（） A．实验室应根据质量管理体系的规定对体系的所有管理及技术要素定期进行内部审核B．应由质量主管或指定的有资格人员负责正式策划、组织并实施审核C．员工不得审核自己的工作D．实验室必须每12个月对质量管理体系的主要要素进行一次内部审核E．内部审核的结果必须提交实验室管理层进行评审 2．依据ISO15189，实验室的人员档案中，下列内容不一定有的是（） A．员工的教育背景B．员工的专业资格C．员工的证书或执照D．员工的培训记录E．员工的能力记录 3．依据ISO15189，关于设施和环境条件，叙述错误的是（） A．实验室必须有保证开展工作的空间B．必须由实验室负责人确定工作空间是否充分C．实验室资源应足以支持实验室工作的需要，应维持实验室资源有效及可靠D．实验室在固定设施之外进行标本采集，可以不遵循ISO15189中关于设施和环境条件的规定E．实验室必须保护患者、员工和来访者，免受已知危险的伤害 4．依据ISO15189，关于持续改进，叙述错误的是（） A．实验室管理层应根据质量管理体系的规定对所有的操作程序定期系统地评审B．实验室管理层应施行质量指标以系统地监测、评价实验室对患者医护的贡献C．实验室管理层应确保医学实验室参加与患者医护范围和结果有关的质量改进活动D．实验室管理层应充分尊重相关用户的意见，并将之作为内部审核的依据E．实验室管理层应为实验室服务的相关用户提供适当的教育和培训机会 5．依据ISO15189，关于文件控制，叙述错误的是（） A．存留或归档的已废止文件，必须盖作废章B．无效或已废止的文件必须立即自所有使用地点撤掉或确保不被误用C．维持一份清单或称文件控制记录，以识别文件版本的现行有效性及其发放情况D．所有受控文件，发布前必须经授权人员审核、批准，并标明日期E．实验室必须定期评审文件 二、多选题（每题2个得分点）：以下每道考题有五个备选答案，每题至少有两个正确答案，多选、少选、漏选均不得分。 6．依据ISO15189，医学实验室的服务必须包括（） A．医疗安全性B．医学伦理C．医学研究D．受理检验申请E．医疗咨询 7．依据ISO15189中的定义，检验前程序一定包括（） A．患者自我准备B．检验申请C．原始样品采集D．标本运送到实验室E．在实验室内，对标本进行离心等检测前处理 8．依据ISO15189，医学实验室必须设立的职位有（） A．技术主管B．质量主管C．安全主管D．财务主管E．关键职位的代理人 9．依据ISO15189，质量手册必须规定的内容包括 A．质量管理体系文件的架构B．每一项检测的流程C．技术主管的权利和责任D．实验室拟提供的服务范围E．实验室对良好职业行为的承诺 10．依据ISO15189，下列关于文件的叙述错误的是（） A．受控文件可以任何适当的媒介保存B．有些受控文件，实验室维持一份原件即可，不应复制备份C．所有的受控文件，应由文件的批准者规定相应文件的保存期限D．国家、区域和地方有关文件保留的法规适用E．“文件”是指所有信息或指令 三、共用题干单选题（每个提问有1个得分点）：以下每道考题有2～6个提问，每个提问有
科室医疗质量管理方案 根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下： 一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定
期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查
医学实验室质量管理体系研究 近年来，随着科学技术的飞速发展，越来越多的新技术、新方法应用于临床检验工作 中，临床检 验在临床诊疗工作中发挥着越来越重要的作用 。医学实验室要向临床诊疗提 供稳定、可靠的检测结果，必须建立一个全面的质量管理体系，该体系是保证检验质量的 核心。国际标准化组织(SO)以 SO16189《医学实验室质量和能力专用要求》作为建设质 量管理体系的主要依据用以指导医学实验室建立质量管理体系 。本文通过引入质量管理、 质量管理体系相关理论，针对现有质量管理现状，解决质量管理中存在的问题，依据 CNASCO2《医学实验室质量和能力认可准则》 理体系， 1、 史较长， 学实验室 工作的管 理体系 建立质量管理体系的方式方法，医学实验室质量管理体系建立过程中的技术问题、管理问 题、经济问题、成本控制问题、服务满意度问题等多方面进行了研究。国内有关医学实验 室质量管理体系的研究主要集中在近 1O 年的时间，检验界的专家学者们从加强医学实验 室的管理，我国检验医学存在的诸多问题及解决的建议 ，提高检验技术人员素质，完善 检验技术规范，提高医学检验工作质量 8，医学实验室的发展与管理，我国临床实验室的 内涵临床实验室的发展趋势，临床实验室管理的理论研究方向和内容、评价方法，如何建 立适合我国国情的实验室管理体系、质量管理的概念、内涵及基本内容，人力资源管理与 岗位职责，安全管理，成本与信息管理、实验室认可与临床实验室管理、建立新型的医学 实验室管理模式、实验室国家认可过程、经验体会、认可后对检验科的益处、有关 SO15189在检验科管理中的应用、实验室认可后质量体系的改进等方面进行了研究。国 内外专家学者的研究，总结了大量有借鉴意义的结论和观点，为现阶段医学实验室质量管 理体系的建立、运行以及研究工作起到了积极的引导作用。 2、医学实验室质量管理体系基础理论 2.1 质量管理是指确定质量方针、目标和岗位职责，并通过质量体系中的质量策划、 质量控制、 质量保证和质量改进来使其实现所有管理职能的全部活动 。 2.2质量管理体系(QMS)在SO9001 : 2005标准中的定义为 在质量方面指挥和控制组 织的管理 体系， 通常主要包括制定组织的质量方针、 质量目标、 质量策划、 质量控制以 及质量保证和质量改进等活动。 2.3医学实验室质量管理体系CNAS-C02《医学实验室质量和能力认可准则》 (SO15189: 2007) 规定了国家认可委员会(CNAS)对医学实验室质量和能力进行认可的专 用要求，包含了医学实验室为证(S0 15189： 2007)构建了医学实验室质量管 指导医学实验室更为系统、科学地进行质量管理。 国内外医学实验室质量管理体系研究国外对于医学实验室质量管理体系的研究历 内容较充实，学者们从质量管理体系与医学实验室的有机结合，如何建立适应医 ，质量管理体系如何促进医学实验室质量和能力的持续改进，
2017 第五章临床实验室认可 一、A1 1、实验室普遍认可的意义，不包括 A、提高校准和检测数据的可信度 B、为谁会各方提供满足要求的各类实验室 C、减少不必要的校准和检测重复 D、提高本实验室知名度 E、清除贸易技术壁垒，促进贸易发展 2、关于认可和认证的区别，下列叙述错误的是 A、认证是由第三方机构来进行，认可机构具有唯一性 B、认证的对象是供方的产品、过程或服务 C、认可的对象是实施认证、检验和检测的机构或人员 D、认证是证明符合性，认可是证明具备能力 E、认可是给出“书面保证”，认证则是“正式承认” 3、实验室认可体系中，不包括 A、有关的法律法规 B、权威的认可机构 C、完善的认可程序 D、明确的认可标准 E、合格的评审员 4、实验室认可活动中，制定核实的室内质量控制和时间质量评价程序属于 A、管理评审 B、检验程序及其质量保证 C、持续改进 D、预防措施 E、实验室要求 5、1994年10月11日，我国成立的实验室认可机构为（）。 A、SCC B、TELARC C、PCBC D、CNAL E、APLAC 6、GB19489-2004《实验室生物安全通用要求》规定实验室工作人员的免疫状态为（）。 A、所有实验室工作人员应接受免疫以预防其可能被所接触的生物因子的感染，并应按规定保存免疫记录 B、实验室工作人员每年都应做健康查体，可以不保存记录 C、健康记录可以公开 D、工作人员健康查体的血清不必保存 E、实验室工作人员每年不必做健康查体
7、GB19489-2004《实验室生物安全通用要求》规定实验室个人责任（）。 A、可以在工作区域内处理隐形眼镜 B、在工作区域内可以佩戴戒指、耳环、腕表、手镯、项链和其他珠宝 C、可以在工作区域中喝水 D、个人物品、服装和化妆品不应该放在有规定禁放的和可能发生污染的区域 E、可以在工作区域内使用化妆品 8、GB19489-2004《实验室生物安全通用要求》中关于利器处理错误的是（）。 A、禁止用手对任何利器剪、弯、折断、重新戴套 B、安全工作行为应尽可能减少使用利器 C、尖锐利器用后应弃于利器盒中，在内容物达到2/3前置换 D、尽量使用替代品 E、利器用后应放在塑料袋内统一处理 9、2003年中国实验室国家认可委员会依据何种标准认可了我国的20多个临床实验室（）。 A、ISO/IEC17025 B、ISO/FDIS15189 C、ISO9002 D、ISO9001 E、EP7-A 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 D 【答案解析】实验室认可的意义普遍认为包括：提高校准和检测数据的可信度，为社会各方提供满足要求的各类实验室，减少不必要的校准和检测重复，清除贸易技术壁垒，促进贸易发展。 【答疑编号100916887,点击提问】 2、 【正确答案】 E 【答案解析】认证是给出书面保证，通过有第三方认证机构颁发认证证书，是外界确信经认证的产品、过程或服务符合规定的要求。而认可则是给予正式承认，说明经批准可以从事某项活动。 【答疑编号100916886,点击提问】 3、 【正确答案】 A 【答案解析】实验室认可体系至少应包括五个要素：权威的认可机构，规范的认可文件，明确的认可标准，完善的认可程序，合格的评审员。 【答疑编号100916885,点击提问】 4、 【正确答案】 B 【答案解析】检验程序包括“检验前程序”、“检验程序”和“检验后程序”三个部分。实验室应对全部检验活动建立文件化的操作程序，并制定适宜的室内质量控制和室间质量评价程序；室内质量控制和室间质量评价属于质量保证范畴。