腔镜系统、电脑、外科工作站
侧卧位体位垫 ，热盐水
先仰卧位后90o 右侧卧位
主刀站病人腹侧
1、 先仰卧位消毒皮肤，铺无菌巾。
2、 于脐下切开置入10mm 戳卡放入镜头行
腹腔镜探查。
3、 将胃向前上翻起，探查见胰腺包膜完整，
胃左动脉，，腹腔干动脉等处淋巴结无转
移。考虑可行单纯经左侧开胸喷门癌根
治术。关腹，改右侧卧位
4、 与左胸腋下第8肋间行10cm 切开人胸腔
撑开器撑开肋骨，分离、游离食管下段，
距喷门肿物近端5cm 行食管切断，置入
蘑菇头，结扎固定。距喷门肿物近端5cm
以直线切割缝合器行胃大部份切除，食
管吻合器经胃残端口经胃后壁与食管吻
胸腔镜辅助下食管癌根治术配合流程
合。
5、切除食管残端组织，间断缝合胃残端口，
浆肌层间断缝合，检查有无活动性出血。
6、于腋中线第9肋间留置32号胸腔引流管
接负压瓶。
7、清点器械、敷料、血纱、缝针无误后，
逐层关腹。
食管癌患者对辅助化疗、新辅助化疗敏感性和耐药基因位点 的背景资料 食管癌是常见的消化道肿瘤，食管癌是世界第八大常见癌症，也是世界癌症死亡率的第六大原因1。全世界每年约有48万人发生食管癌，占总癌新发生病例的4.6%；死亡45.6%，占总癌死亡病例的6.4%2。根据2009年至2011年这三年的癌症发病趋势，预估2015年我国食管癌新发病例达47.4万例，食管癌死亡人数达37.5万例3。食管癌是一种侵袭性很强的肿瘤，预后较差，大多数病人在确诊后一年内死亡，5年存活率仅为10%。手术切除是传统的治疗方法。近年来，多种新的治疗模式引入临床。通过术前放疗、术前放化疗及术前放化疗联合分子靶向药物治疗为部分中晚期患者创造了手术的机会，这无疑会提高食管癌患者的局部控制率和长期生存率，但新辅助化疗尤其是放化疗在食管癌治疗中的应用仍存在争议，预测单个EC患者治疗反应的能力将大大有助于治疗计划1。寻找可靠的化疗敏感性预测指标、早期筛选出对化疗应答不敏感的患者、减少不必要的术前化疗，是重要临床课题之一。 食管癌的发生发展是一个涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程，涉及诸多肿瘤基因、肿瘤抑制基因以及信号传导通路的异常。随着食管癌发生、发展过程中分子生物学机机制研究的不断深入，与食管癌化疗敏感性及预后相关的分子靶点正在逐步为临床的诊疗提供参考依据。以下是食管癌多种化疗方式疗效与基因位点相关性的研究：基因与新辅助化疗 Kim 等4研究了152 例食管癌患者，发现内镜活检ERCC1 阴性的患者接受术前新辅助放化疗后的总生存期长于仅接受手术的患者，而在ERCC1 阳性组中无差别。Ge 等5的一项研究结果显示，在44 例接受新辅助放化疗的局部进展期食管癌患者中，ERCC1 表达阴性的患者较阳性患者获得更高的病理缓解率( 68. 8% vs.53. 6%，P = 0. 361) ; 而获得病理缓解者的术后3 年生存率达96. 2%，远高于未能获得病理缓解者的41. 5% ( P＜0. 05) 。 Duong等1对46例进行新辅助化疗的食管癌患者进行组织活检，后续进行cDNA微阵列分析。在21例鳞状细胞癌（SCC）和25例腺癌（AC）患者中，11例（6）对放化疗有治疗反应。研究确定了一个32基因分类器，可以用来预测新辅助放化疗在鳞状细胞癌中的治疗反应。 Rumiato E6等选择120例以铂类为基础的新辅助化疗的食管癌患者，筛选与食管癌新辅助化疗疗效相关的多态性位点，最终筛选出ABCC2、ABCC3、CYP2A6、PPAR和SLC7A8等5个药物代谢酶或转运蛋白的SNP对新辅助化疗的敏感性有显著性差异，研究者通过设计遗传学模型、临床模型和遗传学+临床变量模型，研究发现，检测ABCC2、ABCC3、CYP2A6、PPAR和SLC7A8等5个药物代谢酶或转运蛋白的SNP较单独检测食管癌临床因素有更好的化疗预测价值。 Enrica Rumiatoa等7对143例食管癌患者中的DNA修复基因多态性进行研究，其中63
《中国癌症杂志》2011年第21卷第7期 CHINA ONCOLOGY 2011 Vol.21 No.7 518 通信作者：傅剑华 E-mail:fujh@https://www.doczj.com/doc/9011429532.html, 食管癌术前新辅助治疗原则及 循证医学依据 傅剑华 杨弘 中山大学肿瘤防治中心胸外科，华南肿瘤学国家重点实验室，广东 广州 510060 ［摘要］ 在中国，手术虽是治疗食管癌的主要手段，但单纯手术治疗局部晚期食管癌的疗效不尽人意。近30年综合治疗的研究结果提示,术前新辅助治疗有望改善局部晚期食管癌患者的预后。本文就术前化疗和术前放化疗的国内外研究进展以及世界各国的应用经验作一综述，并就2011年中国抗癌协会食管癌专业委员会制定的《中国食管癌规范化诊治指南》作推荐指引。 ［关键词］ 食管癌； 新辅助化疗； 新辅助放化疗 DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2011.07.004 中图分类号：R735.1 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2011)07-0518-04 Neoadjuvant therapy for esophageal carcinoma FU Jian-hua, YANG Hong (Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-Sen University Cancer Center, State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangzhou Guangdong 510060, China)Correspondence to：FU Jian-hua E-mail：fujh@https://www.doczj.com/doc/9011429532.html, ［Abstract ］ Surgery is the major approach for the treatment of patients with resectable esophageal cancer in China. However, patients treated with surgery with locally advanced esophageal carcinoma have rather poor survival rates. During the past 3 decades, various studies focused on multimodality therapy for esophageal cancer. It was strongly indicated that neoadjuvant treatment could play an important role in improving the survival outcome of patients with esophageal cancer. The aim of this article was to introduce the development of studies on neoadjuvant chemotherapy and neoadjuvant chemoradiotherapy, practical experiences from different countries and the recommendation from Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Esophageal Cancer formulated by the Chinese Society of Esophageal Cancer, Chinese Anti-cancer Association in 2011. ［Key words ］ Esophageal cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Neoadjuvant chemoradiotherapy 傅剑华，临床肿瘤学博士，EMBA，教授、主任医师、博士生导师；现任中山大学肿瘤防治中心副主任、副院长；中华医学会心胸血管外科分会食管疾病组成员；中国抗癌协会食管癌专业委员会常委，CSCO执行常委兼副秘书长；中国医师协会胸外科分会常委；广东省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员；广东医学会肿瘤学分会副主任委员，广东省医学会胸心外科分会常委；担任《癌症》、《中华胃肠外科杂志》、《中华胸心血管外科杂志》、《中国胸心血管外科临 床杂志》、《临床肿瘤学杂志》等杂志编委。 在我国，手术虽是治疗食管癌的主要手段，但局部晚期食管癌患者的预后不尽人意， ⅡA ～Ⅲ期的食管鳞癌单纯手术切除治疗的患者5年生存率仅为20.6%～34.0%［1-2］ ，多数患者在手术后3年内出现转移或局部复发。中晚期食管
·全科临床论著·胸腔镜在早期食管癌根治术的应用研究 茹玉航 【摘要】目的探讨胸腔镜与开胸根治术治疗中、上段早期食管癌的临床治疗效果和安全性。方法选取采用全胸 腔镜手术治疗的23例早期食管癌患者作为观察组，将同期25例开胸根治术治疗的食管癌患者作为对照组，比较两组患 者术前、术中及术后并发症等情况。结果①术中情况的比较，观察组患者手术时间较对照组长(P＜0．05)，但术中出 血量低于对照组，两种手术方式清扫淋巴结个数差异无统计学意义(P＞0．05)。②术后比较，观察组24h引流量，36h 疼痛评分，住院时间，肺部感染(率)明显低于对照组(P＜0．05)，而声音嘶哑发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。结 论胸腔镜治疗中、上段早期食管癌具有创伤小，并发症少，淋巴结清扫彻底的优点，随着技术提高、掌握熟练，可降低手 术时间。 【关键词】胸腔镜;开胸手术;食管癌 【中图分类号】R735．1R730．56【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2013）01-0010-02 Clinical Application of Video-assisted Thoracic Surgery（VATS）for Esophageal Cancer on StageⅠ－ⅡRU Yu-hang．Department of Thoracic Surgery，People’s Hospital of Bozhou，Bozhou236800，Anhui，China 【Abstract】Objective To compare the results and safety between video-assisted thoracic surgery（VATS）radical operation and conventional thoractomy in patients with stageⅠ，Ⅱesophageal carcinoma．Methods This study was carried out on48pa-tients with esophageal cancer in our hospital．The patients were divided into two groups based on different operation，23patients underwent VATS combined with gasless laparoscopic esophagectomy（observation group），and the other25patients received tradi-tional open esophagectomy（control group）．The efficacy of the two groups were compared in the aspects of operative characteris- tics and postoperative courses．Results①Compared with the control group，the observation group showed significantly longer op-eration time，less inter-operative blood loss，but the number of removed lymph nodes between two groups showed no obvious differ-ence．②The time of postoperative chest tube，36hour postoperative pain（VAS），postoperative hospital stay and pulmonary infec- tion in the observation group were less than those of control group．Conclusion VATS showed less intraoperative blood loss，quicker recovery，less complications，and better clearance of lymph nodes with comparable efficacy，and longer operation time would be decreased with the increase of operation proficiency． 【Key words】Video-assisted thoracic surgery；Traditional open transthoracic esophagectomy；Esophageal cancer 食管解剖位置较为特殊，处于脊柱、主动脉、肺门间，区域狭小。胸腔镜与传统的开胸手术相比具有手术切口小，术后并发症少，患者康复快等方面的优势，但该治疗方式治疗食管癌手术难度大，操作十分繁琐，特别是食管的游离及纵隔淋巴结的清扫，考虑到肿瘤切除是否能达到常规手术的要求，这种术式存在一些争议［1］。胸腔镜手术方式与体外循环一样，是胸外科治疗领域的重大技术改革，我科开展胸腔镜治疗早期食管癌取得了一定的进展，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料回顾性分析2010年1月－2012年1月我科治疗的中、上段早期食管癌患者的临床资料，选取23例采用胸腔镜手术治疗的食管癌患者作为观察组，并随机抽取同期接受传统三切口手术治疗的25例食管癌患者作为对照组。所有患者术前均完善相关检查，包括上消化道造影、增强CT等确诊为食管恶性肿瘤，并且肿瘤较为局限，无明显外侵。两组患者平均年龄、性别组成、合并症（包括糖尿病、高血压、COPD），肿瘤分期及术后病理类型差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。 1.2诊断标准所有患者肿瘤分期按照2009年国际 基金项目：安徽省卫生厅课题（20110357） 作者单位：236800安徽省亳州市人民医院心胸外科防癌联盟（UICC）第7版TNM分期，术后病理均符合UICC分期Ⅱa或Ⅱb期食管癌。 1.3治疗方法观察组患者手术在全麻下进行，取左侧卧位。一般胸部做3 4个经肋间的小切口（1．5cm 左右），观察孔位于腋中线第6或第7肋间，操作孔分别位于腋前线第6肋以及肩胛线或腋后线上第6肋间。常规探查胸腔，观察肿瘤位置、大小，有无外侵、有无肿大淋巴结等。经腋前线下方操作孔依次打开后纵隔，纵隔胸膜，游离出奇静脉，胸段食管等，清除组织周围的淋巴结。改平卧位，吸痰膨肺，仔细止血，取上腹正中切口，游离满意后将食管下端离断，常规做胃小弯、胃左动脉旁等区域的淋巴结清扫。取左颈部胸锁乳突肌内侧斜切口，将游离胃自食管床上提行胃、食管吻合，注意保护喉返神经，留置引流乳胶管一根，无活动出血点后常规关腹［2］。对照组患者全麻下取左侧卧位，行传统右胸第5肋间的外侧切口，长度约为25cm，术中游离食管，淋巴结清扫后改平卧位行上腹部及颈部手术如观察组。 1.4评价标准分析比较两组患者术前、术中及术后的临床资料，观察指标包括平均年龄、性别组成、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后36h胸部疼痛、术后24h胸部引流量、住院时间等。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）计算平均值。 1.5统计学方法研究数据均采用SPSS13．0软件 · 01 ·中华全科医学2013年1月第11卷第1期Chinese Journal of General Practice，January2013，Vol.11，No.1
一、食管解剖分段： 颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段 也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。 二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年） （一）非手术治疗食管癌的T分期标准 对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。 注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。 1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。 2.主动脉受侵的标准： (1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度＜45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度＞90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度～90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。--（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角） (2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。 3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。 （二）非手术治疗食管癌的N分期标准 淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。 N0：无淋巴结肿大； N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大； N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。 (三)非手术治疗食管癌的M分期标准 M0：无远处转移； M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准 I期：T1～2N0M0 II期：T2N1M0，T3N0～1M0 III期：T4N0-2M0 IV期：T1-4N0-2M1
食管癌诊疗规范（征求意见稿） 2010年8月
前言 本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。 附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。 本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。 本规范主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、张月明
目录 前言................................................... 一、范围 0 二、术语和定义 0 三、缩略语 0 四、食管癌诊疗流程 (1) 五、食管癌诊断规范说明 (2) （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (5) （三）食管癌的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (8) 六、食管癌的治疗规范说明 (9) （一）治疗原则 (9) （二）手术治疗 (9) （三）放射治疗 (11) （四）化学治疗 (12) （五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 (12) （六）食管癌分期治疗模式 (13) 七、随访 (14) 附录A WHO食管癌组织学分类（2000） (16) 附录B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009） (17)
附录C病人状况评分 (20) 附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准 (21) 附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 (23) 附录F食管癌的分期（UICC 2002） (24) 附录G食管癌基本情况 (24)
一、范围 本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 （一）食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌esophageal squamous cell carcinoma 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 （二）早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 （三）Barrett食管Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 （四）食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管
胸腔镜（V ATS）食管癌切除术 【概述】 食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是V ATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。VATS食管癌切除具有胸腔镜手术共同的优点，V ATS食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用V ATS替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。 【适应证】 1.早期食管癌最适合胸腔镜手术。 2.某些中期食管癌（ⅡA期）。 3.某些心肺功能不能耐受常规剖胸的ⅡB期或Ⅲ期食管癌患者。 术前准备1 术前探视患者，做好心理护理。因VATS是一项新技术，患者对其缺乏了解和认识，产生恐惧心理，疑问多，顾虑多。护士应对患者讲解VATS的优点，消除其恐惧、紧张心理，增强信心，使患者在良好的心态下配合手术。 2了解胸腔镜的相关知识，了解胸腔镜仪器使用方法及应熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，严格仪器操作规程 3术前将摄像主机、光源主机、电刀、超声刀进行通电检查，确保性能良好。常规备开胸器械1套，以备遇到VATS困难或难以控制的大出血时，立即可改开胸手术用，以确保患者安全。 4仪器及物品准备胸腔镜器械1套（胸腔镜镜头、各种型号戳克、抓钳、组织剪、Hom-o-lok钳、分离钳、打结器、乳突牵开器等）胸腔镜九件套小包一个（卵圆钳2、叶裂钳2、大直角钳1、大卵圆钳2、淋巴结钳1吸引器1） 5器械敷料的准备与常规经右胸、腹、颈三切口食管癌切除手术相同。（开胸器械、中包器械、中包敷料、开胸敷料2、盆2、手术衣、22#刀片、11*24圆针皮针、1#、4#、7#、纱布、电刀、长电刀头、吸引器、45*45护皮纸、镜头套、胸腔引流管） 术中配合
胸腔镜在食管癌根治术中的应用 目的探讨胸腔镜在食管癌根治手术中的应用及其安全性与临床疗效。方法选取2011年8月～2013年8月在本院接受食管癌根治手术的患者65例，其中观察组35例患者应用全胸胸腔镜手术进行治疗，对照组30例采用传统开胸根治手术进行治疗，比较两组患者的治疗情况与疗效。结果观察组患者的手术时间明显长于对照组（P＜0.05），术中出血量明显少于对照组（P＜0.05），而两组患者淋巴结清扫数差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者声音嘶哑情况间的差异无统计学意义（P>0.05），其余各项指标（肺部感染、住院时间、36 h胸部疼痛评分、24 h引流量）观察组患者均优于对照组患者（P＜0.05）。结论采用胸腔镜进行食管癌根治术，不仅创伤更小，恢复速度更快，而且能够有效降低肺部并发症的概率，虽然手术需要时间较长，但随着医疗技术的不断提高，手术时间将会越来越短，该方法值得在临床中被推荐使用。 标签：胸腔镜；开胸术；食管癌根治术 在我国食管癌是一种非常常见的恶性肿瘤，而传统的开胸手术往往会对患者造成较大的创伤，造成术后恢复时间较长，而胸腔镜手术则具有较小的创伤，所需的恢复时间也明显要短，且术后发生并发症的概率较低，但是该方法操作相当繁琐，难度较大[1]，在食管癌根治手术中对胸腔镜的应用是否安全有效，针对该问题，本研究回顾性分析2011年8月～2013年8月在本院接受过食管癌根治手术的65例患者的临床资料，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取在本院接受食管癌根治手术的65例患者为研究对象，其中观察组35例，对照组30例，所有患者均经CT、造影、胃镜等检查后确诊为食管癌。观察组中，男性20例，女性15例，年龄44～84岁，平均68.4岁，其病变部位位于食管上段或中段，肿瘤长度0.5～3.5 cm，其中5例0期，21例Ⅰ期，9例Ⅱ期；对照组中，男性17例，女性13例，年龄42～86岁，平均69.2岁，其病变部位位于食管上段或中段，肿瘤长度0.5～3.5 cm，其中3例0期，17例Ⅰ期，10例Ⅱ期。两组患者的性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 观察组所用胸腔镜系统为Olympus CV-180 CLV-180，具体操作：取左侧卧位，对患者进行全身麻醉后，在胸部做3～4个1.5 cm左右的小切口，腋中线的第6或7肋间为观察孔位，腋前线及腋后线（或肩胛线）的第6肋间为操作孔位[2]。对胸腔进行探查，观察肿瘤情况。经操作孔分别打开纵隔胸膜、纵隔，游离并切断奇静脉弓，游离出胸段食管，游离过程中清扫周围淋巴结，食管游离结