个案报告书写要求
一、个案报告书写目的
个案护理报告是针对护士在护理病人过程中自己亲自护理过的一例
或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
二、个案报告书写内容
1．题目选题恰当，文题一般不超过20字。
2.病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断疗措施。病例简介包括：①患者一般情况及入院经过；②患者病史：患者主诉、临床表现、实验室检查、既往史等；③医护过程及效果；④转归等。
2．护理措施及依据此部分是个案护理书写的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现护理的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。
3．讨论、体会或小结：可以按照以下内容拓展思路
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以能给其他护理人员留下的深刻启迪。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。
三、书写要求
（一）病例选择
1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。
（3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。
（5）药物少见不良反应病例的护理。
（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
（7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年发生的首例手足口病者的护理等。
2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，书写才会得心应手。个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，护士之间不能撰写相同的报告。
四、评分标准
（一）优秀（90-100分）
1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现出较强的综合分析问题和解决问题的能力。
2、文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨，条理清楚，逻辑性强。
3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、
结论正确，并且有一定的创见性。
（二）良好（80-89分）
1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有一定的综合分析问题和解决问题的能力。
2、文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚，符合个案护理写作要求。
3、选题恰当，理论分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正确。
（三）合格（60-79分）
1、能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解决问题的能力。
2、文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案护理写作要求。
3、选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。
（四）不合格（60分以下，有下列之一者为不合格）
1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或结论不正确。
2、文章体裁不符合规定；结构不完整，层次不清楚，语言不通顺；文中使用的概念混乱。
3、不能按时、独立地完成个案护理报告。有剽窃、抄袭，由他人代写或其他弄虚作假行为的。
五、护理个案报告表
护理个案报告
说明：
1、按照《临床护理岗位分层级管理》要求及《2014年护理部分层
培训计划》:N1级护士每2月完成1例个案报告；N2级护士每2月完成1例重症个案报告；N3级护士每2月指导下级护士完成1例个案或重症护理报告。
2、个案护理报告及重症护理报告均使用此表单。如为重症护理报
告请在表单的上填写“重症”。
附件：护理个案报告示范
护理个案报告
本科生案例分析报告 （小组案例报告） 课程名称：财务分析 案例项目名称： 班级： 任课老师： 完成时间：年月日
案例题目 摘要： 关键词： 小组成员：主要包括小组成员的姓名、学号和主要贡献。 正文部分 一、公司简介 应当包括公司名称、注册地址、主要股东及控股股东情况、主营业务、市场占有率及品牌建设等内容。至少选择主营业务相近的两家公司。 二、战略分析 应当包括所在行业的经济、政治、文化法律及技术等环境；行业的成长情况（所在具体行业的增长率数据至少更新到2015年底，最好是到2016年）、行业龙头及主要竞争者、该行业的核心驱动因素等。 三、财务报表分析 应当包括资产负债表、利润表及现金流量表等内容的分析，包括三大报表的水平分析、垂直分析和主要项目分析，现金流量表可主要按咱们上课讲的思路进行。 四、财务效率分析 应当包括盈利能力、偿债能力、营运能力分析，主要可以上课讲的核心指标进行分析评价，增长能力可主要把第三部分的资产增长率、收入增长率、利润增长率和现金流量增长率三个指标计算一下；最好把最近三年或五年的做一下趋势分析。有兴趣的同学，可以做一下净资产收益率的因素分析，按照教材的因素分解公式。 五、财务综合分析 主要以杜邦财务综合分析体系为例，对公司财务状况及经营成果等进行综合分析，至少做两年的综合分析，并对最近两年的差异进行因素分解和分析。最后，对公司财务状况和经营成果等进行综合评价，并在此基础上提出对策建议。
案例分析报告成绩 评语： 指导教师（签名） 年月日
案例分析正文部分 XXXXXXX——宋体小四（1.5倍行距） 页面设置具体格式要求如下： （一）一律采用A4纸打印，用Word进行编辑。 （二）全文页面设置：纸型：A4，方向：纵向 页边距：上：2.5厘米，下：2.5厘米，左：2.5厘米，右：2.5厘米。 装订线：0厘米，装订线位置：左侧 距边界：页眉：1.5厘米，页脚：1.75厘米 应用于：本节 （三）全文段落： 缩进：左：0字符，右：0字符，特殊格式：（无） 间距：段前：0行，段后：0行，行距：1.5倍行距 复选框“□如果定义了文档网格，则自动调整右缩进（D）”为选中状态 “□如果定义了文档网格，则与网格对齐（W）”为空白状态大纲级别：正文文字，对齐方式：两端对齐
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表 （Case Report Form，CRF □ 01 医院 □ 02 医院 □ 03 医院 □ 04 医院 受试者姓名（拼音缩写）：□□□口 研究者签名：______________________________ 浙江医院 申办者:
注意事项 1 ?本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按 方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1 ，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）； 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH 4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。 5?填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“ 0”如①□。
入组选择表 请回答以下问题 纳入标准 是 否 无关 1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型 □ □ □ 糖尿病患者； 2.年龄在18?80岁之间； □ □ □ 3.确诊2型糖尿病1年以上 □ □ □ 4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书 □ □ □ 5.神志清，可自行进行饮食控制； □ □ □ 上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究 排除标准 是 否 无关 1.预计住院时间不满3天 □ □ □ 2.近期接受过大手术或任何一项超过 2小时的手术 □ □ □ 3.正在接受糖皮质激素治疗者 □ □ □ 4.正在接受肠内或肠外营养 □ □ □ 5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症 □ □ □ 6.糖尿病酮症酸中毒 □ □ □ 7.妊娠期女性 □ □ □ 8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者 □ □ □ 上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究 知情同意书 疾病情况及血糖记录 疾病情况 血糖记录
一、咨询师基本信息 1. 基本信息：姓名，性别，年龄，等。 2. 资质资历：受教育背景，资质证明。 3. 专业学习：参加的系统学习，主要理论取向，个人体验和接受督导状况。 4. 工作经验：从事心理咨询/治疗的年限和小时数（含实习期，不含见习期），每周的个案量或每年的个案量，当前从事心理咨询/治疗的机构（工作场所）。 二、咨询信息 包括起止日期、会谈频率、会谈次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。 三、来访者的信息 详细描述来访者各方面的信息，包括（但不限于）： 1.基本信息：昵称，人口学信息（性别，民族，年龄，婚姻状况，教育水平，职业状况，居住状况，等），对个案的初始印象（外表、言行举止，等）。 2. 家庭情况：家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排行、与父母关系、来访者自己和其他家庭成员的医学和心理学病史，等。 3. 教育经历：同学关系、师生关系，等。 4. 重要生活事件：有无生理疾病；酒精或其他药物使用史；以往经历中有无自杀观念和自杀企图；重要他人去世；人际关系中的激烈冲突，等。 四、来访者是如何找到你的？ 他/她是否自愿来的？ 他/她如何知道你的？ 在咨询前你知道的关于他/她的其他信息？ 以往寻求心理咨询的经历，对以往咨询的认知，等。 五、来访者主诉 包括：来访者寻求帮助的问题或者困难，初次出现的具体情形，有无相关的触发事件，持续的时间，这些问题和困难对来访者的各方面功能的影响，来访者已经采用的应对措施和效果；来访者希望通过此次咨询达到的目标，等。 六、评估或诊断 咨询师对来访者通过临床观察进行的心理状况测评以及其他标准化的心理测验的结果。
1. 评估（包括确定评估目标、选择评估工具或方法、评估过程、结果及解释） 2. 诊断或工作诊断（包括诊断标准、诊断过程、诊断结果） （注：根据精神卫生法规定，诊断仅限具有医师资格的治疗师或精神科医生使用。） 七、个案的概念化 针对个案的背景信息，基于所使用的咨询理论流派，对个案进行概念化。这主要包括咨询师对个案的核心问题/症状/障碍的发生、发展做出解释。 八、咨询/治疗计划 根据个案的概念化，提出具体的咨询计划，这包括咨询目标，和实现这些目标的具体详实的手段，任务，和策略。具体包括： 1. 理论依据（即制定方案所依据的某个或某些专业理论） 2. 咨询/治疗目标（包括目标设置的过程、目标的分析与描述） 3. 咨询/治疗方法（包括方法的考虑或选择过程、实施设想） 4. 其他（如咨询/治疗次数、注意事项等，如无则不需要） 九、咨询/治疗过程 1. 简单总结到目前为止的咨询的过程： 咨询师所采取的干预策略 所进行的各种咨询活动 咨询聚焦的内容 来访者在咨询中的感受，经验，态度 症状或问题的改善或变化 咨询/治疗关系 注意：不需要按照会谈次数逐一介绍。 2. 其他（如会商、接受督导的简要情况等，如无则不需要） 十. 咨询/治疗效果 咨询的效果及其表现 十一、案例评价与反思 1. 对咨询目标成败的思考与分析 2. 对咨询过程的评价与反思 3. 如果在咨询中产生了某个或某些新的自我觉察 十二、督导的问题
病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返 流。 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。 患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻 底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg， SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。 昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h
当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h 抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h 微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排
如何撰写案例分析报告的 案例分析报告（论文）一般由两大部分组成：第一部分为案例正文；第二部分为案例分析。重点是案例分析部分的撰写。 （1）案例分析报告的基本结构 案例分析报告作为案例分析结果的书面表现形式，具有一定的学术性。一方面它是案例分析过程和结果的记录，必须反映案例分析的逻辑关系和分析结果；另一方面作为一种学术体的正式书面文书，它又具有一定的规范格式要求和语言文字要求。这种格式的要求反映了案例分析的特点和逻辑分析线索；因此，案例分析报告一般包括以下几个方面的主要内容：标题、摘要、关键词、案例概述、案例分析，其案例分析包括：背景理解、问题诊断与分析、对策与建议、结论。按照案例分析论文体的要求，其基本格式如下： ①标题 一般案例分析报告的标题可以沿用案例正文的标题，采取中性的写法，以案例正文中的组织名称作为主标题，以案例分析的主题内容为副标题，使读者能够从标题中看出案例发生在哪里，主要研究的内容。 ②摘要。作为案例分析报告，要对案例分析的过程、基本分析框架、分析结论及案例分析的意义和作用进行概括性的阐述。 ③关键词。按照学术论文的规范与惯例，摘要后面需要提供3-5个关键词。 ④案例概述。案例正文的编写请对你选择的案例进行简要的概述（大约300－500字）。 ⑤案例分析。这是案例分析报告的主体部分。按照案例分析的逻辑线索，案例分析的内容主要包括：背景理解、问题诊断与分析、对策与建议、结论。在案例分析中，各部分的内容绝不是孤立存在的，而是存在着紧密的逻辑关系。案例分析部分要与案例正文部分相互呼应，首先在背景理解部分对案例正文的基本内容、组织背景和特点、案例的事件及人物关系等信息应该有一个基本的理解和认识；在问题诊断部分，针对案例正文内容中所包含的问题进行研究分析，主要分析问题及产生问题的原因；在对策与建议部分，根据问题的诊断提出对应的解决办法和对策，最后得出结论。各个部分之间都存在着相互铺垫、递进的关系，并
欢迎共阅 XXXXXX临床试验 病例报告表 （CaseReportForm） （版本号：第二版2010年8月3日） 试验组□对照组□ 是否完成研究：□是□否 承担临床试验的医疗机构：1.__□ 2.□ 受试者拼音缩写：□□□□ 试验编号：□□□ 研究者姓名： 研究开始日期：______年____月____日 研究结束日期：______年____月____日 实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司 填表说明 1、筛选合格者填写正式病例报告表。 2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。 举例：原记录为：8.5，修改后式样为8.5 3、填写本表一律使用黑色中性笔。 4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。 举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。 5、所有选择项目的□内用“X”标注。 6、试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生，请及时报告本中心临床试验负责人、伦理委员会、实施者、药监局。
（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位） 试验流程图 阶段手术前随访阶段 随访阶段第1次 访视 第1次 随访 第2次 随访 第3次 随访 第4次 随访 计划外随 访 术前术后即刻术后1周术后1个月术后2个月必要时 采集前列腺 病史 √————必要时签署知情同 意书 √————必要时确定入选排 除标准 √————必要时填写基本资 料 √————必要时生命体征检 查（血压、脉 搏、呼吸） √√√——必要时 量表结果观 察 √——√√必要时生化检查√√———必要时血常规检查√√———必要时肾功能检查√√———必要时 凝血功能检 查 √————必要时 尿动力学检查√——√√必要时 试验实施者：XXXXXXXXXXXXXXX公司移动电话：电话： 传真： 临床研究单位： 1.□ 2.□电话：传真：电话：传真： —1013
案例分析报告及其范本案例分析报告（论文）一般由两大部分组成：第一部分为案例正文；第二部分为案例分析。重点是案例分析部分的撰写。 （1）案例分析报告的基本结构 案例分析报告作为案例分析结果的书面表现形式，具有一定的学术性。一方面它是案例分析过程和结果的记录，必须反映案例分析的逻辑关系和分析结果；另一方面作为一种学术体的正式书面文书，它又具有一定的规范格式要求和语言文字要求。这种格式的要求反映了案例分析的特点和逻辑分析线索；因此，案例分析报告一般包括以下几个方面的主要内容：标题、摘要、关键词、案例概述、案例分析，其案例分析包括：背景理解、问题诊断与分析、对策与建议、结论。按照案例分析论文体的要求，其基本格式如下： ①标题 一般案例分析报告的标题可以沿用案例正文的标题，采取中性的写法，以案例正文中的组织名称作为主标题，以案例分析的主题内容为副标题，使读者能够从标题中看出案例发生在哪里，主要研究的内容。 ②摘要。作为案例分析报告，要对案例分析的过程、基本分析框架、分析结论及案例分析的意义和作用进行概括性的阐述。 ③关键词。按照学术论文的规范与惯例，摘要后面需要提供3-5个关键词。 ④案例概述。案例正文的编写请对你选择的案例进行简要的概述（大约300－500字）。 ⑤案例分析。这是案例分析报告的主体部分。按照案例分析的逻辑线索，案例分析的内容主要包括：背景理解、问题诊断与分析、对策与建议、结论。在案例分析中，各部分的内容绝不是孤立存在的，而是存在着紧密的逻辑关系。案例分析部分要与案例正文部分相互呼应，首先在背景理解部分对案例正文的基本内容、组织背景和特点、案例的事件及人物关系等信息应该有一个基本的理解和认识；在问题诊断部分，针对案例正文内容中所包含的问题进行研究分析，主要分析问题及产生问题的原因；在对策与建议部分，根据问题的诊断提出对应的解决办法和对策，最后得出结论。各个部分之间都存在着相互铺垫、递进的关系，并相互包含了因果因素。整个案例分析部分需要对你的理解、问题诊断、对策与建
附件4：病例报告书写格式 病例报告 你所遇到的实际病例教科书（文献）描述的典型病例 一般情况：（一般情况——家族史，占30分） 流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等）姓名：性别： 年龄：出生地： 职业：民族： 婚姻： 联系地址： 入院日期： 记录日期： 主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症时间）状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等） 现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应按时间顺序书写） 既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发史、传染病史、手术外伤史等）病因素，分析既往病史与该疾病有无关联） 个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，流行病学特点：
文化程度，有无烟、酒等嗜好） 家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点： 家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传 染病） 体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、 查情况）（体格检查——辅助检查，占20分） 良恶性和并发症） 辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果）辅助检查：（实验室检查、超声及影像学检查、 相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的 检测手段及可能结果的分析）
初步诊断：（初步诊断——鉴别诊断，占30分）初步诊断和鉴别诊断：（结合临床表现、体格检 查及辅助检查，进行诊断、鉴别诊断及诊断依据）鉴别诊断： 诊疗计划：（1.常规检查评价；2.为明确诊断进 诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合一步需检查的项目；3.初步的治疗方案，包括拟 该患者疾病类型、分期进行个体化治疗。并对预进行的手术）（占10分） 后作出判断） 体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今 后工作的启示等）（体会——思考，占10分） 社会、伦理、道德、法律、经济等相关问题思考：
老年个案案例报告 一、服务对象：XXX，性别女，年龄82岁，现住X市X养老院。今年6月案主在自己家中滑到，导致右腿骨折，虽然曾在医院治疗过一段时间，但是没能治愈3月后案主又一次摔倒，虽然没有很严重的伤，但是案主却因此很消极悲观。案主右手自1990年开始中风，一直没有治愈。案主从2007年开始入住该养老院，老人的子女比较孝顺，常常在周末的时候到福利院看望老人。 二、案主主要面临的问题：案主主要面临的问题是右手中风和右腿骨折给老人的行动带来很大的不便，这种行动的不便也导致案主情绪低落，十分悲观，尤其是在2010年8月又一次摔倒后，这种情绪上的悲观就更加严重了。 三、个案服务目标：重塑案主积极上进的生活观，不要因为身体的病态而丧失了生活的信心。 四、个案服务任务: 1.建立和案主的专业关系并取得案主的信任。 2.排解案主因为身体的病痛而导致的情绪的低落，让案主多回忆一些生活的乐趣。在这个阶段，可以利用的方法有社会工作者与案主的个案访谈，以及通过其家人对案主进行劝导。 3.让案主说出自己对养老院其他老人的看法，然后根据案主自己的描述对其进行劝导。 4.向养老院的工作人员以及养老院的其他老人了解案主的情况，找到导致案主人际关系紧张的原因，然后再对案主进行个案访谈。 五、具体服务步骤： 本次个案过程中一共与案主进行了三次访谈，每次访谈时间大概为一个小时。其中一次有案主家属参加。在这之前，还单独与案主家属进行过一次会面，与养老院工作人员进行过一次会面。 与案主家属单独会面，了解了案主的一些基本情况，如案主的年龄，身体状况，以及案主性格。通过了解，得到了案主的基本情况。同时，还向案主家属表示，希望案主家属能够配合这次个案，而且希望案主家属平时也能多开导一下案主，以帮助案主重新找到生活的信心。与养老院工作人员谈话，得到了养老院的一些信息，如养老院的生活状况，如一日三餐的具体情况，卫生情况，还有养老院的娱乐活动等。有了对养老院的基本情况的了解。以便今后个案工作的顺利进行。 第一次个案访谈： 时间：2010年9月10日，上午10：00-11：00 地点：X养老院XX房间（案主的房间） 参与人：案主，社会工作者 第一次访谈，主要是要建立和案主的专业关系。这一任务在这次访谈中实现。除此之外，这次访谈进行得比较顺利，案主很配合工作者的工作。而且这次访谈的主要成果是案主认同了工作人员的观点，这将为下一步的任务，既是让案主转变自己的观点打下了基础。在这次访谈的过程中坚持的原则是人本主义和关怀主义，主要运用的方法是和案主聊家庭，使家庭成为案主的一种支撑性存在。而这种方法的效果也比较好。 第二次个案访谈： 时间：2010年9月15日，上午10：00-11：00 地点：X养老院XX房间（案主的房间） 参与人：案主，案主家属（案主女儿），社会工作者 第二次的访谈，刚开始进行的时候比较顺利。感觉到案主的情绪状况比上次好，可能是由于刚回了家的缘故，也可能是个案取得了一定的效果。在访谈的过程中，案主提到自己的腿疼的次数明显低于第一次访谈。在第二次访谈的过程中，主要运用的方法有同理心治疗法，并
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分 参考文献。 三、写作要求 1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多
案例分析报告格式 Case analysis report format 编订：JinTai College
案例分析报告格式 小泰温馨提示：报告是按照上级部署或工作计划，每完成一项任务， 一般都要向上级写报告，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验 教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。本文档根据报告写作指导内容要求展开说明，具有实践指导意义，便 于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调整及打印。 案例分析报告是指把自己的案例分析以简明的书面形式 表达出来的案例分析材料，今天，小泰给大家介绍的是案例分析报告格式 （一）封页： 注明案例分析的题目，参与人员等等必要事项。 （二）主题： 第一，案例分析概述（小型的案例一般省略） 案例本身的特点，经过深刻领悟、仔细研究分析的关键点。 案例全盘陈述和删节陈述，但是，要严格保留案例的实 际性。要全面、翔实。时间、地点、人物、事件，尤其是真实情景中的关键因素不可遗漏，特别要突出情境中的要素间的冲
突——人物间的冲突、行为与结果的冲突、决策中的困境和困惑。 第三，案例分析/策略方法 针对第一种类型，该部分就是对已经提出来的问题进行 逐步深入分析，寻找解决问题的方案;针对第二种类型，该部 分要求学员在深刻领会案例设置意图的情况下，自行提出案例中存在的问题，并且深入讨论，选择合理的策略和方法;针对 第三种案例，该部分是印证和完善新的理论的部门。毋庸置疑，这是案例分析报告的关键部分。案例分析是案例写作中的关键部分，要注意由案例透视理念的冲突与变化，透视深藏于行为背后的乃至潜意识中的理念是什么。分析要注意条理清晰、将行为的意图和结果以及当时的情景反复比照，联系相关理论，进行客观、深入的分析，在反思中提升经验。分析中要注重问题解决策略的情景适宜性和合理性。 写作步骤 第一步：仔细阅读案例，明确写作目的 要想将一篇案例分析报告写好，对案例的透彻理解是十 分重要的，因为给出的案例描述是作者进行写作的依据，报告的所有分析论述都应与其密切相关。
上海第十人民医院 规培护士个案护理体会题目上消化道出血 姓名魏凯凯 学历大专 科室胃肠内科 毕业院校上海思博职业技术学院 指导老师陈亚梅
一、病例简介 患者性别：男年龄：16岁住院号：947776 入住科室：胃肠内科 入院时间： 2016 年07月08 日 15 时44分 入院方式：急诊就诊入院 主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。 简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂 至我院急诊就诊。追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性 食物。查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散 在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大 小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。 为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。入院后给予以 及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属 24h陪护。 诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。 辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜 充血水肿，十二指肠球部腔变形。 入院诊断：上消化道出现 治疗要点： 1、禁食，一级护理 2、制酸：泮托拉唑 3、抗炎：头孢美唑 4、止血：凝血酶 5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸 6、维持电 解质平衡：氯化钾 转归：患者已康复出院。
住院天数：6 二、护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回 快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可 进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是 慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减 轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血 或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑 5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降 低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精 神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚 至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿 素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和 血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢 失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 胃镜：指出血后24-48小时内进行的胃镜检 查。急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、 改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃 管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免 积血影响观察。
个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。（3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。（2）二级标题（小标题）5号黑体字。（3）正文内容5号宋体字。3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。附件 1．个案护理报告的写作格式与要求2．毕业论文——个案护理报告例文
（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与 某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。是前瞻性研究。 区别： 1.疾病发生后进 碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表 （Case Report Form，CRF） □01 医院 □02 医院 □03 医院 □04 医院 受试者姓名（拼音缩写）：□□□□ 研究者签名： 申办者：浙江医院
因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某 疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。是前瞻性研究。 区别： 1.疾病发生后进 注意事项 1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH 4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。 5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如□0□4。
案例分析报告格式 ?封面 ?摘要（200字左右）：对公司面临问题、主要战略和策略进行概括?目录 1．背景（200字左右） （行业、企业、产品及服务的发展历程和现状） 2. 企业目前需解决的主要问题 （要说明存在以上问题的原因及解决这些问题的重要性） 3. 形势分析 3．1外部宏观环境分析 l 政治法律环境 l 经济人口环境 l 社会文化环境 l 技术自然环境 3． 2 行业分析 ?行业增长状况 ?行业竞争状况 ?行业五种力量对比模型分析 3． 3竞争对手概况 l 各竞争对手目前的战略分析 l 各竞争对手未来的战略预测 l 各竞争对手的优劣势分析与评估 3．4 顾客分析 l 顾客是谁 l 购买什么
l 什么时间购买l 在何处购买l 怎样购买 l 为什么购买3．5 企业内部环境分析l 优势 l 劣势 4、SWOT 分析 机会O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 威胁T 1. 2. 3. 4. 优势S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SO1： SO2： SO3： SO4： SO5： SO6： SO7： SO8： ST1： ST2： ST3： 劣势W WO1 WT1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. WO2 WO3 WO4 WT2 WT3 从SWOT分析的结果来看，SO1和SO9可直接关系到营销核心战略 的选择；SO3、SO4、SO6、SO7、SO8、ST1则指导企业广告和促销策略；SO5是产品多样化策略的重要考虑因素；ST2是企业市场定位策略的一部分；ST3则是企业渠道策略核心思想。 5 营销战略方案 5．1 竞争战略（在低成本/差异化/市场集中的战略中作选择，说明理由） 5．2 市场细分（用两个以上的标准进行细分，用图表对市场细分的标准、各个细分市场的顾客特征进行说明） 5．3 目标市场的选择（解释公司欲进入哪些细分市场及理由） 5．4 市场定位 6、营销策略与实施 6．1产品策略（要求：利用BCG矩阵、产品生命周期分析解释采取策略的理由） ?BCG矩阵分析 ?产品生命周期分析 ?产品组合策略及理由 ?产品包装策略及理由 ?品牌策略及理由 6．2定价策略 l 公司销售额、成本和利润分析 l 定价导向及理由
*************期临床试验 病例报告表 （Case Report Form） 试验单位：中山大学肿瘤防治中心 申办单位：*************** 入组序号：□□□ 患者姓名拼音首字：□□□□ 研究开始日期： 研究结束日期： 填表医师：____________________________ 研究者：____________________________ 病例报告表填写说明 （开始研究前请仔细阅读！） 1、病例报告表第一联申办者保存，第二联工作联，第三联由研究者保存。 2、病例报告表填写应用黑色签字笔用力填写（请用垫板垫于将要填写的CRF页下，以防无碳复写印到下页），数据及用语务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：99.6 LZH00.11.10(勿用橡皮擦、修正液遮盖或划许多道线)。 3、患者姓名拼音缩写四格必须填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHHO 张红旗ZHQI 欧阳校风OYXF 5、所有选择项目的□内用×标注。所有应填写数字的□填写阿拉伯数字。缺省方框用0填写。例：20应在三格框中书写0 2 0。 6、所有检验项目因故“未查或漏查”，请填写ND，并注明原因；“不知道”则填入“UK”；“不能提供”或“不适用”则填入“NA”。 7、临床研究期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生，请及时报告本研究单位临床研究负责人。 筛选期 入选标准
个案报告 一基本资料 1、身份信息:用化名，包括本人/?母/兄弟姐妹/配偶/孩?的年龄、职业、受教育程度等; 如果与其他抚养者（如祖?母、外祖?母）一起?活，提供他们的基本信息，以及其他对本?有重?影响的家庭成员的基本信息。 2、主述咨询原因以及咨询目的: 来访者因何要做?理咨询? 来访者是如何找到咨询师的? 3、心理疾病的历史以及家族史: （1）是否有症状? 症状的首次出现是什么时候? 有何事件发生? 后续症状的发展进程如何? 每次症状出现/加重/减轻都伴有什么事件发生? （2）家族成员是否有心理疾病的历史。 （3）来访者做了哪些努力? 以前是否有过医院就医或者见过其他咨询师/治疗师的经历? 4、人际关系:包括家庭成员以及家庭成员以外的同学/朋友/亲戚/同事/上司等关系;与主要养育者的关系，以及对来访者有重大影响的人物。 5、现状：首次诊断评估如下 情绪症状： 认知症状： 行为症状： 生理症状： 6、精神状态检查（最好写，参考《心理治疗中的首次访谈》）： 二、个案概念化（如已用其他取向工作或擅长其他取向，可附上其他取向的个案概念化） 1、促发因素： 2、当前认知与行为的横断观点： 3、认知与行为的纵向观点： 4、优势和长处： 5、工作假设（概念化总结）： 三、咨询计划 1、问题清单 2、咨询目标 3、计划 4、可能使用的CBT工具（参考购买的两本CBT工具书） 5、个案涉及的一些核心CBT概念 四、治疗过程（限已工作案例） 1、治疗关系与结构（如做了几次，收费情况，每次咨询师都做了什么? (如果次数很多，只需报告有重大事件或者重大变化的咨询情况)： 2、干预／流程： 3、阻碍： 4、结果： 五、需要讨论（督导）的问题。
病史汇报模版 一般信息：10床缪振明，男，73岁。 诊断：1、右股骨粗隆间骨折2、右髋部皮肤破溃3、痛风。 主诉：因“摔伤致右髋部肿痛、活动受限13天”入院 现病史：患者约13天前骑电动车时不慎跌倒，右髋部着地，当即感右髋部疼痛、活动受限，不能站立行走，家属将其送至当地骨科诊所就诊，予右下肢皮肤牵引并右髋部外敷膏药，近几日出现右髋部外敷膏药处皮肤破溃，于12.03来我院门诊就诊，摄右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。 护理体检：T36.8℃ P80次/分R20次/分BP130/75mmHg，神志清，痛苦貌，卧床，营养状况良好，右髋部稍肿胀、疼痛，右腹股沟中心偏外侧部压痛阳性，右下肢外旋、短缩畸形，右下肢纵向叩击痛（＋），右髋关节主被动活动受限，右足背动脉搏动可及，末梢血运、感觉、活动可。左下肢及双上肢未见明显异常。右侧腰背部、髋部皮下淤血瘀斑，骶尾部有2*1cm、髋部15*9cm二期压疮，右腹股沟贴膏药处皮肤破损，无明显渗出。食欲好、二便如常、睡眠充足，床上翻身抬臀困难、生活部分自理，braden评分15分。 既往史：患者既往有“痛风”病史，间断服药， 20余年前曾有“胆囊切除及阑尾切除”手术史，无药物及食物过敏史。 辅助检查：1、12.03右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。 2、12.04血常规示中性粒细胞73.9%红细胞压积0.30，小便常规细菌1353.12/ul 3、12.07复查血常规示HGB95g/L 4、12.08右髋关节正侧位片示：内固定术后改变 治疗经过：1、12.03行右下肢皮肤牵引，牵引重量3.5Kg；西乐葆止痛、骨肽促进骨折愈合、五水头孢抗感染治疗 2、12月6日在全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后带入镇痛泵、留置尿管、髋部引流管各一枚，予二级护理、低嘌呤饮食，心电监护、吸氧六小时、予补液、抗感染、消肿、止痛、抗凝、利伐沙班片口服预防血栓 3、12.07咳嗽、咯痰，医嘱予雾化治疗 4、12.08停镇痛泵、拔除切口引流管 5、12.09拔除尿管 护理问题：1、疼痛 2、躯体移动障碍 3、压疮 4、并发症 5、知识缺乏 护理措施：病情观察、体位、休息与活动、饮食指导、并发症的预防、管路护理、功能锻炼计划制定与指导、生活护理协助指导（注：具体内容自定） 目前病情：术后第十二天，右髋部切口敷料清洁干燥，无渗出，不感疼痛，拄拐床边站立活动，右下肢外旋、短缩畸形，屈髋屈膝不配合，右下肢末梢血运、感觉及活动良好，骶尾部、髋部压疮治愈，右腹股皮肤完好，右侧腰背部、髋部皮下瘀斑明显消退。咳嗽、咯白色粘液痰，饮食、二便、睡眠无异常改变，生活部分自理。 护理部 2012-12-18