病例汇报模板
病例汇报
床号
姓名
性别
年龄
体重
职业
家庭状况
是否医保
心理状态
社会支持系统
主诉
简要病史
既往史
家族史
诊断
病程
现治疗
当前主要护理问题
潜在并发症
就主要护理问题及并发症逐条阐述
7床姓名：刘俊芳性别：女年龄:57 职业，退休家庭：丈夫女儿医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好
主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5 月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返
流。
既往史：子宫肌瘤切除术后3年
家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史
入院诊断：瓣膜性心脏病AS及AI 心功能Ⅱ级
拟行手术：CPB下AVR
病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR 术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20 术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。
患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻
底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。
患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水
流出，胸带外固定有效。
昨日总入量：2411mL,胶体1170mL
昨日总出量：尿量2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL
当前治疗：抑酸洛赛克40 mg/50mL iv Q12h
当前治疗：祛痰氨溴索90mg iv Q8h
抗炎特治星4.5g/50mL iv Q8h
微泵DA180mg/50mL iv 泵入2mL/h
GNT25mg/50mL iv 泵入1mL/h 当前的护理问题：
1.生命体征的监测
2.呼吸道的管理
3.出凝血时间的检测
4.引流管的护理
5.心理护理
6.皮肤护理
7.电解质的监测
8.胃肠道的护理
潜在并发症：
1.导管相关性感染
2.出血（服用抗凝药）
3.血栓
4.心律失常
5.低心排
8床姓名：杨树昌性别：男年龄:42. 职业，个体家庭：妻子儿子医保：无心理：焦虑社会支持系统：良好
现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障
碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。
既往史：体健。
诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤
病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3：3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（＋），双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。T:37度，HR:90次/分。R:17次/分。BP:150/60mmhg.
患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8 HR:79次/分R:17次/分BP:114/65mmhg 心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定。
化验：WBC:11.2*10的9次方/升RBC:4.63*10的12次方/升HB:114g/L D=聚体：1100微克/L
检查：胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。
治疗：静脉：祛痰平喘沐舒坦90mg iv 小壶Q8h
氨茶碱0.25＋5％GS50ml iv Q12h
抗炎治疗替卡西林3.2g+NS50ml iv Q8h
抑酸治疗洛赛克40mg+NS50ml iv Q12h
脑瑞素0.5g+5%GS100ml iv QD
凯芬50mg+NS50ml iv Q12h
美施康定30mg Q12h
副治疗：血糖Q8h
爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h
口护Bid
肢体循环Bid
外阴擦洗Bid
护理查房病例
6床卢思森男性72岁。
主诉：咳嗽伴发热7天
现病史：患者于入院前7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。无喘憋，无发热、寒战，无大汗，无胸痛、咯血。体温波动在37.5℃左右。未系统治疗，体温逐渐升高。入院前3天体温波动在38℃左右，偶有发冷，寒战。无大汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，仍有黄痰，时有双侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，自服“头孢类”抗生素治疗。上述症状无明显缓解。就诊于我院门诊，为求进一步治疗收入我科。患者发病以来饮食可，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。
胸CT示右肺上叶空洞性肿物伴纵膈内部淋巴结肿大。
既往史：肺纤维化病史一年，十二指肠溃疡史二十年
否认家族遗传病史以及药物过敏史
入院诊断：1、右上肺占位：性质待定（肺癌）
2、双肺纤维化
3、十二指肠伴溃疡形成
4、慢性支气管炎
5、阻塞性肺气肿
患者于6月22日在全麻下行右侧开胸探查，右肺上叶切除，系统淋巴结清扫，右肺下叶楔形切除，胸腔闭式引流术（2根），体外循环下冠脉旁路移植术，左下肢大隐静脉取桥术，心脏临时起搏器导线置入术，心包引流，纵膈引流术于术后返回重症监护室。
因其氧和较差于6月28日拔出气管插管后行气管切开术呼吸机辅助
呼吸，模式为SIMV，VT560ml，f15次/分，Fio260%，PEEP8cmH2O。患者目前处于镇静状态，T38°C以上，其他引流管陆续拔出，余一胸引，引出血性液体。于6月28晚发现其下胸引偶有气体引出，并且患者右侧锁骨上方出现皮下气肿。
目前治疗：硝酸甘油：调节血压；多巴胺：调节血压；可达龙：调节心律；平泵：抗炎治疗；沐舒坦：止咳化痰；速尿：利尿；血浆:补充血容量。
现存的护理问题：
1、呼吸道管理：
2、胃肠道管理
3、引流管的护理
4、生命体征的监测
5、皮肤的护理
6、潜在的护理问题：非计划性拔管，导管相关性感染，血栓形成
患者一般资料：姓名：胡伯昌男性55岁职业：农民家庭：妻子、两子，患者有医保，心理状态焦虑，社会支持系统良好
病例介绍：现病史：患者入院前3月无明显诱因出现进行性吞咽困
难伴反酸、烧心，近两月来消瘦明显，体重下降15Kg，
于入院前十天在外院行胃镜检查见贲门处菜花样肿物，病
理为腺癌，为进一步治疗入我院。
既往史：体健否认家族遗传病史及药物食物过敏史
入院诊断：贲门胃底癌
病情：入院后给予一级护理，能全力1000ml口入，沐舒坦30mgTid，并完善术前准备，于2010.7.5日8:00在全麻下左侧开胸探
查，贲门胃底癌切除术，术后带气管插管转入SICU，气管插
管处接呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流引出血性液体，并行
中心静脉置管术，于7月5号20:30血气回报正常，拔除气
管插管。
现术后第四天，特级护理鼻饲流质，患者意识清楚，面罩吸氧5L/分，可咳出白色粘痰，听诊双肺呼吸音粗。HR 80~110
次/分R 16~26次/分，BP 110~120/55~65mmHg，SPO2 100%,体
温37~38.2°C,有冰瓶物理降温，CVP 5.2~6.8cmH2O,伤口敷料干燥，胸腔闭式引流仍引出少量血性液体。胃肠减压引出少量
褐色胃液，经十二指肠营养管鼻饲营养液，腹软，尿色清。24
小时入量2546 ml，尿量2010 ml，胸腔引流液125ml。胃肠减压25ml。
化验：血糖7.8~10.9mmol/L
HCT（红细胞比容）28%↓男性40％～54％
TP （血清总蛋白）59g/L↓成认为60~80g/l
GLO（血清球蛋白）24g/L↓参考值是20-30 g/L
AST（谷草转氨酶）69u/L↑正常值为10～40μ/L
治疗：静脉：洛赛克40mL+NS50ml iv Qd（抑制胃酸）
特子社复2g+NS50ml ivQ12h（抗感染）
TPN肠外营养ivdrip
血浆400ml 少浆红1u ivdrip
鼻饲：瑞能200ml
莱服承气汤半副鼻饲滴入
副治疗：口护BiD，
血糖Q8h
爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h（爱全乐(Atrovent) 为
支气管痉挛维持期治
疗的支气管扩张剂，适
用于慢性支气管炎、肺
气肿、哮喘等慢性阻塞
性肺疾病）
NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h
锁穿护理Qd
肢体循环BiD
外阴擦洗BiD
桡动脉穿刺护理Qd
护理问题：1：饮食的护理a:肠内营养的护理
b：肠外营养的护理
2：胸腔闭式引流的护理
3：呼吸道的护理
4：体温过高的护理
5：贫血的护理
6：血糖的护理
7：胃肠减压的护理
8：基础护理
9：心理护理
10：潜在的护理问题：a:出血b:感染c:吻合口瘘
护理措施：
1：饮食的护理
a:肠内营养的护理
1、严格掌握肠内营养的浓度，速度，温度。
2、喂养前应先确定管端位置。喂养时，床头要抬高30°或45°，以免反流误吸。
3、营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应小于150毫升，如残留量过多，应降低滴速或停止输注数小时。
4、每24小时更换输液管和输液袋。
5、NS 10ml冲胃管、十二指肠营养管Q8h，保持喂养管通畅。
6、观察大便的性状，有无腹胀，腹部膨隆，听肠鸣音，有无亢进，出现腹泻腹痛症状。
观察肝肾功能，胰酶的变化，尿量肌酐的变化
b：肠外营养的护理
1、密切观察导管处是否保持干燥，有无红肿热痛。
2、按无菌操作要求每日更换输液管，保证管路的密闭性，防止
脱落与污染。防止管路扭曲、堵塞、进入气体。
3、不可经深肠外营养管道输血，抽血。测试中心静脉压及加压
时，防止污染输液管道。
4、每日测体温、血压、脉搏、体重，记录24小时出入量。
5、注意监测血糖变化：血糖Q8h。监测肝肾功能及血气。每周
进行营养评价。
2：胸腔闭式引流的护理
1、观察引流液的量、色、性状并记录。若3小时内出血多于
200ml，鲜红色考虑有活动性出血。若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘。若引流量多，由清亮转为浑浊，则提示有乳糜胸。出现上述情况及时通知医生，协助处理
2、翻身时，注意不要牵拉引流管。引流管做好标记。更换引流
管时保持密闭性，严格遵循无菌操作。
3、积压管道，观察是否通畅。观察胸瓶水柱波动情况。观察胸
带外固定是否有效，伤口敷料是否干燥。
3：呼吸道的护理
1、密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰。
2、给与面罩吸氧5L/分。
3、定期翻身排背，协助病人有效咳嗽。
4、给与爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入Q1h
4：体温过高的护理
1、严密观察生命体征和病情变化,每4小时给患者测量1次体温,脉搏,呼吸,血压,并做好记录
2、物理降温：有冰瓶物理降温
3、保持室内空气新鲜,定时通风换气,保证患者有安静的环境,以利于休息.患者出汗时要及时擦干,汗湿的衣服和床单应时更换,要防止受凉感冒.
4、详细记录出,入水量,以保持体内电解质的代谢平衡.加强口腔护
理
5：贫血的护理：血浆400ml 少浆红1u ivdrip
严密观察血常规结果，有无出血征兆，继发出血，输血中观察有无输血反应出现。
6：血糖的护理：测量血糖Q8h。根据血糖测量值适当给予胰岛素。患者既往没有糖尿病史，血糖值也不是特别的高，可是适当减少热量的供给。
7：胃肠减压的护理：妥善固定胃管，保持胃管的通畅。严密观察引流液的量、性状、气味（胃肠减压引出少量褐色胃液）并记录。若引出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少，则考虑吻合口出血。加强口腔护理
8：基础护理：为病人做好基础护理，每天擦洗，保持病人的清洁舒适。做好口腔护理。
9：心理护理：给予病人良好的心理护理，良好的言语沟通。保护性治疗，激励病人。适当的给予镇静，镇痛药物。
10：潜在的护理问题：
a:出血：观察胸瓶引流液的量、色、性状并记录。若3小时内出血多于200ml，鲜红色考虑有活动性出血。胃肠减压若引出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少，则考虑吻合口出血。出现以上问题及时通知医生，协助处理
b:感染：导管相关性感染，检测患者体温。定期锁穿换药，观察穿刺
点有无红肿热痛。严格无菌操作。
引流管：检测患者体温。更换引流管是严格无菌操作。观察
引流液的量色性状。尿管，外阴擦洗BiD。
伤口：检测患者体温。定期换药。观察伤口情况。
c:吻合口瘘：密切观察病人有无相关症状。密切观察负压引流和胸腔闭式引流。
（呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状，包括高热，血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。）
常见护理问题：
1.呼吸道的管理翻身拍背，给予雾化吸入，给予胸带外固定，协
助咳嗽排痰，听诊双肺呼吸音，根据X光片行体
位引流。
2.呼吸机辅助呼吸的患者的呼吸道管理
（1）保持呼吸及管路通畅，确保管路连接紧密，防止打折扭曲，积
水瓶维持在最低位；
（2）随时检查气管导管插入深度，听诊双肺呼吸音是否对称；（3）定期更换呼吸及管路；
（4）注意呼吸机湿化罐温度，及时倾倒积水瓶内的水，防止回流；（5）吸痰是动作轻柔，防止气道粘膜损伤。
3.胸腔闭式引流的管理
（1）引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，妥善安置，以免意外踢倒；
（2）保持引流通畅，引流液黏稠、有块状物时，应定时挤压引流管；（3）防止引流管受压、打折、扭曲、阻塞、漏气等；
（4）保持引流装置的密闭性；
（5）保持引流管口敷料的干燥，清洁；
（6）隐秘观察引流液的性质、颜色和量；
（7）更换胸瓶时，严格无菌操作，注意手卫生。
4.皮肤的管理定时翻身拍背，保持床单位的清洁干燥，防止导线挤
压皮肤，必要时给予气垫床。
5.疼痛的管理给予止痛泵，心理安慰，必要时根据医嘱给予止痛药。
6.心里管理给病人创造一个舒适的环境，使病员舒畅；指导病人合
适的放松机制，减轻焦虑。
7.安全管理上床档，防止坠床的发生
8.基础护理（生命体征的观察）
这一项根据病人的不同情况，侧重点不同。例如：使用血管活性药物的患者应注意观察血压的情况；换瓣以及低血钾的患者应注意心律的变化；血气胸的患者应注意呼吸次数以及血氧饱和度的变化等。
9.高血压的护理
10.气管切开患者的呼吸道管理
（1）气切处定时换药，严格无菌操作，注意手卫生；
（2）吸痰是动作轻柔，防止其道黏膜受损；
（3）定期更换呼吸及管路；
（4）翻身前后注意呼吸及管路的通畅；
（5）注意呼吸机湿化罐温度，及时倾倒积水瓶内的水，防止回流。
11.电解质的检测（换瓣病人）
12.出凝血时间的检测（换瓣病人，肝破裂，脾切除）
13.高热的护理
14.胃管的护理
15.气胸的护理呼吸是否困难，有无皮下气肿
16.无创通气患者的呼吸道管理
（1）遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气，定时检测血气分析，指导病人用鼻呼吸，防止腹胀的发生；
（2）翻身前后注意呼吸及管路的通畅，痰液粘稠者，遵医嘱给予雾化吸入及稀释痰液药物；
（3）定期更换呼吸及管路。
17.其他
蛛网膜下腔出血的患者注意瞳孔的变化；应用脱水药物降低颅内压的患者注意使用脱水药物的注意事项；外伤患者，注意肋骨骨折的护理，观察是否有矛盾呼吸；肝破裂、脾切除患者注意出凝血功能；气胸患者注意有无呼吸困难，皮下气肿等。
换瓣病人特别注意心功能的观察（血压，心率，尿量，CVP），瓣膜工作状况的观察（是否失灵），出凝血功能，电解质的监测。CABG的患者注意CKMB以及心电图的改变。
潜在并发症：
1.感染：（1）肺感染咳嗽无力，因疼痛而不敢咳嗽导致痰液坠积。
给予拍背体疗，协助咳嗽排痰，监测体温，给
予抗炎治疗
（2）导管相关性感染保持穿刺点的清洁干燥，严格无菌操
作，定期更换敷料
（3）尿路感染定期更换排尿计量瓶，擦洗会阴
2.出血：严密观察引流液的性质、颜色、量，单位时间的出血量，注
意出凝血时间的检验值
3.栓塞：（1）下肢血栓的形成：保持功能位，病情许可情况下，协助
患者活动下肢，给予抗栓泵治疗（2）肺栓塞的发生：
4.静脉炎的发生
5.心律失常
6.低心排
普遍应用，对护士也提出了更高的要求，不但要有高度的责任感，还要学习重症监护和
病例汇报开场白1500字 关于病例汇报开场白，精选4篇范文，字数为1500字。本次活动由医院科室主任王晓梅担任主持，医院全体医务人员共同参与，由科室主任王晓梅主讲。活动现场气氛热烈而活跃。王晓梅主任宣读了《医院病理情况登记表》、《医院病理情况登记表》，对参加活动和参与活动的人员进行了简单介绍。王主任宣读了《医院病理情况登记表》，对参与活动的同仁进行了简单介绍。 关于病例汇报开场白，精选4篇范文，字数为1500字。本次活动由医院科室主任王晓梅担任主持，医院全体医务人员共同参与，由科室主任王晓梅主讲。活动现场气氛热烈而活跃。王晓梅主任宣读了《医院病理情况登记表》、《医院病理情况登记表》，对参加活动和参与活动的人员进行了简单介绍。王主任宣读了《医院病理情况登记表》，对参与活动的同仁进行了简单介绍。 本次活动由医院科室主任王晓梅担任主持，医院全体医务人员共同参与，由科室主任王晓梅主讲。活动现场气氛热烈而活跃。王晓梅主任宣读了《医院病理情况登记表》、《医院病理情况登记表》，对参加活动和参与活动的人员进行了简单介绍。王主任宣读了《医院病理情况登记表》，对参与活动的同仁进行了简单介绍。 活动现场气氛热闹，大家用饱满的热情，积极的情绪，向活动现场所有参与人员展现着自己的活动，并向所有参与活动的病人展现着自己的活动成果。王主任还为大家带来了精彩的舞蹈，让大家在舞蹈中得到了放松和。 在活动中，各位医务人员的精彩表现，赢得了参与者的阵阵掌声，大家的表现也得到了大家的热烈欢迎。通过此次活动，医院科室人员的精神面貌得到了很好的提高，同时也锻炼到了各项工作的完整性。 活动的最后，医院科室主任还亲自为大家做了“健康教育”讲座，让大家深刻体会了 健康的重要性、健康的生活方式、健康的心理是每个医务人员都应该掌握的科学知识。 活动结束后，科室的主任向参与活动的医务人员做了简单介绍，向大家讲述了健康教育的重要性、健康的人生目标、健康教育的重要性以及健康的行为习惯等，并对医务人员的工作提出了殷切希望。 大家好!很荣幸能参加本次大会，首先我代表医院向全体员工汇报近段时间来本次 工作的完成情况，请大家对本次大会作一个简单的汇报。 一、医疗机组工作完成情况 一) 医疗质量控制情况
疑难（危重）病例讨论记录 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点：XX医护办公室 主持人（姓名、专业技术职称、职务）：吴坚主任 讨论内容： 1、XX医师汇报病人材料： 患者男，56岁，既往有肝癌切除术病史，因“反复腹胀2月余，再作加重2天”来诊，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，包膜下见高密度影，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），肝癌破裂出血，门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。血常规示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mm ol/L,目前诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。目前家属拒绝予办理住院治疗，要求在急诊留观。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。
护理疑难病例讨论汇报（通用18篇） （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如职场文书、公文写作、党团资料、总结报告、演讲致辞、合同协议、条据书信、心得体会、教学资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, this store provides various types of classic sample essays for everyone, such as workplace documents, official document writing, party and youth information, summary reports, speeches, contract agreements, documentary letters, experiences, teaching materials, other sample essays, etc. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!
教学查房 老师与患者沟通，进行教学查房。 汇报病历：患者郑永，男，64岁，退休，于2015年10月8日因“发现血糖升高15年，加重伴左眼视物模糊6天”由门诊以糖尿病视网膜病变收入院治疗，现患者入院第2天。患者15年前因口干、口渴、多饮、消瘦于济南市中心医院就诊，测得血糖升高(具体数值不详)，诊断为“2型糖尿病”，口服二甲双胍、消渴丸，血糖控制尚可。后多次于我院门诊就诊，更改降糖药物，2014年12月因血糖控制不理想，于我科住院治疗，诊断为“糖尿病酮症”，好转后出院，出院后给尹诺和锐早10U、中8U、晚8U，长秀霖IOU睡前皮下注射，空腹血糖控制在7-8mmol/L。6天前晨起时左眼突感视物模糊，自觉眼前有红色絮状物，为求进一步中西医结合系统治疗，特入住我病区，入院症见：左眼视物模糊，视力减退，自觉眼前有红色絮状物，无口干、口渴，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无乏力，无耳鸣，心烦易怒，四肢麻木，双下肢无发凉，怕冷，双足无发凉，怕冷，喜凉饮，纳可，眠差，小便可，便秘，23天一次，质偏干。患者于既往脑梗塞病史10月余，肝囊肿病史10月余。 辅助检查：双下肢动、静脉彩超示：双下肢动脉硬化并粥样斑块形成，左胫后动脉及右足背动脉闭塞(2014-12-18于本院)尿微量白蛋白：1710mg/l；肌电图：双上、下肢周围神经损害(2014-12-19于本院);颅脑CT示：多发脑梗塞，脑萎缩，必要时M只检査(2014-12-22于本院)。尿常规：尿胆原(弱阳性)，尿蛋白2+，潜血+-；尿微量白蛋白：511mg/1(2014-12-30于本院)。 治疗上用静滴络泰活血化止血，博司捷营养神经，诺和锐30早20U、晚200皮下注射控制血糖。现患者病情稳定。 病例汇报完毕。 老师继续询问病情： 1.有无眼干、眼涩、视物模糊、眼痛、眼睛还有什么不舒服？ 2.有无口干口渴、头痛头晕、胸闷乏力等？ 3.询问饮食、二便、睡眠？ 取得患者同意进行体格检查。 体格检查： 1.测量生命体征：体温：36.4℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：133/82㎜ Hg 2.患者老年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，自主体位，步入病房，查体合作，对答切题。 3.眼睑无痉挛、挛缩，眼球运动正常，无突眼，无眼震，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。察眼睑部有无红肿、浮肿、睑缘有无内翻或者外翻，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常；检查泪囊：嘱受检者向外上看，检查者以双手拇指轻压眼内眦下方，挤压泪囊，观察有无分泌物或者泪液自上下泪点溢出；检查结膜：以拇指和食指将上下眼睑分开，嘱病人向上下左右各方转动眼球。检查下眼睑结膜时，嘱受检者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻挤压，暴露下眼睑及穹窿结膜，注意结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成。检查巩膜看有无黄染；检查瞳孔观察大小、形态及双侧是否相同，对光反射和调节反射是否正常。检查眼球：注意眼球的外形有无突出及运动情况按受检者的左侧-左上-左下，右侧-右上-右下；眼内压；眼功能检查：视力，色觉，视野（医生与病人相距 1m，面对面坐着，病人的左
护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。特殊情况由医务部门及时处理。 （2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。 （3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。 （4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。 （5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。逾期未归还的，按违规行为处罚。 （6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。 （7）医疗事故处理程序病历盖章： 病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四 肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。 未就诊及治疗。 今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。 自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。 大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。 双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体 诊断及治疗不详。 否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外 伤史、手术史及输血史。 否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作 多年。未涉及疫水及传染病区。 无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史：未婚、未育。家族史：否认家族中有类似疾病患者，否 认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊
流感样病例暴发调查报告范文提纲及模板 一、基本情况 疫情发生地点的一般情况 二、疫情发现报告情况 介绍疫情发生、发现的经过 三、流行病学调查 （一）三间分布 1.临床症状[附图或表] 2．时间分布[附图或表] 3．人群（性别、年龄、职业）分布[附图或表] 4．空间（居住地/教室分布、家庭聚集性）分布[附图或表] （二）相关因素调查与分析 1.居民居住条件： 2.禽畜饲养情况： 3.疫苗接种情况： 4.学校科室等人口密集场所通风状况： 四、实验室检测 标本采样分数、（阳性标本数）、采样类型、采样和送检日期、检测方法和结果。
五、初步分析 六、已采取的措施 七、存在问题 八、下一步工作建议 关于某某市某某镇某某小学一起流感暴发疫情 初步调查报告 200某年某月某日下午，某某疾控中心接到某某市疾控中心报告：自 某月某某日以来，某某市某某镇某某小学学生中陆续有流感样病例发生； 截至某月某某日，共发病某某例。 为进一步掌握疫情动态与趋势，控制疫情蔓延，我疾控中心派出流行 病学专业人员某人于某月某～某日到现场调查处理工作，现将调查处理情 况汇报如下： 一、基本情况 某某镇某某小学地处某某镇某某村，距离某某市约公里，学生来自某 某村N个自然村以及邻近HP村的1个自然村。该校共有6个年级，12个班，在校学生776人，教师27人。学校课室较拥挤，卫生状况较差，通 风情况一般。学校无食堂及宿舍，学生在家住宿及用餐。学校无校医，学 生有病通常在村医处就诊。 某某村共有N个自然村，人口约某某某某人，村民以种田为生。该村 饮用水以井水为主，村中垃圾、污水较多，村民卫生习惯较差。部分村民 家中散养家禽，无集中养殖。村民居住环境拥挤，卫生状况较差，通风差。
病例报告论文范文 导读：我根据大家的需要整理了一份关于《病例报告论文范文》的内容，具体内容：病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。下面是为大家... 病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。下面是为大家带来的，希望可以帮助大家。 范文1： 随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病性形象生动的描述，给读者以深刻的感性认识，使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容，便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。 临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能
是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。 如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。 某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供 新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。 病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。 病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。 病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。 病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉
记录时间：20XX年06月19日 13:04 患者:XXX 女 52岁。 1.主诉: 反复头晕15年，加重伴双手麻木1周 2.现病史:_ 患者诉15年前无明显诱因出现头晕，无视物模糊、旋转，无意识障碍，偶有眼前黑曚，休息可缓解，无恶心呕吐，无心慌，无头痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，腹胀，一直未行诊疗；1周前患者头晕症状加重，双侧颈肩痛伴双侧手麻木。休息不可缓解。无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻症状。今遂来我院就诊，门诊以"1.脑动脉供血不足 2.颈椎病"收入我院。 病后精神欠佳，睡眠欠佳，食欲下降，大便正常、有尿频、尿急症状，体力下降，体重无明显下降。 3.既往史：有高血压不适10年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/天，血压控制不稳定。2年前在武汉市同济医院确诊“肾结石”有双肾积水。（具体不详）。否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。 4.入院查体：T：36.6℃_P：94次/分_R：20次/分_BP：125/69mmHg_神志清楚，精神差，嗜睡状，发育正常，步入病房，查体合作.全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈部僵硬，颈椎生理弯曲变直，无明显侧弯，颈部肌肉紧张，颈部压痛明显，C3/4，C4/5棘突旁为甚，并向肩部放射。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率94次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。 5.门诊资料：缺。 初步诊断：1.后循环缺血 2.神经根型颈椎病 3.高血压3级极高危 诊断依据：1. 患者:XXX 女 52岁 2.因“反复头晕15年，加重伴双手麻木1周”入院。 3. 既往史：有高血压不适10年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/天，血压控制不稳定。2年前在武汉市同济医院确诊"肾结石"有双肾积水。（具体不详）。否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。 4. 查体：T：36.6℃_P：94次/分_R：20次/分_BP：125/69mmHg_神志清楚，精神差，嗜睡状，发育正常，步入病房，查体合作.全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈部僵硬，颈椎生理弯曲变直，无明显侧弯，颈部肌肉紧张，颈部压痛明显，C3/4，C4/5棘突旁为甚，并向肩部放射。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率94次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。 5. 门诊资料：缺 鉴别诊断：1.后循环缺血与①脑梗塞主要表现为偏瘫、意识障碍、失语的一种疾病，从临床表现可鉴别，行脑部CT也可鉴别。②脑出血多活动中发病，发病急，进展快，多有高血压病史，常有头痛呕吐等颅内压增高症状，行脑部CT可鉴别。 2. 神经根型颈椎病与①交感型颈椎病：主要表现为颈部酸痛、有沉重
病例报告论文范文 病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。下面是店铺为大家带来的病例报告论文范文，希望可以帮助大家。 病例报告论文范文范文1： 随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病性形象生动的描述，给读者以深刻的感性认识，使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容，便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。 临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。 如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。 某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。 病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨
颈椎病病历争论 各位医生，大家下午好！上周李老师已经给大家布置了今日病例争论的内容，大家都应当去查阅了相关资料，今日我们就在这里对颈椎病病情诊断及治疗方案进行争论。 目的：通过这次争论，把握颈椎病的诊断、鉴别诊断及治疗方法。 重点：颈椎病的诊断及治疗。 熟识：颈椎病的鉴别诊断。 了解：颈椎病的流行病学。 朱某规培医生病史汇报：患者女53岁主因〃颈项部痛苦伴耳鸣7年余，加重2月〃收住入院，症见：颈项部痛苦，呈酸胀痛，持续性发作，颈部活动稍不利，左侧耳鸣，左耳听力明显下降，口干、□苦、怕冷、发热，纳可、眠差，二便调。 舌质暗，苔薄，脉弦。既往无特别。专科检查：颈椎活动不利，活动度（前屈20° ,后伸20。，侧屈20。，旋转50。）, C3-4左侧棘旁压痛明显，双侧项肌紧急，叩顶试验（-）,双上肢臂丛神经牵拉试验（-）,椎动脉挤压试验（-）, 双侧霍夫曼征（-），余（-）o 初步诊断：中医：项痹病-气滞血瘀证；西医：1.颈椎间盘突出伴有神经根病；2.颈椎关节强硬；3.耳鸣（左侧）患者入院后所施治疗： 予龙氏正骨推拿治疗，以舒筋活血、解痉止痛，整复错位。针灸予管氏脊椎九宫穴针刺疗法为主，协作循经取穴治疗，中药塌渍疗法、低频脉冲电治疗疗法、蜡疗等以舒经通络止痛。 患者入院第4天，经我科乐观治疗后，目前患者颈项部酸痛症状有所缓解，但仍感颈项部痛苦，是否遗漏了诊断或者治疗上有欠缺？ 我：针对以上疑问，王老师之前已布置大家下去查询资料了，大家有什么好的意见？ 冯某：依据目前我们所把握的资料，是如何引出当前的中、西医诊断？ 我：对，冯医生这个问题提的很好，我们目前所遵循的原则是主要症状引出主要诊断，那么，针对这个患者，他的诊断依据又有哪些呢？ 章某：四诊资料：患者中老年女性，颈项部痛苦，呈酸胀痛，持续性发作，颈部活动稍不利，左侧耳鸣，左耳听力明显下降，口干、口苦、怕冷、发热，纳可、眠差，二便调。舌质暗，苔薄，脉弦。 西医诊断依据：三部定位诊断：1.病史：颈项部痛苦伴耳鸣7年余，加重2 月；2.症状：颈项部痛苦，呈酸胀痛，持续性发作，颈部活动稍不利，左侧耳鸣, 左耳听力明显下降，口干、□苦、怕冷、发热，纳可、眠差，二便调。舌质暗, 苔薄，脉弦。3.体征：颈椎活动不利，活动度（前屈20° ,后伸20° ,侧屈20° , 旋转50° ）, C3-4左侧棘旁压痛明显，双侧项肌紧急，叩顶试验（-），双上肢臂丛神经牵拉试验（-），椎动脉挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），余（-）o 4. 帮助检查：患者于2022年11月28日在昆明高尚医院行颈椎MRI检查结果示：颈椎退行性变，C4-5椎间盘稍突出、C5-6、C6-7椎间盘膨出并突出。 我：好，感谢章医生。依据章医生归纳的当前病人四诊资料，是否能明确当前诊断？ 朱某：我觉得这个病人已经完善颈椎核磁共振检查，核磁共振检查对定性定
英文病历文章 病例写作是医生日常的工作。 Associated symptoms 相关症状 Nausea, vomiting*2, sweating, dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕） 1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol. 1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。 4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain 4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码 No rest pain, no orthopnoea, no PND 无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难Risk factors危险因素 Hypertension-no高血压：无 Smoking-20 cigarettes per day for 16 years 吸烟：16年来每天20支 Diabetes-no糖尿病：无 Cholesterol-never checked胆固醇：未查Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史 PMH(past medical history)过去史 1963: appendectomy 1963年：阑尾切除手术 1972: duodenal ulcer, no symptoms since1972年：十二指肠溃疡，之后无症状 1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访 1989: gout quiescent on treatment1989年：痛风治疗期间症状静止 No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病 S/E(systems inquiry)系统回顾General 一般情况 Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well 最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。 RS呼吸系统 Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze 劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。 GIT gastrointestinal tract胃肠道 No current indigestion现无消化不良。 No symptoms lile previous duodenal ulcer过去无十二指肠溃疡症状。 No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。 GUS genitourinary system生殖泌尿道 No urinary systems无泌尿道症状。 NS神经系统 No headache/syncope无头痛、晕厥。 No dizziness/limb weakness/sensory loss无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。 No disturberd bision/hearing/smell/speech无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。 MS运动系统 No painful gout for 5 years无痛性痛风5年。 No joint pain/stiffness/swelling无关节痛、僵硬、肿胀。 No disability无伤残。 Skin皮肤 No rash/pruritus/bruising无皮疹、瘙痒、青肿。 Drug history药物史 Atenolol 100 mg once daily(Atenolol 100mg每天1次) GTN as required需要服用硝酸甘油。 Not taking aspirin无服用过阿斯匹林。 Allergies: penicillin-skin rash过敏反应：青霉素――皮疹。 FH(family history)家族史 Father died of “heart attack” at age 53. 父亲53岁死于“心脏病”。 Mother died of old age at 76. 母亲于76岁去世。 SH(social history)社会史 Lives with wife who fit and well.妻子健在，与其共同生活。 Smoking 20 cigs/day for many years多年每天抽烟20支。 Alcohol: 24 units per week饮酒：每周24个单位。 Sexual history: not appropriate性生活：未评价。 Overseas travel: not appropriate海外旅游：未评价。
患者王英，女性，37 岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。于2016/11/29 16:21 以“ 1. 胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。 2. 查体：T: 36.4 C P : 86次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分， 律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音
竭诚为您提供优质文档/双击可除 病人病情汇报 篇一：20XX年度患者病情评估总结与持续改进 20XX年患者病情评估督导检查总结分析 一、为促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，加强住院患者管理，切实保护患者合法权益，减少医疗纠纷的发生，医务科于20XX年10月10-18日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。 1.随机检查20XX年100份归档病例，其中神经内科11份；儿科2份；重症医学科1份；眼科7份；心内科17份；内分泌科8份；骨科3份；中医科4份；耳鼻喉科2份；普通外科13份；老年病科1份；妇产科11份；泌尿外科2份；脑外科1份；呼吸内科6份；消化内科5份；急诊科1份；心胸外科1份；肿瘤外科3份；肾病内科1份。 2.突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够，这些科室是：普通外科、心血管内科、妇产科
3.具体存在问题： (1)一般资料填写不全的有：神经内科1份；心血管内科2份；妇一科：1份； (2)基本病情状况填写不全的有：呼吸科 1份；神经内科3份；中医科1份；普通外科4份；内分泌科2份；泌尿外科1份；心血管内科5份；妇产科4份；眼科2份；骨科1份；肿瘤外科1份；急诊科1份；消化内科1份； (3)风险因素评估不足的有：肿瘤外科1份；心血管内科3份；普通外科2份；妇产科2份；神经内科2份；眼科1份；骨科1份；内分泌科1份； (4)评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科4份;心血管内科5份；妇产科5份；普通外科4份；眼科2份；内分泌科2份；肿瘤外科1份；消化内科1份；骨科2份； (5)评估缺少上级医师签名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份；二、检查结果分析如下： 各类出现问题病例占所有出现问题病人的比例 第1页 三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占37%；其次评估缺乏关键检验指标、影像结果占第二位，占35%；再次为风险因素评估不足，占18%；一般资料填写不全占5%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占5%;患者病情评估与诊疗
大病历书写范文模板 （1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首 次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字. （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。 若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 (12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。 (13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献. 回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。 阶段性病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找 影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 一、住院病历存在问题：
诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。之答禄夫天创作 现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，鸿沟清，可活动，因忙于劳作，未作完全治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史:■无□有，血型：/ 外伤手术史：无。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是： 饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年； 吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年 月经史:/ 婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼： / 肿瘤名称：/ 其他：/ 体格检查 一般情况:T 36.7 ℃，P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg 体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良) 体位自主神志清楚 皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无 其他：/ 浅表淋凑趣肿大:■无□有： 头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等(左,右)、对光反射：灵敏 口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右) 甲状腺:■正常□异常：
其他：/ 胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清 心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及 乳腺:■正常□异常： 其他：/ 腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失 胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有 腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，部位 其他：/ 触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(■无□有，部位：/ )反跳痛(■无□有，部位： ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm×/cm，质地/，活动度/， 搏动/，压痛 / 其他：/ 叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有) 肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性 其他：/ 听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位： 四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( ) 下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无 直肠肛门：未检。 外生殖器：未检。 神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。 其他:/ 专科情况 右侧腰部内侧可见一大小约×包块，鸿沟清，可滑动，周围无红
附件4 精神科住院病历模板 姓名：性别： 年龄：籍贯： 民族：文化程度： 婚姻：宗教： 职业：职务职称： 工作单位：家庭住址： 家属姓名：关系： 地址：电话： 病史报告者姓名：与病人关系： 了解病情程度：可靠程度： 第次入院时间：病历书写时间： 主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。】 现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。】 月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或