急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册目录
一、rt-PA静脉溶栓登记表
（一）一般项目
（二）入选及排除标准
（三）筛选结果是否适合溶栓
（四）填写溶栓治疗知情同意书
二、rt-PA静脉溶栓操作流程
（一）溶栓前处理
（二）溶栓中处理
（三）溶栓后处理
三、rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书
四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）
五、改良Rankin量表
六、Barthel 指数（BI）
一、rt-PA静脉溶栓登记表
（一）一般项目
病人姓名：住院号：发病时间：达到医院时间：
表格填写时间：表格填写医生：
（二）入选及排除标准
表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人：
1. rt-PA静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为“否”不能溶栓
1) 年龄18～80岁是否
2) 临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分＞4分是否
3) 从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内是否
4) 卒中临床表现持续至少30min，在治疗前未有明显改善是否
5) 既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）是否
6) CT(-),或仅有CT梗塞早期表现是否
7) MRI: DWI高信号且≤MCA1/3[注3]，并且ADC低信号
Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-) 是否
8) 患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书是否[注1]70岁以上者谨慎采用溶栓治疗。
[注2]CT梗塞早期表现定义为：患侧脑是指肿胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。
[注3] DWI高信号≥MCA1/3～≤1/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓，但DWI高信号＞MCA1/2时因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。
2. 排除标准（以下任一项答为“是”不能溶栓）
1）急诊CT检查有以下一项者不能入组是否
检查发现高密度病灶（出血）、是否
明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、是否
急性低密度病灶是否
颅内肿瘤是否
动静脉畸形是否
蛛网膜下腔出血（SAH）是否
2）MRI: DWI高信号≥MCA1/3 是否
T2(+)和/或T1(＋) 是否
3）昏迷是否
4）卒中症状在溶栓前迅速好转（NIHSS评分0～1分）是否
5）严重卒中症状（NIHSS＞25分）是否
6）六周内有卒中病史是否
7）发病初有癫痫发作是否
8）由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中
（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）是否
9) 临床高度怀疑SAH，即使CT(-)者，必要时LP证实是否
10) 既往有脑出血、肿瘤、SAH、动静脉畸形或动脉瘤病史者是否
11) 估计为脓毒性栓子者是否
12) 近期内（30天）有过手术、实质性脏器的活检和LP 是否
13) 近期内（30天）有过外伤（包括头外伤）、内脏损伤或溃疡是否
14) 近期有过与急性心肌梗塞相关的心包炎是否
15) 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室是否
16) 近期（30天）内任何活动性出血是否
17) 肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数＜100,000/ｕL，是否
18) 血球压积＜25％，或口服抗凝剂INR值＞1.7 是否
19) 肌酐超过正常范围（＞133ｕmol/L）是否
20) 血糖＜50mg/dl 或＞400mg/dl 是否
21) 妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者是否
22) 女性病人月经期是否
23) 其他严重疾病或估计生命不足一年者是否
24) 任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，
例如淀粉样脑血管病是否25) 积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是
指间隔时间至少10分钟，重复三次测得的收缩压＞180mmHg
或舒张压＞150mmHg 是否
（三）筛选结果：是否适合溶栓是否（四）填写溶栓治疗知情同意书是否
二、rt-PA静脉溶栓操作流程
病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书
（一）溶栓前：
1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；
2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；
3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；
4.通知相关医师。
（二）溶栓过程：
1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；
2.溶栓前20％甘露醇250ml. iv. St；
3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10％静脉推注，其余90％溶栓药物＋生理盐水100ml静脉输入，输入时间＞1h；
4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；
5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次，之后每30 min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；
6.填写溶栓登记表。
（三）溶栓后：
1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；
2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；
3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；
4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林＋氯吡格雷联合用药；
5. 溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；
6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；
7.填写溶栓登记表。
三、重组组织酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗
青岛市中心医院急性缺血性脑血管病rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书
________病人及家属：您们好！
病人_________根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用
rt-PA静脉溶栓将增加15％的获得良好预后的机会。2）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3）虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接
收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0.6％；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。4）rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。5）rt-PA有可能引起过敏性反应。6）溶栓治疗药物属于全部自费，药物费用在~8672元之间。7）我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。
患者姓名（正楷）：患者签名：签名日期：
亲属/法定代表：我同意上述姓名患者接收静脉rt-PA静脉溶栓治疗
亲属/法定代表姓名（正楷）：亲属/法定代表签名
亲属/法定代表与患者关系：签名日期：
作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了r-TPA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。
医生姓名（正楷）：医生签字：签名日期：
四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）
患者：性别：年龄：床号：填写医生：
五、改良Rankin量表
1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动
2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助
3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助
4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要
5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾
六、Barthel 指数（BI）评定表
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床意义：评出分数后，可以按下列标准判断患者ADL独立程度（5级）。0-20分以下者为极严重功能缺陷，ADL完全依赖。25-45=严重功能缺陷，ADL重度依赖。50-70=中度功能缺陷，ADL中度依赖。75-95=轻度功能缺陷，ADL轻度依赖。100=ADL 自理。
60分以上者为虽然有轻度残疾，但生活基本自理；60～40分者为中度残疾，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活需要很大帮助；
缺血性卒中静脉溶栓流程图 卫生部北京医院神经内科 姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处 联系方式： 联系人姓名：与患者关系：电话： 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（ 24 小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在 4.5 小时之内（ rtPA）是□否□ 来诊时发病在 6.0 小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括 D 二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验 ! ） 头 CT 或 CTA 筛查静脉溶栓标准 【适应证】是否年龄 18～ 80岁□□溶栓开始时发病在 4.5h 以内（ rtPA ）或 6h内 ( 尿激酶 ) □□脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（ NIHSS 5-25 ）□□脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□患者或家属签署知情同意书□□ 以上必须为“ 是” ，为“否”者不能溶栓
【禁忌证】 严重脑卒中（临床 NIHSS>25分，和/ 或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA 供血区、明显占位效应伴中线移位） 在开始治疗前卒中症状迅速改善 尽管头 CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状 未控制的高血压：（间隔至少 5min 重复 3次测得）收缩压 >180mmHg，或舒张 压 >100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史 近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近 10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发现有活动性出血或外伤( 如骨折 ) 的证据 已口服抗凝药，且INR>1.5 ； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于 100× 109／L，血糖 <2.7 mmol ／L（ 50mg/dl ）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl) 。 患者不能配合治疗 以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。
静脉溶栓治疗的重要性 时间就是大脑:急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。 1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 5.已口服抗凝药，且国际标准化比值>15;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 6.血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。 7.血压：>180/100mmHg。 一、静脉炎的药物治疗： 1、抗凝治疗，局限性浅静脉炎一般不需要抗凝治疗，广泛或进行性浅静脉炎及深静脉血栓应给予抗凝治疗。 2、疼痛严重者可给予给予止痛剂治疗。 3、有炎症者可给予抗生素治疗，化脓性血栓性静脉炎应给予大量有效的抗生素治疗。
二、静脉炎的一般治疗： 1、以预防为主，病后及手术后应尽早进行肢体活动。 2、已发生血栓性静脉炎，需卧床，抬高肢体30°至疼痛及水肿消失。 3、长期静脉输液应定期更换注射静脉。 三、静脉炎的手术治疗： 1、出现肢体坏疽需行截肢趾手术。 2、有发生肺栓塞危险者可行近端静脉结扎。 3、四肢有残留结节条状物而时常疼痛者，可予以手术切除。 四、静脉炎的局部治疗： 1、慢性静脉淤滞引起水肿者可着弹性袜。 2、可给予局部热敷、热疗等治疗。 猜你感兴趣：
缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。 3、血糖管理：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 4、止血药物：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血
静脉溶栓流程修改稿-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
缺血性卒中静脉溶栓流程图 卫生部北京医院神经内科 姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处 联系方式： 联系人姓名：与患者关系：电话： 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（24小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA）是□否□ 来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验!） 头CT或CTA 筛查静脉溶栓标准 【适应证】是否 年龄18～80岁□□ 溶栓开始时发病在4.5h以内（rtPA）或6h内(尿激酶) □□ 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5-25）□□脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□患者或家属签署知情同意书□□ 以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓
【禁忌证】 严重脑卒中（临床NIHSS>25分，和/或影像提示急性低密度或脑沟消 失>1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位） 在开始治疗前卒中症状迅速改善 尽管头CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状 未控制的高血压：（间隔至少5min重复3次测得）收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于100×109／L，血糖<2.7 mmol／L（50mg/dl）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl)。 患者不能配合治疗 以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4。5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者(如 怀疑为进展性卒中可延至12ｈ，基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；。...。.文档交流 3、年龄18—80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫 生研究院卒中量表NIHSS在7～22分)；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。。...。。文档交流 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识 障碍者,也可采用溶栓治疗. 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。 或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症： 1、年龄>80岁； 2、血压〉200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左 右者除外. 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出 血者;体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。。.。。。.文档交流
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善 者（如TIA）； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1。5，血小板计数<100，000/mm3 ）; 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4。5h以内 4.5h以内6h以内。。。.。。文档交流
在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA 溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA是美国食品与药物管理局
批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随访结果得出了积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于Wingspan 支架臵入的阴性结果。2011年卒中治疗学术圆桌会议声明，机械再通治疗并未取得实质性的有效性证据，故目前时间窗内的静脉溶栓治疗仍是一线的治疗方案，并强调将更多患者纳入溶栓治疗。单纯静脉溶栓的血管开通率为60％，意味着仍有40％患者不能早期恢复有效灌注，血栓负荷和血栓阻塞部位循环模型是重要影响因素。对于动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效比较，早期一些小样本试验并未提出强有力的证据来分出优劣。第3次国际卒中试验发现，动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效(治疗3个月临床结局)和安全性相似，且两者疗效都具有时间依赖性Ⅲ。对于静脉溶栓无效的患者，似乎可考虑给予补救性血管内治疗，但还有待进一步研究证实疗效。
急性脑梗死静脉溶栓流程 3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<3小时 3、年龄≥18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、不能控制的高血压：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10 9/L或其他情况 10、48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11、已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>1.5 s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 13、血糖<2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球） 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓） 1、轻型卒中（NIHSS评分＜4分）或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史 4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄≥18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同3h内rtPA静脉溶栓禁忌 相对禁忌证
1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS 评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR 水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史 6h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT 无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌证 同3h 内rtPA 静脉溶栓禁忌 急性脑梗死急诊绿色通道流程 急性脑梗 死ICU 静脉溶 栓流程神经内科医生赶到急诊室 初步判断脑卒中可能 评估溶栓时间窗 （10分钟内完成） 通知CT 室准备急诊CT 立即进行：1.NIHSS 评分、溶栓的适应证及禁忌证评估 2.护理组开放静脉通路，记录生命体征，完成心电图及抽血送检 3.急诊完成血常规、血型、凝血象、肝肾功、电解质、血糖检查 4.如患者符合静脉溶栓条件，与家属初步沟通，签署溶栓治疗同意书（20分钟内完成）急诊分诊台通知神经内科医生 随患者到CT 室完成急诊头颅CT 平扫及结果判断 （35分钟内完成）追踪急诊实验室化验结果 再次确认患者是否存在溶栓禁忌证通知上级医生（45分钟内完成）电话通知卒中溶栓小组做好溶栓前准备护送患者到神内ICU 病房开始rtPA 静脉溶栓 （60分钟内完成） 溶栓前准备工作： 1、测量生命体征 2、再次NIHSS 评分 3、确认已签署溶栓同意书 4、准备好溶栓药物
XXX人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格得填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗就是目前唯一有效得急性期治疗药物，就是全世界各国普遍采用得标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益得可能就是受害得可能得10倍，但单个个体溶栓治疗得获益尚不能准确得预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0、9mg/Kg计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值就是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。 溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发
现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液得最大药物浓度就是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者得血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）、抽出溶栓总剂量10%得阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）、rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著得低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重得全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA； 2、停ACEI/ARB； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗
急性脑梗死得静脉溶栓治疗常规 对经过严格选择得患者应尽早给予尿激酶溶栓,在以下情况下可给予溶栓治疗: 1、有诊断与处理卒中经验得专科医生; 2、有全天24小时可利用得高分辨影像检查条件,有经验得工作人员与有分析检查结果得经验; 3、有条件处理潜在得并发症(如颅内出血或气道阻塞)。 溶栓适应症: 1、病人年龄在18-80岁; 2、临床明确诊断缺血性卒中,并造成明确得神经功能障碍(NIHSS评分>4分),无昏迷,且脑功能损害得症状及体征存在超过1小时,且治疗前无明显改善; 3、在发病 4、5小时或6小时内; 4、患者本人或家属对溶栓得收益/风险知情同意并签字。 溶栓禁忌症: 1、神经功能障碍非常轻微或迅速改善者; 2、发病超过时间窗或无法确定; 3、伴有明确得癫痫发作; 4、头颅CT检查发现颅内出血、脑水肿、占位效应、肿瘤与动静脉畸形;有蛛网膜下腔出血得临床表现(即使CT显示正常);CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脑梗死患者); 5、既往有颅内出血、包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有颅内手术、头颅外伤、卒中史及心梗史;近3周有消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血;近2周内有外科手术史;近1周内有腰穿或动脉穿刺史; 6、体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)得证据; 7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病; 8、有血液疾病、出血倾向、凝血障碍,血小板计数<10万/mm3; 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围);或已口服过抗凝药(华法林),且INR>1、5; 9、血糖<2、7mmol/L,收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg,或需要积极地降压来达到要求范围; 10、妊娠妇女 溶栓方法: 发病6小时以内得颈内动脉系统得脑梗死;发病12小时以内得椎—基底动脉系统得脑梗死,无禁忌症可考虑溶栓治疗。给予尿激酶100—150万IU,溶于生理盐水100ml静滴30分钟,前10分钟静滴50ml,后20分钟静滴50ml。 溶栓并发症
精品文档 精品文档 急性脑梗死静脉溶栓流程（试行） ⑴ 通知脑卒中小组成员（神经内科主任王晶、韩淑祯、倪中华等） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、急诊肾功 及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内科急会诊，患者有静脉溶栓指征 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3） CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊会诊。 急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 120接到脑梗死可能患者，主动通知神经内科病区。 电话：7231358 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT
一、静脉溶栓治疗流程 （一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗： 1、3 小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。（1）在开始治疗之前症状发生＜3 h。 （2）年龄≥18岁 2、3-4.5 小时内：选标准： （1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 （2）在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间 （二）适应症： （三） 1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据） 3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据） 4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。 6、既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。 7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。 8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。 9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。 10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。 11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。 12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。
静脉溶栓流程修改稿精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
缺血性卒中静脉溶栓流程图 卫生部北京医院神经内科 姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处 联系方式： 联系人姓名：与患者关系：电话： 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（24小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在小时之内（rtPA）是□否□ 来诊时发病在小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 ?快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验!） ?头CT或CTA
筛查静脉溶栓标准 【适应证】是否 ?年龄18～80岁□□ ?溶栓开始时发病在以内（rtPA）或6h内(尿激酶) □□ ?脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5-25）□□ ?脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□ ?患者或家属签署知情同意书□□ 以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓 【禁忌证】 ?严重脑卒中（临床NIHSS>25分，和/或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位） ?在开始治疗前卒中症状迅速改善 ?尽管头CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 ?此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状
?未控制的高血压：（间隔至少5min重复3次测得）收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 ?既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史?近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） ?近3个月内有心肌梗死史； ?近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； ?近3个月内有胃肠溃疡史； ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血； ?近2周内进行过大的外科手术； ?近10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） ?有出血倾向的肿瘤史； ?严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 ?严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 ?妊娠； ?已知的出血体质； ?中枢神经系统的肿瘤及手术史； ?细菌性心内膜炎或心包炎； ?急性胰腺炎； ?体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 ?已口服抗凝药，且INR>；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。
急诊静脉溶栓治疗路径 姓名性别年龄岁住院号 联系电话 是否在4.5小时内 1. 发病时间（以最后看起来正常的时间为准）:______________ 2. 患者到达医院时间:_______________ 3．头颅CT时间：_______________ 4．rtPA治疗起始时间：_______________ rtPA治疗剂量：__________mg （体重：_____Kg） 是否有溶栓禁忌症 禁忌症（3小时内） ①病史和体检提示蛛网膜下腔出血 ②近3个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史 ③近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ④近2周内进行过大的外科手术 ⑤近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 ⑥既往有脑出血史 ⑦严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭 ⑧体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ⑨正在应用抗凝药（INR>1.5或PT≥15s) 或卒中发作前48h内应用肝素者，且APTT延长⑩血小板计数<100×109/L ⑾血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L ⑿降压治疗后血压仍高于185/110mmHg ⒀CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3或ASPECTS评分<5分） ⒁卒中发作时有癫痫 ⒂妊娠 额外的禁忌症（3-4.5小时内） ①年龄>80岁 ②严重的卒中（NIHSS>25分） ③既往卒中史和糖尿病史 ④口服抗凝药物，不论INR 静脉溶栓前 1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查 2. 向患者及家属交代病情，签知情同意 3.溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS评分 NIHSS评分 ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝ 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事 宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。） 急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT
静脉溶栓治疗一一结合201６年新理念 20１7-01-16守远 ——急性缺血性脑卒中的首选: rtＰA静脉溶栓: 迄今为止,临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多,但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。 (ｒt－PＡ)阿替普酶溶栓是溶栓首选药物，能取得戏剧性的效果。急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后３小时之内静脉ｒt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据)，推荐剂量为0.９ｍg/ｋｇ体重,最大量９0mg。 静脉溶栓治疗的重要性，时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一,其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前,每一分钟将会死亡１90万个神经元、140亿个神经突触,所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。 溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中,再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。 而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中,都将溶栓治疗作为第一推荐手段。 rtＰＡ静脉溶栓
从199５年第一个国际试验开始，直到２０12年完成的最新国际试验,所有数据都证实,使用rｔ－PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NＮＴ(有效治疗例数）来看,接受ｒtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。rｔPＡ治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。 如何使用阿替普酶 三个“9”使用方法： ０.9mg/kg:按0.9mｇ／kg来计算，按同等剂量化药,如用50mｇ化至50ml生理盐水中,前５分钟按１0%的量静推,余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50ｋｇ,则阿替普酶5０mｇ+NＳ50ml，前5分钟静推5ｍｌ,以后在１小时内微泵注入。 最大剂量９0 mg：按照体重计算超过9０mg的,仍然使用9０ｍｇ。 剩余总量的90％:在1小时内微泵注入。 聚焦2０16年卒中研究新进展要点 低剂量tＰＡ治疗卒中优势在哪里？ EＮＣＨＡNTED 试验比较了3310 名急性缺血性卒中患者在卒中发作4.5 小时内接受ｔPA阿替普酶标准剂量(0．９ｍg／kg）和低剂量（0.6 ｍg/kg）治疗的疗效。 低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半,7 日死亡率也更低,但这种获益被增加的残疾率所抵消。 总体来说,低剂量tPＡ阿替普酶治疗会降低死亡率,但增加患者轻到中度的残疾。 如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量tPA,尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。
缺血性脑卒中静脉溶栓流程 一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： ② ③ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 ①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，
有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 ②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2 ① ② ③ ④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 3、血糖控制 ①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在
7.7-10mmoll/L。 ②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。 三、溶栓的适应症与禁忌症 ?癫痫发作后出现神经功能损害症状?活动性内出血 近2周内有大型外科手术或严重外伤?急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血?48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上
限) ?近3个月内有心肌梗死?已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s ?目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定 等) 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症
缺血性卒中静脉溶栓流程图 濉溪县中医医院脑病科 姓名性别年龄床号_________ 住院号联系电话 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（24小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA）是□否□ 来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 1.快速血糖、血常规、血生化、凝血五项（包括D二聚体）、心肌酶谱（督促血标本送检 及化验!） 2.头CT或CTA 筛查静脉溶栓标准（尿激酶） 【适应证】是否 1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状□□ 2.症状﹤6h □□ 3.年龄18～80岁□□ 4.意识清醒或嗜睡（NIHSS 5-25分）□□ 5.脑CT无早期脑梗死低密度改变□□ 6.患者或家属签署知情同意书□□以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓 【禁忌证】 1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等） 2.既往有颅内出血史 3.近3个月内有严重的头颅外伤或卒中史 4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6.近2周内有大型外科手术
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血 8.活动性内脏出血 9.主动脉弓夹层 10.近1周内有在不易压迫止血的部位的动脉穿刺 11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 13.24h内接受过低分子肝素治疗 14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15S 15.48h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血 小板计数、ECT、TT或Ⅹa因子活性测定等） 16.血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 17.头CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区） 以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。