135例脾转移肿瘤患者的 CT 表现 【摘要】目的：研究和总结脾转移瘤的 CT 表现。方法: 对我院收治的135例患者进行CT 扫描。结果：单发病灶64例， 多发 46 例，弥散性微小结节和脾肿大 25 例。结论：脾转移 瘤的 CT 表现缺乏特异性，不能用来确诊脾转移，但为发现 脾转移瘤提供了较好的检查方法。 关键词】脾转移瘤，计算机断层扫描 脾脏是人体最大的周围淋巴样器官，其实质由红髓和白 髓构成，具有造血和血液过滤功能，也是淋巴细胞迁移和接 受抗原刺激后发生免疫应答、产生免疫效应分子的重要场所。 研发于脾脏的肿瘤非常少见， 偶见淋巴组织的恶性肿瘤 ;脾脏 不是恶性肿瘤常见的转移器官，大多为血道转移 [1]，一般发 生于晚期肿瘤患者，多无明显的临床症状，检出时多已伴有 全身其他部位广泛转移。 本文收集了我院 2005 年 3 月至 2015 年3月间经CT 诊断、病理证实的135例脾转移瘤患者，对 其CT 表现进行分析。 1 材料与方法 般资料本组 135 例脾转移瘤患者中， 男 75 例，女 60例;发病年龄19?81岁，平均年龄57.6岁， 岁。 135例患者原发肿瘤分别来自：胃癌 40例，占 29.63%; 肝癌 35 例，占 25.93%;胰腺癌 26 例，占 19.26%;结肠癌 20 例，占 14.81%;肺癌 14 例，占 10.37%。105 例患者无明显症 状，左上腹不适者仅 10 例，约占 18.5%，可触及脾肿大者 12 例，约占 1.1 中位年龄 55
8.89%，血小板减少者8 例，约占5.93%。见表1-1。 表1-1：患者一般情况和CT 结果原发灶例数百分比（%）性别数目 CT值 单个多个弥散 混杂靶型胃癌
腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的护理 发表时间：2014-08-25T15:07:07.950Z 来源：《医药前沿》2014年第10期供稿作者：温宝玉林巧朱子兴杨晓玲 [导读] 腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术有保留脾动、静脉的胰体尾切除和离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除两种术式。 温宝玉林巧朱子兴杨晓玲 （福建省立医院 350001） 【中图分类号】R657.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）10-0301-02 近年来随着对脾脏免疫、造血、内分泌功能及产生和储存Ⅷ因子的重要场所的进一步认识和外科手术技巧的提高，越来越多的医师对单纯胰腺体尾部良性病变，以及恶性肿瘤发现早、未侵透胰腺，无系膜、脾脏及脾血管浸润、恶性程度低的年轻患者，施行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术[1]。本院2008年10月至2013年5月成功为12例胰体尾部病变的患者实施保留脾脏的胰体尾部切除术，现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组病例中男4例，女8例；年龄21～62岁，平均年龄4 2.4岁。术前症状：反复头晕、心慌、乏力1例，反复中上腹痛3例，体检发现胰腺占位8例。平均病程1～80周，平均时间1 3.4周。术前均无上腹部手术史及合并症。查体：3例查体左上腹、中上腹轻压痛，无反跳痛，余9例无阳性体征。12例手术均顺利完成，无中转开腹。平均手术时间 172.5min（120～240min），术中平均出血量191.7mi（50～400ml），术后平均住院时间9.5d（4～25d）。3例术后出现胰瘘，经充分引流，保守治疗后治愈。 1.2 手术方法腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术有保留脾动、静脉的胰体尾切除和离断脾血管而保留胃短血管的胰体尾切除两种术式。本组12例均在全腹腔镜下进行，其中4孔法6例，5孔法6例，均采用保留脾动、静脉的胰体尾切除术。手术均采用气管插管全身麻醉。常规建立气腹及操作空间后，先全面探查腹腔，再以超声刀切开胃结肠韧带，根据术中需要，选择是否打开脾结肠韧带，充分暴露脾门及胰腺，探查胰腺及肿块。无损伤抓钳协助超声刀分离胰腺上缘并游离脾动脉；超声刀分离胰腺体尾部下缘及背侧，注意保护脾静脉，于胰腺颈部后方游离出一个空间，使胰腺在脾动、静脉主干前面上下缘贯通；应用直线型切割缝合器(Endo－GIA）闭合切断胰腺；应用超声刀游离胰体尾，仔细轻柔分离并逐一凝断进入胰腺实质的脾动静脉分支，少数血管较粗者（直径 2mm）先上钛夹或动脉夹（Ham－Lock）后再凝断，顺行切除胰体尾及肿瘤。对于个别脾动、静脉走形深入胰腺实质的患者，在保留肿瘤完整性的情况下，可考虑先远离脾血管切除胰体尾部，在借鉴淋巴结清扫的方法切除脾血管周围胰腺组织，但应尽量避免残留胰腺组织，以免引起胰漏[2]。手术过程未处理脾胃韧带，未游离脾脏，术后脾动、静脉主干及脾门分支、脾脏完整保留。标本装入一次性标本袋内从扩大的左上腹主操作孔取出，术野止血，纱布拭擦干净，胰床放置引流管一根自左腋前线肋缘戳孔引出，皮内缝合伤口。 2 术前护理 2.1 责任护士对手术患者进行术前宣教，将术前准备、手术部位、手术方式、手术优缺点，可能的并发症等内容详细告知病人及家属。以该疾病术后康复患者为例，进行宣教活动，让未手术患者向他们了解手术后的体会，通过相互交流，帮助病人树立信心，减轻病人心理负担。 2.2 手术室器械护士术前进行访视，讲解手术室概况，麻醉方式，手术体位，手术配合等，让病人在接受手术前有个适应的心理过程，减轻术前恐惧症。 2.3 针对文化程度低的病人，我们进行了个体强化宣教，保证教育效果。 2.4 责任护士评估病人近日饮食及排便情况，根据医嘱应用通便药物，避免术后腹胀不适。手术当晚，夜班护士评估睡眠状况，对失眠患者，根据病人的病情遵医嘱予镇静药。术早监测生命征，对于长期服用降压药者，术早应测血压，服用降压药物，避免术前血压过高而停止手术。 3 术后护理 3.1 生命体征的监测患者手术完毕回病房，评估病人意识及皮肤情况，予心电监护，持续低流量吸氧，末梢氧饱和度监测，并做好心电监护仪和氧气使用过程中注意事项的告知。 3.2 体位护理去枕平卧6小时后半卧位休息，以利于腹部引流管的引流，减少膈下脓肿的形成。根据病情，鼓励病人早期下床活动，一般术后第1天可下床活动，促进肠蠕动，避免或减轻腹胀。 3.3 伤口疼痛护理评估病人切口疼痛程度，给予心理安慰和支持，对使用镇痛泵的患者告知镇痛泵作用及使用过程中的注意事项及可能的副作用。发现病人有呕吐，头晕等情况应立即报告医生，并予对症处理或停用，密切观察病人的疼痛情况。 3.4 引流管护理本组12例手术患者均置有腹腔引流管，5例置有尿管。妥善固定引流，避免牵拉、扭曲、折叠及受压；保持引流管通畅，定时挤引流管，挤压时从近端向远端挤压，防止堵塞；更换引流袋时，注意无菌操作，避免感染；多条引流管者做好标识，便于各引流管引流液的观察及准确记录；观察引流管口敷料及引流管液的色、质、量，有异常汇报医生，待引流液量每日小于10ml，可考虑拔除腹腔引流管；做好留置引流管期间健康宣教：①告知患者及家属引流袋不可高于伤口部位，防止逆行感染。②定时挤捏引流管，保持通畅。 ③翻身或活动时注意引流管不能牵拉，避免脱出。④留置引流管期间穿宽松衣服，预防紧身衣挤压引流管。 3.5 血糖监测由于胰腺部分组织的切除后自身胰岛功能会有所损伤，术后血糖的变化大，应注意监测血糖，掌握血糖的变化，必要时根据医嘱应用胰岛素。 3.6 用药护理为避免胰瘘并发症的发生，本院12例患者术后均预防性应用抑制胰酶分泌的药物2-3天，如生长抑素、善宁等。药物使用微量泵小剂量持续泵入，为保证药效，当微量泵用药结束报警时，应及时给予药物续泵，每次换泵时间小于10分钟。用药及泵的宣教：告知病人及家属药物的作用及可能有的副作用，特别是不可随意调节速度及拆卸针筒，确保用药效果和安全。 4 并发症的观察 4.1 胰漏胰漏的发生，主要与手术技术、各种原因导致胰液引流不畅有关[3] 。胰漏多在5-7天发生。表现为引流管流出的液体量增加，每天超过50ml，引流液清亮，引流液淀粉酶检测异常增高，患者出现腹痛、腹胀、发热，考虑为胰漏。护理措施:①术后注意观察腹部体征的变化，观察有无腹胀、腹痛，伤口敷料有无渗血、渗液。②观察并记录引流液的色、质和量，若引流量增多，引流液呈乳白色应立即通知医生。③术后测定血、尿、引流液淀粉酶，有异常报告医生。④注意保护引流管置管处皮肤，予氧化锌软膏涂抹保护。本组3例胰瘘
胰腺体尾部切除术 主刀：浙一专家、吴卫林 资料整理：汪迎春 一、手术适应症 1. 早期胰体、尾部癌肿，无广泛侵犯或转移者。 2. 胰体尾部胰岛细胞瘤或癌。 3. 慢性胰腺炎或伴体、尾部局部性囊肿者。 二、麻醉方式：全麻 三、手术体位：平卧位，左侧垫高15，术中需手术根据手术需求改变体位 注意：手术时间长做好患者压疮的预防护理及防坠床的措施。 四、手术仪器：中心吸引、高频电刀、超声刀 五、无菌包：大布包、手术衣、大洞包、开腹器械、院士特殊、自动拉钩、 持物钳、 六、一次性手术材料 医用膜、洁净袋、关腹线*2-3、纱布、纱条*10-20、纱垫*4、腹围、长短电刀、沙皮、14 号红色导尿管、吸引器皮管、滑线4-0,3-0,5-0、丝线1，4,7、28 号腹腔引流管、引流袋、冲洗器、胰管、速即纱、OB 胶、肝脏钛夹、热盐水、 七、手术配合 1. 切口上腹正中切口、左上腹正中旁切口或左腹L 形切口。进腹以后换长电刀头，安装自动拉钩，纱条垫于拉钩下方，同时递纱条、纱垫用于暴露手术野。 2. 探查开腹后先探查肝脏、肝门区及肠系膜根部等处有无转移灶。继而切开胃结肠韧带，显露胰腺［图1 ⑴ ］，触摸胰腺表面，必要时从胰体、尾部下缘切开后腹膜，探清肿瘤的部位、大小及肿瘤浸润程度和范围，以决定能否切除。对良性肿瘤应尽量保留脾脏，对恶性肿瘤应一并切除脾脏，以利清除胰腺上缘脾动脉淋巴结及脾门淋巴结。对于较大的囊肿可以先减压。 3. 分离脾脏助手用拉钩向左侧牵拉腹壁，术者用左手抓住脾脏向右侧牵引，显露后外侧的脾肾韧带及脾膈韧带，用剪刀剪断这些韧带与后腹壁的连接［图1 ⑵］。继续沿胃大弯侧向胃底方向分离、切断胃脾韧带，并一一结扎其中的胃短血管［图1⑶］。碰到出血可用滑线进行修补。在使用滑线打结时需及时给打结者湿手。 4. 分离胰体、尾部完全游离胃大弯与脾脏后，切开胰体、尾部上下缘的后腹膜，用手指在胰尾尾侧向胰体侧分离开体、尾部后壁的粘连，直达胰颈部［图1 ⑷］。 5. 结扎、切断脾动、静脉提起脾脏连同胰体、尾部一起翻向右侧，显露出在其后侧走行的脾动、静脉，胰动脉靠胰腺上缘，脾静脉走行于胰腺中间。尽量靠近胰颈部分别双重结扎脾动、静脉并予切断［图1⑸］。如果肠系膜上静脉或门静脉恰在胰体、颈交界处后方，应把该血管与胰腺分离开，以免误伤。
胰体尾切除术 【适应证】 1 ．无远处转移的胰体癌或胰体尾部癌； 2 ．不能行单纯摘除的胰体尾部良性肿瘤和囊肿； 3 ．胰体尾部断裂伤； 4 ．便于切除的胰体尾部胰瘘； 5 ．胃癌侵犯胰腺或胰腺后淋巴结，需行淋巴廓清者； 6 ．胰体尾部胰管结石； 7 ．已证明胰头侧胰管狭窄或堵塞的体尾部慢性胰腺炎。 【禁忌证】 1 ．胰体尾部恶性肿瘤有远处转移者； 2 ．患有严重心、肺、肝、肾疾病以及其他全身性疾病不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1 ．体位仰卧位，腰背部置一软垫。 2 ．切口良性病变行胰体尾切除时，多用左旁正中切口，胰腺癌切除时宜采用上腹部沿两肋缘下的弧形切口，必要时附加自剑下至正中的切口。 3 ．探查若为良性病变，对腹腔脏器行一般性检查后便可直接探查胰腺，确定病变的位置、大小及与周围脏器的关系。若为恶性肿瘤，则先检查有无腹水、腹腔内种植及肝转移，再继续探查肝十二指肠韧带、
腹腔动脉周围、腹主动脉旁、小肠系膜及横结肠系膜根部有无转移，然后切开胃结肠韧带，用拉钩将胃体向上牵开，用手将横结肠向下方牵引，显露出胰体尾及上、下缘，检查胰腺病变的性质和范围以决定切除的方法及切除范围，必要时行胰腺活检。胰腺活检时，胰腺组织的采取可采取吸取法和切取法，前者是用细针做病灶的穿刺抽吸行细胞学检查，后者则在可疑病灶处切取小块组织行切片检查，切取时应注意以下三点：①切取深度要足够；②要避开主胰管；③若一次病理结果与临床诊断不符时，可反复多次、分部位采取。 4 ．游离胰腺由于脾动、静脉从胰体尾部实质内穿过，与胰腺之间有很多细小的血管相连，分离时较困难，稍有不慎可致脾动、静脉损伤，发生出血或脾静脉栓塞。所以，多数情况下将脾脏一并切除，切除胰体尾的方法有两种：一种是自左至右游离，即先游离脾脏，后游离胰体尾，另一种则自右至左游离，即先切断胰颈，后游离胰体尾及脾脏，以前者应用较多。两种方法的选择原则，一般认为病灶位置偏向胰尾者，宜采用自右至左法，病灶位置偏向胰体者，宜采用自左至右。有时为了安全，采用左、右方向结合的方法，尤其对于胰腺癌已侵犯腹腔干或肠系膜上动脉者，左右结合为宜。 （ 1）自左向右切除法： ①游离脾脏。依次切断胃结肠韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，仅剩脾蒂与胰腺相连。 ②游离胰体尾。提起脾脏并翻向右侧，分开胰腺尾部与肾脏脂肪囊间的疏松组织，继续将胰腺向右侧游离，钳夹、切断胰腺上缘腹膜，直至脾动脉起始处。同样，游离胰腺下缘至肠系膜下静脉与脾静脉汇合处或至肠系膜上动脉的左侧。 ③切断脾动、静脉。将已经游离的胰腺体尾部连同脾脏一起翻向右侧，在预定胰腺切断线以右靠近腹腔动脉切断脾动脉，断端用丝线牢固结扎，继而在胰腺背部剪开脾静脉上的鞘膜，分离脾静脉，在与肠系膜下静脉汇合之前将其切断、结扎，然后继续向右侧分离，将肠系膜上静脉与胰腺的背面分开。 ④切断胰腺。切断胰腺可采用两种方法： a.在预定胰腺切断线的两侧用丝线先行间断贯穿缝合，再沿切断线切断，胰管断端及断面出血
脾脏良性占位性病变临床分析 [ 08-08-13 10:31:00 ] 编辑：studa20 作者：邓侠兴杨卫平陈皓彭承宏蔡伟耀李宏为 【摘要】目的提高脾脏良性占位性病变的诊治水平。方法回顾性分析34例脾脏良性占位性病变的临床表现、影像学特点和临床疗效。结果脾脏良性占位性病变主要靠B超和CT发现，影像学检查多表现为脾脏实质内单发或多发的实性或囊性结节，对脾脏良性肿瘤，脾脏切除术疗效好。对脾脏炎症性疾病治疗应个体化。结论原发性脾脏良性肿瘤的诊断关键在于提高警惕，并选用合适的影像学检查以确诊。其治疗首选外科手术。 关键词脾脏肿瘤良性脾切除 Clinical analysis of benign splenic space-occupying lesions 【Abstract】 Objective To improve diagnosis and treatment of benign splenic space-occupying lesions.Methods 34cases of benign splenic space-occupying lesions were obtained and their clinical manifestation，image characteristics and curative effect were retrospectively analyzed.Results Benign splenic space-occupying lesions were found mainly by type B ultrasonography and CT.The image characteristics might be single or multiple solid or cystic node.Splenectomy had good results in splenic benign tumor.The splenic inflammatory diseases should be treat-ed individually.Conclusion The key points in diagnosing primary benign splenic tumors are the vigilance to these diseases and choice of appropriate radiographic methods.Surgical management is the first choice for their treatment. Key words splenic tumor benign splenectomy 脾脏的占位性病变在临床上较少见，脾脏不同性质的占位性病变其自然病变过程可完全不同，随着影像检查的普及和诊断水平的提高，临床上收治的脾占位病例增多，对这类病人要做到术前确诊有一定难度，在治疗原则和方法上也缺乏统一认识。因此为加强对脾脏占位性病变的认识，提高对脾脏各种占位性病变的鉴别诊断，以及对其进行早期正确治疗，对我院在1980年1月～2002年6月期间收治的34例原发性脾脏良性占位性病变患者的临床特点进行分析。 1 临床资料 1.1 一般资料本组患者34例，男14例，女20例，年龄17～74岁，平均50.8岁。其中血管瘤9例（其中多发性6例，单发性3例;实质性7例，囊性2
作者：刘荣，胡明根，周宁新，黄晓强，黄志强【摘要】目的：探讨腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp) 治疗胰体尾肿瘤的临床价值。方法：2002年6月～200５年12月我院行ldp５例(保留脾脏1例),平均39.8(31～48)岁。其中胰腺体尾部实性占位2例,囊实性占位3例。结果：手术均在全腹腔镜下一次成功,平均手术时间305(95～465)min,平均出血140(50～300)ml。1例发生胰漏,经保守治疗痊愈。术后平均住院9.8(5～18)d。结论：ldp创伤小、术后恢复快,是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法。 【关键词】腹腔镜；胰体尾切除术；胰腺肿瘤 近年来,随着设备的不断改进和技术的不断成熟,腹腔镜技术正逐步应用到胰腺外科。但腹腔镜胰腺手术设备要求高,操作难度大, 目前在国内尚未普遍开展。我单位2002年6月～2005年12月共施行腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp)5例(其中保留脾脏1例),现报道如下。 1 资料与方法 11 临床资料本组５例,皆为女性,平均398岁(31～48岁),术前症状包括:查体发现胰尾占位1例,左上腹隐痛２例,上腹部饱胀2例。平均病程105周(2～24周)。查体:2例无阳性体征,３例左上腹可触及巨大质硬固定包块,压痛。术前b超:1例胰尾部探及等回声包块,1例胰尾部稍高回声包块,３例胰尾部可探及无回声包块,后壁稍高回声(见图1)。术前ct:３例可见胰尾部巨大低密度包块、后壁高密度影,后壁包块动脉期、静脉期均明显强化,脾约7单元,其中1例动脉期及静脉期脾下极未见强化(见图2);另2例胰尾部可见高密度包块,动脉期、静脉期均明显强化。肿块平均直径83cm(2～15cm)。肿瘤标记物检验:1例ca199为5395μ/ml,ca125为1126μ/ml,其余４例阴性。 12 手术方法均采用气管插管全身麻醉。患者左侧垫高约30°,右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧,另一助手立于左侧。 ５例手术均在全腹腔镜下进行,其中4孔法４例,5孔法1例(保留脾脏)。脐上缘为观察孔,主操作孔在左锁骨中线肋缘下2cm作10mm操作孔,副操作孔在右腹直肌外侧缘肋弓下缘作一5mm操作孔,另一辅助操作孔在左腋前线肋缘下2cm作5mm操作孔,若情况需要,可在剑突下增加一10mm辅助操作孔。 常规建立气腹及操作空间后,先全面探查腹腔。再以超声刀切开胃结肠韧带,探查胰腺及肿块,必要时可用气腹针穿刺囊肿前壁吸出部分囊液减压以利于探查。根据探查结果决定进一步手术方案。 ldp的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭;再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带;然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭,将胰体尾连同肿块抬起,以endogia切断。 保脾胰体尾切除的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干,以输液导管向上轻轻牵开;于胰腺后方分离出脾静脉,仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管;切断胰尾与脾门之间的结缔组织,将胰体尾完全游离,再以endogia切断。 切除的标本装入一次性取物袋自左上腹扩大的戳孔中取出(见图3,4)。常规于胰床及脾窝各放置1根粗乳胶引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收线皮内缝合。 2 结果 平均手术时间305min(95～465min),平均出血量140ml(50～300ml)。术后1d拔除尿管,下床活动;3～5d排气,排气当天拔除胃管,次日给予流质饮食,1d后改为半流质饮食。其中４例体温正常,腹腔引流液量逐渐减少至30ml以下,分次拔除腹腔引流管后,于术后5～9d(平均71d)出院。另1例进食后出现发热,腹腔引流液淀粉酶明显升高,考虑胰漏;经过禁食、抑酶及b 超引导穿刺置管引流后治愈,于术后18d出院。 术后病理报告:副脾1例,胰岛细胞瘤1例,胰腺囊腺癌３例。 ３讨论
脾脏是免疫器官,血运丰富,肿瘤的发生率低。（良性肿瘤发病率约为0.14%, 恶性肿瘤不超过全部恶性肿瘤的0.64%）。由于发病率极低，常导致临床医师对脾脏肿瘤的认识不足。 (一) 病理类型 脾脏肿瘤的分类尚无统一标准。 根据肿瘤的发生部位，可将脾脏肿瘤分为原发性和转移性两大类。 按组织成分来源不同，原发性脾脏肿瘤又分为四种类型：①类肿瘤病变：其中脾囊肿和错构瘤常见。脾囊肿又可分为寄生虫性和非寄生虫性囊肿，后者又分为真性和假性囊肿，真性囊肿的囊壁有上皮或上皮细胞衬里，常为孤立、单房性的囊肿。假性囊肿由纤维组织构成囊壁，其发生与脾破裂出血、炎症、动脉或淋巴管梗塞后形成的局限性囊腔和液化有关；错构瘤是由于发育异常而使脾脏正常构成成分的组合比例发生了变化。②血管源性肿瘤：包括良性和恶性病变，其中良性居多，有海绵状或毛细血管性血管瘤、衬细胞血管瘤（littoral cell angioma）、血管肉瘤等。③淋巴肿瘤：由局部淋巴管发育异常导致囊性扩的淋巴管构成，如淋巴管瘤、淋巴瘤。④非淋巴肿瘤，如炎性假瘤等。 常见的原发性脾脏恶性肿瘤有：①血管肉瘤：由血管皮细胞恶性增生所形成的肉瘤。其临床特点是脾肿大伴肝肿大，部分病例发生自发性脾破裂，易发生肝、骨和肺等远处转移。②原发性淋巴瘤：为最常见的脾脏恶性肿瘤，指原发于脾脏淋巴组织的恶性肿瘤，包括原发性何杰金病和非何杰金淋巴瘤。③其他脾脏原发性恶性肿瘤较为罕见，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和恶性神经鞘瘤等。 良性肿瘤中则以脾血管瘤多见，系脾血管组织的胚胎发育异常所致。以脾实质海绵状血管瘤居多，也可为毛细血管性血管瘤，后者常呈局限性或多发性毛细血管团。脾脏血管瘤的特点是瘤体生长缓慢、逐渐增大、严重者可累及整个脾脏。脾脏血管瘤可发生梗塞、感染、纤维化、钙化等继发病变。脾脏淋巴管瘤在脾脏良性肿瘤中的发病率居第二位。脾脏淋巴管瘤分3个类型：①单纯性淋巴管瘤；②海绵状淋巴管瘤；③囊状淋巴管瘤。CT扫描可见脾脏增大，脾囊状低密度，轮廓清，CT值10~30HU，部多有粗大间隔且可见轻度强化，不同于单纯脾囊肿。 (二) 临床表现 脾脏肿瘤缺乏特异性的临床表现，尤其是早期或较小的良性病变，一般无明显临床症状和阳性体征，仅在查体时意外发现。只有当脾脏肿瘤的体积增大到一定程度，出现压迫周围脏器
％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现。对缺乏此特征者，ＣＴ动态增强扫描对诊断有重要价值。 肝血管平滑肌脂肪瘤易误诊，应与肝内其他含脂肪的病变肌肿瘤肿瘤相鉴别。 脾脏肿瘤的影像 北京大学第三医院 一、脾良性肿瘤： １、脾血管瘤 为脾脏最常见的良性肿瘤 病理组织学可分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤及静脉性血管瘤。以海绵状血管瘤为最多见。大体病理表现为蓝一红色的膨胀性的结节，可单发也可多发。肿瘤大者内部可发生血栓、机化、纤维化、钙化及出血坏死囊变等。 组织学上血管瘤一般无包膜，内部由管径不等的毛细血管或血窦组成，血管内充满红细胞。弥漫性血管瘤病患者，血管瘤可替代整个脾脏。 发病年龄２０－－６０岁，成人多为海绵状血管瘤。一般无症状，体检时偶然发现。也可见于６岁以下ｄ，ＪＬ，多为毛细血管瘤。发育慢，至成人时始被发现。 影像诊断 ＣＴ平扫：低密度占位性病变，轮廓清，大小不等，多为单发，也可多发。大血管瘤中央有瘢痕形成，表现为更低密度区。内有出血时，呈高密度。有钙化时，表现为散在的点状、星芒状的钙化点或者肿瘤边缘的线样钙化 增强扫描：与肝血管瘤呈类似改变。小肿瘤可于动脉期呈明显均匀强化；大血管瘤动脉期先于肿瘤边缘呈粗斑点状强化，逐渐向中心充填，延迟后与正常脾脏密度一致。肿瘤中心有血栓形成、瘢痕存在时，因血流缓慢，上述动态变化更为缓慢，中心可有始终不强化区域。 增强表现因肿瘤内血管腔大小及血流速度不同，而显示不同的增强效果。延迟扫描观察其血流动力学特征，具有较大的诊断价值。 ＭＲ表现类似于肝脏海绵状血管瘤。在Ｔ１ＷＩ上为低信号，Ｔ２ＷＩ为高信号，且随ＴＥ时间的延长，信号强度递增。重Ｔ２ＷＩ可显示“灯泡征”。 肿瘤中心有血栓形成、瘢痕存在时，此部分ＴＩＷＩ表现为更低信号，Ｔ２ＷＩ呈等信号或低信号。 增强扫描与ＣＴ所见类同。脾血管瘤因其内血栓形成、机化、纤维化和出血等，强化方式多变。有时仅依据ＭＲ表现难与脾脏其他恶性肿瘤鉴别 鉴别诊断 根据ＣＴ及ＭＲ的特征性表现，诊断不困难。 注意与蟹塑瘙、遨里簦疸以及鳇凼返童丝煞整疽鉴男Ⅱ。 脾窦岸细胞血管瘤ＬｉｔｔｏｒａｌＣｅＵＡｎｇｉｏｍａ（又称脾衬细胞血管瘤）
脾切除术 1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。 2体位：仰卧位。可于腰部加一海绵垫，使身体保持略后伸的体位。3切口： 3.1左侧经腹直肌切口：适用于脾稍大，无粘连者。如果需探查其他器官或显露不良时，可附加横切口；发现膈面粘连时，可附加上端斜切口，组成胸腹联合切口。 3.2左侧肋缘下切口：适用于大脾，而膈面粘连较少者。 4探查：为慢性疾病做脾切除，要针对术前诊断的病因进行探查，包括脾脏的大小、有无粘连、有无副脾，与周围脏器的关系及脾动、静脉情况等。对肝硬化门静脉高压病例应注意肝的大小、硬化程度、有无新生物，门静脉系统侧支循环多少、有无栓塞形成，并测定门静脉压力。对先天性溶血性贫血病例，应探查胆囊及胆管，判断有无结石。 5结扎脾动脉：逐步钳夹、切断左介胃结肠韧带和大部脾胃韧带，以丝线逐一结扎止血，进入小网囊内。用拉钩向右上方牵开胃体，拉开左肋缘，用纱垫挡住横结肠，显露胰腺体尾部和脾门。在胰体尾上缘触及搏动的脾动脉，切开后腹膜及脾动脉稍，分离脾动脉约1cm，以直角血管钳从其下缘穿过，自背面引过4号丝线，结扎脾动脉。若未切开动脉稍，分离时须紧贴脾动脉背面，防止损伤其后方的脾静脉。此时结扎脾动脉是为了阻断进脾血流，既能使脾血自脾静脉流入回
收，又能使脾脏缩小变软，易于手术操作。如作双重结扎，则需游离脾动脉1.5~2.0cm，两结间相距3~5mm。 6游离脾脏 6.1处理脾结肠韧带：先将结肠脾曲压向内下方，将脾下极向外上方翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带。注意勿损伤脾面侧支血管和结肠及其系膜血管，部分脾结肠韧带可留待脾移出切口时处理。 6.2处理脾肾韧带：以右手自脾的外下方将用托起，翻向内前侧，以显露脾肾韧带，用电刀切开。如粘连较松，侧支循环少的，可用手指紧贴脾脏作钝性分离；如粘连较紧，侧支循环较多时，则沿脾的后外缘腹膜后进行分离，并钳夹、结扎或缝扎血管或出血点。 6.3处理脾膈韧带：向内、向下牵拉脾脏，显露脾融韧带。若显露困难，可先切断左肝三角韧带、冠状韧带，将左肝向右牵引，即可获得良好显露，再用电刀切开脾膈韧带。粘连不紧的可以钝性分离，粘连紧的应注意层次，钳夹剪断后缝扎止血，或用电刀切开，随后将脾向内上方托起，以热盐水纱垫填塞脾床止血。 6.4处理脾上极脾胃韧带：离断脾胃韧带下、中段后，牵拉胃显露切开胃膈韧带。胃膈韧带为胃的浆膜（脏层腹膜）与膈肌的壁层腹膜的连续部分，紧贴后腹膜，切开后便于处理脾上极，胃底上端的脾胃韧带。显露脾胃韧带上段，逐一钳夹、切断、结扎。有的门脉高压巨脾病例，上端脾胃韧带的胃短血管粗而短，难以钳夹和结扎，则可待脾游离、移出切口，牵出胃后再处理，以免大量失血或损伤胃壁。 当脾移出后，会显露脾下极未处理的部分脾结肠韧带，可进一步
脾脏肿瘤：脾脏肿瘤的发生率低。良性肿瘤发病率约为0.14%,恶性肿瘤不超过全部恶性肿瘤的0.64%。脾脏良性肿瘤较多见：以血管瘤最常见，其次是淋巴管瘤、错构瘤、脂肪瘤、血管内皮细胞瘤等。脾脏恶性肿瘤：以恶性淋巴瘤多见，其次是血管内皮细胞肉瘤、纤维组织肉瘤、转移瘤等。 ———病理改变： 1、按照组织成分来源分为以下四种：. ⑴、类肿瘤性病变：包括非寄生虫性囊肿、错构瘤。 ㈠、错构瘤：病理上分为血管型、纤维型、淋巴型、混合型（多件），表现为：单发或多发的实性结节, 边界清楚但无包膜。由异常数量和杂乱排列的正常脾组织构成，即脾固有结构的异常组合病灶内成分多样化，如扩大的血管腔、淋巴组织、纤维组织和脂肪组织等，偶尔有含铁血黄素沉着和钙化。 ⑵、血管源性肿瘤：分为良、恶性。良性包括血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮细胞瘤和血管外皮细胞瘤，恶性包括淋巴管肉瘤和血管内皮肉瘤。 ㈠、血管瘤：病理上分为：海绵状血管瘤、毛细血管瘤和混合性血管瘤。表现为扩张的血管腔隙内充满红细胞，毛细血管瘤由薄壁小血管腔隙组成。 ㈡、淋巴瘤：病理上分为：⒈单纯性淋巴管瘤：由密集细小淋巴管构成。⒉海绵状淋巴管瘤：由扩张呈窦状的较大淋巴管构成。⒊囊状淋巴管瘤：由大的淋巴管腔隙构成。表现为：瘤囊腔的壁衬以一层细薄的内皮细胞，可伴有增生的平滑肌。囊腔内纤维性间隔厚薄不一。腔内主要是淡黄色澄清的淋巴液，囊液中可含有蛋白性成份，偶有出血。 ㈢、血管内皮肉瘤：原发性脾血管内皮肉瘤是起源于脾窦内皮细胞的恶性肿瘤。⒈肉眼观：多为单发，少数周围可有卫星结节，多为出血性、境界不清的肿瘤，常浸润周围脂肪组织、筋膜等，切面呈海绵状、蜂窝状或微囊形成。⒉镜下：肿瘤有多数不规则的肿瘤性血管组成，管腔大小不一，相互连接吻合构成分支成网的血管脉络。肿瘤细胞衬附于血管壁，有不同程度的异型性。 ⑶、淋巴源性肿瘤：包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、浆细胞瘤、滤泡假性淋巴瘤、局部反应性淋巴组织增生和炎性假瘤。 ㈠、恶性淋巴瘤：可分为何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤。病理上分为：⒈均匀弥漫型：脾均质性增大,肉眼光滑不见结节, 镜下瘤细胞弥漫分布或直径<1mm 的小结节。⒉粟粒结节型：脾均匀肿大, 表现为直径1~ 5mm 的粟粒状结节。⒊多肿块型：脾内多发肿块, 直径2~ 10cm。⒋巨块型：脾内单发直径> 10cm 的巨大肿块, 与正常脾组织分界清楚, 可有出血坏死和梗死。 ⑷、非淋巴肿瘤：包括脂肪瘤、血管脂肪瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性畸胎瘤和卡波西肉瘤。 ㈠、恶性纤维组织细胞瘤：起源于脾脏的包膜或小梁组织,由原始间叶组织发生的向纤维组织细胞分化的恶性肿瘤。在病理学上主要由纤维母细胞及组织细胞构成。纤维母细胞排列呈车辐状, 还可见泡沫细胞和多核巨细胞。细胞异型性明显, 核分裂像多见。生长方式易向周围器官直接浸润，恶性程度较高, 切除后易复发和转移。 ———临床表现： 1、脾肿大多数伴有左上腹不适、疼痛及压迫症状，如腹胀、恶心、便秘、呼吸困难等。 2、脾功能亢进与脾肿大有一定关系，但症状与脾肿大程度并不成比例，对于难以解释的脾功能亢进伴脾肿大应高度怀疑肿瘤的存在特别是血管瘤。 3、全身症状多见于脾脏恶性肿瘤，表现为低热、贫血、乏力、周身不适、消瘦、恶病质等。 4、脾肿瘤自发性破裂临床少见，表现为突发腹痛、腹膜炎，可有出血性休克甚至死亡，如果脾破裂伴有早期转移则是预后最差的影响因素。自发性脾破裂有继发于嗜血细胞综合征、血管外皮瘤和浆膜多发血管瘤、T细胞白血病等。部分可伴发腹腔种植性转移，多见于脾血管瘤、血管肉瘤自发性破裂。 5、脾淋巴瘤患者，脾脏增大或手触其边缘有结节状感觉。有时患者感觉左上腹疼。白细胞和血小板可减少。若是全身淋巴瘤，则腹股沟、腋下或锁骨上区可触及肿大的淋巴结。 6、脾脏血管内皮肉瘤：脾脏迅速增大伴左上腹痛，贫血、肝肿大及体重减轻；短期内即发生转移，70%的病人发生肝脏转移；1/3的病人发生并发脾破裂。本病恶性程度高，病程进展迅速，预后差，其半年生存率仅为20%。 7、脾恶性纤维组织细胞瘤，或称脾纤维肉瘤，又称恶性黄色纤维瘤或纤维黄色肉瘤：临床上除常引起巨脾症和较易发生破裂外常无特征性表现可见。
胰体尾切除术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位：仰卧位 手术切口：上腹部正中切口延脐下5厘米或左侧肋缘下斜形切口。 用物准备：LC敷料、术衣敷料、中单、剖腹包、肝脏拉钩、院长专用器械、血管艾丽斯、各号丝线、微乔线、普理灵线、关腹线、威力电刀、开刀超声刀 手术步骤： 1、洗手护士提前20分钟洗手上台与巡回护士共同清点用物并检查器械完整性与性能是否完好备用 2、配合医生消毒铺单 3、切口边缘置2个开刀巾，递布巾钳2把固定开刀巾，递圆刀，钩镊，电刀切开皮肤，血管钳止血，递皮钩上下牵开，递干纱布拭血，递有齿镊延切口中间夹住后鞘，递圆刀切开后鞘，递2把止血钳提起腹膜，递圆刀切开，递组织剪扩大切口/ 4、递盐水纱布保护切口边缘，递拉钩或肝脏拉钩牵开腹壁，递止血钳，电刀松解粘连，递长镊，组织剪，长弯钳分离显露，递生理盐水湿手探查腹腔 5、递院长大镊子，超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，递圆针丝线或单线逐支结扎离断胃短血管，充分游离脾脏 6、递超声刀，单线或针线缝扎脾动脉，递超声刀，弯钳脾静脉 7、胰腺预定切除处近侧上下缘以1号丝线各缝扎一针，阻断动脉，减少出血。递7号丝线结扎或递肠钳夹住胰腺远端，控制出血，胰腺颈部后方游离暴露脾静脉，递针线缝扎离断脾静脉 8、递超声刀游离并切断胰腺，递止血钳、针线或单线处理每个出血点。递蚊式钳钳夹主胰管，单独缝扎或结扎 9、递大镊，院长针持夹持微乔线缝合断端 10、温盐水冲洗腹腔，下引流管 11、与巡回护士共同清点用物，递角针7号线固定引流管，递关腹线关腹 12、逐层缝合，缝皮与巡回护士再次清点用物 13、手术结束最后清点用物 整理者：蒋宇娇