闭经诊断与治疗指南
定义与分类
一、定义
1．原发性闭经：年龄>14岁，第二性征未发育；或者年龄>16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。
2．继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月
以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。
二、分类
按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。WHO 将闭经归纳为3种类型，I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)水平正常，无下丘脑．垂体器质性病变的证据；Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；m 型为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。
病因
一、下丘脑性闭经
下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn)，即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的分泌功能低下．故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。
(一)功能性闭经
此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。
1．应激性闭经：精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH的分泌。
2．运动性闭经：运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10％—15％，或体脂丢失30％时将出现闭经。
3．神经性厌食所致闭经：因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。
4．营养相关性闭经：慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。
(二)基因缺陷或器质性闭经
1．基因缺陷性闭经：因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于染色体Xp22.3的KAL.1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。
2．器质性闭经：包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、
创伤、化疗等原因。
(三)药物性闭经
长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺(其他名称：灭吐灵)、鸦片等可抑制GnRH 的分泌而致闭经；但一般停药后均可恢复月经。
二、垂体性闭经
垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起
的闭经。
(一)垂体肿瘤
位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。
(二)空蝶鞍综合征
由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝(蝶鞍)延伸，压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL水平升高和溢乳。
(三)先天性垂体病变
先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH(It、B亚单位或其受体异常所致，后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。
(四)Sheehan综合征
Sheehan(席恩)综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死和坏死，可引起腺垂体功能低下。从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。
三、卵巢性闭经
卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn 水平升高，分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。
(一)先天性性腺发育不全
患者性腺呈条索状，分为染色体异常和染色体正常两种
类型。
1．染色体异常型：包括染色体核型为45。X0及其嵌合体，如45，X0／46，XX或45，X0／47，XXX，也有45，X0／46，XY的嵌合型。45，X0女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner(特纳)综合征。
2．染色体正常型：染色体核型为46，XX或46，XY，称46，XX 或46，XY单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者为女性表型，性征幼稚。
(二)酶缺陷
包括17ct-羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窭前卵泡和极少数小窦腔卵泡，但由于上述酶缺陷,雌激素合成障碍,导致低雌激素血症及FSH反馈性升高；临床多表现为原发性闭经、
性征幼稚。
(三)卵巢抵抗综合征
患者卵巢对Gn不敏感，又称卵巢不敏感综合征。Gn受体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性Gn特别是FSH水平升高；可有女性第二性征发育。
(四)卵巢早衰
卵巢早衰(POF)指女性40岁前由于卵巢功能减退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高Gn水平。特别是FSH水平升高，FSH>40 U／L。伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。
四、子宫性及下生殖道发育异常性闭经
(一)子官性闭经
子宫性闭经分为先天性和获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的Mayer·Rokitansky-Kuster Hauser(MRKH)综合征和雄激素不敏感综合征；获得性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致官腔粘连引起的闭经。
1．MRKH综合征：该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常；但由于胎儿期双侧副中肾管形成的子段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜，并常伴有泌尿道畸形。
2．雄激素不敏感综合征：患者染色体核型为46，XY，性腺是睾丸，
血中睾酮为正常男性水平，但由于雄激素受体缺陷，使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为完全性和不完全性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛；不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛，但外生殖器性别不清。
3．宫腔粘连：一般发生在反复人工流产术后或刮宫、官腔感染或放疗后；子官内膜结核时也可使官腔粘连变形、缩小，最后形成瘢痕组织而引起闭经；官腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。
(二)下生殖道发育异常性闭经
下生殖道发育异常性闭经包括官颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。宫颈闭锁可因先天性发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起官腔和输卵管积血。阴道横隔是由于两侧副中肾管融合后其尾端与泌尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致，可分为完全性阴道横隔及不全性阴道横隔。阴道闭锁常位于阴道下段，其上2／3段为正常阴道，由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致，经血积聚在阴道上段。处女膜闭锁系泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，由于处女膜闭锁而致经血无法排出。
五、其他
(一)雄激素水平升高的疾病
雄激素水平升高的疾病包括多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。
1．PCOS：PCOS的基本特征是排卵障碍及高雄激素血症；常伴有卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗，PCOS病因尚未完全明确。目前认为，是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多等症状，育龄期妇女常伴不孕。
2．分泌雄激素的卵巢肿瘤：主要有卵巢性索间质肿瘤，包括卵巢支持、间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等；临床表现为明显的高雄激素血症体征．并呈进行性加重。
3．卵泡膜细胞增殖症：卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素，可出现男性化体征。
4．CAH：CAH属常染色体隐性遗传病，常见的有2l羟化酶和11β-羟化酶缺陷。由于上述酶缺乏。皮质醇的合成减少，使ACTH反应性增加，刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加；故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形。轻者青春期发病，可表现为与PCOS患者相似的高雄激素血症体征及闭经。(二)甲状腺疾病
常见的甲状腺疾病为桥本病及毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)。常因自身免疫抗体引起甲状腺功能减退或亢进，并抑制GnRH的分泌从而引起闭经；也可因抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起闭经。不同部位病变所致闭经的分类及病因见表I。
诊断与鉴别诊断
一、诊断
(一)病史
包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及病的可能起因和伴随症状，如环境变化、精神心理创伤、情应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳；对原发性闭经者应了解青春期生长和发育进程。
表1 不同部位病变所致闭经的分类及病因
类别原发性闭经继发性闭经
下丘脑性闭
功能性功能性
经
应激性闭经应激性闭经
运动性闭经运动性闭经
神经性厌食所致闭经营养相关性闭经
营养相关性闭经器质性
基因缺陷或器质性下丘脑浸润性疾病
GnRH缺乏症下丘脑肿瘤
下丘脑浸润性疾病头部创伤
下丘脑肿瘤药物性
头部创伤
药物性
垂体性闭经垂体肿瘤垂体肿瘤
空蝶鞍综合症空蝶鞍综合症
先天性垂体病变Sheehan综合症
垂体单一Gn缺乏症
垂体生长激素缺乏症
卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰
染色体异常特发性
免疫性
urner综合征及其
嵌合型
染色体正常损伤性(炎症，化疗、
放疗、手术)
46，XX单纯性腺发育不
全
46，XY单纯性腺发育不
全
酶缺陷
7a一羟化酶缺陷
芳香酶缺陷
卵巢抵抗综合征
子宫性宫腔或宫颈粘连
子宫性闭经
及下生殖道
发育异常性
闭经
MRKH综合症感染性，多见于结核
性感染
雄激素不敏感综合症创伤性．多次人工流
产术后及反复刮宫
下生殖道发育异常性
宫颈闭锁
阴道闭锁
阴道横隔
处女膜闭锁
其他雄激素水平升高的疾病
COS
分路雄激索的卵巢肿瘤
卵泡膜细胞增殖症
CAH
甲状腺疾病
(二)体格检查
包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。
(三)妇科检查
内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。
(四)实验室辅助性检查
有性生活史的妇女出现闭经，必须首先排除妊娠。
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版) 作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组 作者单位： 刊名： 中华妇产科杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 年，卷(期)：2010,45(8) 参考文献(6条) 1.中华医学会妇产科学分会绝经学组绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南修订草案(2006版)[期刊论文]-中华妇产科杂志 2008(5) 2.APMF 2008 Consensus Statement on the Management of the Menopause 2010 3.North American Menopause Society The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women:2007 position statement of The North American Menopause Society 2007 4.Utian WH;Archer DF;Bachmann GA Estrogen and progestogen use in postmenopausal women:July 2008 position statement of The North American Menopause Society 2008 5.Gompel A;Rozenberg S;Barlow DH The EMAS 2008update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy 2008 6.Board of the International Menopause Society;Pines A;Sturdee DW IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy 2007 本文链接：https://www.doczj.com/doc/8d3131187.html,/Periodical_zhfck201008021.aspx
记者：中国妇产科网的网友们，大家晚上好，非常感谢大家收看第十八期的网络课堂，尽管子宫的异常出血涵盖的范围非常广，在临床中针对子宫异常出血的病因选择最佳的治疗方案及措施，在2014年AUB指南受到很大医生的关注，今天我们非常有幸邀请到来自北京协和医院的郁琦教授来和我们共同交流关于AUB指南的相关问题，首先我为大家介绍一下郁琦教授，现任北京协和医院生殖内分泌科主任，妇产科副主任，擅长内分泌、不孕、试管婴儿、月经紊乱以及多囊卵巢综合症绝经相关疾病，在讲课期间大家如果有什么问题可以通过我们的网络课堂进行提问，我们会利用演讲结束的时间请郁教授为大家答疑，下面我们请郁琦教授为大家带来精彩的课堂。 郁琦教授：各位同道大家晚上好，这么晚大家还来学习，可见妇产科医生是多么的好学，纠正一下刚才的介绍，生殖内分泌不是一个科，是一个专业组，我是生殖内分泌专业组的组长，内分泌主要有四大类主要的疾病在生殖内分泌中，其中月经相关的疾病可能是非常重要的，发生率在女性尤其是孕龄期的妇女中是很高的，其中我们成为异常子宫出血的这样一类疾病就是月经相关疾病的一个重要的组成部分，说起异常子宫出血我们首先要明白什么是正常的出血，所以我们下面的讲述要从指南制定的背景以及为什么要有这样的指南，什么叫正常的月经样的出血，什么样是不正常的，不正常的又分为什么样的类型，分门别类的去进行相关的治疗，大致是我今天要和大家说的主要内容。 我们今天就来解读异常子宫出血指南的制定，为什么要制定异常子宫出血的指南，其实我们中国医生比较熟悉的是功能性子宫出血这个概念，和我们国际上的近期推出的AUB异常子宫出血的概念有什么样的不同，又有什么样的交叉，互相之间的定义有什么样的关系呢?实际上在国际上世界各国它们描述异常子宫出血的医学术语和定义长期存在混淆。其实糊涂的是外国人而不是我们中国人，中国人对于基本的概念其实是清楚的，功能性子宫出血和器质性异常子宫出血我们分的很清楚，这两种加在一起就是异常子宫出血，但是在国外像这样子的描述是非常混乱的，关于月经量出血多这样的事情就大概有十几个这样的名词去描述它，所以针对这样混乱的情况加上在国外面对一些出血不正常的病人，初级的医生是家庭医生、社区保健医生应该是全科医生这样的类型，他们不是妇产科医生，更不是搞妇科内分泌的，所以他们对出血尤其是神经内分泌的紊乱很多概念是非常不了解的，所以国际妇产科联盟就发表了正常和异常子宫出血相关术语的共识以及育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类 PALM-COEIN系统的共识，把这些名词在一起统一。所以为了和国际接轨，我们学习了这样 一个国际的共识以后也制定了国内这样相关的共识，目的就是引进FIGO正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统，主要的目的还是为了和国际接轨，否则我们和外国人没法交流了，同时梳理异常子宫出血的病因诊断治疗的流程，这是我们AUB指南制定的初衷。 要了解异常子宫出血首先我们要制定正常的子宫出血的概念。正常的子宫出血就是正常的月经。正常的月经包括四个基本要素，一是周期频率，第二是规律性，要按时来，第三是经期的长度，流血的时间到底有多长，第四是经期出血量，就是每一次月经出多少血，这是四个要素。所谓频率的范围是21-35天，这是正常月经出血的规律性，如果是小于21天就是月经频发，如果大于35天的周期就是月经稀发。第二个概念是规律性，所以规律性就是是不是每次都落在21-35天之内算是规律，不是。如果一个月经周期是21天，下一个周期是35天，虽然是在正常的周期频率当中，但是每一个周期之间的变异太大就是一个不规律的月经。所以一年之内相邻两个月经周期的变化不能大约7天，我们就把这个月经周期就定义相邻两个周期长度的变化在7天之内这是一个正常的月经，大于7天就算月经规律性有问题了。也就是在非经期的时候出血，这就是不规律的一个体现。第三个要素就是经期的长度，
闭经的诊疗常规 【病史采集】 （一）子宫性闭经 1.先天性子宫缺陷：从无月经来潮； 2.子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁； 3.子宫切除或子宫腔内放射治疗。 （二）卵巢性闭经 1.先天性卵巢发育不全或缺如； 2.卵巢功能早衰：指40岁前绝经者； 3.卵巢已切除或组织已破坏； 4.卵巢功能性肿瘤。 （三）．垂体性闭经 1.低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女； 2.垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征； 3.垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。 （四）．下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。 【体格检查】
一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。 （一）妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。 （二）辅助检查 1.B超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影； 2.子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁； 3.宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况； 4.诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核； 5.X线或CT扫描：可确诊垂体肿瘤。 【实验室检查】 （一）卵巢功能测定 1.基础体温测定； 2.阴道脱落细胞检查； 3.宫颈粘液结晶检查； 4.血甾体激素测定。 （二）放射免疫测定：血FSH、LH、PRL。 （三）垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。 【诊断和鉴别诊断】
闭经诊断与治疗指南 定义与分类 一、定义 1．原发性闭经：年龄>14 岁，第二性征未发育；或者年龄>16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。 2．继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止 6 个月 以上，或按自身原有月经周期停止3 个周期以上。 二、分类 按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。WHO 将闭经归纳为3种类型，I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH) 水平正常或低下，催乳素(PRL)水平正常，无下丘脑.垂体器质性病变的证据；H型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；m 型为FSH 水平升高，提示卵巢功能衰竭。 病因 一、下丘脑性闭经 下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn),即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的分泌功能低下.故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3 大类。 (一) 功能性闭经
此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH 分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。1．应激性闭经：精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH) 释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH 的分泌。2．运动性闭经：运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10％—15％，或体脂丢失30 ％时将出现闭经。3．神经性厌食所致闭经：因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH 、FSH、ACTH 等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn 性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。4．营养相关性闭经：慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。 ( 二) 基因缺陷或器质性闭经1．基因缺陷性闭经：因基因缺陷引起的先天性GnRH 分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann 综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn 性闭经。Kallmann 综合征是由于染色体Xp22.3 的KAL.1 基因缺陷所致，特发性低Gn 性闭经是由于GnRH 受体1 基因突变 所致。 2．器质性闭经：包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、 创伤、化疗等原因。 （三）药物性闭经 长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺（其他名称：灭吐灵）、鸦片等可抑制GnRH 的分泌而
【诊断】 一、病史 对原发性闭经患者应询问生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者，对继发性闭经患者应了解初潮年龄，闭经期限，闭经前月经情况，以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药，曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何，有无结核病或甲状腺病;有无头痛，视力障碍，或自觉溢乳等症状，如有妊娠史者，需询问流产，刮宫，产后出血及哺乳史等。 二、体检 1、全身检查注意发育，营养，胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度，毛发多少及分怖;轻挤乳房，观察有无泌乳。 2、妇科检查注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。 通过详询病史和体检，可除外妊娠，和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。 三、诊断步骤 正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者，采用下列诊断步骤，有助于了解病变的所在部位，进而根据患病部位寻找病因。 (一)第一步估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能，对每一个闭经患者，首先应了解体内雌激素水平，可用下列几种试验作出估计，进行试验前至少在6周内未用过激素药物。 1、孕酮撤血试验此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法，具体方法是：采用孕酮油剂20mg肌注，每日一次，连续5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，连服5 天，停药后2～7天，出现撤药性出血者为阳性，表示患者有功能性子宫内膜，且已受足够的雌激素影响，外源性孕酮使其产生分泌期变化，停药后内膜剥脱而导致出血，这种闭经称为I度闭经，估计闭经的病变部位在下丘脑垂体，从而引起排卵障碍，常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，多囊卵巢综合征以及高催乳素血症患者，撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有
绝经管理 MHT指南解读
东南大学中大医院 任慕兰
2015- 3 - 济南 renmulan@https://www.doczj.com/doc/8d3131187.html,
1
相关名词和解释
绝经（natural menopause） ： 指妇女一生中的最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需 要在最后一次月经12月之后方能确认；绝经的真正含义并非 指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。
人工绝经(induced menopause) ： 由于各种人工因素（医疗措施）使女性卵巢功能永久性停止 ， 人工绝经的临床判断主要根据临床表现和激素测定
卵巢早衰： 指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。
2
围绝经期雌激素逐渐下降
垂体激素FSH：波动性升高
卵巢激素 抑制素：首先下降， 孕激素： 最早缺乏
雌激素：波动性下降
雄激素： 游离睾酮指数上1升40 (pg/ml) 130 雌二醇 120
32
(ng/ml)
28
FSH
24
100 雌酮
80 60 40
20
16
围绝经期
绝经后期
12
8
20
4
44 46 48 50 52 54 56 58 60
雌激素不同年龄的变化
Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 333-36
Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258
中医妇科临床诊疗指南?闭经临床诊疗指南（修订） （草案） 1范围 本《指南》规定了闭经的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于闭经的诊断和治疗。 本《指南》不适用于无子宫者。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 闭经amenorrhea 闭经是指女子年龄＞14周岁，第二性征未发育，或年龄＞16周岁，第二性征已发育，月经尚未来潮；或月经周期建立后又中断6个月以上，或月经停闭超过既往月经3个周期以上。前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。 3诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史[1-3] 包括年龄；月经及婚育史；避孕措施；服药史；不良情绪；生活及工作压力；营养状况；家族遗传病史等。 对于原发性闭经患者，应详细了解患者有无先天不足或后天生长发育状况不佳，有无严重慢性消耗性疾病、营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史及家族遗传同类疾病等。 对于继发性闭经患者，应询问患者有无月经初潮来迟及月经后期病史，是否服用避孕药物史，有无精神过度刺激或生活环境改变，有无节食减肥或过度运动史，有无产后出血、多次流产、宫腔手术及放化疗史，有无严重慢性消耗性疾病、肥胖或营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史。 3.1.2症状[4-5] 女子年逾16周岁月经尚未来潮，或月经周期建立后又中断6个月以上，或停闭超过既往月经3个周期以上。 3.1.3体征[5-6] 3.1.3.1体格检查 包括智力发育、生长发育、第二性征发育情况，有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。 3.1.3.2妇科检查 检查内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内雌激素水平。
异常子宫出血诊断与治疗指南 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。 为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为： （1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”； （2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。 一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统 1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。 表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围 月经的临床评价指标术语范围 周期频率月经频发＜21d 月经稀发＞35d 周期规律性（近1年的周期规律月经＜7d
之间的变化）不规律月经≥7d 闭经≥6个月无月经 经期长度经期延长＞7d 经期过短＜3d 经期出血量月经过多＞80ml 月经过少＜5ml 2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia （月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。 保留的术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。 3. 提出的新术语：（1）慢性AUB：指近6 个月内至少出现3 次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。 （2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。 4. FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN系统：既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。 5. PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较：既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN 系统中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能
实用妇产科朵志 2019 年 3 月第 35 卷第 3 期 Jourmil g Pruclical Obstetrics ⑴id (；、newh )Q 2019 Mar. \ ol. 35 . 3 ?184* 文章编号：1003 -6946(2019)03 -0184 -04 “中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018) ”解读 乔林，熊英，徐克惠 (四川大学华西第二医院生殖内分泌科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都610041 ) 中图分类号:R977. 1 *2 文献标志码：B [2] Ramirez PT,Frumovitz M , Pareja R , et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer [ J ]. N Engl J Med,2018,379(20) ：1895 - 1904. .3] Melamed A , Margul DJ,Chen L,el al. Sm-vival after minimally inva - sive radical hysterectomy for early-slage cervical cancer [ J ]. N Engl J Med,2018,379(20) ：1905 - 1914. 4 Koh W.|, Abu-Rustum NR. Bean S , ?4 al. Cervical cancer, Version 3. 2019 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [ J ]. J Natl Compr Cane Netw,2019.17( 1 ) ：64 -84. 随着社会发展和科学进步，人的预期寿命延长， 妇女将有三分之一生命历程是在绝经后度过。绝经 是由于卵巢功能衰退，性激素降低，产生相关血管收 缩不稳定所致相关症状和神经精神症状，泌尿生殖道 的萎缩相关问题以及与绝经相关的绝经后骨质疏松、 心血管疾病、老年性痴呆等疾病的发生风险明显增 加这些症状和绝经相关的疾病严重影响绝经后妇 女的生活质量和心身健康:据统计.目前我国围绝经 妇女有1. 3亿,预计到2030年将达到2. 8亿,全球将 增长到12亿，约90%以上的妇女将出现与绝经相关 的症状。 绝经激素 了台疗(menopausal hormone therapy , MHT)是治疗绝经相关症状及预防相关疾病最有效的 方法。MHT 是?种医疗措施，当机体缺乏性激素而产 生或将产生健康问题时.外源性补充具有性激素活性 药物.以纠正性激素不足带来的相关健康问题MHT 在临床应用已有60 -70年，经过艰难曲折发展至今 仍存在争议尤其是获益和风险,本世纪以来随着相关 研究的不断进展,国内外学术团体不断更新相关的指 南"巾，使MHT 逐渐成熟“对“中国绝经管理和绝经 激素治疗指南(2018)"(以下简称2018版新指南)进 行解读，以期临床更好规范应用MHT 1 MHT 及指南发展 上世纪60年代，有学者提出“绝经相关疾病是一 种雌激素不足的疾病”，雌激素治疗(estrogen therapy, ET)广泛应用于预防和延缓绝经相关女性衰老改变， 开启了雌激素临床应用的第1个高峰治疗过程屮 发现长期大剂量单用雌激素子宫内膜癌发生风险明 显增加，使这一治疗跌入低谷 随后研究发现对于有 子宫妇女加用孕激素，可保护子宫内膜,雌孕激素联 合应用不增加子宫内膜癌发生ET 变更为性激素补 充治疗(hormone replacement therapy , HRT )或性激素 治疗(hormone therapy , HT)。进入80年代,一些大规 模前瞻性临床研究发现HRT 可预防绝经后骨量丢失 丿川快引起的骨质疏松，对心脏具有保护作用，提出 1IRT 能预防绝经后骨质疏松和心脏病，一些Meta 分 析也支持HRT 对冠心病有预防作用，美国指南曾将 HRT 列入冠心病的二级预防，HRT 进入第2次应用 高峰。 在本世纪初期.一些如护士健康研究(NHS),心 脏与雌孕激素补充疗法(HERS),妇女健康启动项目 (WHI )等国际大规模临床研究结果否定HRT 对冠心 病的预防。尤其是WH1,研究的中期发现雌孕激素联 合治疗组乳腺癌、心血管疾病等的风险有所增加.总 体健康风险大于益处，提前终止试验其研究结果引 起社会媒体及医学界极大恐慌和困惑,HRT 再次走向 低谷。 随后大量流行病学和妇科内分泌学专家对WH1 的结果进行分层再次分析,国际绝经学会(IMS)、北美 绝经学会(NAMS )、欧洲绝经与男性更年期学会 (EMAS)、亚太绝经联盟(APMF)等国际学术团体相 继制定HRT 的合理应用指南及专家共识，并不断更新 及完善,强调绝经的管理和预防疾病的策略,并提出 HKT 能有效缓解绝经症状，预防绝经后骨质疏松,4 年内的应用相对安全，不能用于心血管的一级预防； 通讯作者:徐克惠,E-mail :xukehui59@ 163. com [5 , Pecorelli S. Revised EIGO staging for carcinoma of the vulva,ernix, and rndometrium [ J ]. Int J Gynaecol Obstet , 2009 , 105 ( 2 )： 103 - 104. [6 ] Qurrleu D , Morrow CP. Classification of radical hysterectomy [ J ]. Lancet Oncol ,2008 ,9(3) ：297 -303. [7 ] Koh WJ , Greer BE , Abu-Rustum NR, el al. Cervical cancer. Version 2. 2015 J . J Natl Compr Cane Nrtw,2015,13(4) ：395 -404. (收稿日期:2019-01-18)
围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识（完整版） 围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等[1]。尽管绝经的平均年龄是49～51岁[2-3]，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的定义[4-6]是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB 占70%以上[7]，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断[5]为依据，参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8]，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。 因为围绝经期妇女的AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5]，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）。
中华医学会继续教育教材 ---- 闭经诊断治疗指南及解读 1st Version 编写章节及作者 2011-01 主编：陈子江林金芳 副主编：杨冬梓梁晓燕田秦杰 主编助理：石玉华苏椿淋 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ Outline： 1、闭经诊断治疗指南 2、闭经的概念和常见病因 3、闭经的诊断与治疗 4、附录 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 第一部分闭经诊断治疗指南 1.闭经诊断治疗指南-----------中华医学会妇产科分会内分泌学组 闭经诊断与治疗指南（试行） 中华医学会妇产科分会内分泌组 前言 本指南仅针对病理性闭经，由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定，并广泛征求国内专家意见。适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗。 1.定义和分类 1.1 定义 原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。 继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。
1.2分类 按生殖轴病变和功能失调的部位分类为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常导致的闭经；世界卫生组织（WHO）将闭经归纳为三型：Ⅰ型为无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据；Ⅱ型为有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型为FSH 升高提示卵巢功能衰竭[1]。 2．病因 各类闭经的病因见表1。 表1 闭经的病因
2.1 下丘脑性闭经 指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或下降导致垂体促性腺激素（Gn），即FSH、特别是黄体生成素（LH）的分泌功能低下，故属低促性腺激素性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药源性三大类。 2.1.1 功能性下丘脑性闭经 此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时尚可逆。 2.1.1.1 应激性闭经精神打击、环境改变等应激可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素释放激素升高等应激反应，抑制了下丘脑GnRH的分泌。 2.1.1.2.运动性闭经运动员在持续剧烈运动后可出现闭经，与患者的心理背景、应激反应程度及体脂下降有关。若体重减轻10％～15％，或体脂丢失30％时将出现闭经。 2.1.1.3神经性厌食因过度节食，导致体重急剧下降，最终导致下丘脑多种神经激素分泌的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、促肾上腺皮质激素（ACTH）等分泌下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥，低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白低下，重症可危及生命。 2.1.1.4.营养相关性闭经慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体重过度降低及消瘦，均可引起闭经。 2.1.2 基因缺陷或器质性闭经 2.1.2.1基因缺陷性闭经 因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷，主要有伴嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH-受体1基因突变所致。 2.1.2.2.器质性闭经
第九节闭经 ［概述］ 一．定义：女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上者，称为“闭经”。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。古称“女子不月”、“月事不来”、“经水 不通”、“经闭”等。 青春期前、妊娠期、哺乳期、更年期的月经停闭，或月经初潮后1年内月经不行，不伴其他不适者，属生理现象，不作闭经论。 先天性生殖器官发育异常（如处女膜闭锁，先天性无阴道，无子宫，无卵巢等）及后天器质性损伤（子宫、卵巢切除等）所致的闭经，非药物所能及，故不属本节讨论的 内容。 二．相关的西医疾病： 下丘脑功能失调性闭经，高泌乳素血症，多囊卵巢综合征，卵巢早衰，卵巢不敏感综合征，垂体前叶功能减退（席汉氏综合症）。 三．历史沿革 闭经最早载于《内经》，《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，提出闭经的发病原因与脾胃功能和精神情志因素有关。 马元台：“女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始焉胃有所受，脾不能运化，继则胃渐不能纳矣，故知胃病发于心脾也。由是则水谷衰少，无以化精微之所，而血脉遂枯，月事不能时下矣。” “有不得隐曲之事，郁之于心”意指心情抑郁，情志不遂。 发病起因乃在于隐曲不发，所愿不遂，伤及心脾，以致心不生血，脾不健运，延及胃纳失权，气血化源匮乏，遂有女子月事乖常或闭止之变。 女子由于隐情不发．谋虑拂逆．所愿不遂、以致心营暗耗，脾运失司，纳谷日少，气血化源匮乏，不能充盈血海，遂致月经闭止。——《内经妇科条文辑义集解》 二阳：张景岳：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠，皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。” 隐曲：曲折难言的隐情。王冰谓：“隐蔽委曲之事也。” 胃肠有病，则可影响心脾，病人往往有难以告人的隐情，如果是女子就会月经不调，甚至经闭。——《黄帝内经素问译释》 汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》称“经水继绝”概括其病因为“因虚、积冷、结气”。 《诸病源候论》出劳损、血气、风寒操作冲任而致本病。 《傅青主女科》提出“经本于肾”、“经不出诸肾”。 ［病因病机］ 气血虚弱 虚：精亏血少，冲任血海空虚，源断其流，无血可下肾气亏虚虚实两端阴虚血燥 气滞血瘀 实：邪气阻隔，冲任受阻，血海阻隔，经血不得下行痰湿阻滞
闭经的诊断依据是什么 一般来说闭经的话都是在18岁钱还有来的月经，这样的已经算是闭经的情况了，或者是一些停经数月后，类似于这样的情况也算是闭经，在医学史上，闭经是有很多种的原因，一般情况下都是通过去正规的专业医院做相应的检查，有部分原因呢也可能是因为各种疾病而引起的闭经，下面就让北京京北妇科医院的专家为我们进行介绍下。 (一)子宫性闭经 由于子宫的病变，发育缺陷所致的闭经。其共同特点是具有正常的卵巢功能，但子宫内膜对卵巢不能产生正常反应，称为子宫反应衰竭(failure of uterine response)，从而引起闭经。 1.临床表现 (1)子宫内膜结核：可表现为原发性或继发性闭经，后者在早期常有月经量多，以后逐渐减少，终致闭经，伴有结核病史和消耗等症状，第二性征正常。可行HSG及诊刮予以确诊。 (2)宫腔粘连(Asherman综合征)：常发生于官腔手术后，依宫颈–官腔粘连部位和程度不同，表现继发性闭经、不孕，或伴有周期性下腹胀痛或腰背痛。可通过探针探查子宫颈、子宫腔或行子宫输卵管造影，或行官腔镜检查确诊。 (3)子宫内膜反应不良：表现为继发性闭经，常见于产后哺乳时间过长或长期服用避孕药等药物，使子宫内膜过度萎缩者;因子宫内膜长期缺乏雌激素刺激，造成子宫内膜反应不良甚至无反映而致闭经。如病因解除后子宫内膜能恢复正常者可以复经。 (4)子宫切除后或宫腔放射治疗后：因生殖道疾病手术切除子宫，或子宫恶性肿瘤行宫腔内放疗破坏子宫内膜后，引起继发性闭经。 (5)先天性畸形 ①睾丸女性化(testictllarfeminization)：本病又称对雄激素不敏感综合征。属男性假两性畸形，是–种x染色体隐性遗传病，姐妹均可发生，核型46xY，表现为原发性闭经伴无子宫，第二性征呈女性，阴毛和腋毛稀少，睾丸在腹股沟或腹腔内。 ②子宫，阴道发育不全(Rokitansky–Kuster–Hauser综合征)：亦称女性生殖道畸形综合征或MRKH 综合征。主诉为原发性闭经，已婚者有性交困难和不孕。妇检或肛查无阴道或仅有很浅的隐窝，无子宫、偏小的子宫或只有子宫残迹。如卵巢功能正常，外生殖器和第二性征发育良好。常伴有肾及骨骼畸形。 (二)卵巢性闭经
不孕症诊治指南 疾病简介： 不孕症(infertility)的医学定义为一年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。根据这种严格的定义，不孕是一种常见的问题，大约影响到至少10-15%的育龄夫妇。引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕。 疾病分类 主要分为原发不孕及继发不孕。原发不孕：从未受孕;继发不孕：曾经怀孕以后又不孕。受环境、经济、文化程度及医疗设备等多种条件影响，全球原发不孕的发病率在2-32%之间，差别较大。80年代中末期，WHO 25个国家的33个研究中心显示发达国家原发不孕的发病率5%～8%，发展中国家一些地区不孕的患病率可高达30%。 发病原因及发病机制 引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕，1992年被世界卫生组织在诊断和治疗不孕症最广泛应用该分类。在发达国家，不孕女性因素占37% 的，男性因素占8%;双方因素占35%，没有发现原因的不孕(原因不明性不孕)占5%。不孕的独立首要因素的实际百分比在不同研究之间差异很大。然而，一项超过20个比较广泛的研究不孕的荟萃分析发现，首要的病因诊断依次是：排卵障碍(27%)、精液异常(25%)、输卵管异常(22%)、不明原因的不孕 (17%)、子宫内膜异位症(5%)和其他如免疫学不孕(4%)。另外因素是宫颈因素，包括占所有宫颈因素超过5%的宫颈狭窄。女性不孕主要以排卵障碍，输卵管因素，子宫内膜容受性异常为主，男性不孕主要是生精异常及排精障碍。[2]输卵管性不孕 输卵管在捡拾卵子和运输卵子、精子和胚胎方面发挥着重要作用;输卵管也是精子获能，精卵相遇、受精的场所。感染和手术操作极易使输卵管粘膜受损，进而纤毛消失，蠕动障碍，以及阻塞或与周围组织粘连，影响输卵管的通畅性功能。因此，输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因。 1. 感染：盆腔感染是导致输卵管性不孕的主要因素。感染不仅引起输卵管阻塞，且因瘢痕形成，使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，改变其与卵巢的关系，影响输卵管的拾卵及运送功能。感染的病原体可由需氧和厌氧菌所致，也可由衣原体、结核杆菌、淋病双球菌、支原体等所致。 2. 子宫内膜异位症：盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带，使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，使成熟卵不能被摄入输卵管;引起的广泛粘连还可影响受精卵的运行。
闭经的诊断和临床治疗 发表时间：2011-06-13T11:10:45.593Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：陈文杰[导读] 闭经是妇产科中常见的一种症状，不是疾病的诊断，它可以由多种原因引起。陈文杰(黑龙江省兴隆林业局第一职工医院 151801) 【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)11-0270-02 【关键词】闭经诊断临床治疗 闭经是妇产科中常见的一种症状，不是疾病的诊断，它可以由多种原因引起。若年满18岁，月经尚未来潮者称原发性闭经，约占5％；月经来潮后再出现停经6个月以上者称为继发性闭经；现初潮平均年龄已从15岁提前到13岁，初潮前2年即出现第二性征，故认为原发性闭经的定义应当修正为年满16岁已有第二性征表现，而月经尚未来潮者，或年满14岁尚未出现第二性征也无月经者。月经来潮后再出现停经6个月以上者称为继发性闭经。正常月经周期的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍就会出现月经失调，甚至闭经。根据闭经发生原因，分为生理性闭经和病理性闭经。前者包括初潮前、妊娠期。哺乳期、绝经后。病理性闭经包括：先天性发育缺陷或不全、外伤性、感染性、内分泌失调、肿瘤及全身性。从闭经发生的主要病灶及部位分类，国内常按闭经的位置分为四区：子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经。 (一)诊断 【病史】详细询问月经史，包括初潮年龄、月经周期、经量、经期等。了解自幼生长发育史及家族史，已婚妇女应了解其生育情况及产后并发症。询问闭经时间及症状，发病前有无引起闭经的诱因等。若年满16岁第二性征出现而月经尚未来潮、或年满14岁尚未出现第二性征也无月经者称原发性闭经。月经来潮后再出现停经6个月以上者称为继发性闭经。 【查体】检查全身发育情况，五官特征，量身高、体重，四肢与躯干比例，注意其精神状态、营养状况。妇科检查应注意第二性征及内外生殖器发育情况，有无缺陷及畸形，乳房发育情况，有无泌乳。 【诊断要点】 1.生育期妇女首先应排除妊娠。 2.除外下生殖道发育异常引起的闭经。 3.子宫性闭经黄体酮撤退无反应，人工周期用足量雌、孕激素亦无撤退反应，说明内膜对雌、孕激素无反应，可考虑为子宫性闭经。 4.卵巢性闭经卵巢功能早衰(FSH>40U/L、E2<5pg/ml)；多囊卵巢综合征；卵巢肿瘤,考虑为卵巢性闭经。 5.垂体性闭经 FSH、LH、Ez均低、产后出血休克史者、垂体腺瘤，即应考虑为垂体性闭经。 6.下丘脑性闭经多见于精神刺激、厌食症、剧烈运动、假孕、药物治疗时。 7.神经性闭经较为少见。 (二)治疗 1.针对病因给予相应的支持治疗，包括：精神、心理疏导，注意营养，调节饮食，增加体重，加强体格锻炼，减少训练强度等。 2.由于药物引起的首先停药，感染引起给予抗感染治疗，甲状腺功能减退者，给予补充甲状腺素片，生殖道发育异常者可手术纠治，卵巢功能早衰者给予人工周期治疗。性激素替代治疗为较长期的治疗，因此原则上采用不良反应较小的天然雌激素，目前临床常用的天然雌激素有：结合雌激素妊马雌酮(倍美力)、戊酸雌二醇(补佳乐)和17-雌二醇(诺坤复)等。激素替代治疗的用药方法可分为周期和连续两种疗法，一般年轻要求有月经的病人亦采用周期疗法而年龄稍大不要求有月经者则宜采用连续疗法。常用周期疗法为：妊马雌酮0.625mg，1/d 或戊酸雌二醇1～2mg，1/d，如子宫发育不良者者可给予2～4mg，1/d，自月经第2～3天开始服用，连服用21d，月经后5～7天，给予黄体酮20mg，肌内注射，1/d，或甲羟孕酮8～10mg，口服，1/d。高泌乳素血症者用溴隐亭治疗，一般治疗剂量为1.25～2.5mg口服，2/d。 3.垂体肿瘤>10mm，则可行手术治疗。 4.希望生育者给予人工周期治疗后，诱导卵泡发育，并促发排卵，必要时可行辅助生育技术。 (三)转院要求 【病情要求】闭经病人要及时、明确诊断闭经部位，以正确治疗，诊断不明确或因当地医院条件限制无法明确诊断者，应转上级医院进一步诊疗。 【途中要求】无特殊要求。 (四)诊疗体会 【诊断方面】比较常见的有如下： 子宫性闭经：诊断时黄体酮或人工周期均无撤退反应，可考虑为子宫性闭经。 卵巢性闭经：主要参考血清激素，FSH>40U／L、E2<18.3pmol/L(5pg/ml)，多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤，考虑为卵巢性闭经。 垂体性闭经：FSH、LH、E2均低、产后出血休克史者、垂体腺瘤，即应考虑为垂体性闭经。 下丘脑性闭经：多见于精神刺激、厌食症、剧烈运动、假孕、药物治疗时。 【治疗方面】治疗除合理应用药物外，还要建立良好的医患关系，取得病人的信任与合作，争取其家属的配合，以减轻病人的思想负担并树立战胜疾病的信心。 (五)健康指导 闭经是妇科门诊常见疾病，其病因复杂，应结合女性生理结构、性格特点、职业及文化素质等因素向病人讲明其发病机制，减轻病人的思想负担，争取其配合，积极治疗，从而达到治疗目的。 参考文献 [1]陈功凤.乳溢闭经综合征诊断与治疗. 中华现代外科学杂志,2006年1月3卷2期. [2]51例闭经的临床分析和治疗探讨-《安徽医科大学学报》.2001年06期.
绝经管理 MHT指南解读
东南大学中大医院
任慕兰
2015- 3 - 济南 renmulan@https://www.doczj.com/doc/8d3131187.html,
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相关名词和解释
? 绝经（natural menopause） ： 指妇女一生中的最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需 要在最后一次月经12月之后方能确认；绝经的真正含义并非 指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。 ? 人工绝经(induced menopause) ： 由于各种人工因素（医疗措施）使女性卵巢功能永久性停止 ， 人工绝经的临床判断主要根据临床表现和激素测定 ? 卵巢早衰： 指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。
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围绝经期雌激素逐渐下降 围绝经期
? 垂体激素FSH：波动性升高 ? 卵巢激素 抑制素：首先下降， 孕激素： 最早缺乏 雌激素：波动性下降 140 (ng/ml) ? 雄激素： 游离睾酮指数上升 (pg/ml)
130 120 100 雌二醇 FSH
32 28 24 20
80 60 40 20
雌酮 围绝经期 绝经后期
16 12 8 4
44 46 48 50 52 54 56 58 60
雌激素不同年龄的变化
Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 3 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258