肿瘤科常见护理诊断
1、恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关
2、营养失调----低于机体需要量
（1）与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关（2）与肿瘤的慢性消耗有关
（3）肝功能异常影响消化功能有关
3、自我形象紊乱：（1）与乳腺切除有关
（2）与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关4、知识缺乏：（1）置管相关知识缺乏
（2）化疗相关知识缺乏
5、气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关
6、舒适的改变：（1）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关
（2）恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关
（3）便秘：与止吐药的副作用有关
7、体温过高：与感染或肿瘤有关
8、体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关
9、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关
10、潜在并发症：（1）出血：与化疗后骨髓抑制有关
（2）高尿酸血症：与化疗副作用有关
（3）窒息：与肿瘤压迫气管有关
（4）感染：与化疗后骨髓抑制有关
（5）静脉炎：与化疗药物刺激有关
11、口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关
12、PICC及CVC导管效能降低的可能
13、输液模式改变
主要护理措施
一、护理诊断：知识缺乏——缺乏置管相关知识
护理措施：1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性
2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担
3.讲解术中配合要点及术后注意事项，
4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察
导管情况
5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗
澡等立即更换敷贴
6.加强交接班，确保导管在位通畅。
二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识
护理措施：1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期
2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现的毒副作用，以及这
些毒副作用的应对措施
3.指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、高维生素、高蛋白易
消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于
1500ml
4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌
感染等给予对症处理
5.告知患者病房要控制陪探，每日开窗通风二次，每次30分钟，避免接触
有呼吸道感染或传染病者
三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关
护理措施：1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合
2、术前指导患者练习床上大小便
3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意
穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理
4、患者卧床期间，协助做好生活护理，
5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到
四、PICC及CVC导管效能降低的可能
护理措施:1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则
2、严格交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观
察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理
3、妥善固定导管，穿刺24小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污
染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每7-10天更换一次
4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅
5、告知患者日常生活注意事项
1)指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员
2)术侧手握拳每小时10次以上
3)避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼
4)每日多饮水不少于1500ml
6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，并告知
门诊时间。
五、输液模式改变
护理措施：1、评估患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况
2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液
3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于10ml的注射
器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用20ml生
理盐水冲管，再接其他输液
4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显
降低应及时查明原因并妥善处理
5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管
6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则
中午班工作流程
1、07:00准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。
2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的药物进行区别，及时清理净化台。
3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。
4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚（如皮试结果等）。
5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。
6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。
7、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。
8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。
9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。
10、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。
治疗班工作流程
1、清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台
上各项治疗的交接。
2、查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。
3、配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。
4、配置肝素封管液贴好标签。
5、核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确
保治疗无误。
肿瘤内护理常规
目录 1. 压疮护理 (3) 2. 疼痛护理 (4) 3. 高热护理 (5) 4休克护理 (6) 5. ............................................................... 昏迷护理7 6. 肿瘤内科疾病一般护理 (8) 7. ................................................................................... 经 皮外周中心静脉置管术 （）护理........ 9-10 8. 静脉化疗药 9. 肺癌护理. 11. 肠癌护理 12. 原发性肝 13.乳腺癌护理 10. 胃癌护理 14.放疗科 15. .................................................................... 食管癌放疗护理常规18 16. 鼻咽癌（）放疗护理常规 (19) 17. ......................................................................................................... 肺癌放疗护理常规.. (20) 18. 宫颈癌放疗护理常规 (21) 19. 胃癌放疗护理常规 (22)
20. 脑胶质瘤放疗护理常规 (23) 压疮护理常规 [ 观察要点] 1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。 2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。 4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。 [ 护理措施] 1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。 2、避免局部长时间受压 （1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 （2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。 3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 （1）保持床单位平整、干燥、无屑。 （2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4、根据压疮的分期给予护理 （1）1期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 （2）n期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 （3）川期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。 （4）W期，护理的关键是清除坏死组织，保持痿管内渗出物引流通畅。
内科护理学护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。 2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。 3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。 二、急性呼吸道感染 1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。 2、体温过高与病毒、细菌感染有关。 3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。 4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。 5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。 三、肺部感染性疾病 1、体温过高与肺部感染有关。 2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。 3、潜在并发症：感染性休克。 4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。 四、肺脓肿 1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。 2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。 3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。 4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。 五、支气管扩张症 1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。 2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。 3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。 六、肺结核 1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。 2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。 3、潜在并发症：大咯血、窒息。 七、支气管哮喘 1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。 2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。 3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。 4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
神经内科常用护理诊断 脑梗塞 一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关 护理措施：1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼 二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关 护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时 2、严格皮肤交接班 3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等 4、保持床单位清洁干燥 三、意识障碍与患者脑血管病变有关 护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 2、观察病人意识恢复情况 3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力 4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆 4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关 护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度 2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因 3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用 5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。 护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰 2、根据病人情况多饮水 3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管 5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧 6、如果病情允许，必要时进行体位引流 6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关 护理措施：1、把信号灯放于病人手边 2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等 3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬 4、利用读唇语了解病人所需信息 5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会 7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关 1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出 2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内 3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳 8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关 1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关
蛛网膜下腔出血的护理问题 1.意识障碍：与外伤及颅内压增高有关 2.头痛：与脑水肿、颅内压增高及血液刺激脑膜有关 3.呕吐：与颅内压增高有关 4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退、家属营养知 识缺乏有关 5.有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关 6.瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关 7.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 8.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关 9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良 有关 10.睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关 11.有受伤的危险:与头痛头晕有关 12.便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关 13.自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关 14.知识缺乏：缺乏与本病的防治知识 15.焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关 16.潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、下肢静脉血栓 硬膜下/外血肿的护理问题
1. 意识障碍：与外伤及颅内压增高有关 2.头痛：与硬膜下/出血、颅内压增高有关 3.呕吐：与颅内压增高有关 4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退有关 5.有体液不足的危险：与颅内压增高致呕吐有关 6.瞳孔、生命体征改变：与颅脑损伤有关 7.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 8.体温过高:与体温调节中枢障碍及合并感染有关 9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动障碍或营养不良 有关 10睡眠形态紊乱：与头痛、恐惧、环境改变有关 11有受伤的危险:与外伤致头痛头晕、肢体乏力有关 12便秘:与长期卧床运动量减少、饮食中纤维素减少有关13自理能力欠缺：与头痛头晕绝对卧床有关 14感知改变：与脑神经损伤有关 15外伤性精神障碍：与外伤、脑神经损伤有关 16有感染的可能：与手术有关 17清理呼吸道无效：与意识障碍有关 18知识缺乏：缺乏与本病的防治知识 19焦虑/恐惧：与担心预后、环境改变有关20潜在并发症：再出血、消化道溃疡、脑水肿、脑疝、下肢静脉血栓 颅底骨折的护理问题
目录 肿瘤内科疾病一般护理常规 (2) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 目录 (1) 宫颈癌、子宫内膜癌放射治疗护理常规 (14) 骨肉瘤放射治疗护理常规 (15) 化疗 化疗护理常规 (16) 肺癌化疗护理常规 (17) 乳腺癌化疗护理常规 (18) 骨肿瘤化疗护理常规 (19) 肠癌化疗护理常规 (20) 宫颈癌化疗护理常规 (21) 肿瘤特殊治疗 放射性粒子植入护理常规……………………………………………22-23 微波消融治疗护理常规………………………………………………24-25
肿瘤内科疾病一般护理常规 【评估要点】 1、心理状态。 2、化疗的毒副反应，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。 3、各种导管通畅、固定情况，皮肤情况。 4、疼痛的性质、程度、用药类型。 5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。 6、潜在感染的部位如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。 【护理要点】 1、心理护理指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。 2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。 3、化疗护理保护血管，严禁化疗药外渗；严格遵守用药的次序、时间、剂量；水化治疗，促进排泄；告知化疗用药注意事项。 4、呕吐护理剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。 5、便秘及腹泻护理根据病人用药及病情，采取预防措施，及时处理。 6、导管护理：严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋（瓶），注意穿刺点。 7、疼痛护理：遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。 8、皮肤护理对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。 9、感染护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。 10、出血护理行动轻缓，防止外伤；护理操作动作轻柔；穿刺注射后压迫止血。执行止血治疗。当血小板计数<20×109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤，保持大便通畅。
肿瘤血液科专科护理常规目录 第一章 005 肿瘤病人护理 005 第一节原发性支气管肺癌 008 第二节胃癌 010 第三节原发性肝癌 012 第四节上消化道出血017 第五节常用的诊疗技术及护理 017 一、腹腔穿刺术 019 二、腰椎穿刺术第二章 022 血液系统疾病病人护理 022 第一节贫血 025 一、缺铁性贫血 030 二、巨幼细胞贫血 033 三、再生障碍性贫血 038 四、溶血性贫血042 第二节出血性疾病 042 一、血友病 047 二、弥散性血管内凝血 049 第三节白血病 050 一、急性白血病 054 二.慢性白血病 056 第四节淋巴瘤 059 第五节多发性骨髓瘤066 第六节血液系统常用的诊疗技术及护理 066 一、外周穿刺中心静脉导管技术 069 二、静脉输液港技术 072 三、骨髓穿刺术 第三章 073 内分泌与代谢性疾病病人的护理 073 第一节嗜铬细胞瘤 第四章 077 风湿性疾病病人的护理077 第一节系统性红斑狼疮第五章 083 化学治疗护理 083 第一节化学治疗一般护
理常规 085 第二节消化道肿瘤化学治疗护理常规 086 第三节乳腺癌化疗治疗护理常规 086 第四节肺癌化学治疗护理常规 088 第五节化学治疗药物不良反应的护理常规 第六章 091 介入治疗护理常规 091 第一节食管狭窄介入治疗的护理常规 092 第二节气管狭窄介入治疗的护理常规 093第三节梗阻性黄疸介入治疗的护理常规 094 第四节动脉灌注治疗与动脉栓塞治疗前后护理常 第七章 097 生物治疗护理常规 第八章 098 靶向药物治疗护理常规 第九章 100 放射治疗护理 100 第一节放射治疗（简称放疗）一般护理常规 104 第二节肺癌放射治疗理常规 105 第三节乳腺癌放射治疗护理常规 105 第四节喉癌放射治疗护理常规 105 第五节脑肿瘤放射治疗护理常规 106 第六节鼻咽癌放射治疗护理常规 106 第七节食管癌放射治疗护理常规 107 第八节乳腺癌放射治疗护理常规 第十章 108 压疮的预防与护理 第十一章 111 静脉输血 第十二章 121 化疗药物配制时的防护措施与要求 第十三章 122 疼痛病人的护理 122 第一节疼痛概述 123 第二节影响疼痛因素
常见疾病与护理诊断
内科护理学 呼吸系统 1、肺炎：体温过高、清理呼吸道无效、潜在并发症：感染性休克 2、支气管扩张症：清理呼吸道无效、潜在并发症：大咯血窒息、营养失调、焦虑、有感染的危险 3、肺结核：知识缺乏、营养失调：低于机体需要量、体温过高、疲乏、有孤独的危险 4、支气管哮喘：气体交换受损、清理呼吸道无效、知识缺乏、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿 5、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、活动无耐力、营养失调：低于机体需要量 6、慢性肺源性心脏病：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、体液过多、潜在并发症：肺性脑病 循环系统 1、心源性呼吸困难：气体交换受损、活动无耐力
2、慢性心力衰竭：气体交换受损（与左心衰竭致肺淤血有关）、体液过多（与右心衰竭致提静脉淤血、水钠储留、低蛋白血症有关）、活动无耐力（与心排出量下降有关）、潜在并发症：洋地黄中毒 3、心律失常：活动无耐力（与心律失常导致心悸或心排出量减少有关）、潜在并发症：猝死、有受伤的危险（与心律失常引起的头晕、晕厥有关）、焦虑（与心律失常反复发作、疗效欠佳有关）、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞 4、心瓣膜病：体温过高（与风湿活动、并发感染有关）、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：栓塞、有感染的危险(有机体抵抗力下降有关)、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死 5、心绞痛：疼痛：胸痛（与心肌缺血、缺氧有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关）、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏(缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识) 6、心肌梗死：疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有
神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？ 2高血压病3级极高危？ 辅助检查 头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查
浅谈肿瘤内科护理风险与对策夏园园 发表时间：2017-11-29T13:54:10.653Z 来源：《健康世界》2017年20期作者：夏园园[导读] 对于肿瘤内科的患者实施全面的风险管理和对策，能够明显的提高患者的临床治疗效果。 湖北医药学院附属人民医院肿瘤中心一病区 442000 摘要：目的：探讨肿瘤内科护理风险与对策。方法：针对我院肿瘤内科的护理安全进行总结分析，探讨相关风险因素并实施有效的护理对策。结果：肿瘤内科主要的风险因素包括护士对肿瘤专科知识不足；化疗药物的外渗；护理干预不完善；患者自身因素。总结的相关护理对策包括肿瘤内科护士需经过正规化和系统化的专科知识学习与培训；规范专科护理制度；加强护护患沟通和交流的能力，并针对性的实施护理干预措施。结论：对于肿瘤内科的患者实施全面的风险管理和对策，能够明显的提高患者的临床治疗效果。关键词：肿瘤内科；护理；风险；对策 肿瘤（Tumor）病理分型为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，由于良性肿瘤对人体的健康影响不大，一般恶性肿瘤的患者住院的居多。近几年来，恶性肿瘤的发病率以及在不断上升，由于恶性肿瘤的疾病具有特殊性，在肿瘤内科病房的患者疾病状态较为复杂多变，临床治疗效果更加难以预测[1]。肿瘤内科的护理工作不仅包括普通内科护理工作，而且夹杂着肿瘤专科的护理工作，因此，在临床护理工作中对护理人员的要求越来越高，护理工作中也面临着一定的困难和多种挑战。如何消除肿瘤内科的护理风险，已经是肿瘤内科护理工作当中重要组成部分。笔者通对肿瘤内科病房的相关风险进行总结归纳分析，已经提出有效的管理对策，使护理工作的安全性提高，优质的护理全面实施，提高患者的治疗期间的生活质量。 1 一般资料 选取我院肿瘤内科的护理工作人员进行全方面的调查与总结。护理人员的年龄在20～45周岁之间，平均年龄21.2±4.39岁，护龄在0～23年。其中，主管护师有6名。护师有5名，护士为16名。 2 相关护理风险 2.1护士的肿瘤专科知识的不足：我院肿瘤内科病房的护理人员基本上均没有经过系统化和正规化的肿瘤专科知识培训和学习。尤其是刚刚参加护理工作的人员，对患者病情和相关的化疗药物药理学性质的问题不了解，有的出现化疗药物对皮肤组织的强烈刺激性而导致输液不畅，总是按照常规静脉故障进行处理，结果导致药液的外渗，甚至出现局部组织坏死，造成医患纠纷的导火索，对患者造成不良影响[2]。 2.2化疗药物外渗：化疗药物的外渗是肿瘤内科中最常见的不安全问题之一。由于肿瘤患者需要长期的输液治疗，大量反复的使用化疗药物。化疗药对皮肤组织具有强烈的刺激性，而且营养不良和老年患者的血管壁变薄，血管的弹性不同程度的下降，常会引起静脉炎，甚至出现周围组织坏死。护理人员如果对肿瘤患者的护理过程中没有细致的观察和详细的询问，很难预防化疗药物外渗情况。因此导致护理风险的发生。 2.3护理干预不完善：肿瘤内科的护理人员与患者及其家属的沟通方式方法普遍存在不足，护患沟通较少，就很难了解患者的顾虑及心理的想法，容易对肿瘤患者的特殊时期，特殊的心理状态不能及时的掌握．对患者及其家属进行将抗宣教和解释的工作不全面，使用的语言态度不够和蔼贴切，就会导致患者及其家属的不满，常会误解，最终甚至出现纠纷事件。 2.4患者自身因素：不良心理因素是肿瘤患者广泛存在的。由于病痛的折磨，患者的生活质量逐渐低下，治疗期间家属的精力与财力也巨大的消耗。大多数患者认为肿瘤是难以治愈的疾病，患者已经丧失了对生活的信心，甚至有些患者会出现自杀的念头和行为。 3 护理对策 3．1完善服务流程，建立规章制度：根据医院内的实际护理工作情况，保障患者的治疗和护理安全，提高护理的工作效率和质量，完善各项操作流程，并将常见病、多发病的护理常规下发到每位护士手里，加强各项护理常规的学习。 3.2加强护士的法律意识：制定培训计划将护理法律法规、法制意识、护理安全防范意识、护理核心制度等内容进行学习。鼓励护理人员参加各种形式的法律知识的学习，对于《护理文书书写》、《紧急封存病历调理》、《医疗事故处理条例》等文件进行熟知。 3.3加强专业知识和技能培训：科内定期组织人员进行业务学习培训，积极参加医院的继续教育工作，建立定期培训考核制度。通过不断努力学习，掌握扎实的专业理论知识与技术能力。促进护理安全，消除护理风险因素。建立健全肿瘤专科的护理制度，保证对护理工作中最常见的化疗药物外渗安全问题进行学习。科室内制定化疗药物操作规范手册，对于药物采取预防和应急的处理方面，并做好详细的规范操作，并严格落实[3]。加强病房巡视，及时发现化疗药物外渗情况，严格按规定家属时刻守护在患者旁边，对于输液中加强巡视认真观察并做好详细询问，严谨发生化疗药物外渗现象，一旦发生立即停止输液，并采取相关的正确处理措施。 3.4评估患者危险因素，加强高危人群看护：针对患者进行发生意外伤害进行评估，对于高危人群在病人一览表上做出醒目的标示。每班进行交班时要重点观察病人并采取预见性防护措施，避免安全隐患发生。为患者创造一个安全的病房环境，增设防滑垫。 3.5加强护患沟通交流能力：对于肿瘤患者的特殊心理情况，多掌握和了解患者的的内心顾虑和想法，及时针对性的实施心理干预的方式。采取不同形式对患者进行鼓励，增加患者乐观的心态。注意在各项治疗和护理过程中，始终保持和蔼的态度、亲切的语言，并且全面的实施人性化服务，建立良好的护患关系。对于绝望厌世的患者，更应提高警惕，严防不良事件的发生。参考文献： [1]王笑碧肿瘤内科护理安全隐患及对策[J]．检验医学与临床，2013 16（24）：2149． [2]黄利敏．体现以人为本理念提高肿瘤内科临床护理质效[J]．吉林医学，2012.14（25）：382． [3]穆桂梅护理干预对肿瘤内科患者生存质量的影响[J]护理实践研究，2013.11（12）：223.
呼吸科常见疾病护理诊断一览表 肺脓肿 护理诊断 1.体温过高与肺组织炎性坏死有关 2.清理呼吸道无效与脓痰聚集有关 3.营养失调低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关 4.气体交换受损与气道内痰液聚积、肺部感染有关 5.疼痛胸痛与炎症累及胸膜有关 观察要点：体温的变化、咳嗽、咳痰的量、颜色、性状、气味 潜在并发症：脓胸脓气胸支气管胸膜瘘 支扩 护理诊断 1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关 2.营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 3.焦虑与疾病迁延个体健康受威胁有关 4.有感染的危险与痰多、粘稠、不易排出有关 观察要点：有无反复咯血及咯血量及有无窒息先兆 潜在并发症：大咯血窒息 肺结核 护理诊断 1.知识缺乏缺乏配合结核病药物治疗的知识 2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 3.体温过高与结核分枝杆菌感染有关 4.疲乏与结核病毒性症状有关 5.有孤独的危险与呼吸道隔离有关 潜在并发症大咯血、窒息、呼吸衰竭肺心病胸腔积液气胸 慢阻肺 护理诊断 1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
2.清理呼吸道无效与分泌物增多粘稠、气道湿度减少和无效咳嗽有关 3.焦虑与健康状况的改变病情危重经济状况有关 4.活动无耐力与疲劳呼吸困难氧供与氧耗失衡有关 5.营养失调低于机体需要量与食欲减少、腹胀、呼吸困难、痰液粘稠增多有关观察要点：胸闷气促、咳嗽、咳痰的程度及痰液的色、量、味、皮肤等 潜在并发症呼吸衰竭自发性气胸肺心病肺部急性感染压疮 支气管哮喘 护理诊断 1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症和气道阻力增加有关 2.清理呼吸道无效与气道粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠和无效咳嗽有关 3.活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关 4.营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关 5.知识缺乏缺乏正确使用定量吸入性药物的相关知识 6.焦虑与疾病反复发作有关 观察要点：发作性呼气性呼吸困难伴有喘鸣及咳嗽症状； 气促、胸闷、呼吸困难、发绀和尿量 潜在并发症呼吸衰竭纵膈气肿肺心病皮下气肿 肺心病 护理诊断 1.气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关 2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关 3.活动无耐力与心、肺功能减退有关 4.体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关 5.营养失调;低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关 6.有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关 观察要点：胸闷、气促、咳嗽、咳痰；意识、心理状态 潜在并发症肺性脑病心律失常休克消化道出血窒息压疮
1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关 目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 (1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 (2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 (3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。 (4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。 2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。 目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。 (1)给病人讲解清洁护理的重要性。 (2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 (3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 (4)保持床单元清洁、干燥。 (5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。 3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。 目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。 (1)向病人解释疼痛的原因。 (2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 (3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。 (4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应 (5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。 (6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。 4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。 (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。 (3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。 (4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。 (5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。 (6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。 (7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。 (8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。 (9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。 (10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。 5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
心内科常见护理诊断 一、心输出量减少 相关因素1、前后负荷增加或减少2、后负荷增加3、心肌收缩力降低 4、心动过速或过缓 5、心瓣闭锁不全 评估1、评估心输出量减少的指征2、监测并记录心衰病人的早期症状和体征 3、测量生命体征 4、观察周围血管灌注不良的症状：出汗、脉细数、皮肤发凉、失眠、头晕、 毛细血管充盈度差、陈—施呼吸5、监测右心衰竭产生的体静脉充血增强的迹象：颈静脉怒张、腹水、眼眶水肿、肝肿大6、测量并记录尿量7、评估肺呼吸和喘鸣音 措施1、让病人卧床休息，限制活动2、遵医嘱严格限制液体入量，记录液体出入量，维持液体平衡，输液速度不超过20-30滴/分3、遵医嘱给予利尿剂，监测有无电解质失调4、提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息5、根据病情给予适当的体位6、吸氧7、必要时每日称体重 8、限制盐和水的摄入量9、遵医嘱给下列药物，如利尿剂、强心剂、扩血管药物，血管紧张素抑制剂、 抗心律失常药，同时观察药物的疗效及毒副作用 二、体液过多 相关因素1、排尿量减少继发于心力衰竭2、饮食不当3、腹水继发于心衰/肾衰 措施1、抬高床头，半卧位2、详细记录24h液体出入量，维持体液平衡，限制一天摄入包括食物中钠的摄入，给予低盐、高蛋白饮食3、遵医嘱给予强心、利尿药4、鼓励病人经常自己翻身，保持床上有床档，下地活动时有扶手或拐杖5、每日称体重 三、潜在并发症：电解质紊乱 危险因素1、体液总量增加导致电解质浓度降低2、肾灌注量减少导致钾、钠的再吸收增加 3、利尿治疗增加了体液及钾、钠的排泄 4、低钠饮食 措施A\低钠血症1、遵医嘱限盐，提供饮食指导2、遵医嘱给利尿剂，并监测效果 B、低钾血症1、遵医嘱口服或静脉补液，口服补液应在饭后或进餐时，以减少胃肠道的刺激2、鼓励病人多吃富含钾的食物如：葡萄干、香蕉、马铃薯 四、活动无耐力 相关因素1、心输出量下降2、病情恶化 措施1、根据心功能的分级决定病人的活动量2、逐渐增加活动量，避免使心脏负荷突然增加3、教会病人使用环境中的辅助设施，以增加活动耐力和自理程度 4、在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理，并为病人自理活动提供方便条件 5、病人 活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑及恐惧6、吸氧 五、缺乏知识 相关因素1、对疾病及治疗不熟悉2、焦虑3、信息缺乏 措施1、教会病人疾病知识、药物的作用、治疗的重要性、常见症状 2、活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为原则，避免劳累 3、保持室内空气新鲜，注意保暖预防感冒，保持乐观情绪，避免情绪激动 4、进高蛋白、高维生素、易消化饮食避免过饱，限制钠盐摄入，肥胖者要减轻体重，禁刺激性食物， 戒烟酒5、定期复查6、鼓励病人/家属提问题 六、气体交换受损 急性心功能不全（急性肺水肿/肺淤血） 相关因素1、肺静脉淤血2、肺泡—毛细血管床改变 措施1、让病人半坐位，双腿下垂，以利于呼吸盒减少静脉回心血量2、鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸，协助病人咳嗽，必要时吸痰3、遵医嘱给病人20%——50%的酒精湿化吸氧 4、遵医嘱给药：吗啡、硝酸酯类、利尿剂、氨茶碱 心源性休克 相关因素1、血流改变2、毛细血管—肺泡膜的改变 措施1、抬高床头以利于病人呼吸2、吸氧3、必要时吸痰 七、疼痛 相关因素：1、心肌缺血缺氧2、高血压 措施1、卧床休息2、吸氧3、遵医嘱给药：硝酸甘油、吗啡或杜冷丁，降压药 4、必要时给予心电监护 5、严密观察病情变化，并记录 八、潜在并发症：心脏骤停 措施1、立即进行心外心脏按压2、如出现室速或室颤，应立即给予电除颤 3、建立静脉通路，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒 4、保持呼吸道通畅，给氧 5、迅速准确地配合抢救 6、做好抢救记录南浦街道社区卫生服务中心 铁锋区中医院
1、脑梗死的定义脑梗死是脑部血液供应障碍缺血、缺氧，引起的局限性脑组织病变，表现为缺血性坏死及脑软化. 2、脑血管疾病的病因 1）血管壁病变：高血压性动脉粥样硬化最常见； 2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、心律失常特别是房颤。 3）血液成份和血液流变学改变：高脂血症、凝血机制异常。 4）其他病因：异常栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等部分病因不明。 3、脑血管疾病的诱因： 1）高血压2）心脏病3）糖尿病4）血脂异常5）吸烟、酗酒 6）颈动脉狭窄7）TIA 8）年龄、性别 4、脑梗死的临床表现 （一）临床表现特点 1.常在安静、休息状态下发病。部分病人有TIA 病史。 2.发展缓慢，1-3 天达到高峰。 3.多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。 （二）神经系统表现 1.大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致“三偏征” （偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。 2.颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。 3.椎一基底动脉闭塞症状：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。 5、脑梗死急性期治疗原则 1）超早期溶栓治疗：尿激酶、链激酶 2）抗凝治疗：巴曲酶、低分子肝素、华法林等。 3）抗血小板聚集：氯吡格雷、阿斯匹林等。 4）脱水降颅压：大面积脑梗死患者，可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。脑水肿 高峰期为发病后48h~5d； 5）脑保护治疗：清除氧自由基剂（依达拉奉）、亚低温。 6）控制血压、血管扩张剂：一般不急于用降压药物，当血压高于200/120mmHg ，可适当降压，使血压维持在185/105mmHg 左右。 7）活血化淤：丹参、葛根素、苦碟子、灯盏细辛、疏血通等。 8）神经细胞营养剂:神经节苷脂、弥可保。 9）外科治疗、高压氧舱治疗等。 6、脑梗死的并发症： 1）中枢衰竭及脑疝 2）呼吸道并发症：肺部感染 3）胃肠道并发症：应激性溃疡及消化道出血 4）水电解质紊乱及肾损害 5）出血或再梗死 7、脑梗塞的观察要点及脑疝的先兆症状是什么？ 答：观察要点： （1）、意识、瞳孔、T、P、R、BP、血糖、肢体活动情况。 （2）、皮肤黏膜（有无压疮、皮肤感染等）
护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验： T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
护理诊断相关因素预期目标 1、脑组织灌注异常1、颅内出血 2、脑缺血/脑梗塞 3、颅内压升高 4、代谢异常 5、脑水肿 6、血管痉挛（局部缺血） 7、动脉瘤破裂1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分>13,无新的神经系统障碍。 2、清理呼吸道无效1、活动减少 2、意识障碍 3、气管插管 4、痰多 5、痰液粘稠 6、体弱无力、疲劳 7、不合作 8、意识模糊 9、气管切开 10、气管造口术后留置 气管套管 11、喉头水肿 1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保持呼吸道通畅，血气正常。 2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。 3、意识障碍1、血管痉挛/局部缺血 2、出血或再出血 3、脑水肿 4、脑积水 1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS＞13 4、活动无耐力1、过分限制活动，与身 体状况或治疗有关 2、全身虚弱无力 3、心输出量减少 4、恐惧/焦虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。 2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。 3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。 5、躯体移动障碍1、长期卧床 2、与脑缺血、缺氧导致 运动功能受损有关。1、病人能完成室内锻炼，进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。 2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 6、知识缺乏1、缺乏有关疾病的知 识，经验 2、对引起疾病的原因 ‘诊断性检查和治疗不 了解1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。 7、自我形象紊乱1、脊髓损伤后继发瘫痪 2、语言交流障碍 3、吞咽困难 4、生活方式改变1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 2、病人能掌握并运用正确的应对机制。 3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣，会用不同沟通方式进行
1.疼痛：腹痛与XX有关 【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。 护理措施：严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化；急性腹痛者还应观察有无生命体征改变，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症状，应及时报告医生。遵医嘱选择止痛药物。疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移注意力以及介绍必要的疾病相关知识等方法，消除患者恐惧焦虑、忧郁等心理，稳定患者的情绪，使患者情绪放松，增强对疼痛的耐受性，从而减轻或消除疼痛。 2. 自我形象紊乱与黄疸有关 【护理目标】患者能复述引起黄疸的原因，黄疸得到减轻或消除。 护理措施：重点注意患者的尿色、粪色、皮肤及巩膜黄染的动态变化，同时注意伴随症状；观察黄疸检测结果，以监测治疗效果等。有皮肤瘙痒者应及时修剪指甲，嘱患者尽量减少搔抓，以免皮肤破损；严重病人可按医嘱用药。黄疸患者常因自我形象改变而引起情绪改变，应向患者解释有关黄疸的知识及注意事项，增强治疗信心，积极配合治疗。 3. 营养失调：低于机体需要量与什么有关 【护理目标】患者的营养状况改善。 护理措施：帮助患者寻找导致营养不良的原因，修正其不良的生活方式和饮食习惯，并共同制定有利疾病康复的饮食计划。在不影响疾病康复的前提下，允许患者按自己的饮食爱好选择食物的品种，使食物品种多样化；指导患者及家属改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，刺激患者食欲；可少量多餐，以减轻胃部不适。护理人员还应掌握不同疾病患者的不同饮食要求以及同一疾病不同病程时的饮食要求。如慢性肝炎、肝硬化的患者需要给予高蛋白饮食；但若患者出现肝性脑病先兆时则应严格限制蛋白质的摄入量；而若患者已发生肝性脑病，则应禁食蛋白质。对于消化系统疾病患者的饮食计划一般均应强调生活有规律，提供营养丰富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性强的食物及过于粗糙的食物，注意食物的硬度和温度；戒除烟酒。 4.便秘与液体、纤维素摄入不足及长期卧床有关 【护理目标】建立定时排便习惯。 护理措施：饮食中增加纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。补充足够的水份。鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。嘱病人在病情允许的范围内适当活动以刺激肠蠕动促进排便。指导病人养成定时排便的习惯。要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。记录大便的次数和颜色、形状。 5. 体液过多与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症。 护理措施：指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。 6. 体液不足与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。 【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。