消化内科常见护理诊断及护理目标、措施
一、体液不足
体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。
【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。
【护理措施】
1.病情观察
(1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。
(2 )准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。
2.一般护理
(1)病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。
(2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：①已经损失量；②当日生理需要量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定 Na+、K+、Ca2+、C1_的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体，如橘子汁100 mL；糖盐水800 mL，而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。
(3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别
给予禁食、流质、半流质饮食。
3.对症护理
(1)呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。
(2)及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。
4.心理护理安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情绪，减轻患者的紧张及恐惧。
二、体液过多
体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关
【护理目标】水肿减轻，无相关并发症
【护理措施】
1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。
2.评估静脉淤滞的迹象。
3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。
4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。
5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。
6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。
7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。
8.保护浮肿的皮肤避免损伤。
三、腹痛
腹痛与胃肠道炎症、溃疡、消化道肿瘤有关。
【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。
【护理措施】
1.病情观察严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化；急性腹痛者还应观察有无生命体征改变，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症状，应及时报告医生。
2.—般护理急性起病、腹痛明显者予卧床休息；保持患者的休息环境安静、舒适，温、湿度适宜；根据是急性或慢性腹痛及其疼痛的性质、程度，按医嘱选择禁食、流质、半流质饮食。
3.对症护理
(1)告诉患者有关缓解腹痛的知识，指导和帮助患者缓解疼痛：①用鼻深吸气，然后张口慢慢呼气，如此有节奏地反复进行；②指导式的想像，利用一个人对某特定事物的想像力从而达到预期效果，如通过回忆一些有趣的往事等使注意力转移、疼痛减轻；③局部热疗法，除急腹症外，可对疼痛的局部用热水袋热敷；④放松疗法，通过自我意识，集中注意力，使全身各部分肌肉放松，从而提高患者对疼痛的耐受力。
(2)遵医嘱选择止痛药物。
4.用药护理根据病情、疼痛性质和程度选择性地给予药物止痛，是解除胃肠道疾病疼痛的重要措施。一般疼痛发生前用药要比疼痛剧烈时用药效果好且剂量偏小。用药后应注意加强观察，防止不良反应、耐药性和成瘾性产生，如阿托品有加快心率、咽干、面色潮红等副作用，哌替啶、吗啡有成瘾性，吗啡还可抑制呼吸中枢等，故疼痛减轻或缓解后应及时停药。
5.心理护理慢性腹痛患者因病程长、反复发作，且又无显著疗效，患者常出现焦虑等情绪。疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移注意力以及介绍必要的疾病相关知识
等方法，消除患者恐惧焦虑、忧郁等心理，稳定患者的情绪，使患者情绪放松，增强对疼痛的耐受性，从而减轻或消除疼痛。
四、排便型态改变：便秘
便秘：与液体、纤维素摄入不足及长期卧床有关
【护理目标】
1.主诉便秘症状减轻或消失
2.建立定时排便习惯
【护理措施】
1.饮食中增加纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。补充足够的水份。鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。
2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动以刺激肠蠕动促进排便。
3.为卧床病人创造良好的排便环境，并避免干扰。
4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩将促进最佳的排便型态。。
5.冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。
6.督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。
7.指导病人养成定时排便的习惯。要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。
9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。
10.记录大便的次数和颜色、形状。
五、排便型态改变：腹泻
腹泻：与胃肠功能紊乱有关
【护理目标】
1.病人主诉排便次数减少
2.能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识
【护理措施】
1.评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2.根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3.观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4.评估病人脱水体征。
5.注意消毒隔离，防止交*感染。
6.提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7.按医嘱给病人用有关药物。
8.按医嘱给病人补足液体和热量。
9.告诉病人有可能导致腹泻的药物。
10.指导病人良好卫生生活习惯。
11.对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。
六、营养失调
营养失调：低于机体需要量，与胃肠道消化吸收障碍、进食量少有关。
【护理目标】
1.患者能复述导致营养状况不良的原因及饮食对疾病恢复的重要性。
2.制定每天能经口摄入的营养计划的品种与数量。
3.患者的营养状况改善。
【护理措施】
1.病情观察观察并记录患者每日进餐次数、品种、数量，以了解其摄入营养能否满足机体需要。定期测量体重，监测有关营养指标，如血红蛋白浓度、血清白蛋白量等，了解营养状况的改善。
2.评估体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）=身高（cm-100，女性标准体重（Kg）=身高（cm-105，）；三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%均为消瘦。
3.—般护理
(1)为患者创造良好的进餐环境，避免不良刺激，如噪声、不良气味等；应避免在患者用餐前进行令人不愉快的治疗和护理，如换药、灌肠等。鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，宜少量多餐。
(2)做好口腔护理：营养不良的患者，因机体抵抗力差，口腔易发生感染，且口腔的不洁和异味可使食欲下降，因此保持口腔清洁、湿润、舒适是十分重要的。应保证患者每天早晚漱口、刷牙，必要时可以给予漱口液；常用的漱口液有生理盐水、1-3%过氧化氢溶液或2 -3%硼酸溶液等；对配戴义齿的患者应叮嘱每晚卸下清洗。重症患者应由护理人员按要求进行口腔护理。
4.对症护理
(1)向患者说明摄取足够营养的重要性，使患者及家属认识到合理的营养能增强机体的防御功能，促使疾病康复。
(2)帮助患者寻找导致营养不良的原因，修正其不良的生活方式和饮食习惯，并共同制定有利疾病康复的饮食计划。在不影响疾病康复的前提下，允许患者按自己的饮食爱好选择食物的品种，使食物品种多样化；指导患者及家属改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，刺激患者食欲；可少量多餐，以减轻胃部不适。护理人员还应掌握不同疾病患者的不同饮食要求以及同一疾病不同病程时的饮食要求。如慢性肝炎、肝硬化的患者需要给予高
蛋白饮食；但若患者出现肝性脑病先兆时则应严格限制蛋白质的摄入量；而若患者已发生肝性脑病，则应禁食蛋白质。对于消化系统疾病患者的饮食计划一般均应强调生活有规律，提供营养丰富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性强的食物及过于粗糙的食物，注意食物的硬度和温度；戒除烟酒。
七、自我形象紊乱
自我形象紊乱：与黄疸有关。
【护理目标】
患者能复述引起黄疸的原因，黄疸得到减轻或消除。
【护理措施】
1.病情观察重点注意患者的尿色、粪色、皮肤及巩膜黄染的动态变化，同时注意伴随症状；观察黄疸检测结果，以监测治疗效果等。
2.一般护理根据病情，患者可卧床休息，休息环境要求安静、舒适；调整饮食结构，应给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、清淡易消化饮食；戒除烟酒。
3.对症护理有皮肤瘙痒者应及时修剪指甲，嘱患者尽量减少搔抓，以免皮肤破损；严重病人可按医嘱服用曲吡那敏（扑尔敏）等药物。有溶血性贫血或肝脏病者应给予相应护理措施。
4.心理护理黄疸患者常因自我形象改变而引起情绪改变，应向患者解释有关黄疸的知识及注意事项，增强治疗信心，积极配合治疗。
八、睡眠型态紊乱
睡眠型态紊乱：与改变环境及担心疾病预后有关
【护理目标】
1.叙述妨碍睡眠的因素
2.确认帮助睡眠的技巧
3.自述取得休息和活动的最佳平衡
【护理措施】
1.安排有助于睡眠/休息的环境，如：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
2.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表，在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。尽量减少白天的睡眠次数和时间。
3.减少对病人睡眠的干扰，在病人休息时间减少不必要的护理活动。如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。
4.和病人制定白天活动时间表。提供促进睡眠的措施，如：减少睡前的活动量。睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。缓解疼痛，给予舒适的体位。听轻音乐，给予娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有规律。考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。
5.遵医嘱给安定并评价效果。
对焦虑的病人：增加病人与工作人员的相互信任。陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。避免与也处于焦虑状况的病人接触。确定病人是否需要镇定催眠药。
消 化 内 科 疾 病 护 理 常 规 目录1 消化内科疾病一般护理常规
2 消化性溃疡护理 3消化道出血护理 4 急性胰腺炎护理(修订) 5 肝硬化护理 6 溃疡性结肠炎护理(修订) 7消化道肿瘤化疗护理(修订) 8内镜下胃肠道息肉摘除术护理(新增) 9 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)护理(新增) 10 纤维胃镜检查术护理 11纤维结肠镜检查术护理 12 食管癌支架置入术护理(新增) 13 腹腔穿刺术护理(修订) 14 肝动脉栓塞化疗术(TACE)护理(新增) 15危重患者护理常规(修订) 消化内科疾病一般护理 一、按内科疾病一般护理常规 二、一般护理 1.休息合理安排生活,避免精神紧张、劳累,急性发作期应卧床休息,恢复期酌情适当活动。 2.饮食给予清淡易消化饮食,避免刺激性食物与饮料,少量多餐,忌烟酒。 3.掌握各种检查术前、术后护理与注意事项,以便配合。
4.备齐抢救药品与物品。 三、病情观察 1.观察呕吐物及大便颜色、性质及量,必要时送检。 2、注意并发症早期症状,如疼痛部位、性质及有无便血等。 四、健康教育 1、指导患者保持情绪稳定。 2.养成良好的饮食习惯,禁烟酒。 3、遵医嘱按时长期服药。 4、指导患者掌握发病的规律性,防止复发与出现并发症。 5、定期复查。 消化性溃疡护理 【一般概念】 消化性溃疡就是指发生在胃或十二指肠球部的慢性溃疡,也可发生在食管下段胃空肠吻合口周围。溃疡的形成与胃酸胃蛋白的消化作用有关,故称消化性溃疡。十二指肠溃疡多见于青少年,胃溃疡发病年龄较晚,男性多于女性,十二指肠溃疡多见。 消化性溃疡的形成就是与胃酸与胃蛋白酶分泌增多、幽门螺杆菌感染、胃运动功能障碍、十二指肠内容物反流、精神、遗传因素及其她因素如吸烟、药物、饮食习惯等因素有关。临床以慢性过程、周期性发作与节律性上腹部疼痛为主要特征。胃溃疡多在进食后半小时到一小时左右发生疼痛,持续1至2个小时才能缓解,下次进食后又可重复出现,故有进食,疼痛,缓解,进食的规律。十二指肠溃疡多在食后2至4小时发生疼痛,进食后则疼痛缓解,故有疼痛,进食,缓解的规律。 【护理常规】 一、一般护理 1、休息避免过度劳累,注意劳逸结合,急性发作期应卧床休息。 2、饮食定时进餐,少食多餐,避免粗糙、酸辣等刺激性食
内科护理学护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。 2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。 3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。 二、急性呼吸道感染 1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。 2、体温过高与病毒、细菌感染有关。 3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。 4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。 5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。 三、肺部感染性疾病 1、体温过高与肺部感染有关。 2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。 3、潜在并发症：感染性休克。 4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。 四、肺脓肿 1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。 2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。 3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。 4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。 五、支气管扩张症 1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。 2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。 3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。 六、肺结核 1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。 2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。 3、潜在并发症：大咯血、窒息。 七、支气管哮喘 1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。 2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。 3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。 4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
消化内科护理常规
目录 1.危重病人护理常规 2.内科一般护理常规 3 消化内科疾病一般护理常规 4.胃炎护理常规 5. 消化性溃疡护理常规 6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规 8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9. 溃疡性结肠炎护理常规 10.肝硬化护理常规 11. 肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理 14.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理 15. 胃镜检查护理常规 16.肠镜检查护理常规 17. 食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规
一、危重病人护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ?根据病情采取合适体位。 ?保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ?牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ?高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ?备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无 效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、 深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便； 3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪 块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加 食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐 环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕 或出血。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
常见疾病与护理诊断
内科护理学 呼吸系统 1、肺炎：体温过高、清理呼吸道无效、潜在并发症：感染性休克 2、支气管扩张症：清理呼吸道无效、潜在并发症：大咯血窒息、营养失调、焦虑、有感染的危险 3、肺结核：知识缺乏、营养失调：低于机体需要量、体温过高、疲乏、有孤独的危险 4、支气管哮喘：气体交换受损、清理呼吸道无效、知识缺乏、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿 5、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、活动无耐力、营养失调：低于机体需要量 6、慢性肺源性心脏病：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、体液过多、潜在并发症：肺性脑病 循环系统 1、心源性呼吸困难：气体交换受损、活动无耐力
2、慢性心力衰竭：气体交换受损（与左心衰竭致肺淤血有关）、体液过多（与右心衰竭致提静脉淤血、水钠储留、低蛋白血症有关）、活动无耐力（与心排出量下降有关）、潜在并发症：洋地黄中毒 3、心律失常：活动无耐力（与心律失常导致心悸或心排出量减少有关）、潜在并发症：猝死、有受伤的危险（与心律失常引起的头晕、晕厥有关）、焦虑（与心律失常反复发作、疗效欠佳有关）、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞 4、心瓣膜病：体温过高（与风湿活动、并发感染有关）、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：栓塞、有感染的危险(有机体抵抗力下降有关)、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死 5、心绞痛：疼痛：胸痛（与心肌缺血、缺氧有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关）、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏(缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识) 6、心肌梗死：疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有
消化内科考试一、选择题：（每题1分，共20分）1．胃溃疡好发于 A．胃大弯 B．胃体部 C．胃底部 D．胃角 E．贲门 2．幽门螺杆菌根除后复查首选的方法是A．快速尿素酶试验 B．组织学检查 C．粘膜涂片染色 D．13C-或14C-尿素呼气试验 E．血清抗幽门螺杆菌抗体检测3．消化性溃疡最常见的并发症是 A．上消化道出血 B．穿孔 C．幽门梗阻 D．癌变 E．复合溃疡 4．胃腺癌最好发生在： A．贲门部 B．胃体大弯 C．胃体小弯 D．胃窦部 E．全胃 5．胃癌最常见的扩散方式是 A．直接蔓延 B．淋巴转移 C．血行播散 D．腹腔内种植 E．胃内转移 6．胃癌血行播散最常转移到 A．肝脏 B．腹膜 C．肺脏 D．肾脏 E．卵巢
7．原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是A．脑 B．肺 C．肾上腺 D．骨 E．肾 8．原发性肝癌淋巴转移最常见于 A．胰腺附近淋巴结 B．肝门淋巴结 C．主动脉旁淋巴结 D．锁骨上淋巴结 E．腹膜后淋巴结 9．诊断肝癌特异性最强的标记物是 A．γ-谷氨酰转移同工酶Ⅱ B．异常凝血酶原 C．α-L-岩藻糖苷酶 D．甲胎蛋白 E．酸性同工铁蛋白 10．治疗肝性脑病错误的方法是 A．生理盐水灌肠 B．弱酸溶液灌肠 C．肥皂水灌肠 D．乳果糖灌肠 E．硫酸镁导泻 11．在我国引起急性胰腺炎最常见的病因是A．大量饮酒和暴饮暴食 B．胆道疾病 C．高钙血症 D．手术创伤 E．并发于流行性腮腺炎 12．下列哪项检查对急性胰腺炎诊断的价值最大A．X线腹部平片 B．腹部B超 C．腹部CT D．核素扫描检查 E．胃镜 13．禁食在治疗急性胰腺炎中的最主要原因是A．因为病人呕吐
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
消化内科护理常见安全隐患以及其防范管理对策分析随着疾病的不断增多，医院科室护理过程中的安全隐患也越来越多，在护 理过程中，安全隐患的防范管理是非常重要的，只有做好护理隐患防范管理工作，才能从根本上保证护理质量和护理安全性，从根本上提高医院科室安全管理水平，促进患者康复。另外，医院科室安全隐患防范管理也是决定医院医疗护理水平高低的重要条件。在患者临床诊断、临床治疗和临床护理当中都是存在潜在护理隐患的，不仅打破患者的心理平衡，还影响治疗效果，因此，寻找出科室临床护理的安全隐患防范管理对策是十分重要的。 标签：消化内科；护理；不安全隐患；防范对策；分析 在医院众多科室当中，消化内科是以治疗食管炎患者、肝病患者、胃病患者、肠类疾病患者等疾病为主的临床科室，在消化内科当中，临床护理的疾病种类不仅繁多，而且临床护理的操作方法也是比较复杂的，还需要很大的耐心和细心[1]。而正是因为消化内科临床护理工作的严格要求，在消化内科护理过程中存在的安全隐患也是比较多的，其安全风险影响力也是比较大的，严重时会危及患者的生命。因此，消化内科护理安全隐患的防范管理对策已经变得越来越重要，消化内科护理安全隐患防范管理工作变得越来越重要。 1 消化内科护理常见安全隐患 1.1 摔倒隐患 在消化内科护理过程中，患者出现摔倒情况是主要隐患之一，在患者护理恢复的过程中，患者是很有可能摔倒的，消化内科患者的身体是比较虚弱的，很容易摔倒，而摔倒之后，患者的病情就会恶化，严重时还会对患者自身的器官造成损坏，随着消化内科护理过程中患者摔倒问题的日趋严重化，患者摔倒问题成为消化内科护理安全隐患之一[2]。 1.2 不合理用药问题 当患者患上消化内科疾病之后，就必须按时服用药物进行治疗，而用药合理性是十分重要的，患者必须按照医生遗嘱进行合理用药，一旦错误用药，就会引起安全隐患产生。消化内科患者的药物种类是比较多的，用药过程也是比较复杂的，患者和家属不仔细的话就会导致用药错误，给患者带来危险，严重时会危及患者的生命，引发一系列医疗纠纷出现。消化内科患者用药错误主要包括相似药物错误用药，在消化内科药物中，相似的药物是比较多的，比如强化肾功能的口服液和强化肝功能的肝素液等，这些相似药物会导致患者药物混淆使用；用药错误问题还包括药物使用不合理引发患者过敏，很多经验不足的护理人员很可能会不注意用药合理性，不注意询问患者的过敏史，因此引发一些药物不良反应，导致患者身体过敏；用药错误问题还包括错误用药指导问题，护理人员没有把用药具体时间、用法、禁忌等告诉患者，导致一系列不良现象出现，导致患者并发症
南京脑科医院南京医科大学脑科医院 养冃 神 科 疾 病 标 准 护 理 计 戈y 南京脑科医院 南京医科大学脑科医院
精神科疾病常见相关护理诊断/ 问 题： 精神分裂症： 1、有冲动、伤人、毁物的危险 2、睡眠形态紊乱 3、不合作：拒服药或藏药 4、生活自理能力下降 5、营养失调：低于机体需要量 6、知识缺乏 7、潜在并发症：药物副反应 8、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 情感性精神障碍： 躁狂症： 1、营养失调：低于机体需要量 2、睡眠形态紊乱 3、排便异常 4 有冲动、伤人、毁物的危险 5、生活自理能力下降 6 知识缺乏 7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识抑郁症： 1、睡眠形态紊乱 2、营养失调，低于机体需要量 3、排便异常 4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力下降 6、知识缺乏 7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 老年痴呆（阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍）：睡眠形态紊乱 1、营养失调，低于机体需要量 2、排便障碍
3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、语言沟通困难 5、自我照顾能力缺陷 6、知识缺乏 7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 精神活性物质（酒精）所致精神障碍： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有冲动、伤人、毁物的危险 3、有生命体征改变的危险 4、知识缺乏 5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 儿童精神科疾病常见相关护理诊断/ 问 题：精神发育迟滞： 1、生活自理能力不足 2、有受伤的危险 3、营养失调 4、语言沟通障碍 5、社会交往障碍 6、知识缺乏：缺乏促进健康知识 儿童孤独症： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有受伤的危险 3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力不足 6、语言沟通障碍 7、社会交往障碍 8、知识缺乏 多动障碍： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有受伤的危险 3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险
消化内科健康宣教 慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡 1、急性发作期应注意休息，劳逸结合避免精神紧张及情绪不宁。 2、停止进食对胃有刺激的食物如：油煎、辛辣、浓茶、咖啡等。 3、禁用损伤胃粘膜的药物，尤其是阿斯匹林、消炎痛、保泰松等。 4、戒烟，戒酒。因为烟酒可延迟胃炎和溃疡的愈合。 5、进餐应有规律，牛乳和豆乳不宜进食过多，因为此类食物较易引起胀气。 6、在医生指导下，正确服用各种药物。并应定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。 7、胃镜检查能及早正确诊断各类型胃炎及溃疡病的病变，更是鉴别良，恶性病变的有效手段，操作时虽然有瞬时的恶心难受，但完全可以承受的，患者应予配合与支持。 脂肪肝 1、导致脂肪肝的原因很多，最常见的是由于长期饮食营养不合理所致，长期高脂肪高糖饮食可致肥胖，随之有50%可伴有脂肪肝。其次是代谢疾病，其中以长期饮酒所致的酒精中毒为多见。患肝炎后由于营养过于丰富亦有造成一过性脂肪肝。 2、脂肪肝是一种可逆性的病理过程，除酒精性脂肪肝外，不会发展为肝硬化，去除脂肪肝的病因后可使脂肪肝消失。 3、调整饮食是脂肪肝治疗的重要环节，有益于脂肪肝的食物主要有燕麦、玉米、海带、大蒜、苹果、牛奶、洋葱、胡萝卜、山楂、无花果等，此外应进食适量脂肪和糖类，全忌脂肪和高糖饮食是目前饮食习惯常见的二种误导。 4、戒烈性酒是酒精性脂肪肝唯一治疗方法。 5、运动锻炼以减肥，降甘油三脂药物可以应用。 肝硬化与脉门高压症 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性和弥漫性肝病，主要由病毒性肝炎和长期大量饮酒所致。早期无明显症状，后期可出现肝功能衰竭、门脉高压和全身各系统受累的表现，少数患者可并发肝癌。 1. 我国常见引起门脉高压性肝硬化的原因是乙型、丙型和丁型病毒性肝炎、血吸虫病和酒精性，应积极治疗和去除原发病因（如病毒性肝炎的早期发现和隔离治疗）。 2. 注意个人及饮食卫生，选择易消化、富营养的饮食。 3. 戒烟，禁忌饮酒及含酒精饮料，注意劳逸结合。要注意休息，避免剧烈运动。 4. 避免应用对肝有损害的药物及不洁血制品。 5. 定期复查血常规、肝功能、甲胎蛋白、病毒有关指标等，以及肝脏B超检查，每隔1~2年必须做食道吞钡X线或胃镜检查，以了解是否有门脉高压症的存在，及时了解病情变化，及早治疗。需终生随访。 6. 有消化道出血的门脉高压症病人或脾肿大致血小板明显减少者可考虑手术治疗，但手术方式选择较为复杂，应由医生决定。 7. 适当使用护肝药物，慎用或忌用加重肝脏功能负担的药物。 8. 肝功能处于失代偿期或出现急性并发症时，应住院治疗 胃息肉如何才会癌变 不少人做胃镜检查发现长有息肉，他们常产生这样的疑惑：胃息肉这种病危害大不大？会不会发生癌变？ 胃息肉分两种，一种叫腺瘤性息肉，是由密集的排列拥挤的增生旺盛的腺体组成的，因有不同程度的不典型增生，癌变率可达10％—30％，被人们称“癌前病变”；另一种叫增生性息肉，也叫炎症性息肉或再生性息肉，属于腺体增生延长，排列比较紊乱，腺体之间有较大
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResP on slatterns )的分类方法。现将人类反应 型态分类方法的 128 个护理诊断分列如下： ( 1)交换( Exchanging ) 营养失调：高于机体需要量( Altered Nutrition ：More Than Body Requirements ) 营养失调：低于机体需要量( Altered Nutrition ： less Than Body Requirements ) 营养失调：潜在高于机体需要量( Altered Nutrition ：Potential for More Than Body Requirements ) 有感染的危险( Risk for Infection ) 有体温改变的危险( Risk for Altered Body Temperature ) 体温过低( Hypothermia ) 体温过高( Hyperthermia ) 体温调节无效( Ineffective Thermoregulatlon ) 反射失调( Dysre flexia ) 便秘( Constipation ) 感知性便秘( Perceived Consttipation )
结肠性便秘( Colonic Constipation )
腹泻( Diarrhea ) 大便失禁( Bowel Inconttinence ) 排尿异常( Altered Urinary Elimination ) 压迫性尿失禁( Sires Incontlnence ) 反射性尿失禁( Reflex Incontlnence ) 急迫性尿失禁( Unge Incontlnence ) 功能性尿失禁( Functional Incontlnence ) 完全性尿失禁( Total Incontlnencd 尿储留( Urinary Retentron ) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)( Altered Tissue Perfuslorl ( Renal ， Cereral ， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal 体液 过多( Fluid Volume Excess ) 体液不足( Fluid Volume Deficit ) ，Peripheral ) 体液不足的危险( Risk for Fluid VolUme Deficit ) 气体交换受损 ( Imnaired Gas Exc5anse )
消化 科疾病护理常规
目录 1 消化科疾病一般护理常规 2 消化性溃疡护理 3消化道出血护理 4 急性胰腺炎护理（修订） 5 肝硬化护理 6 溃疡性结肠炎护理（修订） 7消化道肿瘤化疗护理（修订） 8镜下胃肠道息肉摘除术护理（新增） 9 经镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理（新增） 10 纤维胃镜检查术护理 11纤维结肠镜检查术护理 12 食管癌支架置入术护理（新增） 13 腹腔穿刺术护理（修订） 14 肝动脉栓塞化疗术（TACE）护理（新增）15危重患者护理常规（修订）
消化科疾病一般护理 一、按科疾病一般护理常规 二、一般护理 1.休息合理安排生活，避免精神紧、劳累，急性发作期应卧床 休息，恢复期酌情适当活动。 2.饮食给予清淡易消化饮食，避免刺激性食物和饮料，少量多 餐，忌烟酒。 3.掌握各种检查术前、术后护理和注意事项，以便配合。 4.备齐抢救药品和物品。 三、病情观察 1．观察呕吐物及大便颜色、性质及量，必要时送检。 2. 注意并发症早期症状，如疼痛部位、性质及有无便血等。 四、健康教育 1.指导患者保持情绪稳定。 2．养成良好的饮食习惯，禁烟酒。 3.遵医嘱按时长期服药。 4.指导患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。 5.定期复查。
消化性溃疡护理 【一般概念】 消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生在食管下段胃空肠吻合口周围。溃疡的形成与胃酸胃蛋白的消化作用有关，故称消化性溃疡。十二指肠溃疡多见于青少年，胃溃疡发病年龄较晚，男性多于女性，十二指肠溃疡多见。 消化性溃疡的形成是与胃酸和胃蛋白酶分泌增多、幽门螺杆菌感染、胃运动功能障碍、十二指肠容物反流、精神、遗传因素及其他因素如吸烟、药物、饮食习惯等因素有关。临床以慢性过程、周期性发作与节律性上腹部疼痛为主要特征。胃溃疡多在进食后半小时到一小时左右发生疼痛，持续1至2个小时才能缓解，下次进食后又可重复出现，故有进食，疼痛，缓解，进食的规律。十二指肠溃疡多在食后2至4小时发生疼痛，进食后则疼痛缓解，故有疼痛，进食，缓解的规律。 【护理常规】 一、一般护理 1、休息避免过度劳累，注意劳逸结合，急性发作期应卧床休息。 2、饮食定时进餐，少食多餐，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，戒烟酒。 二、病情观察 1. 观察生命体征变化。 2. 观察疼痛的性质、部位、持续时间以及与饮食的关系。 3. 观察大便的性状及有无呕血、便血等情况。 三、并发症的护理 1、出血保持情绪稳定，嘱绝对卧床休息，迅速建立静脉通道，输血，补液。 2、穿孔禁食，建立静脉通道，胃肠减压等术前准备。 3 、幽门梗阻轻者进流质饮食，重者禁食，胃肠减压，准确记录出入量，每日清晨或睡前洗胃，保留1小时后排出。 四、健康教育 1、生活有规律，注意休息，避免精神过度紧。 2、饮食要合理，定时进食，少食多餐，戒烟酒。
肾病综合征的护理计划 1、概念： 是由多种肾脏疾病引起的具有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等共同临床表现得一种综合症。 2、治疗方法： 对症治疗：利尿消肿、减少尿蛋白；抑制免疫与炎症反应：糖皮质激素、细胞毒性药物、环孢素的应用；中医中药治疗。 3、常规检查： 尿液检查、血液检查、肾功能检查、肾B超检查、肾活检病理检查 4、护理目标： 患者水肿程度减轻或消失；能正常进食，营养状况逐步改善；无感染的发生。
尿路感染的护理计划 1、概念： 指致病微生物在尿中繁殖并侵犯泌尿系的任何部位，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道及前列腺。 2、治疗方法： 抗炎治疗、碱化尿液、去除诱因。 3、常规检查： 尿常规、尿细菌学检查、血液检查、影像学检查 4、护理目标： 患者的尿路刺激症状缓解或消失；患者的体温得到控制，体温恢复正常；患者能掌握自我护理的知识和技能，培养良好的生活方式和行为习惯。
急性肾功能衰竭的护理计划 1、概念： 是由各种原因使肾小球滤过率在数天或数周内迅速下降达正常值50%以下，血尿素氮及肌酐迅速上升，引起电解质及酸碱平衡失调和急性尿毒症症状。 2、治疗方法： 纠正可逆病因；防止脱水和电解质紊乱；纠正酸中毒；积极控制感染。 3、实验室检查： 血液检查、尿液检查、影像学检查、肾活检 4、护理目标： 维持患者正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加；患者营养状况得到改善或维持；患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；患者未发生相关并发症，或并发症发生后得到及时治疗和处理；患者在抵抗力有所提高，未发生感染并发症。
慢性肾衰竭的护理计划 1、概念： 是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种慢性肾脏疾病持续发展而导致的肾功能缓慢进行性减退，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称尿毒症。 2、治疗方法： 非透析治疗：避免劳累、饮食疗法、纠正水电解质代谢紊乱、对症治疗、延缓肾衰竭病程发展；透析治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植。 3、实验室检查： 血常规、尿常规、血生化检查、肾功能检查、B超 4、护理目标： 患者身体营养状况有所改善，抵抗力增强；情绪稳定，积极面对治疗、生活及工作；能保证自主活动能力，自身进行生活照料；不经常发生感染或能够控制感染；达到平衡状态，无水肿、高血压及心力衰竭发生；保持皮肤完整性。
措目标、施理诊常消化内科见护理断及护一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。【护理措施】1.病情观察定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、(1)可导致代谢性酸中毒，血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。常有呼吸 病情严重时可出现意识障碍。准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录(2 ) 出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。每日的液体一般护理2. 病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。(1) ①已经损失量；②当日生理需要(2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确++2+的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐Ca Na定、K、、C1_量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静类的摄入 口服补液时，脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。应注意少量多次，呕吐，免引起恶心、避 ，而不能以“橘子汁、糖盐水800 mL；糖盐水如橘子汁补液的计划一定要具体，100 mL 适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别(3)
食、流质、半流质饮食。给予禁3.对症护理呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。(1) 繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。腹泻频 及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。(2)安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情心理护理 4. 减轻患者的紧张及恐惧。绪， 二、体液过多体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症 【护理措施】 1.针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。 2.评估静脉淤滞的迹象。 3.在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 4.评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 5.教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。 6.指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 7.针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。
消化内科常见护理诊断 1．疼痛：腹痛与XX有关 【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。 护理措施: 严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化;急性腹痛者还应观察有无生命体征改变,如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克.腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症状，应及时报告医生。遵医嘱选择止痛药物。疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移注意力以及介绍必要的疾病相关知识等方法，消除患者恐惧焦虑、忧郁等心理,稳定患者的情绪，使患者情绪放松，增强对疼痛的耐受性，从而减轻或消除疼痛。...感谢聆听... 2。自我形象紊乱与黄疸有关 【护理目标】患者能复述引起黄疸的原因，黄疸得到减轻或消除。 护理措施:重点注意患者的尿色、粪色、皮肤及巩膜黄染的动态变化,同时注意伴随症状;观察黄疸检测结果，以监测治疗效果等.有皮肤瘙痒者应及时修剪指甲，嘱患者尽量减少搔抓,以免皮肤破损；严重病人可按医嘱用药。黄疸患者常因自我形象改变而引起情绪改变,应向患者解释有关黄疸的知识及注意事项，增强治疗信心，积极
配合治疗。...感谢聆听... 3。营养失调:低于机体需要量与什么有关 【护理目标】患者的营养状况改善。 护理措施: 帮助患者寻找导致营养不良的原因，修正其不良的生活方式和饮食习惯，并共同制定有利疾病康复的饮食计划.在不影响疾病康复的前提下，允许患者按自己的饮食爱好选择食物的品种，使食物品种多样化;指导患者及家属改进烹饪技巧,增加食物的色、香、味，刺激患者食欲;可少量多餐，以减轻胃部不适。护理人员还应掌握不同疾病患者的不同饮食要求以及同一疾病不同病程时的饮食要求.如慢性肝炎、肝硬化的患者需要给予高蛋白饮食；但若患者出现肝性脑病先兆时则应严格限制蛋白质的摄入量;而若患者已发生肝性脑病,则应禁食蛋白质。对于消化系统疾病患者的饮食计划一般均应强调生活有规律，提供营养丰富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性强的食物及过于粗糙的食物，注意食物的硬度和温度；戒除烟酒....感谢聆听... 4。便秘与液体、纤维素摄入不足及长期卧床有关【护理目标】建立定时排便习惯。 护理措施：饮食中增加纤维素含量,并介绍含纤维素多的食物种类;讲解饮食平衡的重要性。补充足够的水份。鼓励每天至少喝1５０0~2000mｌ的液体（水、汤、饮料).
心内科常见护理诊断 一、心输出量减少 相关因素1、前后负荷增加或减少2、后负荷增加3、心肌收缩力降低 4、心动过速或过缓 5、心瓣闭锁不全 评估1、评估心输出量减少的指征2、监测并记录心衰病人的早期症状和体征 3、测量生命体征 4、观察周围血管灌注不良的症状：出汗、脉细数、皮肤发凉、失眠、头晕、 毛细血管充盈度差、陈—施呼吸5、监测右心衰竭产生的体静脉充血增强的迹象：颈静脉怒张、腹水、眼眶水肿、肝肿大6、测量并记录尿量7、评估肺呼吸和喘鸣音 措施1、让病人卧床休息，限制活动2、遵医嘱严格限制液体入量，记录液体出入量，维持液体平衡，输液速度不超过20-30滴/分3、遵医嘱给予利尿剂，监测有无电解质失调4、提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息5、根据病情给予适当的体位6、吸氧7、必要时每日称体重 8、限制盐和水的摄入量9、遵医嘱给下列药物，如利尿剂、强心剂、扩血管药物，血管紧张素抑制剂、 抗心律失常药，同时观察药物的疗效及毒副作用 二、体液过多 相关因素1、排尿量减少继发于心力衰竭2、饮食不当3、腹水继发于心衰/肾衰 措施1、抬高床头，半卧位2、详细记录24h液体出入量，维持体液平衡，限制一天摄入包括食物中钠的摄入，给予低盐、高蛋白饮食3、遵医嘱给予强心、利尿药4、鼓励病人经常自己翻身，保持床上有床档，下地活动时有扶手或拐杖5、每日称体重 三、潜在并发症：电解质紊乱 危险因素1、体液总量增加导致电解质浓度降低2、肾灌注量减少导致钾、钠的再吸收增加 3、利尿治疗增加了体液及钾、钠的排泄 4、低钠饮食 措施A\低钠血症1、遵医嘱限盐，提供饮食指导2、遵医嘱给利尿剂，并监测效果 B、低钾血症1、遵医嘱口服或静脉补液，口服补液应在饭后或进餐时，以减少胃肠道的刺激2、鼓励病人多吃富含钾的食物如：葡萄干、香蕉、马铃薯 四、活动无耐力 相关因素1、心输出量下降2、病情恶化 措施1、根据心功能的分级决定病人的活动量2、逐渐增加活动量，避免使心脏负荷突然增加3、教会病人使用环境中的辅助设施，以增加活动耐力和自理程度 4、在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理，并为病人自理活动提供方便条件 5、病人 活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑及恐惧6、吸氧 五、缺乏知识 相关因素1、对疾病及治疗不熟悉2、焦虑3、信息缺乏 措施1、教会病人疾病知识、药物的作用、治疗的重要性、常见症状 2、活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为原则，避免劳累 3、保持室内空气新鲜，注意保暖预防感冒，保持乐观情绪，避免情绪激动 4、进高蛋白、高维生素、易消化饮食避免过饱，限制钠盐摄入，肥胖者要减轻体重，禁刺激性食物， 戒烟酒5、定期复查6、鼓励病人/家属提问题 六、气体交换受损 急性心功能不全（急性肺水肿/肺淤血） 相关因素1、肺静脉淤血2、肺泡—毛细血管床改变 措施1、让病人半坐位，双腿下垂，以利于呼吸盒减少静脉回心血量2、鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸，协助病人咳嗽，必要时吸痰3、遵医嘱给病人20%——50%的酒精湿化吸氧 4、遵医嘱给药：吗啡、硝酸酯类、利尿剂、氨茶碱 心源性休克 相关因素1、血流改变2、毛细血管—肺泡膜的改变 措施1、抬高床头以利于病人呼吸2、吸氧3、必要时吸痰 七、疼痛 相关因素：1、心肌缺血缺氧2、高血压 措施1、卧床休息2、吸氧3、遵医嘱给药：硝酸甘油、吗啡或杜冷丁，降压药 4、必要时给予心电监护 5、严密观察病情变化，并记录 八、潜在并发症：心脏骤停 措施1、立即进行心外心脏按压2、如出现室速或室颤，应立即给予电除颤 3、建立静脉通路，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒 4、保持呼吸道通畅，给氧 5、迅速准确地配合抢救 6、做好抢救记录
胃炎患者的护理 胃炎是指不同病因所引起的胃黏膜炎症。按临床发病的急缓和病程长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎两大类型。 第一节急性胃炎患者的护理 概述 急性胃炎是指由多种个病因引起的急性胃黏膜炎症。急性胃炎主要包括：①急性腐蚀性胃炎②急性化脓性胃炎③急性糜烂出血性胃炎。 病因及发病机制 1.药物 2.急性应激 3.酒精 4.十二指肠反流液 5.感染或病毒摄入 治疗要点 （1）针对原发病采取防治措施 （2）药物引起的立即停药 （3）口服抑制胃酸分泌的药物 （4）口服保护胃黏膜药物 （5）如伴有出血应急进行处理，可应用止血药物 主要护理问题 1.舒适的改变与上腹痛有关 2.知识的缺乏缺乏关于本病的病因及防治知识 3.潜在并发症上消化道大量出血、水电解质紊乱 护理措施 1.休息与活动患者应适当休息，减少活动。对急性应急所致或伴有消化道出血者应卧床 休息，同时做好患者的心理疏导，减轻或解除其精神紧张，保证身、心两方面得以充分的休息。 2.饮食护理饮食应定时、有规律、少量多餐，避免辛辣、生硬刺激食物，忌暴饮暴食、 饮酒等。急性大出血或呕吐频繁时应暂禁食。 3.用药护理指导患者正确服用阿司匹林、吲哚美辛等等对胃黏膜有刺激的药物，必要时 应制酸剂、胃黏膜保护剂预防本病的发生。 4.心理护理耐心解答患者及家属提出的相关问题，以消除其紧张情绪。必要时按医嘱使 用镇静剂。 5.健康宣教 ⑴生活要有规律，保持轻松愉快的心情，避免过度劳累。 ⑵注意饮食卫生，进食应有规律，避免过热、过冷、辛辣食物及咖啡、浓茶等刺激性饮料； 嗜酒者应戒酒，以防酒精损伤胃黏膜。 ⑶对胃黏膜有刺激的药物，使用时应同时服用制酸剂。
临床常用的十八个护理诊断2008.7.30下载常见护理诊断 一、知识缺乏（特定的） 定义：个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 二、疼痛（pain) 定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变[1、2为必要依据] 相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素. 三、焦虑(anxiety) 定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不
适感。 诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大； (3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。 相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）； (3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；需要未得到满足。 四、活动无耐力 定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。 五、有感染的危险 定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，