麻黄附子细辛汤新用
张存芳‘高兵‘
关键词：麻黄附子细辛汤；咽痛；头痛；痹证；医案
中图分类号：１１２８９．５文献标识码：Ｂ麻黄附子细辛汤，方剂非常简单，仅麻黄、附子、细辛三昧药组成。出自《伤寒论）少阴病篇３０１条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”用来治疗阳气亏虚状态下，感受寒邪出现邪正相争而导致的发热即太少两感证。笔者在临床上把此方进行化裁配伍用来治疗阳气亏虚，寒邪困阻，表里同病而引起的疾病。往往疗效异常奇效。
１病案举例
１．１咽痛：王某，女，６４岁，主诉：自汗不止，动则加重２月；咽痛１０日。患者因服用治疗类风湿类药出现自汗不止。活动、情绪激动后加重，汗出后畏风寒，逐渐身倦肢软，饮食睡眠欠佳，１日前突感咽部疼痛，吞咽困难。舌胖大紫暗，苔薄白，脉沉弦紧。证属阳气亏虚，卫外不固，腠理不密，寒客咽喉。治宜扶阳解表。通达内外。方拟：麻黄附子细辛汤。处方：麻黄１０９，制附子２４９（先煎４０分钟），细辛６９。１剂咽痛明显减轻，３剂咽痛缓解，继拟四逆汤合桂枝汤加减温阳固表，调和营卫，半月自汗缓解，诸症亦随之消失。
按：咽痛之证，临床常见，但必须分清阴阳。临床大多以阳热论治，药用甘寒，苦寒之品，而附子之热视为大忌。但本例咽痛，参之舌脉，诸症显然与风热、燥热邪实上犯之咽痛有本质区别。此患者年过六旬，元阳本亏加之大量服用类风湿药更损自身阳气导致大量汗出，汗出二月，阳气更虚，“阳气者，御外而固也。”阳气防御功能明显降低，卫外不固，腠理疏松，风寒外邪、极易乘虚而入，直中少阴，寒邪闭束少阴（足少阴肾经，人肺中，循喉咙，上挟否本），经络不通，收缩凝固，上滞窍道，寒客咽喉而致肿痛，乃为本虚标实，阳虚寒凝，太少两感之咽痛，故太阳少阴两经同治。麻黄附子细辛汤扶阳解表，通达内外。发中有补，于扶阳中促进驱寒，于散寒中不伤阳气，以致邪去正安。
由此亦见，咽痛非阳热独有，临床上属阴寒证屡见不鲜。范中林先生言。口中少实火”确实是阅历有得之谈。“善诊者，察色按脉，先别阴阳，……以治无过，以诊则不失矣”。＜素问＞
１．２头痛：陈某，女，柏岁，主诉：头痛项强半年。患者半年前因野外练车后感头部胀痛。时疼痛剧烈，以巅顶，项部为主，遇风寒，阴雨天头痛加重，伴项背强直不舒，肩部酸困，平
?包头医学院第二附属医院（０１４０３０）
２００９年８月１１日收稿文章编号：１００６—０９７９（２０１０）０３一００９６—０２
素感身冷畏寒，手足发凉，睡眠欠佳，多方服中药治疗无明显减轻，观之舌脉，舌淡紫苔薄白，脉沉细右寸弦紧。证属阳气亏虚，风寒外束，太阳经气不舒。治以温阳散寒，解肌祛风。
方拟：麻黄附子细辛汤合葛根汤。处方：麻黄１２９，制附子３０９（先煎ｌ小时），细辛１０９，葛根３９，桂枝１０９，炒白芍１０９，炙甘草１０９，生姜５片，大枣枚，剂后头痛明显减轻，继以此方加减调治半月，诸症缓解。
按：此患者素体虚弱，阳气不足，风寒之邪乘机入侵。
＜素问?生气通天论》云：“阳者卫外而固也。”所以邪气能够中人，皆因人体阳气不足所致，风寒入侵太阳经脉，太阳经气不舒，经。脉失于濡养则头痛项强（太阳经脉上额交巅人络脑，别下项，连风府）。观舌脉符合阳虚感寒之病机。故以麻黄附子细辛汤为主，温经扶阳，解表散寒，配以葛根汤助解肌祛邪，濡养经脉，寓解表于温阳。
１．３痹证：陈某，女，４５岁，主诉：双膝关节疼痛，屈伸活动欠灵活半年，患者半年前出现双膝关节疼痛，伴双下肢膝以下沉重冷甚，感风寒内窜入骨，渐屈伸活动不利，喜热恶寒，遇风受寒症状加重，头晕沉重，嗜睡身倦，尿频排泄不畅，舌紫暗苔薄白腻，脉沉弦。证属脾肾阳虚，寒饮内停，留注经脉，气血运行不畅，治以温阳化饮，散寒除湿。方拟麻黄附子细辛汤合真武汤加减。处方：麻黄１０９，制附子３０９（先煎ｌ小时），细辛１０９，茯苓２０９，炒白术１５９，生姜５片，５付后双下肢沉重发冷，头晕沉重，身倦尿频，排泄不畅减轻，仍感双膝关节疼痛，继原方加川乌１５９（先煎１小时），桂枝１５９增强温通经脉，散寒止痛之力，调治半月双膝关节疼痛明显减轻，屈伸活动灵活，余症缓解。
按：痹证，病机是闭阻不通，多因风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，流注关节，阳不足以运行通利关节，不通则痛，不温则寒，阳不养筋，则屈伸不利。。阳气者，精则养神，柔则养筋”。＜素问?痹论＞言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”故临床上痹证常以关节疼痛，肿胀，肢体麻木发凉，功能障碍为主症。
寒湿为阴邪，易伤人体阳气，痹证日久不愈，体内阳气必虚，所以临床证属阳气亏虚，寒湿阻络的痹证多见。此例患者参之舌脉诸症，可知风寒之邪闭阻经脉，痹久阴气日衰，阳不化气，寒饮内停。故以麻黄附子细辛汤温经散寒，使风寒之邪从表而解；真武汤湿阳化饮使寒饮从内而消。麻黄开腠理，附子走而不守，温经散寒，除湿通闭，实为痹（下转第１２２页）
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随着现代科学的发展，现代生物学进入分子水平，在揭示人（２）丁爱国．韩子江辨治充血性心囊的思路和方法［Ｊ］．辽宁体微观结构、功能等方面取得重要进展。在证型研究广泛开中医杂志，１９９８，２５（５）：１９９—２００．
展的过程中，探索ＣＨＦ心脏结构功能、神经内分泌活性、血（３］谭璐芸，安莉萍．谈郭雏琴教授辨治心衰经验［Ｊ）．新疆液流变学、免疫调节系统等相关指标及基因转录和表达不同中医药，２０００，１８（４）：５１—５２．
蛋白质的规律与辨证分型的相关性的研究已有一些报道。［４］万启南．罗铨辨治心衰的经验［Ｊ］．云南中医中药杂志，如冯小平，王临光等¨副观察８０例ＣＨＦ患者，结果脑钠肽１９９８，１９（２）：１．
（ＢＮＰ）按心气虚证一兼阴虚证一兼血瘀证一兼水肿血瘀证［５）陈可冀，廖家桢，肖镇祥．心脑血管疾病研究［Ｍ）．上海：顺序逐渐升高，各心功能参数随着充血性心力衰竭不同中医上海科学技术出版社，１９９８．１２（５），
证型病症的加重也发生相应的改变，而以Ｔｅｌ指数¨刮逐步升［６）郑筱萸．中药新药临床研究指导原则（试行）［Ｍ）．北京ｇ高最明显。国永红、沈嫱等ｕ¨研究用超声心动图来指导心中国医药科技出版社，２００２．７８—８０．
衰中医辨证分型，将１００例ＣＨＦ患者分成气虚血瘀组，心气［７］杨培君，杨磊．充血性心力衰竭的中医证治概要［Ｊ］．陕虚组，心肾阳虚组３组，结果３组测定射血分数（ＥＦ）、内径西中医学院学报，２００２，２５（１）：２—５．
短轴缩短率（ＦＳ）均有下降，呈心肾阳虚＞气虚血瘀＞心气（８］黄永生．心衰论治［Ｊ］．湖南中医药导报，２０００，６（９）：３－５．虚；室间隔（ＩＶＳＴ）、舒张期左室后壁厚度（ＩＭＰＷＴ）增厚呈气［９］谢乐．中医分型治疗充血性心力衰竭７７例［Ｊ）．四川中虚血瘀＞心气虚＞心肾阳虚；在左室舒张末期内径（ＬＶＤｄ）医，２００２，２０（６）：４１．
增厚方面，呈心肾阳虚＞气虚血瘀＞心气虚。因此，我们可［１０］马中夫，梁辉东，王友成．心衰病症的中医诠释及治疗以从微观上把握ＣＨＦ的分型．为科学辨证打下基础，以便更［Ｊ】．辽宁中医杂志，２００１，２８（２）：１１０．
好地推动中医药现代化进程。［１１］梁东辉，张民文，杨俊．充血性心力衰竭的辨证分析及中４问题和展望’西医结合治疗规律初探（Ｊ】．实用中西医结合杂志，中医治疗心衰已经在临床和实验研究上取得了一定的１９９７，１０（１１），１０６９．
成果，具有疗效好、毒副作用小的优势。但是同时也存在着（１２３赵青春．辨证分型论治充血性心衰４２例（Ｊ）．．中西医结一些问题。首先，中医对于心衰的辨证分型没有固定统一标合杂志，１９９１，（１１）：３１９．
准的缺陷，辨证施治的界限随意性大，缺乏心衰治疗效果的【１３３徐龙云．中药治疗慢性充血性心袁５例（Ｊ）．上海中医评价及客观指标明确的研究。其次，随着现代医学的发展，药杂志，１９８５：（７）８．
目前对心衰的治疗不再局限于短期疗效的评价及机制探讨【１４｝许心如．心力衰竭的中医辨证施治［Ｊ］．北京中医，１９８９，等方面，而更注重于对于药物整体，长期疗效的系统研究。（３）：１０．
再次，ＣＨＦ临床表现复杂，中医病名较多，辨证分型更是层出［１５｝冯小平，王临光，经先振，李桂金，路雯．应用心功能Ｔｅｉ不穷，不能规范化和标准化，缺乏临床大样本及进行以重要指数与血浆ＢＮＰ水平变化评价充血性心力衰竭中医辨预后指标为终点的前瞻性研究。最后，虽中医辨证分型客观证分型［Ｊ】．中国微循环，２００５，９（６），４３０—４３２．
化有一定进展，但仍没有明确的指标参考范围。综上所述，［１６）ＴｅｉＣ，ＬｉｎｇＬＨ，ＨｅｄｇｅＤＯ．ｅｌ：ａ１．ＮｅｗｉｎｄｅｘＯｆｃｏｍｂｉｎｅｄ今后还需加强中医对心衰治疗标准化、客观化、规范化的研ｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｍｙｏｃａｒｄｉａｌｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ：Ａｓｉｍｐｌｅａｎｄ究，充分发挥中医的优势，推动中医药现代化的进程，并深入ｒｅｐｒｏｄｆｌｃｉｂｌｅｍｅａ８１１ｒｏＯｆｃａｒｄｉａｃｆｕｎｃｔｉｏｎｓｔｕｄｙｉｎｎｏｒｍａｈ开展古籍整理与现代先进的医学技术相结合等工作。ａｎｄｄｉｌａｔｅｄｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ）．Ｃａｒｄｉ０１．１９９５，２６：３５７—３６６参考文献（１７】闫永红，沈嫱，何怀阳．试述用超声心动图来指导心衰中（１）毛春燕．中医对充血性心力衰竭的认识及治疗对策［Ｊ）．医辨证分型的探讨（Ｊ］．中国临床医药研究杂志，２００４，河北中医，２００２，２４（１１）：８２３．８２４．１３０，１３９０９－－１３９１０．
（上接第９６页）证不可缺少之药，得细辛辛温直入少阴以温经散寒，并助附子纳阳归肾。痛甚加川乌增强散寒止痛之功，合桂枝温通经脉作用益佳。故此方实为治疗痹证之良方。
２结语
麻黄附子细辛汤虽然方剂组成简单，但仲景组方精密独特。其中麻黄辛温发汗解表散风寒，开宣肺气，附子强壮元阳，补命火，能搜逐深陷的寒邪，沉寒痼冷非附子大温则不化，细辛走经窜络，能人髓透骨，启闭开窍，既助麻黄表散风寒，又助附子温暖命门，拨动肾中机窍，此方具有极强大的宣肺散寒温通经脉，开窍启闭功能。用于治疗阳虚表寒，表里同病之证。温阳中促进解表，解表而不伤阳气，虽病不同，但在辨证精确的基础上，病机相同就可异病同治，如《内经＞言：“谨守病机，各司其属。”拘其法而不泥其方，随症加减，奇难之症，常可立竿见影，疗效异常。
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