常见症状
第一节发热
发热：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
正常体温：
口测法：正常值36.3~37.2℃
特点：准确但婴儿及神志不清者禁
肛测法：正常36.5~37.7℃
特点：多用于小儿及神志不清者
腋测法：正常值36~37℃
特点：安全方便，不发生交叉感染
共同特点：波动不超过1℃。
发生机制：
1.致热源性发热
⑴外源性致热源（激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统→产生并释放内源性致热源）
①微生物病原体及其产物
②炎性渗出物及无菌性坏死组织
③抗原抗体复合物
④某些类固醇物质
⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子
⑵内源性致热源（又称白细胞致热源，通过血-脑脊液屏障→体温调节中枢→体温调定点↑→①垂体内分泌因素→运动神经→骨骼肌收缩→产热↑）；②交感神经→皮肤血管收缩→散热↓）
①白介素
②肿瘤坏死因子
③干扰素
2.非致热源性发热
⑴体温调节中枢直接受损：颅脑损伤
⑵引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢
⑶引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰
病因与分类：
1.感染性发热（多见）：病原体
2.非感染性发热
⑴无菌性坏死物质的吸收（吸收热）
①机械性、物理或化学性损害
②栓塞造成梗死、坏死
③组织坏死与细胞波坏
⑵抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病（系统性红斑狼疮）
⑶内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水
⑷皮肤散热减少（低热）：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰
⑸体温调节中枢功能失常
①物理性：中暑
②化学性：安眠药中毒
③机械性：脑损伤
⑹自主神经功能紊乱（功能性发热）
①原发性低热
②感染后低热
③夏季低热
④生理性低热
临床表现：
1.发热的分度
低热：37.3~38℃
中等度热：38.1~39℃
高热：39，1~41℃
超高热：41℃以上
2.发热的临床过程及特点
⑴体温上升期：
①骤升型：几小时内达39~40℃或以上，常伴寒战（疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应）
②缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战（伤寒、结核、布氏杆菌病）
⑵高热期：疟疾-数小时；大叶性肺炎、流感-数天；伤寒-数周
表现：寒战消失、皮肤血管舒张、呼吸加快变深、出汗
⑶体温下降期：①骤降②渐降
热型及临床意义：
1.稽留热
体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平达数天或数周，24h内波动不超过1℃。（大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期）
2.弛张热（败血症热型）
体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动超过2℃，但都在正常水平以上。（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）
3.间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，又速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。（疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染）
4.波状热
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布氏杆菌病）
5.回归热
体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热螺旋体→回归热、霍奇金病）
6.不规则热
体温曲线无一定规律。（结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎）
伴随症状：
1.寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、
钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应
2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒
4.淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、
白血病、淋巴瘤、转移癌
5.肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、
结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病
6.出血：严重感染及急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症；血液
病：急性白血病、重症再障、恶性组织细胞病
7.关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风
8.皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热
9.昏迷：先发热后昏迷：乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑；
先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类药物中毒
问诊要点：
1.起病时间、季节、缓急、病程、程度、频度、诱因
2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗
3.多系统：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、
尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等
4.患病一来一般情况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况
5.诊治经过（药物、剂量、疗效）
6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等
第二节皮肤粘膜出血
皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。
病因与机制：
1.血管壁功能异常
(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。
(2)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。
(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒
症、动脉硬化等。
2.血小板异常
(1)血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
(2)血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤
(3)血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症、血小板病②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症
3.凝血功能障碍
(1)遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症
(2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。
(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶
临床表现：
1.血管壁功能异常：过敏性紫癜-四肢或臂部对称性、高出皮肤紫癜，+痒感、关节痛及腹
痛，累及肾脏时可有血尿；老年性紫癜-手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜-慢性四肢偶发
瘀斑，月经期
2.凝血功能障碍：内脏、肌肉出血、软组织血肿、关节腔出血、家族史或肝脏病史
伴随症状：
1.四肢对称性紫癜+关节痛及腹痛、血尿：过敏性紫癜。
2.广泛性出血：血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
3.黄疸：肝脏病。
4.轻伤后出血不止+关节肿痛or畸形：血友病
问诊要点：
1.出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因。
2.有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。
3.有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛
等贫血及相关疾病症状。
4.过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。
5.过去易出血及易出血疾病家族史。
6.职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第三节水肿
水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
积液：发生于体腔内（胸腔积液、腹腔积液、心包
积液）
发生机制：
①钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症
②毛细血管滤过压升高：右心衰
③毛细血管通透性增高：急性肾炎
④血浆胶体渗透压降低：血清清蛋白减少
⑤淋巴回流受阻：丝虫病
病因与临床表现：
1.全身性水肿
(1)心源性水肿：右心衰
特点：首先出现于身体下垂部位，颜面部一般不肿。
(2)肾源性水肿：肾炎、肾病
特点：晨间起床眼睑、颜面水肿
(3)肝源性水肿：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多
特点：失代偿期肝硬化主要表现为腹水；也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延；头、面部及上肢常无水肿
(4)营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤所致低蛋白血症、维
生素B缺乏
特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，常从足部开始逐渐蔓延至全身
(5)其他原因的全身性水肿：
①黏液性水肿：非凹陷性水肿，颜面及下肢较明显；
②经前期紧张综合征：经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆
腔沉重感，经后渐消；
③药物性水肿：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂疗程；
④特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分；
⑤其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿
2.局部性水肿：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤、过敏伴随症状：
1.肝大：心源性、肝源性与营养不良性；+颈静脉怒张：心源性
2.重度蛋白尿：肾源性；轻度蛋白尿：心源性
3.呼吸困难+发绀：心脏病、上腔静脉阻塞综合征
4.与月经周期有明显关系：经前期紧张综合征
5.消瘦、体重减轻：营养不良
问诊要点：
1.水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是
否凹陷性，与体位变化及活动关系
2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、
咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化
3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系
第四节咳嗽与咳痰
发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。
病因：
1.呼吸道疾病
2.胸膜疾病
3.心血管疾病
4.中枢神经因素
5.其他因素所致慢性咳嗽
临床表现：
1.咳嗽的性质：
①干性咳嗽（无痰或少痰）：急、慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄
②湿性咳嗽（有痰）：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核
2.咳嗽的时间与规律：
①突发性咳嗽：刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫支气管或支气管分叉
②发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘（变异性哮喘）
③长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核
④夜间咳嗽：左心衰、肺结核
3.咳嗽的音色：
①嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经
②鸡鸣样（连续阵发性剧咳伴高调吸气回声）：百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压
③金属音：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管
④低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱
4.痰的性质和痰量：
①粘液性：多-急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期可-慢性支气管炎、肺结核
②浆液性：肺水肿
③脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染
④血性：呼吸道黏膜受损
分层：上层-泡沫中层-浆液或浆液脓性下层-坏死物质
性状：恶臭-厌氧菌感染痰白粘稠牵拉成丝难以咳出-真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物-棘球蚴病（包虫病）粉红色泡沫痰-肺水肿
伴随症状：
1.发热：上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎
2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸
3.呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量
胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物
4.咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁
血黄素沉着症
5.大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘
6.哮鸣音：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管
与支气管异物；局限性吸气性啸鸣音：支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞
7.杵状指(趾)：支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸
问诊要点：
1.发病性别与年龄
2.咳嗽的程度与音色
3.伴随症状
第五节咯血
咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。
1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
2.肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌转移癌
3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压
4.其他：
①血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障
②传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病
③风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮
④气管、支气管、子宫内膜异位症
临床表现：
1.年龄：
①青壮年-肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄
②中年+长期吸烟史-支气管肺癌
③儿童+低色素贫血-特发性含铁血黄素沉着症
2.咯血量：
①大量（500ml/d以上或100~500ml/次）：空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿
②中等量（100~500ml/d）小量（100ml/d以内）：支气管肺癌-痰中带血，呈持续性或间断性慢性支气管炎或支原体肺炎-痰中带血，伴剧烈咳嗽
3.颜色和性状：
①鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿
②铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸血虫病、肺泡出血、
③砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎
④暗红：二尖瓣狭窄
⑤浆液性粉红色泡沫：左心衰
⑥粘稠暗红色血痰：肺栓塞
伴随症状：
1.发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌
2.胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌
3.呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎
4.脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染
5.皮肤粘膜出血：血液病、风湿热、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热
6.杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌
7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞
问诊要点：
1.确定是否咯血
2.发病年龄与咯血性状
3.伴随症状
4.个人史
第六节胸痛
病因与发病机制：
1.胸壁疾病
2.心血管疾病
3.呼吸系统疾病
4.纵膈疾病
5.其他
胸部感觉神经纤维
①肋间神经感觉纤维
②支配主动脉的交感神经纤维
③支配（支）气管的迷走神经纤维
④膈神经的感觉纤维
临床表现：
1.发病年龄：
青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性新瓣膜病
中年-心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌
2.胸痛部位：
3.胸痛性质：剧烈、轻微、隐痛；刀割样、烧灼样、刺痛、绞榨样撕裂样、钝痛、锥痛
4.疼痛持续时间：
阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血
持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死
短暂：心绞痛
持久：心肌梗死
5.影响疼痛因素
伴随症状：
1.咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管、肺部疾病
2.呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞
3.咯血：肺栓塞、支气管肺癌
4.苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞
5.吞咽困难：食管疾病
问诊要点：
1.一般资料：年龄、缓急、诱因、加重或缓解方式
2.胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛
3.伴随症状
第七节发绀
发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。
病因与分类：
1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
（1）中心性发绀：全身性、除四肢及颜面外也累及躯干和粘膜的皮肤，但受累部位皮肤是温暖的
①肺性发绀
②心性混合性发绀
（2）周围性发绀：周围循环血流障碍，常出现在肢体末端和下垂部位，皮肤冷，给予按摩或加温时皮肤转暖发绀可消退
①淤血性周围性发绀
②缺血性周围性发绀
（3）混合性发绀
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
（1）高铁血红蛋白血症：
（2）先天性高铁血红蛋白血症
（3）硫化血红蛋白血症
伴随症状：
1.呼吸困难：重症心、肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸
2.杵状指（趾）：发绀型先天性心脏病、慢性肺部疾病
3.意识障碍及衰竭：药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染、急性心衰
问诊要点：
1.发病年龄与性别
2.发绀部位及特点
3.发病诱因及病程
第八节呼吸困难
呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度、节律的改变。
病因：
1.呼吸系统疾病：
①气道阻塞
②肺部疾病
③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病
④神经肌肉疾病
⑤膈运动障碍
2.循环系统疾病
3.中毒
4.神经精神性疾病
5.血液病
发生机制及临床表现：
1.肺源性呼吸困难：
（1）吸气性呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）
（2）呼气性呼吸困难：呼气期哮鸣音
（3）混合性呼吸困难：呼吸快浅
2.心源性呼吸困难：左（主要）、右心衰引起
（1）左心衰引起呼吸困难特点
①有基础病
②呈混合性呼吸困难
③两肺底或全肺出现湿罗音
④强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状好转
⑤急性左心衰常出现夜间阵发性呼吸困难
（2）心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音，心率加快，奔马律
3.中毒性呼吸困难：
（1）代谢性酸中毒表现：
①基础病
②酸中毒大呼吸：深长规律呼吸、伴鼾音
（2）药物中毒特点：
①有药物或化学物质中毒史
②Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）or Biote呼吸（间停呼吸）：呼吸浅慢、节律异常
4.神经精神性呼吸困难：
（1）神经性：双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）：呼吸深慢、节律异常（2）精神性：叹息样呼吸：浅快，手足抽搐
5.血缘性呼吸困难：呼吸浅快
伴随症状：
①发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸
②伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎
③伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌
④伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿；伴大量泡沫痰：有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰：急性左心衰
⑤伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎
问诊要点：
1.呼吸困难发生的诱因
2.呼吸困难发生的快与慢
3.呼吸困难与活动、体位的关系
4.伴随症状
第九节心悸
心悸：一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
病因：
1.心脏搏动增强
（1）心室肥大
（2）其它引起心脏搏动增强的疾病
①甲状腺功能亢进
②贫血
③发热
④低血糖、嗜铬细胞瘤
2.心律失常
（1）心动过速
（2）心动过缓
（3）其他心律失常
3.心脏神经症
伴随症状：
1.心前区痛：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经症
2.发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎
3.昏厥或抽搐：高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合症
4.贫血
5.呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心包炎、心衰、重症贫血
6.消瘦及出汗：甲亢
问诊要点：
1.诱因、时间、频率、病程
2.有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦
虑等相关症状
3.有无心脏病、内分泌疾病、神经症等疾病
4.有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史
第十节恶心与呕吐
病因：
1.反射性呕吐
2.中枢性呕吐
3.前庭障碍性呕吐
临床表现：
1.呕吐的时间
（1）晨起呕吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎
（2）晚上或夜间呕吐：幽门梗阻
2.呕吐与进食的关系
（1）进食过程中或餐后即吐：幽门管溃疡、精神性呕吐
（2）餐后1小时后呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟
（3）餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻
（4）餐后近期呕吐+集体发病：食物中毒
3.呕吐的特点
（1）恶心轻微，吐后可进食：神经官能性
（2）喷射状呕吐：颅内高压性疾病
4.呕吐物的性质
（1）发酵、腐败气味：胃潴留
（2）粪臭味：低位小肠梗阻
（3）不含胆汁：梗阻平面多在十二指肠乳头以上
（4）酸味：胃泌素瘤、十二指肠溃疡
（5）无酸味：贲门狭窄、贲门失迟缓症
（6）咖啡色样：上消化道出血
伴随症状：
1.腹痛腹泻：急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱、急性中毒
2.右上腹痛+发热+寒战or黄疸：胆囊炎、胆石症
3.头痛+喷射性呕吐：颅内高压、青光眼
4.眩晕+眼球震颤：前庭器官疾病
问诊要点：
1.呕吐的起病缓急、相关病史（发作史、腹部手术史、月经史）、时间、与饮食活动的关
系，呕吐物特征、性状、气味、量
2.发作诱因：体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激
3.症状特点变化：频率、持续时间、严重程度
4.加重与缓解因素
5.诊治情况：做过的相关检查
第十一节呕血
呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上：食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）或全身疾病所致上消化道出血，血液经口腔呕出。
病因：
1.消化系统疾病
（1）食管疾病
（2）胃及十二指肠疾病
（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
2.上消化道邻近器官或组织的疾病
3.全身性疾病
（1）血液疾病
（2）感染性疾病
（3）结缔组织病
（4）其他：尿毒症、肺心病、呼吸功能衰竭
临床表现：
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环衰竭
3.血液学改变
4.其他：氮质血症、发热
伴随症状：
1.上腹痛：中青年规律-消化性溃疡；中老年不规律-胃癌
2.肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌
3.黄疸：+寒战+发热+右上腹绞痛：胆道疾病、+发热+全身皮肤粘膜出血倾向：感染性疾
病（败血症、钩端螺旋体病）
4.皮肤粘膜出血：血液疾病、凝血功能障碍
5.其他：药物、酗酒、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病、严重外伤：急性胃粘膜病变；
剧烈呕吐后呕血：贲门粘膜撕裂
6.头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足
问诊要点：
1.确定是否为呕血
2.诱因
3.颜色
4.量
5.患者一般情况：有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗及卧位变坐位、立位时有否心悸、
心率变化，有否晕厥或昏倒
6.过去是否有消化不良病史，是否有肝病和长期药物摄入史（药名、计剂量、反应）
第十二节便血
便血：消化道出血，血液由肛门排出。
隐血：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。
病因：
1.下消化道疾病：
（1）小肠疾病
（2）结肠疾病
（3）直肠肛管疾病
（4）血管病变
2.上消化道疾病
3.全身性疾病
临床表现：
（1）鲜红：下消化道
（2）柏油便：上消化道、小肠
（3）便后滴血：直肠癌、痔疮
（4）暗红果酱样：阿米巴
（5）粘液脓性鲜血便：急性菌痢
（6）洗肉水：急性出血坏死性肠炎
伴随症状：
1.腹痛：慢性反复周期性节律性上腹痛+出血后疼痛减轻：消化性溃疡；上腹绞痛+黄疸：
胆道出血；腹痛时便血后减轻：菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎；急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成、栓塞、膈疝
2.里急后重：肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌
3.发热：传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病；恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、
白血病
4.全身出血倾向：急性传染性疾病及血液病：重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性
紫癜、血友病
5.皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌：肝硬化门脉高压；毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症
6.腹部肿块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病
问诊要点：
1.病因、诱因
2.便血量
3.患者一般情况：是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗
4.是否有腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史
第十三节腹痛
病因：
1.急性腹痛：起病急、病情重、转变快
（1）腹腔器官急性炎症
（2）空腔脏器阻塞或扩张
（3）脏器扭转或破裂
（4）腹膜炎症
（5）腹腔内血管阻塞
（6）腹壁疾病
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛
（8）全身疾病所致的腹痛
2.慢性腹痛：起病缓、病程长、迁延或间歇发作
（1）腹腔脏器慢性炎症
（2）消化道运动障碍
（3）胃、十二指肠溃疡
（4）腹腔脏器扭转或梗阻
（5）脏器包膜的牵张
（6）中毒与代谢障碍
（7）肿瘤压迫及浸润
（8）胃肠神经功能紊乱
发生机制：
1.内脏性腹痛
（1）疼痛部位不确切，接近腹中线
（2）疼痛感觉模糊
（3）常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状
2.躯体性腹痛
（1）定位准确、可在腹部一侧
（2）程度剧烈而持续
（3）可有局部腹肌强直
（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
3.牵涉痛：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等
临床表现：
1.腹痛部位
①中上腹部：胃、十二指肠、胰腺
②右上腹部：胆、肝
③右下腹：阑尾
④脐周：小肠
⑤下腹或左下腹：结肠
⑥下腹：膀胱、盆腔
⑦弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜
2.腹痛性质和程度
①突发中上腹剧烈刀割样、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔
②中上腹持续性隐痛：慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡
③上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛阵发性加剧：急性胰腺炎
④剧烈阵发性绞痛：胆石症、泌尿系统结石
⑤阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症
⑥持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或版样强直：急性弥漫性腹膜炎
3.诱发因素：进食油腻食物-胆囊炎、胆石症；酗酒、暴饮暴食-急性胰腺炎
4.发作时间：餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；周期性、节律性上腹痛-胃、十二
指肠溃疡病；月经来潮痛-子宫内膜异位症，卵泡破裂
5.与体位的关系：左侧卧位-胃粘膜脱垂；膝胸或俯卧位-十二指肠壅滞；前倾、俯卧位-
胰体癌；直立位-反流性食管炎
伴随症状：
1.发热、寒战：急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、腹腔外感染性疾病
2.黄疸：肝胆胰疾病、急性溶血性贫血
3.休克：+贫血：腹腔脏器破裂；胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰
腺炎；腹腔外疾病：心梗、肺炎
4.呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变；呕吐：胃肠道梗阻；反酸、嗳气：胃、十二指肠
溃疡、胃炎；腹泻：消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤
5.血尿；泌尿系统结石
问诊要点：
1.年龄、性别、职业
2.起病情况
3.部位
4.性质和严重程度
5.时间
6.既往病史+伴随症状
第十四节腹泻
腹泻：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80％，则可认为是腹泻。
慢性腹泻：超过两个月
病因：
1．急性腹泻：
(1)肠道疾病：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病、抗生素相关性小肠、结肠炎
(2)急性中毒：毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、化学药物
(3)全身性感染：败血症、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病
(4)其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；某些药物：氟尿嘧啶、利血平及新斯的明；某些
二、各章重点(按照课件顺序) (二)发热:当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢得功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。 1热型及其临床意义(选择或者名解,要注意写“此种热常见于……”) (1)稽留热:指体温恒定地维持在39—40℃以上得高水平,达数天或数周,24小时内体温波动范围不超过1℃,常见于大叶性肺炎与伤寒高热期。 (2)弛张型:指体温常在39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过2℃,且都在正常水平以上,常见于败血症、风湿热、重症肺结核与化脓性炎症。 (3)间歇热型:指体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现,常见于疟疾、急性肾盂肾炎 (4)波状型:指体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。 (5)回归热:指体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热,周期热,霍奇金病。 (6)不规则热:指发热得体温曲线无一定规律,常见于结核病、风湿热。 2呼吸困难病因分析(只记病因即可)。“三凹征”必考,肺性呼吸困难临床分类(类型、特点与病因) （1）病因肺源性//心源性//中毒性//神经精神性//血液性 （2）三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝与肋间隙向内凹陷,称为三凹征,常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 ,常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 呼气性呼吸困难得特点就是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢,常伴有干啰音,常见于哮喘。 混合性呼吸困难得特点就是呼吸气都困难,呼吸频率加快变浅,听诊肺常有呼吸音异常,可有病理性呼吸音,常见于广泛肺实变与肺间质病变以及阻塞性肺气肿。 3心源性呼吸困难——左心衰得三大特点,粉红色泡沫痰——急性左心衰,酸中毒性大呼吸得常见两个疾病。 (1)左心衰竭呼吸困难特点 △活动时出现或加重,休息时减轻或缓解 △仰卧时加重,坐位时减轻(回心血量↓、膈肌位置↓)→强迫体位 △夜间阵发性呼吸困难:睡时迷走兴奋性增高,冠脉收缩,心率减慢,心肌收缩力降低;卧位,膈肌上移,肺活量减少; 卧位,静脉回流量增多,肺淤血加重。 （2）粉红色泡沫痰——急性左心衰 (3)酸中毒性大呼吸(Kussmaul呼吸):常见于慢性肾功能衰竭(尿毒症)&糖尿病酮症酸中毒 4思考题 △夜间阵发性呼吸困难:由急性左心衰引起。机制①迷走神经兴奋→冠状动脉收缩→心肌供血下降→心功能下降②回心血量上升→肺淤血加重 5咳嗽得音色等(选择题,老师尤其提到“金属音”),铁锈色痰——肺炎球菌大叶性肺炎,粉红色乳状痰与红砖色痰(这两个老师没提,顺带瞧瞧吧) (1)音色:指咳嗽时声音得色彩与特性①嘶哑:声带炎症或肿瘤等②犬吠样:会厌、喉部病变或气管受压③金属音调样:纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌④微弱:极度衰竭或声带麻痹 (2)性质:铁锈色痰(肺炎球菌、大叶性肺炎)、粉红色乳状痰(金葡菌)、灰绿色/红砖色痰(克雷伯杆菌)
内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气
临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。 一、临床思维的两大要素及应注意的问题 （一）临床思维的两大要素 1、临床实践。 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。 2、科学思维。 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 （二）诊断思维中应注意的问题 1、现象与本质。 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一
2、主要与次要。 病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。 3、局部与整体。 局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林" 4、典型与不典型。 大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有： （1）年老体弱病人； （2）疾病晚期病人； （3）治疗的干扰； （4）多种疾病的干扰影响； （5）婴幼儿； （6）器官移位者； （7）医生的认识水平等。 二、临床思维的基本方法 1、推理。 推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的 2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下： （一）血管内皮损伤和组织创伤 1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。 2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。 3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性
XXXX答题纸 （20XX—20XX学年第X 学期） 课号：XXXXXXXX 课程名称：XXXXXXXXX 改卷教师：XXXX 学号：XXXXXX 姓名：XXXXXXXX 得分：XXXX 健康与心理健康及其影响因素 摘要：健康是人生的第一财富，是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。更具体的说，健康不仅仅指没有疾病或不正常现象的存在，还包括每个人在生理上、心理上以及社会行为上能保持最佳、最高的状况。由此可见身心平衡、情感理智和谐是一个健康人必备的条件。 关键词：健康心理健康生理因素心理因素环境因素 一、健康及心理健康的定义 1、健康的定义 健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。世界卫生组织提出“健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德”。因此，现代人的健康内容包括：躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。健康是人的基本权利，是人生最宝贵的财富之一；健康是生活质量的基础；健康是人类自我觉醒的重要方面；健康是生命存在的最佳状态，有着丰富深蕴的内涵。 心理健康是健康的一种，是健康很重要的组成部分。从广义上讲，心理健康是指一种高效而满意的、持续的心理状态。从狭义上讲，心
理健康是指人的基本心理活动的过程内容完整、协调一致，即认识、情感、意志、行为、人格完整和协调，能适应社会，与社会保持同步。 二、身体健康、心理健康的标准 身心健康的人都有健康的身体和愉快正常的心态。身心健康的标准大体分为以下十项：有充沛的精力，能够从容不迫地担负日常的繁重工作；处事乐观，态度积极，勇于承担责任，不挑剔所要做的事；善于休息，睡眠良好；身体应变能力强，能适应外界环境化；能抵抗一般性感冒和传染病；体重适当，身体匀称，站立时头、肩、臂位置协调；眼睛明亮，反应敏捷，眼和眼睑不发炎；牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈颜色正常且无出血现象；头发有光泽，无头屑；肌肉丰满，皮肤富有弹性。概括地说，心理健康的标准有以下几点：①认知功能正常；②情绪反应适度；③意志品质健全；④自我意识客观；⑤个性结构完整；⑥人际关系协调； ⑦社会适应良好；⑧人生态度积极；⑨行为表现规范；⑩活动效能吻龄。 通常，身心健康的人都表现出性格温和，意志坚定，乐观开朗，幽默风趣，而且胃口好，对事物不挑剔，排泄轻松自如；中枢神经系统功能协调，且内脏无病理信息干扰；头脑清楚，思维敏捷，心肺功能正常，整个人都精力充沛而且旺盛。 三、心理健康的影响因素
常用临床诊断标准 冠心病的诊断标准 1．西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》) 诊断标准 ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的 短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类： 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳 累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。 但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订， 1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。 重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI
临床诊断思维 刘跃梅曾祥运 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。 临床诊断思维的一般过程 诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：⒈临床资料收集过程；⒉通过分析资料作出诊断的过程；⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 临床思维的特点 临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。 第一，对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思
临床诊断学考试重点
二、各章重点（按照课件顺序） （二）发热：当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 1热型及其临床意义（选择或者名解，要注意写“此种热常见于……”） （1）稽留热：指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎和伤寒高热期。 （2）弛张型：指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，且都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症。 （3）间歇热型：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎 （4）波状型：指体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。 （5）回归热：指体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热，周期热，霍奇金病。 （6）不规则热：指发热的体温曲线无一定规律，常见于结核病、风湿热。 2呼吸困难病因分析（只记病因即可）。“三凹征”必考，肺性呼吸困难临床分类（类型、特点和病因） （1）病因肺源性//心源性//中毒性//神经精神性//血液性 （2）三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征，常见于气管肿瘤、气管异物、喉痉挛。 （3）肺性呼吸困难临床分类
腰椎骨质增生的诊断和治 1、临床表现：反复腰骶部疼痛，站立和久坐后加重或伴有头晕头痛等。 2、鉴别诊断：肾结石、肾囊肿、肾炎等 3、辅助检查：血尿Rt、X片（腰椎正侧位）B超（排除肾脏疾病） 4、诊断：根据临床表现和辅助检查可明确诊断。 5、治疗：对症、理疗、抗炎 口服药：俞伤灵胶囊、舒筋活血片、芬必得（饭后）、万通筋骨片。 液体治疗： 1、0.9%NS 150ml 皮试头曲 3.0g 2、5%GS 150ml 复方丹参20ml 3、0.9%NS 100ml 皮试AmpNc 5.0g 4、5%GS 100ml 雷尼替丁0.15g 地米5mg
一、临床表现：1、明显下腹胀痛；肛门坠胀感。 2、白带增多有异味，月经量增多 3、偶有发热和恶寒 二、辅助检查：血尿Rt可见WBC增高， B超可见子宫直肠陷凹积液 三、诊断：临床表现和辅助检查 四、鉴别诊断：输尿管结石、阑尾炎、及其他急性下腹部病 五、治疗：1、安痛定2ml im st！ 2、阿托品0.5 | im 非那根25mg |im 左氧氟沙星100ml ivgtt 0.9%NS 250ml 克林0.9g ivgtt 5%GS 250ml 654—2 20mg ivgtt 5%GS 250ml Vc 3.0 VB6 0.3肌苷0.4 ATP40mg Co-A100u ivgtt 左氧氟沙星100ml ivgtt
患者男1岁2个月 一、临床表现：受凉后出现阵性咳嗽、发热T：38.5度 血Rt WBC增高 二、诊断：临床表现+辅助检查 三、鉴别诊断：支气管炎、婴幼儿肺炎 四、治疗原则：抗炎、抗感染、对症治疗 五、治疗：安痛定1/3 im 0.9%NS 100ml 头曲1.0g ivgtt 0.9NS 100ml VC 0.5 地米5mg ivgtt 10%GS 100ml 病毒唑0.3 VB6 0.05 ivgtt 0.9%NS 100ml 新青Ⅱ1.0 ivgtt 口服药：头孢克污25mg Tid 非那根颗粒1/2Tid 小儿止咳化痰颗粒1/2Tid 枇杷止咳颗粒1/2包Tid 雾化：0.9%NS 50ml 庆大16万u 病毒唑0.2 地米5mg
兽医临床诊断学考试复习重点总结与习题 一、名词解释 1.稽留热:体温升高到一定高度，可持续数天，而且每天的温差变动范围较小，一般不超过1℃。 2.预后良好：是指估计不仅能被完全治愈，而且保持原有的生产能力和经济价值。 3.胸式呼吸：呼吸时胸壁的起伏动作特别明显，而腹壁的运动极弱。 4.干罗音：由于支气管粘膜炎症(粘膜充血，水肿、分泌物堵塞及粘液腺肿大等)、支气管痉挛及支气管受压迫(如肿瘤压迫)，导致支气管管腔狭窄，当气流通过狭窄部时产生一种狭窄音 5.强迫运动：是指由于大脑，中脑和小脑的病变引起的不受意识支配和外界环境影响，而出现的强制发生的有规律的运动。 6.共济失调：在运动时肌群动作相互不协调所导致动物体位和各种运动的异常表现，称为共济失调 7.心杂音：心脏杂音是与心脏活动相联系，在心音以外的附加声音 8.陈—施二氏呼吸：呼吸开始逐渐加强、加深、加快直达高峰，然后又逐渐变弱、变浅、变慢，最后呼吸中断，又以上述方式开始呼吸，如此反复交替，出现波浪式的呼吸节律， 9.里急后重：病畜不断作排粪姿势并强度努责，呻吟(马，牛)，呜叫(犬，猪)，而仅排出少量粪便或粘液， 10.尿淋漓：是指排尿不畅，尿液呈点滴状或细流状排出。 二、填空 1、临床基本检查方法有________问诊__ 视诊触诊叩诊听诊嗅诊 2、对疾病预后判断常有___预后良好预后不良预后慎重预后可疑 3、发热热型可分为稽留热弛张热间歇热 4、牛瘤胃蠕动次数是_____1～3次/分钟___每次蠕动持续时间是__15～30s_。 5、呼吸困难的类型有_吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难__ 6、眼结膜潮红是由______充血_______原因引起的，发绀是由__缺氧_原因引起的。 三、选择题 1．叩诊肺边缘发出的声音是（C ）A清音 B鼓音C半浊音D 浊音 2.牛的心跳次数是（B）A.30----60 B.40—70 C .50—80 D.40—80 3. 检查小动物皮肤弹力的部位（C ）A颈部 B最后肋骨部C背部 D 都不是 4. 叩诊肺区有水平浊音，常见于（C）A肺炎 B肺水肿 C胸腔积液 D 肺气肿 5．炎性肿胀与浮肿的不同在于（B）A前者无热痛B后者有热痛C前者指压有压痕，较长时间不恢复原状D 后者指压有压痕，较长时间不恢复原状 四、简答题 1、可视黏膜颜色常见的病理变化及诊断意义是什麽 潮红。弥慢性潮红时，眼结膜呈均匀鲜红，见于热性病，呼吸困难，中毒。树枝状充血时，小血管高度扩张，血液充盈呈树枝状，见于高度血液循环障碍的心脏病、脑炎等。 苍白。或红白色，灰白色，黄白色等。见于贫血、末梢血管痉挛(如惊恐，受寒冷刺激)，虚脱时。 发绀。见于上呼吸道阻塞的疾病，肺呼吸面积明显减少的疾病(如肺炎，肺水肿等)，因血液在肺部氧合作用不足，终导致血液中氧合血红蛋白含量降低。缺血性缺氧。由于全身性瘀血时，因血流缓慢，血液流经组织中毛细血管时，脱氧过多，严重休克时，心输出量大大
欢迎共阅 妇产科常见疾病诊断项目 （一） 产前血型血清学检查 预测母婴血型不合所致新生儿溶血病 母婴血型不合所致新生儿溶血病（简称HDN ）是由于母婴血型不合，母体存在与胎儿红细胞血型抗原相应的免疫性抗体（IgG 型），通过胎盘进入胎儿血液循环，引起胎儿红细胞破坏而发生HDN ，并伴随一系列病理性损害，症状轻微者，胎儿出生后仅发生轻微黄疸，很快治愈；严重者可发生流产、死胎或出生后即有水肿、逐渐加深的黄疸、严重贫血、肝脾肿大，并可能发展成核黄疸或死亡，引起ABO 不第一胎，接受过Rh HDN ABO 包括： 2、孕妇不规则抗体筛选； 3、不规则抗体鉴定及效价测定； 4、IgG 抗A （B ）效价测定； 5、溶血素效价测定。 五、参考值 IgG 抗A （B ）效价≥128；Rh 抗体效价≥32有临床意义。溶血素效价≥8有参考价值。
六、检测时间： 每周二、四检验，周三、五出报告。 （二）广州医学院医学检验中心最新推出优生优育检验项目 TORCH（包括五种病原体）IgM抗体的检测 TORCH（包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型、单纯疱疹病毒II型）均是广泛传播的病原体，育龄妇女由于内分泌及免疫功能的改变，易发生原发性感染，并可通过胎盘、产道或母乳侵袭胎儿或新生儿，导致早产、流产、胎儿畸形甚至死产，并可使感染的新生儿几年后发生多系统、多器官的损害，后果相当严重。IgM抗体的出现是早期感染的指标。因此，对育龄妇女在孕前及孕后检测以上病原体的IgM抗体可以达到早期诊断的目的，从而可以采取措施早期治 疗， 1、 2、 斑丘疹。失明、 3、 人类 CMV 4、 HSV 5、 HSV-II的感染主要引起生殖器的疱疹，分娩时婴儿经产道可受传染，引起婴儿疱疹。 三、标本留取方法： 新鲜血液标本，如需保存，可于2～8℃冷藏48小时或-20℃冷冻4周。 四、收费： 全套五项：276.00元。 五、检测时间： 每周一、三、五检验，二、四、六出报告。
临床诊断思维的基本原则 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
临床诊断思维的基本原则 在鉴别诊断过程中，经过筛选剩下几个可能性较大的疾病，一时得不到支持某一诊断的直接证据，当确定某一个为可能性最大者时，必须考虑其他因素，如发病频率、预后的危险性等，在这种情况下，前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。 （一）机率原则 1.一元化疾病论：尽量用一个疾病去解释多种临床表现，这样做犯错误的机会就比较少，因为临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。又称单一的病理学原则。 如，一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了，这样，考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。 再如，一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。 先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一
个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。 当前老年人多种慢性病并存是常见的；对于病程长，演变复杂的病，常需用多元病论解释；应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。如：患者男性，67岁，因中上腹部不适、头晕3天就诊。3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。查Hb64g/L，大便隐血试验（+），胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡，表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服，腹部症状消失，头晕无减轻。4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合，Hb69g/L网织%。继用上药4个月治疗，再行胃镜检查未发现出血性病变，大便隐血仍阳性，遂行结肠镜检查，发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物，活检病理证实为结肠癌。 分析延误诊断的原因，老年人“无痛性溃疡多、合并出血多，以出血为主表现者多”等特点，第一次胃镜检出，并继发性贫血的诊断是合理的。但应注意到该病人溃疡面小，且为非活动性，溃疡面也未见隆起的小血管，这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。积极抗溃疡而愈合，但补铁后Hb无明显上升，提示为非溃疡性出血所致。在临床上常能遇到一些呕血和（或）便血病人，因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血，胃镜检查发现了一些可以引起出血，但又无活动性出血病变，这种模棱两可的检查结果，容易误导病人的诊断和进一步检查。
常见结缔组织病诊治的临床思维 对干燥综合征的认识 1 - 关于干燥综合征说法错误的是（A）（单选题） ? A.主要累及内分泌腺 ? B.临床主要表现为口、眼干燥，及肝、肾、肺不同程度受累后产生各种各样的临床表现 ? C.起病隐袭，进展缓慢，一般预后良好 ? D.血清中可检测到多种自身抗体 2 - 哪项不是干燥综合征外分泌腺炎的病理改变（B）（单选题） ? A.在柱状上皮细胞组成的外分泌腺体间有大量淋巴细胞侵润 ? B.高球蛋白血症或免疫复合物沉积在血管上 ? C.导致腺体上皮细胞增生、退化、萎缩、破坏，最后发生纤维化 ? D.受累器官唾液腺、泪腺、肾间质、肺间质、消化道粘膜、肝汇管区、胆小管 3 - 干燥综合征浅表外分泌腺受累的症状有（D）（单选题） ? A.口干燥症 ? B.眼干症 ? C.汗腺分泌少，皮肤干 ? D.以上都是 4 - 干燥综合征呼吸系统病变的症状错误的是（C）（单选题） ? A.鼻腔干，无流涕 ? B.咽部干而引起的慢性咽炎、声嘶
? C.气管黏膜分泌增多 ? D.肺间质纤维化，早期无症状，病情逐渐发展，约25%病人出现活动后气喘 5 - PBC的AMA阳性率可达（A）（单选题） ? A.90% ? B.80% ? C.60% ? D.50% 红斑狼疮孕妇与用药安全 1 - 关于与狼疮活动相似的妊娠表现的说法错误的是（D）（单选题） ? A.两者都可以出现疲乏 ? B.关节痛 ? C.面颊和前额可出现光敏感性色素沉着斑 ? D.呼吸减速 2 - 关于妊娠的正常生理改变的说法错误的是（B）（单选题） ? A.妊娠晚期WBC数目增加 ? B.淋巴细胞绝对值增加 ? C.全身血管阻力下降 ? D.血沉可生理性增加 3 - 妊娠后狼疮复发的危险因素是（D）（单选题） ? A.血清白蛋白高 ? B.抗DsDNA抗体滴度低 ? C.蛋白尿阴性
常见症状的问诊要点 【现病史问诊7要素】 1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间 2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素） 3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效） 7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况） 【发热】 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。 4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。 【头痛】 1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素； 2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状； 3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式； 5、治疗经过及效果等。 【水肿】 1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状； 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现； 3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水； 4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何； 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗； 6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
医学生临床思维方法的培养 [摘要]医学生临床思维方法的掌握与否，对医学生是否能够成为人格健全的高素质医生起着决定性的作用，该文着重强调了临床思维的重要性以及详细的阐明了培养医学生的临床思维能力的方法和措施。 [关键词]医学生思维方法思维模式 思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认识活动和实践活动。医学思维方法，是作为医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为主的思维方法的变化。在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。以知识为基础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。 著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律，要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维，我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客观规律，相反，则失败。”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方法。医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对疾病及病人进行深入细致地调查研究、要对各种资料进行客观全面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里，从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治疗病人。培养医学生以唯物主义辩证法为原则的思维方法，能使以学生在临床实践中头脑更敏捷、分析更深刻、决策更正确，提高工作的效率和质量。以唯物主义辩证法为原则的思维方法应贯彻于临床诊断、治疗及科学研究的全程。 一、诊断思维方法的培养
临床诊断知识点总结 1.叩诊音：（P104） 1.清音resonance：提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 2.浊音dullness:叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器可产生浊音。 （相对浊音区：叩击心脏或者肝脏被肺段边缘所覆盖的部分。） 病理状态下，肺炎肺组织含气量减少叩诊音常为浊音。 3.实音flatness:（叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏，谓之绝对浊音区） 病理状态下，可见于胸腔积液或肺实变 4.鼓音tympany:叩击含有大量气体的空腔脏器出现，正常情况下见于胃泡和腹部。 病理状态下，见于空洞、气胸、气腹。 5.过清音hyper resonance:介于鼓音和清音之间，见于肺气肿。 2.生命征vital sign：（P110）体温、呼吸、脉搏、血压。 （1）体温：肛测法：36.5~37.7°C 口测法：36.3~36.2°C 腋测法：36 ~ 37°C （2）呼吸：tachypnea＞24/min bradypnea＜12/min （3）脉搏pulse:正常桡动脉radial pulse搏动情况，60~100次/min,平均72次/min （4）血压：收缩压SBP/舒张压DBP(90~130/60~85mmHg) 两者只差为脉压PP(30~40mmHg) 舒张压的1/3为平均动脉压。 3.体重指数：body mass index，BMI=体重（kg）/身高（m）2 4.Fever type 五种：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，波状热。（先锋P83） 5.特征性面容、体位、步态、皮肤（先锋P84） 二尖瓣面容mitral facies：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，风湿性二尖瓣膜病变狭窄 6.头部（P140） （1）头围：软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。 方颅squared skull：小儿佝偻病rickets、先天性梅毒 尖颅 oxycephaly：Apert 综合征 巨颅large skull：颅内压高，压迫眼球，双目下视，巩膜外露 ----日落现象setting sun phenomenon,脑积水hydrocephalus 长颅 dolichocrany：马方综合征manfan's symdrome（心血管畸形） 肢端肥大症acromegaly（GH分泌过度） 变形颅deforming skull：变形性骨炎（Paget病） 7.眼球突出exophthalmos：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。 Stellwag征：瞬目减少。 Graefe征：眼球下转时，上睑不能相应下垂。 Mobius征：集合运动减弱。 Joffroy征：上视无额纹出现。 8.瞳孔：（P145）正常2~5mm，瞳孔缩小是由副交感神经支配，扩大由交感神经支配。 Horner综合征：一侧眼交感神经麻痹，瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷。同侧结 膜出血以及面部无汗。 9.集合反射convergence reflex：1m外目标逐渐接近眼球，距眼球5~10cm，正常人双眼内
简介 DIC疾病（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。 特点 其特点是微循环中发生血小板凝集及纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、血栓、溶血和出血等临床表现。往往危及生命。 病因 造成DIC的病因很多。根据资料分析，在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的2/3。国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位。广泛组织创伤、体休克外循环及产科意外也是DIC发病的常见病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以归纳如下：（一）血管内皮损伤和组织创伤1．感染各种严重的细菌感染〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC。细菌本身及其毒素均可损伤组织及血管内皮细胞，激活因子Ⅻ激肽释放酶及缓激肽，由此进一步激活凝血系统，后者还有强烈的舒血管作用，能使血管扩张，血压下降引起休克。激肽系统对凝血过程有强化作用。补体与凝血、纤溶及血浆激肽系统也有密切关系，也是血栓形成的因素之一。最近发现，白细胞在激活凝血的机理中也占重要地位，它受内毒素影响，可释放组织因子，与因子Ⅶ合在一起能激活因子X促进凝血。病毒感染（如流行性出血热、重症乙型脑炎等）、恶性疟疾、钩端螺旋体病、立克次体病及立克次体感染也均可引起DIC。其发病的机理与细菌感染大致相似。2．抗原-抗体复合物的形成各种免疫反应及免疫性疾病能损伤血管内皮细胞，激活补体，也能引起血小板聚集及释放反应，激活凝血机制，如系统性红斑狼疮，移植物排斥反应或其他免疫性疾病。3．其他如体温升高、酸中毒、休克或持续性低血压、缺氧等均可损伤血管壁内皮细胞。 二）大量促凝物质进入血液循环常见于产科意外，如羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留等病例。由于羊水、胎盘等释放的组织因子大量进入血循环，诱发DIC。严重创伤也是常见的DIC病因，如严重烧伤、广泛性外科手术、挤压综合征、毒蛇咬伤等均可由受损的组织中释放出大量组织因子进入血液，促发凝血。此外，在癌肿广泛转移及组织坏死〈尤其是胰、胃、前列腺及支气管癌〉，肿瘤细胞含有的组织凝血活性物质，激活外源性凝血系统，产生大量凝血酶而促发凝血。肿瘤细胞中的蛋白酶类物质也可以激活凝血因子，起促凝作用。化疗及放疗杀灭肿瘤细胞释出其中促凝物质，DIC更容易发生。（三）大量红细胞、血小板及白细胞的破坏或损伤红细胞及血小板破坏后释放类似组织因子的磷脂类物质，红细胞破坏后还释出红细胞素，有类似组织凝血活酶活性，血小板破坏后也可释出一系列促凝活性物质。最近发现中性粒细胞的损伤也是DIC发病机理中重要一环，还可能是形成微血栓的必要条件。中性粒细胞参与DIC的发生可能与因子Ⅻa激活补体的作用有关。补体被激活后可损伤粒细胞，从中释出蛋白酶类凝血活性物质，促进血液凝固。 四）其他因素1．单核巨噬细胞功能受损可促进DIC的发生。在正常情况下，单核-巨噬细胞系统包括肝脏的枯否氏细胞能吞噬或清除进入血液中的促凝物质，如凝血酶、纤维蛋白颗粒及内毒素等。急性肝坏死或肝硬化等病有肝功能损害，其吞噬及清除功能减弱，易发生DIC。长期使用大量肾上腺皮质激素容易诱发DIC这与单核-巨噬细胞系统受阻有关。2．原健康状态患者原来的健康状态也有重要影响，如妊娠妇女常有高凝倾向，营养不良尤其是糖代谢紊乱，容易发生DIC。3．纤维蛋白溶解系统受抑制如长期大量使用抗纤溶药物，如6-氨基己酸、止血环酸、对羧基苄胺，可诱发DIC。还有血流瘀滞、体内酸碱不平衡、电解质紊乱和内分泌失调等，均与DIC的发生有关。