输尿管硬镜在各级医院中均已广泛展开，但由此产生的各类问题亦引起广泛关注。作为一名三级医院的住院医生，在工作至今的几年中，个人总结了输尿管镜操作中的常见问题及处理办法，记录了以下心得体会，希望各位战友拍砖，谢谢！
一、输尿管硬镜操作前准备：
1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）
2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查
3.器械的准备
4.与患者的沟通，治疗方案改变可能
二、常见进境方法
1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜
2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜
3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜
（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。
出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。
达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。）
三、输尿管硬镜操作中进镜困难
1.常见部位：
开口及壁间段
PUJ处扭曲
上段结石下方输尿管狭窄、折曲
2.常见原因：
先天性输尿管狭窄或角度变异
输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化
结石下方输尿管狭窄、迂曲
BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变
3.可采取的对策：
气囊导管、扩张器扩张后进镜
置入导丝后，镜子沿导丝扩张
合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）
开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外
侧寻找正常腔道。应沿黏膜的方向，镜子与黏膜保持一定距离，视野中应看清腔道方向，一旦看清明确腔道，应即置入导管引导
TUR切除息肉组织时宜薄层切除，以免过深损伤膀胱黏膜及输尿管口切除过程中应变切变观察，及时发现输尿管开口，以便置入导丝
斑马导丝头端细，后面硬，有小间隙容易通过，可沿结石和黏膜之间的缝隙上行；但易戳入黏膜下，易进入小裂隙，假道中，此种情况下反复操作易引起穿孔。黑泥鳅导丝柔软，头端略粗，如结石嵌顿处不易通过，但不易戳入黏膜，可顶住黏膜，借其作用形成的空间寻找正常腔道。
四、输尿管硬镜操作并发症及处理办法
假道输尿管口撕裂：留置D-J管2-4周，加强抗炎治疗
输尿管穿孔：是具体情况而定：留置D-J管或中转开放
输尿管嵌顿致退镜困难：充分麻醉及镇静；插入导管引流，降低肾内压；注入少量水性润滑剂+1%利多卡因
输尿管黏膜撕脱：＜3cm D-J管引流10~12周，加强抗炎，必要时二次扩张
3~7cm 输尿管膀胱再植术/膀胱瓣管输尿管吻合术/
肾脏游离输尿管膀胱吻合术
＞7cm 肠代输尿管术/自体肾移植术
输尿管断裂：尽早行断端吻合；缺损较长者，游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合；术后留置D-J管6~8周
远期输尿管狭窄：可选择的办法有输尿管再植术；狭窄段切除端端吻合术；气囊扩张术
五、输尿管解剖因素
上段输尿管位于腹膜后疏松脂肪组织中，活动度大，结石梗阻后易出现扭曲或成角
输尿管上2/3只有内纵外环两层平滑肌，输尿管下1/3在环形肌外面还有一层纵形肌，因此上段输尿管更易穿孔、撕裂
内镜的清洗消毒技术规范（软式内镜的清洗与消毒） 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。 清洗步骤、方法及要点包括： 一、水洗 1、将内镜放入清洗槽内： (1)、在流动水下彻底冲洗，用低纤维棉絮反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净； (2)、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物； (3)、安装管道插塞、防水帽和高压水枪，用高压水枪反复冲洗活检孔道； (4)、用高压水枪冲洗送气送水管道；
(5)、用高压气枪吹干活检孔道及送气送水管道的水分并擦干镜身。 2、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 3、内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。 4、清洗用低纤维棉絮应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 二、酶洗 1、多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。 2、将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100 毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 3、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。 4、多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。 三、清洗
1、多酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面1分钟。 2、用高压气枪向各管道冲气10秒，排出管道内的水分，同时用清洁干纱布擦镜表面，并清洗刷，清洗时间不少于1分钟。 四、消毒 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。 1、需要消毒的内镜采用酸性氧化电位水消毒，按使用说明操作;非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。 2、需要灭菌的内镜采用过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌。 五、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括： 目前大部分附件已经做到了一次性使用，对不能一次性使用的内镜附件应注意严格清洗消毒。 1、内镜器械：拆卸所有可拆卸的部分，用纱布及软毛刷在含酶清洗液中彻底清洗，特别注意关节等难清洗部位。消毒流程为：清洗、干燥、消毒流动水清洗、干燥、装塑封袋、过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌。
输尿管镜技术（秘笈版） 一：术前对手术难度的判断 1：结石的大小、外形 病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。 大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。 外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。 外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。 结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。 病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。 2：既往病史 既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史 既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难 3：逆行或顺行造影 造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。 4：术前的感染情况 如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。 5：患者的配合能力 术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。6：结石的位置 上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。 髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石 结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。 二、进镜 1：寻找输尿管开口 方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝 （我们基本不用）
输尿管镜碎石取石术 【适应证】 1．中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做KUB和IVU。检査，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检査，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，査找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 3．体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4．手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免
推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进人输尿管后，尽量减低灌,注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钛激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，小结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。 （5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3～7d后拔除。留置导尿管，3～7d后拔除。 【术后处理】 1．术中应用抗生素，术后继续应用3～5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2．做KUB检査有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7d后拔除。 【并发症和处理】 1．输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。
输尿管软镜钬激光碎石术后护理 罗 颖 绥阳县人民医院泌尿外科
主持人：杨婷婷 责任护士：罗颖 查房内容：输尿管软镜钬激光碎石术的护理
临床表现 输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄（一个在肾盂与输尿管移行处即输尿管起始处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部）处，常见临床表现为：与活动有关的血尿、疼痛。 疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。当合并感染时可出现脓尿；输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛；双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。 血尿是肾、输尿管结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多见。体力劳动后血尿可加重.
辅助检查 1）B型超声检查经济方便，对人体无损害，可用作筛选方法。此检查还可提供肾、输尿管积水的情况及肾皮质厚度等。对阴性结石的诊断很有帮助。但结石太小时不能查知。 2）泌尿系X线平片（KUB）必须包括全泌尿系统。95%肾结石均能在X线平片上显示。各种结石在X线平片上也各有其特点。 3）静脉尿路造影检查是肾、输尿管结石诊断中的重要步骤，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位，肾盂形态，肾脏功能以及骨骼改变，特别是肾脏和输尿管在解剖上的异常。 4）CT检查可显示X线阴性结石（尿酸石）
治疗原则 1、非手术治疗：适用于结石直径< 6mm，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。可大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。 2、输尿管镜下取石或碎石(URL)：直径≦1.5cm的输尿管上、中、下段结石均可选用。输尿管扩张后放人输尿管镜，见到结石使用气压弹道、激光或超声等手段将结石击碎后待自行排出体外;较小的结石也可直接用取石钳取出。
输尿管硬镜操作技巧 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1 输尿管硬镜操作技巧 周祥福 输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇 医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的 广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以 及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等 严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操 作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的 愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解 剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解 或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短 学习曲线.从而减少并发症的发生. 一 , 输尿管解剖特点 输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成 人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输 尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm. 输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不 等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后 此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于 男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上 段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段 为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输
尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为 腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆 部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部 3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为 标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内 操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标 志可以方便辨认镜检行程和位置 输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个 生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2); (2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁 段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这 作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科? 继续教育讲座. 3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3 个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部, 为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相 当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下, 然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨 盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为 凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行 输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进. 以减少或避免输尿管损伤并发症的发生 二,输尿管镜操作方法及技巧 输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁 内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩 小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属 橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等 主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜
输尿管镜用于取石的方法跟操作 一.操作方法 硬膜外麻醉，患者截石位，患侧下肢降低，腰骶部垫高，手术台头高臀低倾斜30°防止结石向上游走。采用Wolf9.8F输尿管镜及人工液压泵（60ml注射器）。输尿管镜进入膀胱后找到输尿管开口，将导丝沿镜体工作通道插入输尿管开口5～10cm，镜体旋转180°，镜端斜面朝上在导丝引导下进入输尿管开口，人工低液压可防止液压过高使结石游走，见到结石后退出导丝改用异物钳取石。如结石较大且固定嵌顿者可选用气压弹道碎石，结石较小易游走者以异物钳夹住结石取出输尿管。并发肾绞痛的结石大多宽径＜4～6mm。结石向上游走可用人工负液压使结石回落。术后视情况决定是否留置双J管，常规留置导尿，次日拔除。2周后拔双J管，术后3d复查KUB及超声观察有无残余结石及导管位置。 二.具体讨论 输尿管镜技术日益成熟促使上尿路结石的治疗向腔内微创手术发展，气压弹道碎石是将机械能集中在结石，冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微损伤，五长期影响，因此输尿管镜下气压弹道碎石或取石是治疗输尿管结石的一种安全、高效的方法。 合并肾绞痛的输尿管结石大多较小，仅部分结石因输尿管炎症狭窄或息肉增生，使结石嵌顿难以通过导致保守治疗失败，但多数结石可通过解痉抗炎治疗排除结石，因此急诊输尿管镜取碎石治疗输尿管结石并肾绞痛应严格掌握适应症，选择急诊手术病例时应考虑如下因素：⑴患者输尿管结石并肾绞痛，经保守治疗至少3－5d无效且反复发作绞痛者；⑵肾绞痛剧烈，患者强烈要求尽快手术取石解除病痛者；⑶双侧输尿管结石导致急性梗阻无尿者；⑷中下段输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水肾功能损害者。 输尿管中下段结石并发肾绞痛发病率较高，急诊输尿管镜下碎石或取石可作为优先治疗手段之一，成功率较高，上段成功率则只有37.5％～81％。从本组经验我们认为输尿管中下段结石并发肾绞痛可考虑急诊输尿管镜取（碎）石，输尿管上段结石并绞痛手术病例应选择输尿管无明显狭窄及扭曲患者。本组并发肾绞痛的结石6mm以下者196例，大多不用气压弹道碎石而直接用异物钳取出。术前应常规尿检、超声及KUB检查，为选择手术病例作参考，必要时可行IVU检
内镜清洗消毒流程 一、基本清洗消毒设备及物品：包括专用流动水清洗消毒槽、操作台、治疗车、负压吸引器、高压水枪、计时器、通风设施，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒、无菌巾、治疗盘等。 二、软式内镜的清洗与消毒步骤、方法及要点包括： 1、将内镜放入清洗槽内,在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗乾净. 2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物. 3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道. 4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道； 5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。 6、将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。 7、内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、网篮、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。用水枪或者注射器彻底冲洗各管道。 8、清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。 9、清洗后用2%碱性戊二醛浸泡灭菌时间为10小时，如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、乾燥后，方可用于病人诊疗。 10、应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 三、硬式内镜的清洗、消毒步骤、方法及要点包括： 1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦乾。 2 、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 3、用2%碱性戊二醛浸泡灭菌时间为10小时，如采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗， 4、应当将清洗擦乾后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。 5、采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。 四、注意事项 1、每日诊疗工作结束，消毒后的内镜储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面每周清洁消毒一次。 2、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，晾干备用。 3、清洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 4、内镜置入清洗槽时严禁弯曲过度，损坏镜体。 5、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
【持镜手法】 左手；OK持镜法 【尿道】 后尿道膜部的弯曲处（特别是BPH）缓慢进境 【膀胱】 注意排空膀胱 【进入输尿管口】 1、进镜的动作分两种：下压法和旋转法。 下压法：将目镜端向头侧倾斜（即输尿管镜尾部抬高），以使镜尖突出的那部分先进入输尿管口，然后轻轻将目镜端向下翘，这样输尿管就被翘起了。此时，可能看不到腔道，但是只要看着黑色导丝，沿着导丝进就行了； 旋转法：将镜体向内侧旋转90度或180度，导丝就把输尿管口挑起来了，进镜就容易了，进镜后再旋转回来就行了。（如下图） 2、导丝OR 导管 进镜的时候，初学的时候，导丝要比导管引导进镜好，因为导丝的黑色比较清楚，进镜之后，导管就比较好，可以减低水压，可以冲洗，视野好，术后不易发热；
3、进输尿管开口时总有一小段看不清,壁内段充盈欠佳导致物距过近故而显示不清.所不同的只是这一小段的长度和模糊程度随病人和操作者不同有所差异.请各位老师指正.所能解 决的方法有: 1 适度冲水2 在看不到管腔的情况下,通过导管(白色)与黏膜(红色)的色差以 及导管的模糊影象指路,常需退退进进.3 定型入境动作,个人感觉有画圈及类似尿扩的下压动作合成. 4、突破输尿管开口后，视野廓然开朗，切记，及时调小进水流量。 【进境中视野模糊怎么办】 可能导致视野模糊的原因：1 输尿管的蠕动波影响2 焦距的微调3 没有稳住物距,特别在呼吸运动的影响下4刚好闯进扭曲或息肉堆里。（摆动、划圆或进退等调整镜物距离和水压！） 1、输尿管狭窄、扭曲或病变时，镜头可触机管壁或病变使视野不清，此时不可冒进，可稍 退镜重新显示输尿管管腔，观察或置入导丝引导。（白视现象） 2、改变体位：垫高腰部，适当转为头低位（如结石手术，碎石前再改为头高位）。 3、若输尿管扭曲较多，导丝无法顺利上行，可边进镜边进导丝。 4、输尿管肉芽较多，则能顺利进镜就不要管他，若强行摘除可能导致持续出血，视野模糊。 同理，输尿管镜活检时，如发现输尿管肿物，先进行其上段输尿管镜检后，再取活检，避免出血后影响视野。 【避免术后感染性休克】 术前即予抗炎治疗； 感染较重，除抗炎外，必要时予肾造瘘引流术； 术中避免冲水过多、手术时间过长。 术后给予足量抗生素，术中留取尿培养，根据药敏结果调整抗生素。 【退镜】 最容易忽视但一旦出问题最严重的地方：退镜。 切不可过快，尤其进镜困难时，退镜决不可掉以轻心，黏膜剥脱可比穿孔严重的多。 用取石钳向外取石时，一定不能让石块挡住镜头，这时保持“宽敞”的视野同样重要。
新技术新业务临床准入 申请书 技术名称：输尿管软镜钬激光碎石术申请科室：泌尿外科 技术负责人：詹建飞 申请时间： 2015.01.20 诸暨市人民医院
填表说明 一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。
一、技术的基本情况 1.技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 输尿管软镜结合钬激光碎石技术是目前治疗泌尿系结石病最为先进的技术之一。输尿管软镜钬激光碎石术广泛应用于临床之前，上尿路结石常以经皮肾镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术及开放手术为主，这类手术对肾脏、输尿管均有损伤，常影响手术效果，而输尿管软镜技术只需经尿道、输尿管、肾脏于腔内碎石，并使用钬激光将结石碎成粉末状排出，这大大提高了碎石后排清结石的可能，同时，使用输尿管软镜钬激光碎石技术大大降低了治疗输尿管结石、肾结石的创伤，提高了泌尿系结石治愈率。 所以，输尿管软镜钬激光碎石术与其它手术方式比较，具有手术风险低、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快等优点。
2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 自1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，输尿管软镜及相关辅助设备技术有了快速的发展，尤其在近20年里，输尿管软镜技术已产生了巨大变革，随着电子光纤技术在软镜的应用，主动弯曲设计角度的提高及工作通道的增加，镜体也已由最初的F13发展到至今的F7.5，这些技术的改进提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用，特别是在处理输尿管上段结石、肾内结石，越来越多的中外专家认为输尿管软镜有较大优势。国内刘洋洋等对50例输尿管上段结石患者行输尿管软镜激光碎石，一期碎石成功率可达94％，且无严重并发症发生。对于大于2cm的肾结石有研究报道通过输尿管软镜治疗整体成功率77％-93％之间。国外Aboumarzouk等对既往该类临床研究成果进行meta分析，认为输尿管镜联合钬激光碎石术可以安全治疗有出血倾向的结石症患者，并可降低并发症的发生率。 输尿管软镜碎石效果确切，并发症少，是治疗上尿路结石的理想选择。随着腔内技术的不断发展，输尿管软镜及辅助碎石设备的不断改进，其碎石效果和安全性进一步得到提高，手术适应症进一步扩大，输尿管软镜
林西县医院泌尿外科 输尿管镜碎石取石术技术操作规范 一、适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN. 二、禁忌症 1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。 三、操作方法及程序
1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4.手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意
不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm 以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先
输尿管软镜碎石取石术 输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌尿外科专用的高科技诊治设备，拥有先进的光学传输系统、数字成像系统，配备全套的碎石取石设备，设备昂贵，操作技术要求高，必须由技术熟练的高级专家才能为患者实施手术。 输尿管软镜镜体纤细柔软，对输尿管、肾盂粘膜无损伤，镜体末端可上下弯曲180度至270度，有利于更方便地观察和处理肾盂、肾盏结石，尤其是在处理硬镜无法观察和处理的肾盏结石时更显优势。道县红十字医院泌尿外科雷勇：钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 传统的经皮肾镜碎石取石术需要在腰部做一个切口，由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗泌尿系统结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内各个肾盏内，轻松找到石头，安全、彻底和几乎无创伤地将石头彻底击碎。这样，可以实现早期治疗各种肾结石的理念。 输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 以下介绍一下输尿管软镜的应用范围： 1、诊断方面：不明原因的上尿路扩张、可疑占位、血尿、腰痛以及尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。 2、治疗方面： ①输尿管硬镜难以到达的上尿路结石，可逆行碎石（单发或多发肾结石，结石大小一般≤20mm。如结石更大，则可能需分期手术）；②某些上尿路肿物的腔内切除；③输尿管上段狭窄的腔内治疗； ④对上尿路出血行钬激光汽化或电凝止血；⑤尿流改道后尿路梗阻及狭窄的处理。 ⑥特殊人群：比如飞行员等职业要求不能有结石；需要去偏僻地区、出国等不方便就医的患者。
输尿管镜操作技术规范 输尿管镜操作技术包括输尿管镜插入、输尿管镜检，输尿管扩张，输尿管镜下碎石取石等手术。 一．严格掌握各术式的适应症和禁忌症 二．术前准备 1．全身准备：心、肺、肝、肾内分泌功能和血液系统检查，包括心电图、胸片、电解质、肝功能、凝血功能，血糖、血常规、尿常规，大便常规，尿培养，术前定位片等。2．影像学资料：B超、KUB+IVP，必要时行逆行肾盂输尿管造影，CT、MRU等。 3．控制尿路感染 三．麻醉 依患者性别、年龄、有无脊柱疾病及手术难易程度，手术时间和术者手术熟练程度，等选择麻醉方式。一般选用骶管阻滞，蛛网膜下腔阻滞，硬膜外阻滞或全身麻醉等。推荐选用腰硬联合麻醉。 四．体位：一般取截石位 五．操作程序 1．常规碘伏消毒术野皮肤 2．铺无菌布 3．检查连接光源，摄像系统及液压灌注泵，碎石机，调节水压、焦距，对白。 4．备好辅肋器械：包括异物钳，输尿管导管，班马导丝，双“J”管，导尿管引流袋等。 5．进镜检查尿道、膀胱、输尿管、肾盏、肾盂，进行碎石等治疗。 6．依术中情况留置双“J”管输尿管导管，导尿管。 7．连接固定各冲引流管袋 六．输尿管镜操作应急预案 1．术中损伤尿道、膀胱或输尿管及周围脏器，需行开放手术做相关处理。 2．输尿管下段狭窄，无法入镜，可行扩张，如仍无法入镜转开放手术。 3．术中无法拔镜，可应用肌松剂，镇静，调整体位或加用全麻后试拔镜，避免使用暴力。 七．知情同意书 1.术中术后主要脏器意外（如心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、脑出血、脑 栓塞、肺栓塞、肝功能不全等）的可能； 2.术中损伤尿道、膀胱、输尿管可能。如膀胱穿孔、输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、 粘膜撕脱、断裂，致尿道狭窄、输尿管狭窄、漏尿、闭塞、返流、坏死之可能。 3.术中输尿管开口异常、输尿管狭窄、扭曲，输尿管镜无法进入或无法达结石部位， 有暂停手术或改变手术方式可能。 4.术中结石为输尿管息肉包裹，碎石中出血、穿孔，有中止手术或开放手术之可能 5.术中结石游走、移位至肾盂，无法碎石，留置双“J”管，需术后体外碎石之可能 能。 6.术后结石残留、或者复发的可能；术后相关症状不缓解、甚至加重的可能 7.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管等）损伤，导致相应并 发症的可能。损伤大血管致大出血之可能； 8.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的 可能；
腹腔镜输尿管切开取石术 一、经后腹腔途径腹腔镜输尿管切开取右术 【适应证】 1．输尿管中、上段单个结石，直径>1.5cm，经ESWL治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。 2．出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管黏膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石梗阻侧肾脏仍有功能。 3输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。 【禁忌证】 1．有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。 2．有其他腹腔镜手术禁忌证者。 【操作方法及程序】 1．术前准备手术前晚清洁灌肠，使肠管空虚。术前拍摄X线片做结石定位并留置导尿管。 2．麻醉采用气管插管全身麻醉。 3．患者体位侧卧位。 4. 手术步骤 （1）后腹腔的建立和Trocar放置：在腋中线12肋下、髂嵴上切开皮肤约3cm，钝性分离肌肉，用钳尖穿破腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推开后，置入水囊，注水300?500ml扩张腹膜后间隙，水囊扩张5min后取出。再次经切口伸入手指，探查扩张后的间隙，推开腹膜，并在手指引导下，分别在腋前线髂前上棘水平、肋腰点插人10mm、5mm Trocar。切口内插入10mm Trocar。必要时在腋前线肋缘下插入5mm Trocar。腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压达 1.73～2.0kPa（13～15mmHg）。老人和儿童气腹压适当降低。 （2）游离输尿管：在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。 （3）取出结石：用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或胆管切开刀切开结石上2/3输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石可经下
硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 Regulation of cleaning, disinfection and sterilization technique for rigid Endoscopes 前言 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 根据《中国人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准第4.4、6.2.2、7.1.2、8.3.1、8.3.2、8.4.3.2、10.1.3、11.1.2条为推荐性条款，其余为强制性条款。 本标准由国家卫生标委会感染控制标准专业委员会提出并归口。 本标准起草单位：北京大学第一医院、国家卫生计生委医院管理研究所、中国疾病预防控制中心、北京协和医院、浙江省疾病预防控制中心、四川大学华西医院、广州市第一人民医院、中国人民解放军总医院、山东省立医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、广东省人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、安徽医科大学第一附属医院、首都医科大学附属安贞医院、北京世纪坛医院、四川省人民医院。 本标准主要起草人：李六亿、巩玉秀、张流波、张青、胡国庆、黄浩、冯秀兰、刘运喜、李卫光、邓敏、侯铁英、钱黎明、郭莉、王亚娟、马红秋、孟黎辉、张宇、薛文英、温秀贤、姚希、陈美恋。 硬式内镜清洗消毒与灭菌技术规范 1 范围
本标准规定了硬式内镜清洗消毒与灭菌中基本要求，人员要求，建筑布局，设施与耗材，清洗、包装操作流程，高水平消毒，灭菌，储存，消毒与灭菌效果监测等内容。 本标准适用于开展硬式内镜诊疗工作的各级各类医疗机构中硬 式内镜的清洗、消毒与灭菌。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T311 医院隔离技术规范 WS/T313 医务人员手卫生规范 WS/T367 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义 3.1 硬式内镜 rigid endoscope 指用于疾病诊断或治疗的不可弯曲的内镜及相匹配的导光束、器械、附件、超声刀系统、电凝系统等。
一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房 第一手术室 洪少进 2019年2月27日
时间：2019.2.27 地点：手术室护办室 参加人员： 主讲人： 主持人： 郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。下面请主讲人介绍一下主要内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史 2 概述、优势 3 手术应用解剖 4 手术步骤 5 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。 洪少进: 输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管
结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。
钬激光波长 2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 缺点 ?输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 ?费用高 郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？ 张梅：手术应用解剖 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？ 陈亚莉：主要适应症: ?ESWI定位困难的· ?X线阴性结石 ?嵌顿性肾下盏结石 ?极度肥胖、严重脊柱畸形 ?建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 禁忌症: 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人 严重心肺疾病不能耐受手术者 患有不能控制的凝血障碍疾病的患者 未纠正的糖尿病、高血压患者 有严重泌尿系感染的患者
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 硬式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程 编制科室：知丁 日期：年月日
硬式内镜清洗和消毒（灭菌）标准 操作规程 一、预处理 使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，置于封闭、防渗漏的容器中由消毒供应中心集中回收或送内镜清洗消毒室处理。特殊感染性疾病患者使用后的内镜应双层封闭包装并注明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收或单独送内镜清洗消毒室特殊处理。 二、清洗 (一) 用流动水彻底清洗并擦干。 (二) 将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡。 (三) 内镜管腔应用高压水枪冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。 (四) 器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底轻柔刷洗。 三、消毒或灭菌 (一) 内镜的消毒可用煮沸消毒方法，水沸腾后计时20分钟。 (二) 内镜的灭菌可用压力蒸汽、过氧化氢等离子、环氧乙烷或消毒剂浸泡等方法。连台手术应具有快速灭菌条件，否则一套内镜一天限做一台手术。
(三) 用消毒剂进行消毒或灭菌时，器械的轴节应充分打开，管腔内应充分注人消毒液。 (四) 消毒灭菌时间参考卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》或消毒剂、消毒器械的产品使用说明。 四、冲洗 (一) 浸泡消毒的内镜应用流动水彻底冲洗。 (二) 浸泡灭菌的内镜应用无菌水彻底冲洗。 五、干燥 消毒的内镜可用气枪等设备干燥，灭菌的内镜应用无菌巾擦干。 六、储存 (一) 带包装的内镜及附件应按无菌物品储存。 (二) 裸露灭菌的内镜及附件应储存于密闭无菌容器中，有效期不超过4小时。 (三) 裸露消毒的内镜应储存于密闭消毒容器中，有效期不超过l周。知丁
荣昌县人民医院医院 输尿管镜技术风险评估及应急预案 风险防范： 1、加强业务知识的学习 加强输尿管镜技术的培训,夯实基础,不断学习对输尿管镜镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照输尿管镜镜手术分级培训的原则进行学习实践。 2、严格管理输尿管镜镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态 要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。3、严格掌握输尿管镜镜手术指征 术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，输尿管镜镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。 4、围手术期与患者的充分沟通 充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。 5、与麻醉医师充分沟通, 从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是输尿管镜镜手术的冲洗液对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术
时间,简化手术过程,将对机体的影响降至最低。 6、严格落实执行手术准入制度、手术安全核查制度、查对制度等核心制度。 落实患者安全目标责任制，确保依法依规开展手术，对手术医师、手术器械、材料做到100%符合规范。术中医护全程参与，遇突发意外情况按既定预案执行补救。 可能发生的风险及并发症及其防治措施： 输尿管穿孔 常见原因: 当导丝或输尿管镜插至输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处时受阻, 强行通过造成穿孔在输尿管腔内视野欠清晰情况下盲目 用取石钳、套石篮取石, 对输尿管壁产生切割力而致穿孔;插入输尿管镜过程中, 患者剧烈咳嗽或输尿管壁出现痉挛。防治: 入镜时忌用暴力,随时体会手上的感觉, 尽可能在直视下操作; 患者剧烈咳嗽或输尿管壁痉挛时应停止等待或注入 1% 利多卡因5ml缓解痉挛后再进行操作。出现并发症应立即停止操作, 避免使穿孔扩大; 插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用, 支架管无法超越或穿孔处较大时, 应立即手术探查, 避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。 结石残留 原因: 由于冲水压力过大或结石表面光滑、位置易改变而使结石进入肾盂; 结石直径大于115 cm, 且密度较高, 气压弹道碎石术后碎
术前准备： 1 输尿管软镜宣教 2 完善泌尿系统平片全腹CT SPECT肾显像尿常规尿培养等 3 提前2周留置输尿管支架管 4 必要时口服抗生素 手术台的摆放：左侧结石，显示屏位于左前方头侧，一助（冲水）位于右侧大腿外侧，器械盘位于右后侧，二助钬激光，光纤，导丝位于左后方。 手术步奏： （1）拔出支架管，置入软镜鞘 经输尿管硬镜拔出旧支架管，置入两根超滑导丝，其中一根为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘（50ml空针+延长管注水液压扩张为主） a 器械准备：患者取截石位，适当头低脚高，常规消毒铺巾连接输尿管硬镜，准备异物钳 b 置镜进入膀胱并定位输尿管支架管，异物钳取出输尿管支架管 c 留置超滑导丝及软镜鞘，留置两根超滑导丝，一根作为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘 （2）输尿管软镜钬激光碎石、取石 经软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石后钬激光光线击碎结石，必要时套石篮取出合适结石并送结石成分分析 钬激光击碎结石：沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石并置入导入220μm钬激光光纤操作，坚硬结实高能量
（低频率（20Hz)击碎，低能量（）高频率（30-35Hz）使结石粉末化。 （LUMENIS 100W钬激光）—左手持镜，右手操作，钬激光光斑定位结石，距离结石一定距离粉末化，科瑞达大足的钬激光在体内的光斑不明显。 击碎结石后查看各个肾盏的前后组寻找未击碎的结石。 套石蓝取出部分结石送检查或取出脓苔， （3）留置支架管 沿安全导丝置入新的输尿管支架管，并检查输尿管支架管位置 退镜时候将输尿管软镜与软镜鞘在直视下整体旋转退出来 进入硬镜置入新的双J管 ?2楼 输尿管软镜碎石手术操作 基本手术步骤： 1 准备与矫调输尿管软镜 2 输尿管硬镜向目标输尿管置入导丝至肾盂 3 沿导丝置入输尿管软镜引导鞘 4 通过输尿管软镜引导鞘置入输尿管软镜，沿导丝进入肾盂，观察肾盂肾盏找到结石 5 置入钬激光碎石