南宁市津头社区医疗保障情况调查表
您好，我们是广西医科大学的学生，为了全面了解社区医疗保障的情况，及时发现医疗保障存在的问题，以便及时向有关部门提出进一步提高社区医疗保障服务水平的建议，我们组织了这次调查。希望能得到您的支持和配合。本次调查不需署名，不会泄露您的任何信息，请放心填写。所有回答只用于统计分析，您只需要根据自己的实际情况填写即可。
祝您身体健康！生活愉快！
1、性别：男（）女（）
2、年龄周岁
3、您的文化程度：A、小学及以下B、初中C、高中|职高|中专D大专及以上
4、您的年收入：A、1万元以下B、1万~4万元C、4万~7万元D、7万~10万元E、10万元以上
5、您对基本医疗保险知道多少? ( )
A. 很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等
B. 比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险
C. 听说过一点
D. 完全不了解
6、如果您没有参加城镇居民基本医疗保险，原因是（多选题）：( )
A. 对它不了解
B. 已经参加了其他形式的医疗保险
C. 没有闲钱投保
D. 对自己的身体有信心
E. 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等）
F. 报销手续繁琐
G. 报销比例太低，作用不大
7、如果让选择，您倾向于哪种医疗保险方式？( )
A. 基本医疗保险
B. 商业保险公司
C. 不买保险,靠私人储蓄
8、参加医保后您是否认为医疗保障水平有了提高？（参加者填写）
A、感觉明显提高
B、提高不明显
C、感觉没提高
D、感觉下降了
E、不清楚
9、如果参加商业医疗保险，您觉得哪个险种是您最需要的？( )
A. 手术险
B. 住院险
C. 意外伤害险○1建筑工地伤害○2车祸○3旅游安全
D. 特种疾病保险○1癌症○2艾滋病○3心血管疾病
10、如果参加医疗保险，您觉得每人每月交多少保险费是可以接受的？( )
A. 20 元以下
B. 20 - 50元
C. 50-100元
D. 100 –150元
E. 150-200元
F. 250元以上
11、您认为目前医疗保障改革的关键在于（多选题）：
A、减轻医疗费用负担
B、提高医疗保障制度覆盖面
C、惩治医疗领域商业贿赂
D、提高医疗保障的公平度及透明度
E、提高医疗设备质量
F、其他（请注明）
12、您觉得现行的医疗保障制度还需要哪些改进（多选题）：
A、费用太高，适当调整费用
B、居民对医疗保障机构信心不够，应通过一定的方式树立信誉
C、报销的百分比太低，可适当增加报销比率
D、尽量能够实施全国范围医疗保险卡，可跨地域报销
E、其他（请注明）
13、您对于现在的医疗保障制度满意吗？（）
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 比较不满意
E. 很不满意
14、您认为医疗保险参保是否方便（）
A非常方便B比较方便C一般D不太方便E极不方便
15、您对医保经办机构的总体评价（）
A很满意B比较满意C不满意D不清楚
16、您觉得现有的医疗保障制度哪里需要改进（多选题）（）
A. 缴费率过高
B. 报销比率低
C. 公平性不够
D. 账户信息不明确
E. 异地报销结算不便
F. 覆盖率过低
G. 资金监管透明度
H. 资金的增值功能17、您认为医改目前最迫切要做事情是什么？
Ａ降低药价Ｂ降低检查费用治疗服务费用Ｃ降低检查费用治疗服务费用Ｄ扩大医保人群Ｅ让更多私立医院加入市场竞争
您对现行医保体制的意见和建议：
调查到此结束，谢谢您的支持与合作！
