医疗卫生服务体系建设调查问卷
为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况
1.您的性别：男（）女（）
2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）
45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（）
3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）
4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求
５、您一般就医所选择的医院（）
Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）
Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。
7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大B较大C一般
8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( )
A能满足B一般C不能满足
9、您觉得医院药价( )
A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚
。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10．
A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。
A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。
B.有点复杂，但是可以接受，
C.很简单，非常方便，
D.不知道。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务
13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（）
A、知道，
B、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（）
A 不知道，
B 知道。
16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
A 没有帮助，
B 有一些帮助，
C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药
17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）
A 明显增加，
B 略有增加，
C 没有变化，
D 略有减少，
E 明显减少
F 不清楚。
18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（）
A 全部降低，
B 大部分降低，其余持平；
C 大部分降低，一部分持平；少量增高，
D 小部分降低，大部分持平，少量增高；
E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；
(3) 家庭病床；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；（7）健身器。））其他（8（械；
最需要项：
需要项：
不需要项：
1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服
务人员的评价
2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议
四、医疗服务满意度
1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打“√“）
项很满满一不满很不满
方便程度
服务态度就诊环境
医生技能
治疗效果
医疗设备
服务内容工作效率
医疗费用