胸痹的辨治体会
摘要】冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。主要是六淫犯心，七情内伤，饮
食不节，久病、大手术失血、厥脱证之后，或年老体弱，脏气虚弱致心脏的阴、阳、气、血亏损，痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心络、心经而发病。心绞痛
的治疗以扶正祛邪为主，心肌梗塞的治疗，用生脉散加复方丹参、川芎嗪等静滴，配合辨证施治。
【关键词】胸痹辨证施治体会
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。传统医学没有冠心病的病名，但
有类似冠心病的证候记载，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等
证则很早便有记载。通过复习前贤典籍和笔者的临床观察，本病的发病及病机与
下列因素有关：
(一）六淫犯心，但主要为风寒；（二）七情内伤；（三）饮食不节；（四）
久病、大手术、失血、厥脱证之后，劳倦内伤，伤及元气、心气;心气虚，鼓动乏力，血行滞阻而成心痛；（五）年老体弱，脏器虚损致心阴、心阳不足，心脉瘀
滞而成病。
总之，冠心病（心绞痛、心肌梗塞）的病因，归纳起来有本虚，可分为阴、阳、气、血虚；实邪为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。笔者认为是心经、心络的内
环境已很差，即气虚、气滞、痰瘀重，不待诱因即可发痛，临床为难治。
1 心绞痛的辨治体会
1.1症状心痛的性质，传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。疼
痛位于不典型部位，这些部位与心无直接关系，但是通过经络与手少阴心经，手
厥心包经相连，向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者，以肺出，络心，即肾气从背而上注于心的缘故。
1.2舌脉脉象：临床上脉象多见弦脉（且弦脉部位多在寸尺脉），徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。
舌象：气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脉络迂曲紫暗，痰浊湿浊
中阻者见淡胖，舌边有齿印，化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气
血不足，心脉失养所致者，舌多淡、苔白或白腻。
1.3辨胸痛的性质
闷痛：为临床最常见，闷重于痛，多与气滞，痰浊和心气不足有关，痰浊者
可由阴雨雾湿重而诱发。
刺痛：固定不移，多为瘀血引起。
绞痛：疼痛如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。
灼痛：由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。
根据病史、疼痛的性质，察色按脉，分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏
自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观察，本病
以虚实挟杂者多，且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下，先切除诱发、加重的
因素，根治本身的病患。
祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。
活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。
温通心阳有附子苡米散，药物有石菖蒲、桂枝、附子、苏子、霍香等。
豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。
痹证 《黄帝内经·素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“正气存内，邪不可干。” 痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，或关节肿大、变形、活动障碍，甚或內舍于五脏为主要表现的疾病。 西医学中的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软组织疾病等，如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等出现痹证的临床表现时，可参照本病的辨证论治。 病因病机：正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的的外在条件，邪气痹阻肢体筋脉，经脉气血不通是基本病机。 病因： 1、风寒湿邪，侵袭人体。久居高寒潮湿之地，或常处水中、野外潮湿寒冷等环境，或气候突变，冷热交错，或起居不慎等原因，当人体正气不足时，以致风寒湿邪侵袭，留注经络关节而发病。 2、感受风湿热邪，或郁久化热。感受风湿热邪，或风寒湿邪外侵，郁久化热，以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。
3、痰浊瘀血。痰浊瘀血是在疾病过程中形成的病理产物，它能直接或间接作用于人体，引起新的病证，因此在弊病的发病中亦起重要作用。或暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，或饮酒过度，脾失运化，痰浊内生，阻滞经脉；或七情郁结，气机运行失和，郁滞不通，气滞血瘀，阻滞经络；或跌打外伤，局部气血凝聚，失于荣养，营卫不调，而易触外邪，发为痹病。 4、正气不足。先天禀赋薄弱，元气不充，或后天营养失调，缺乏体育锻炼，或劳逸不当，或病后失调，以致气血虚弱，腠理疏松，营卫之气不固，外邪乘虚入侵。 病机： 痹证的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血不通。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受外邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，以实证为主。由于病邪性质的偏盛，症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹，病位偏上；寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹，部位偏下；热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。 痹证日久可以出现三个方面的病理演变：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形；二是痹证日久耗伤气血，伤及肝肾，虚实
冯新送教授治疗风湿痹症的经验总结 冯新送教授是骨伤科专家，中医骨伤科学科带头人，博士生导师,从事中医骨伤科的教学、医疗和科研40多年，成绩裴然。他擅长中医骨伤科，对中医骨伤科教学和临床有较深的造诣，尤其对中医治疗风湿痹症见解独到，疗效显著。余随师学习,受益匪浅,现择其精髓,总结如下。 痹证是中医骨科常见的一种病症，《素问·痹论》篇中提出，“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”说明痹证的外因主要与风、寒、湿邪有关。“邪之所凑，其气必虚”，冯新送教授认为人体正气不足或脏腑气血功能失调是引起痹证的内在因素，在此基础上，风寒湿热燥等外邪侵袭，或内生五邪及瘀痰引起而造成经脉气血不通而致风湿痹症。因此,痹证之病机是以气血亏虚,肝肾不足为本,风寒湿热及瘀血痰浊之邪为标的本虚标实之证。 冯教授对治疗风湿痹证积累了丰富的经验，认为痹症常寒热并存，虚实夹杂，治疗应针对不同的病种，辩证论治，随症加减。首先，对于风寒湿痹，着重温补肾阳。冯教授认为，对于痹证而言，其气必虚主要指卫气虚。脾为卫之主，肾为卫之根，卫气虽源于脾胃，而实根于肾阳。临床见肾阳不足，命门火衰者最易患风寒湿痹。以肢体关节疼痛，遇寒加重，得热痛减，舌质淡，苔白滑，脉沉细为临床特征。温补肾阳乃治本之举，祛风散寒除湿仅为治标。常选用川附子、麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活等散寒蠲痹止痛。
附子祛寒除湿，温经止痛功效卓著。桂枝具有温经通阳，散寒行瘀的作用，与附子相互协同，功力倍增。细辛辛热窜透，有通阳散寒之功，对寒邪阻遏经络者用之甚效。麻黄温经散寒，功专力著，对寒阻经络之痹痛，与细辛相伍起协同作用。羌活、独活为散寒除湿止痛之要药。其次，对于风湿热痹，重视清热除湿。冯教授认为，热痹多见于素体阳气偏盛，内有蕴热或阴虚阳亢之体感受外邪，外邪每易从阳化热，或风寒湿邪久滞经脉郁而化热。以关节红肿热痛，痛势剧烈，舌红苔黄腻，脉滑数为临床特征。常见于类风湿关节炎、风湿热及痛风等风湿性疾病的活动期。冯教授多采用清热祛风除湿，通络消肿止痛之法，常选用黄柏、桑枝、秦艽、地龙、粉葛、土茯苓、苍术、海桐皮等药相伍为用，若热毒偏盛者则合用五味消毒饮加强清热解毒之力。另外，治疗痹症过程当中重视健脾化湿。冯教授认为湿邪是形成痹证最基本的因素，正如《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。如果没有湿邪的参与，就不会有痹证的形成。痹证之所以久治不愈或易反复，究其原因，就是湿邪在作祟。脾虚为生湿之源，健脾乃治湿之本。况且许多痹证患者因久服西药或过服寒凉伤胃之中药损伤脾胃，多见腹胀、腹痛、纳呆、嗳气等症状。故冯教授在痹证的治疗中，常配伍砂仁、白豆蔻、鸡内金、焦三仙、焦白术等健运脾胃之品，皆能提高疗效。 冯教授经常要求我们做一个现代中医，既要学好中医辩证论治，也要学好西医理论做到辨病施治。强调辨病与辨证需相结合，辨病结合辨证，中西医理互参。在某种程度上来说“辨病”更能掌握疾病的
痹症的辨证施治体会 发表时间：2013-01-18T11:19:32.683Z 来源：《医药前沿》2012年第28期供稿作者：毛继 [导读] 人体正气不足，风寒湿三气杂至合而为痹。 毛继（四川省安岳县第三人民医院四川安岳 642350） 【摘要】人体正气不足，风寒湿三气杂至合而为痹。由于人体正气虚弱致使风、寒、湿乘虚侵入机体，留滞经络、肌肉、关节，引起气血闭阻，血络不畅，而出现疼痛、酸楚、麻木、沉重无力、关节肿大、屈伸不利等症状。久则导致气滞血凝形成痹证。痹有渐进性及反复发作的特点。根据风寒湿三气的特点及形气相合，邪气的偏盛，分别分为：风痹（行痹）、寒痹（痛痹）、湿痹（着痹）。三气从阳化热而为热痹。痹证属于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎，坐骨神经痛，尿酸性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等病的范畴之内。治疗以益气祛风除湿，祛寒活络，通痹止痛为大法。笔者运用该治疗方法在临床上取得了较好疗效。 【关键词】痹证中医辨证施治 1 病因病机 1.1素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，外邪乘虚入侵。 1.2风寒湿邪外入，凡气候变化无常，冷热交错，或居处潮湿，涉水冒雨而罹病者，此外邪直入肌肉关节筋脉而为痹。 1.3素体阳气偏盛，内有蕴热或阴虚阳亢之体，感受风寒湿三气，或日久化热，流注经络关节，而成热痹。 ２辨证论治 2.1行痹 行痹最突出的症状特点是关节疼痛部位游走不定,有时痛在上肢,有时痛在下肢,或在肌肉,或在关节各处走串,这是因为三气之中风气偏盛所致。治则以祛风为主，辅以通络散寒除湿，佐以活血。处方：防风15g，羌活12g，独活12g，桂枝12g，制附片12g，白术12g，防已民12g，威灵仙12g，当归12g，赤芍12克g，丹参20g，甘草5g，天麻12g，全蝎12g，蜈蚣3条。 2.2痛痹 痛痹以肢体关节或筋骨，肌肉等处剧烈疼痛，痛处固定不移，遇寒加剧，得热则减为其特点，这是因为所感三气中以寒邪偏盛所致。痛痹为寒气盛而成，治疗以散寒为主，辅以祛风、除湿、温经通络。痛痹为寒邪阴凝阻滞，非大辛大热之品不能散寒，结合古人“真阳煦熙，寒凝可释”的经验，佐以补肾阳之品。寒邪阴凝，对气血、经络的影响较重，故痛痹治愈较难，治则以散寒为主，辅以祛风除湿，佐以温肾壮阳。处方：制附片20g，干姜10g，细辛5g，白术15g，羌活12g，独活12g，威灵仙12g，桂枝10g,白芍15g，补骨脂12g，淫洋藿12g，甘草5g。 2.3著痹 著痹的特点是肢体、关节、筋骨、肌肉感到疼痛和沉重，行动不便，好象带有重物，或有局部肿胀或顽麻不仁。著痹以湿邪偏盛为主，治则以祛湿为主，辅以祛风、散寒，佐以健脾益气。 处方：薏苡仁30g，茯苓20g，苍术12g，羌活12g，独活12g，威灵仙15g，制附片12g，汉防已民2g，桂枝12g，黄芪15g，白术15g，当归12g，甘草5g。 治疗行痹、痛痹、著痹均由甘草附子汤、蠲痹汤变化而成，方中桂枝配羌活、独活、当归以祛风活血，制附片配桂枝以温阳散寒，白术配威灵仙、防已以祛湿分健脾，甘草调和诸药，能缓桂、附、术之温燥，缓防已之甘寒，并能益中焦，在祛风药中配当归养血活血，温阳散寒药中配防已制桂、附之热，祛湿药中配当归以缓其燥。治疗痹证可随证变化而加减用药。 2.4热痹 热痹的特点是患病的关节或肢体红肿热痛，局部发热，或兼见全身发热，痛处喜凉，甚则剧痛，手不可近，还可见口渴，口唇干裂，尿黄赤，大便秘等。热痹为三气之邪，从阳化热所致，病机以热盛为主，治疗新邪宜急散，宿邪宜缓攻，贵在宣通。根据临床表现还应结合通腑泻热，清热解毒，活血化瘀，随证施治。治则：祛风清热，通络宣痹。处方：桑枝30g，荆芥12g，羌活10g，独活10g，黄柏10g，防已12g，丹皮12g，桂枝10g，甘草5g，如里热盛者加生石膏50g，知母10g。 3 典型病例 患者，女，19岁，1993年11月10日以下肢强直疼痛不能站立3个月来院治疗。患者因长期站在河水中清洗衣物等致使下肢抽筋、疼痛，不能站立，每逢阴雨天加剧已3月余，某医院诊断为坐骨神经痛，经多家医院长时间治疗疗效不佳，遂来我院治疗。经检查，左臀部肌肉萎缩，左膝关节肿大，左小腿抽搐、挛缩，内展外展、内翻外翻、内旋外旋皆疼痛加剧，足背伸困难，足背跖曲（++）。化验检查:单核细胞3%，中性70%，血红蛋白80%，淋巴27%，血沉36mm/h，类风湿因子阴性，抗“O”250单位，舌质淡，舌体胖嫩，有齿痕，脉濡。诊断:风湿寒痹证—著痹证的顽痹。处方: 制附片60g，忍冬藤15g，独活15g，寄生15g，防风10g，细辛5g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，生地15g，乳没各3g，干姜3g,牛膝10g，薏米35g，苍术15g，方，用开水先煎，服用3剂后，疼痛减轻，10剂后扶拐杖可步，服药2个月后恢复如常人，随访至今未见复发。 4 结语 风寒湿痹证为风寒湿瘀虚共存，是虚中夹实证之渐进性慢性疾病，治疗时期较长，治疗时必须标本兼顾，即在祛邪的同时还要扶助正气，只有二者密切配合才能使气血通畅，痛楚消除，达到治愈的目的，若长期服用镇痛药求一时之快，就会导致正气更虚、滞瘀加剧，延误痹证的治疗。“劳则气耗”，过度劳累亦是痹证的病因之一，即所谓脾虚生湿，又可加重痹证的病情，所以在治疗用药的同时要嘱咐患者避免过度劳累，要饮食有常，房事有节，还应避免再度感触风寒及潮湿，即预防汗出当风、汗出入水，以促使痹证的早日康复。