②糖尿病管理方案

糖尿病慢病管理

一、糖尿病

（一）概念：

糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。

（二）分型：

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型：

1.1型糖尿病：是指胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2.2型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。

3.妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

4.其他特殊类型糖尿病：是因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病。

（三）诊断标准：

糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。

说明：空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间；典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。

（四）病情分级：参见糖尿病并发症分级。

（五）治疗目标

纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。

（六）目标血糖

1.血糖正常值：空腹血糖：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时血糖：4.4-7.8 mmol/L。

2.老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。

3.糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值：4-6%，临床意义：反映2-3个月的血糖平均水平。建议3个月复查一次，糖尿病患者一般控制在7%以内。

4.血压：糖尿病患者血压（mmHg）一般控制在130/80mmHg。

5.老年患者（大于65岁）一般控制在140/90mmHg；如有肾病且24小时尿蛋白定量大于1g，则应尽可能将血压控制在125/70mmHg如达标。

二、糖尿病慢病管理

（一）糖尿病筛查

1.充分利用院内资源，对本院内病人进行血糖监测，对已确诊的患者，由

住院部填写病情信息登记表，待病人出院时讲名单递交至“治未病”服务科，本科室接收信息后纳入糖尿病患者健康管理档案，及时安排随访，根据病人需求，给予制定相应健康指导方案。

2.定期进行社区义诊活动，进行糖尿病知识宣传普及，为社区居民测量血

压、血糖，并筛查出高危人群，登记建档，安排预约随访。

3.对其他关注健康，愿意接受中医健康管理，通过生活方式改变与自我保

健，可以提高生活质量、促进疾病向愈的人群，可直接纳入慢性病管理流程。

（二）健康体检

1.对符合慢性病管理要求的病人，进行较全面的健康检查，内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

2.对服务对象进行专科体检，内容包括：血糖血脂监测、心脏自主神

经功能检查、足部触觉检查、中医体质辨识、健康状态自我评估、简短

精神状态量表-MMSE、老年人生活自理能力评估等。（具体参照《慢病管理评估量表》）

3.根据服务对象的病情具体情况，安排合理的复查时间。

（二）健康指导与中医特色技术干预

1.健康指导

糖尿病是一种慢性疾病，每个糖尿病病人都必须明白，糖尿病是一种终身疾病，虽目前不能治愈，但能控制。糖尿病的治疗涉及教育、饮食、运动、药物以及血糖、尿糖监测等多个方面，强调综合防治，各种治疗相互配合、缺一不可。

（1）遵医嘱按时服用降糖药物，联合用药。

（2）合理膳食。原则：有计划、定时、定量；清淡；最好不饮酒；饮食均衡、合理搭配；长期坚持。膳食食谱参考《糖尿病治疗及饮食汇总》相关分类及饮食推荐。

（3）适量运动。运动是糖尿病的基本治疗方法之一，有些轻度糖尿病患者通过合理饮食和运动就能达到治疗目的。有氧运动如步行、跑步、游泳、健身操等都属于此类运动项目，其中快速步行更适合于老年朋友或慢性病患者。通常有氧运动以每周3次，每次30分钟；或每周4次，每次20

分钟；或每周5次，每次20-30分钟最好。

（4）保持良好的心理状态，精神紧张和植物神经功能失衡都可引起血压升高，故应避免情绪激动、紧张、焦虑。

2.中医特色干预方案

饮食养生法对防治消渴病尤为重要。糖尿病的发生和饮食有关,饮食控制的好坏直接影响到治疗的效果。具体应用应该在辨体质、辨病、辨证的基础上，合理选用。

运动疗法是糖尿病治疗中的一项重要措施, 适度而有规律的运动可以使血糖下降, 增加热能消耗, 使患者对胰岛素的敏感性得到改善, 利于糖尿病病情的控制, 改善患者全身状态, 预防慢性并发症的发生和发展。预防保健操可以通过全方位的手法达到调理脏腑，养阴清热，益气补肾从而辅助调节血糖的目的。主要操作方法如下所示：

（1）固气转晴拇指内叩掌心，其余四指握拳，扣住拇指，置于两胁，双脚五指抓地，同时环转眼球，顺时针逆时针各20遍。

（2）横推胰区双手掌由外向内推腹部胰脏体表投影区，一推一拉交替操作20遍。

（3）揉腹部以神阙为中心揉腹，顺时针逆时针各20遍。

（4）按揉腰背双手握拳，以食指的掌指关节点揉脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞，每穴各半分钟。

（5）推擦腰骶双掌由脾俞自上而下推至八髎穴10遍。

（6）通调脾肾揉脾经血海、地机、三阴交，揉肾经太溪穴，双手拇指沿胫骨内侧缘由阴陵泉推至太溪5遍。

（7）拳扣胃经双手握空拳自上而下叩击小腿外侧胃经循行部位五遍，

以酸胀为度。

（8）推擦涌泉用手掌擦涌泉穴，以透热为度。

3.中医适宜技术保健法

（1）按摩

按摩背腰部：手掌匀力推揉脊柱两侧，或用按摩棒、老头乐，敲打后颈到腰骶，重点按揉胰俞（第八胸椎棘突下旁开1.5寸）、胃俞（第十二胸椎棘突下旁开1.5寸）、肾俞（第二腰椎棘突下旁开1.5寸）和局部阿是穴(痛点)，适合于2型糖尿病伴乏力、腰背酸痛者。

按摩腹部：双手掌互擦至掌热，左手掌压右手掌紧贴神阙穴（肚脐），从右上腹部向左上腹部，从左上腹部向左下腹部，用力推揉，适合于2型糖尿病腹满、大便不畅者。

按摩肢体：以手指揉点按足三里（外膝眼向下4横指）、三阴交(内踝上3寸)2 分钟，以酸胀为度。手擦涌泉穴（前脚掌心）以透热为度，适合于2型糖尿病头晕、乏力、眠差，或下肢麻痛者。

（2）艾灸

灸足三里：将艾条一端点燃，对准足三里（外膝眼向下4横指），约距0.5—1寸左右，进行熏灸，每侧10—15分钟。适用于2型糖尿病乏力、抵抗力降低、下肢无力者。

灸关元：将艾条一端点燃，对准关元穴（下腹部肚脐下3寸），约距0.5—1寸左右，进行熏灸，每次10—15分钟。适用于2型糖尿病畏寒肢

冷，或男子阳痿，抵抗力降低者。

注意事项：防止烫伤。糖尿病患者不适宜于化脓灸。

（3）针刺疗法

针刺治疗糖尿病常用选穴方法有以下几种：

主穴为脾俞、膈俞、胰俞、足三里、三阴交。配穴为肺俞、胃俞、肝俞、中脘、关元、神门、然谷、阴陵泉等。针刺方法以缓慢捻转，中度刺激平补平泻法，每日或隔日一次，每次留针15—20分钟，10次为一疗程。疗程间隔3—5日。

（4）耳穴

耳穴按压治疗糖尿病常选用的穴位有：

主穴为胰、胆、肝、肾、缘中、屏间、交感、下屏尖。配穴为三焦、渴点、饥点。根据主证及辨证分型，每次选穴5—6个。选定耳穴寻得敏感点后，将王不留行置于相应耳穴处，用胶布固定，用食、拇指捻压至酸沉麻痛，每日自行按压3次。每次贴一侧耳，两耳交替。

（四）随访评估

对确诊的糖尿病患者，每年提供4次面对面的随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续

性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（4）了解患者服药情况。

2.分类干预

原则：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技术等，对糖尿病的治疗优势。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

2型糖尿病患者健康管理服务标准

2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内３５岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 (一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供４次免费空腹血糖检测，至少进行４次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16．7ｍmｏｌ／L 或血糖≤3.9ｍｍol/Ｌ;收缩压≥18０mmHg和/或舒张压≥１１0mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过10０次/分钟）;体温超过3９摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (３）测量体重,计算体质指数（ＢＭＩ），检查足背动脉搏动。 （4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5)了解患者服药情况。 (三)分类干预 (1)对血糖控制满意（空腹血糖值<７．0ｍmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （２）对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。 (4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的２型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

糖尿病管理工作计划

糖尿病管理工作计划 篇一：糖尿病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速2型糖尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方

2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)

最新资料推荐 2 型糖尿病患者健康管理服务规范（第三版） 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中2 型糖尿病患者。 二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L ；收缩压180mmHg和/ 或舒张压 110mmH；g意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100 次/ 分钟）；体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮 酒、运动、主食摄入情况等。 1 / 9

（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检对确诊的2 型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程四、服务要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，

2型糖尿病患者健康管理服务规范

（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□

糖尿病管理实施方案

糖尿病慢病管理 一、糖尿病 （一）概念： 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。 （二）分型： 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型： 1.1型糖尿病：是指胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2.2型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。 3.妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖代异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在。 4.其他特殊类型糖尿病：是因糖代相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病。 （三）诊断标准： 糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。 说明：空腹指8～14小时无任热量摄入；任意时间指1天任时间； 典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 （四）病情分级：参见糖尿病并发症分级。 （五）治疗目标 纠正代紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。 （六）目标血糖 1.血糖正常值：空腹血糖：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时血糖：4.4-7.8 mmol/L。 2.老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。 3.糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值：4-6%，临床意义：反映2-3个月的血糖平均水平。建议3个月复查一次，糖尿病患者一般控制在7%以。 4.血压：糖尿病患者血压（mmHg）一般控制在130/80mmHg。

糖尿病管理工作计划规划方案.docx

糖尿病管理工作计划 糖尿病管理工作计划【1】 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达 到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访 记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管 理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方 案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层 糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。 当患者出现符合转诊情况的` 病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

型糖尿病患者健康管理服务规范第三版

型糖尿病患者健康管理服 务规范第三版 The latest revision on November 22, 2020

2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值

糖尿病实施方案

糖尿病患者健康管理项目实施方案：为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在2012 年底前，全镇病人管理率达80% 以上；规范管理率达到90% 以上；健康体检率达到 80% ；管理人群血糖控制率达到100% 。 二、项目内容 根据《 2 型糖尿病管理服务规范》对辖区内35 岁以上 2 型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35 岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供 4 次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3 、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。 ㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。 2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。

糖尿病管理工作计划

糖尿病管理工作计划 导读：糖尿病管理工作计划【1】 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的'糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及

健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预

糖尿病实施方案

糖尿病患者健康管理项目实施方案： 为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在 2012年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到80%；管理人群血糖控制率达到100%。 二、项目内容 根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。 ㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。 2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。 4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。 5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在1月底、4月底、7月底和11月底进行一次

糖尿病患者随访管理工作制度

重点人群随访管理工作制度 1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。 2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。 3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。 4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。 5.提醒重点对象随访时间：每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

老年人健康保健知识 老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。 老年人健康保健常识四条总结： 一、合理安排饮食 1 、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。 2 、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。 3 、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。

4 、限制食盐的摄及量。每人每天摄入食盐不超过 5 克，即一个三口之家每月用盐不超过500 克。 二、参加体力活动 坚持适度的体力劳动和体育锻炼。老年人需要经常活动,才能保持健康，延年益寿。运动既要贵在坚持,但也要防止过度, 根据自身条件以适度为宜。适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。三、修身不忘养性 一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。 四、消除危险因素 1 、高血脂，除注意合理的饮食调节外，还应在医生的指导下，服用疗效肯定和副用作小的降脂药物。 2 、高血压，对血压高于23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通过改变一些不良的生活方式，达到控制血压的目的。如减少进食量，适当增加活动量，保持理想的体重，限制食盐摄入量，少吃脂肪等。经过上述非药物治疗 3 ～ 6 个月后，若血压仍保持在21.3/12.6 千帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出现心脑、肾功能损害，或者存在其他心脑血管病的危险因素，应立即开始药物治疗。

糖尿病患者规范管理注意要点

糖尿病患者规范管理注意要点： （一）糖尿病筛查注意事项： 1、用什么标准？餐后血糖、随机血糖、空腹血糖……：必须是空 腹血糖，因为是作筛查，目的是要把血糖高于正常值的群众发现出来进行医疗随访指导，发果用餐后血糖或随机血糖，就会漏掉血糖轻中度升高的患者。空腹采血是指8小时以上未进食。要求前一天最好8点以前进餐，所吃食物需以清淡为主，10点以后不能喝水。禁激烈运动。 2、使用静脉血还是末梢血？作为筛查，我们推荐使用末梢血（快 速试纸检测，指尖血），因为简便快捷，可用于糖尿病人的随访检测；但它不能用于诊断糖尿病，也就是说，首次筛查血糖用末梢血，发现高于正常值后，须采静脉血作实验室检测，并以静脉血糖值作为诊断的标准之一 3、血糖值是以哪个为准？一般情况，静脉血≥7.0为高血糖，末 梢血（指尖血）≥6.1为高血糖。但在作快速试纸血液仪检测时，一定先要阅读仪器和试纸说明书，说明书上标明有本品牌的试纸的正常值和高血糖的值，要以这个值作为判断标准 4、静脉血检测必须使用专用试管采血！如果使用普通的抗凝管采 血，30分钟后试管中的血糖浓度开始逐渐下降，时间越长，降得越多，检测的结果就失去意义。所以，静脉血糖检测，要么在30分钟内进行检测，要么使用含氟化钠试管采血检测。

灰色盖真空采血管：含草酸钾／氟化钠、氟化钠／EDT A ·Na2、肝素钠／氟化钠、肝素锂／氟化钠、碘乙酸和氟化钠（血清）添加剂，适用于葡萄糖测定。草酸盐和EDT A添加剂用于血浆标本，氟化钠用于抑制糖酵解。采血后试管需颠倒混匀8次。 5、什么时间采血最合适？清晨，未进食，尽量在10点钟以前， 而且受检者未作大量的运动，否则血糖会偏低！如果没有把握，就不要贸然进行检测，检测值不准就没有意义了！！！可以与服务对象预约时间进行检测，或由村医预约进行检测，不要图省事随便查一个。 ?（二）便携式血糖仪使用中应注意哪些？ ?1、给病人采血的时候请严格消毒，待消毒液干燥后穿刺取血。 ?2、最好的采血部位是左手无名指。不推荐测食指和大小拇指。 （拇指与小指肌腱活动的滑液囊较多，并向手掌中间延伸，而 且相互流通。发生感染时，炎症就可能向掌心蔓延，引起手掌 和另一个手指的感染，导致严重后果。食指是人的功能手指， 使用的机会较多，也不宜采血。只有食指和无名指的滑液囊不 向手掌部位延伸，是“独立循环”，互补相连，所以一般都在无 名指上采血。） ?3、使用血糖仪前请仔细阅读血糖试纸的检测范围。 ?4、检测前需询问患者饮食、运动及服药情况。 ?5、请定期给血糖仪做质检校正。 ?（三）患者拒绝转诊怎么办？

2型糖尿病患者健康管理工作计划.

2型糖尿病患者健康管理工作计划 2型糖尿病是一种慢性疾病,现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病,对社会和经济带来沉重负担,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万,居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,为贯彻落实,切实加强分类指导,搞好全县基本公共卫生服务,现提出如下实施计划。 一总体要求 在村卫生室开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,并针对本村内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。 二措施 (一2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导. (二对确诊的2型糖尿病患者,村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容包括: 1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危机症状。 2. 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重。 4.询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。

(三2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压,体重,空腹血糖,一般体格检查和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检查。 四.服务要求 1.村卫生所要通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握本村内居民2型糖尿病的患病情况。 2.加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。 3.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 辛庄村卫生室 2012年1月24日

慢病工作实施方案-(1)

十二团2017年慢性病管理实施方案 根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。 一、慢性病管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。 （二）工作指标 二、慢性病管理内容 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。 (一)高血压患者发现

1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。 2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。 4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理， 1、2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象 二、服务内容 （一）筛查 员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖

（三）分类干预 一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康 三、服务流程 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

二型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）２型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖> 16."7mmol/L或血糖< 3."9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。

6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值< 7."0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7."0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相1 结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>

糖尿病工作计划

糖尿病工作计划 2016年糖尿病工作计划 范文一 随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。 一、工作目标 1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。 2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到35%以上。 二、主要措施

2型糖尿病患者管理 1.1根据《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。 2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3.健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。 4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 范文二 糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治疗效果并

糖尿病中医保健方案

糖尿病中医药健康管理方案 一、糖尿病概述 糖尿病(diabetes mellitus,DM)定义:由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱,伴有因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常。该病在临床上的主要病征为“三多一少”,即多饮、多食、多尿、体重减轻。 糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中,2型糖尿病所占的比例约为90%,以胰岛素抵抗为主,伴胰岛素分泌不足。也叫成人发病型糖尿病,多在35~40岁之后发病。 就中医而言,我国最早的医书《皇帝内经素问》及《灵枢》中就记载了“消渴症”这一病名。汉代名医张仲景《金匮要略》之消渴篇对“三多”症状亦有记载。唐朝初年,我国著名医家甄立言首先指出,消渴症患者的小便是甜的。 二、糖尿病诊断新标准 1.糖尿病症状*+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 2.空腹血浆葡萄糖(FPG**)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 3.葡萄糖耐量试验(OGTT***)中,2h血糖值(PG)水平≥ 11.1mmol/L(200mg/dl) 三、糖尿病的危害 1.糖尿病引起病痛和治疗措施给患者带来不便。 2.糖尿病并发症造成残废或者早亡。

3.用于糖尿病治疗的费用可能给其本人、家庭、工作单位以及国家带来沉重的经济负担。 4.急性并发症 (1).糖尿病酮症酸中毒 (2).高渗性非酮症糖尿病昏迷(高渗性昏迷) (3).糖尿病合并呼吸道、泌尿系、皮肤等感染 5.慢性并发症 (1). 引起糖尿病性视网膜病变——导致糖尿病患者失明的主要原因。 (2). 引起糖尿病肾病——导致肾功能衰竭。 (3). 引起大血管病变——导致中风。对于心血管,有70%患者 并发动脉粥样硬化而导致冠心病。 (4). 损害神经系统——运动和感觉功能受损。 (5). 糖尿病足——是截肢、致残主要原因。 四、糖尿病中医药防治: (一)、方药 1、上消(肺热津伤)型 表现:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,舌质红少津,苔薄黄,脉洪数。

2型糖尿病管理

2型糖尿病患者健康管理 主讲人：赵吉婷 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）２型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。