实验室检测指标对食源性横纹肌溶解综合征诊疗价值分析
陈风(监利县人民医院，433300)
【摘要】目的：分析我院收治的27例食源性溶解综合征（rhabdomyolysis,RM）患者的诊治经验，确定实验室指标对RM诊断和治疗的价值。方法：对食源性RM患者的主要实验室指标进行不间断的检测，对诊疗资料进行回顾性总结分析。结果：肌酶谱显著性升高，且有进行性升高的特点，在发病48小时内可达峰值，肌红蛋白(MYO)，在24小时达到峰值，进行性降低。24小时内白细胞（WBC）、尿潜血（BLD）和尿蛋白（PRO）的阳性率分别为29%、50%和36%，其它实验室指标未见异常。结论：进食小龙虾后24h对症治疗对病情的发展致关重要；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、肌红蛋白MYO、肌钙蛋白T nIDx 在疾病诊断、预后和转归上起决定性作用。
【关键词】：横纹肌溶解综合征激酸激酶激酸激酸同工酶肌红蛋白肌钙蛋白
Laboratory test index of foodborne rhabdomyolysis syndrome diagnosis value analysis
Chen feng
Department of clinical laboratory,,Jianli county people's hospital ,jingzhou,hubie 433300,China.
【abstract】objective: in our hospital in July 2016 to August 27 cases of foodborne dissolved syndrome (rhabdomyolysis, RM) laboratory testing indexes in patients with statistics, analysis laboratory index of the value of diagnosis and treatment. Methods: the main laboratory indexes in patients with RM (muscle enzymes, renal function, electrolyte, markers of myocardial infarction, blood routine, routine urine) is used to detect the uninterrupted, combined with the clinical course of patients were analyzed. Results: muscle enzyme spectrum in the 48 hours can reach the peak, peak, myoglobin in 24 hours within 24 hours (BLD) of white blood cells (WBC), urine occult blood and urine protein (PRO) were 29%, 50% and 36%, respectively, troponin, function and electrolyte project no exception. Conclusion: 1: CK, MYO, CK - MB play an important role in disease diagnosis; 2: LHD, AST, WBC, PRO, BLD, in disease diagnosis, treatment, prognosis and outcome on play an important role.
Keywords: rhabdomyolysis syndrome Excitation acid kinase myoglobin renal electrolyte 2016年7月-8月，我院肾内科和急诊科先后收治27例因食用小龙虾而入院的病人，均表现为胸腹部疼病，肌肉酸痛（胀），严重者现茶色尿，临床诊断为横纹肌溶解综合征。本文对患者临床治疗结和实验室检测指标进行跟踪分析，探讨实验室检测指标对RM的诊疗价值。
一、材料与方法
1.1研究对象:2016年7月-8月共27例RM患者，其中住院10例，急诊留观17例，年龄12-45岁，其中：女性14例，平均31.1±7.5岁，男性13例，平均33.1±7.8岁；无统计学意义。
1.2临床表现：所有患者均出现不同程度的四肢乏力，全身或局部肌肉疼（酸）痛症状，其中以腰腹疼痛为主，部分伴有茶色尿。心电图和影像学检查未见异常。
1.3治疗与转归：具有小龙虾食用史，排除因药物、细菌与病毒感染、过量运动和心血管等基础疾病引发的RM。从进食到就诊均在2-24h内，60%以上患者为进食后3-6h出现不适症状，平均就诊时间为6.2±5.4h，就诊后予以纠酸、改善循环、营养心肌、利尿及对症支持治疗,一般7-8d天康复出院。
1.4实验室指标：医生根据诊疗需要，对患者相关实验室指标进行主动监测：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LHD）、谷草转氨酶（AST）、尿素(UREA)、肌酐
(CREA)、尿酸(UA)、胱抑素C(CYSC)、β2微球蛋白（β2-MG ）、肾小球滤过率（eGRF ）、钾（K ）、钠（Na ）、氯（Cl ）、血常规、尿常规、凝血全套、肌红蛋白MYO 、肌钙蛋白TnIDx 。 1.5统计分析：查阅病历，根据患者就诊时间，利用实验室LIS 系统（laboratory information system ）的标本TAT 模块（turn and time)，全程监控标本流转,精确采血时间（与进食小龙虾间隔天数），对不同时间的实验室指标进行统计分析。对RM 患者的肌酶谱和肌红蛋白进行统计，结果见表1，检测结果与参考范围上线的倍数关系见表2，以时间（天）为横轴，以倍数为纵轴，作折线图见图1。以超过参考范围上线定义为阳性，对实验室各指标的阳性率进行统计，见表3,以时间（天）为横轴，阳性率为纵轴，作折线图见图2。 二、结果
表1：RM 患者主要实验室指标(x ±SD )
表2：RM 患者主要实验室指标参考范围的倍数(x /参考范围上限)
项目 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 CK 9.0 28.4 20.9 20.7 5.8 3.3 1.1 CK-MB 2.6 7.1 4.5 2.4 0.9 0.5 0.4 LDH 0.8 1.4 1.5 2.3 1.6 1.4 1 MYO 4.9 2.8 0.5 0.2 0 0.1 0.1 AST 1.5 4.3 3.6 3.2 0.9 0.7 0.4
表3：RM 患者主要实验室指标的阳性率（超过正常范围的上限定义为阳性）
项目 第1天 例数 第2天 例数 第3天 例数 第4天 例数 第5天 例数 第6天 例数 第7天 例数 CK 0.96 27 1.00 18 1.00 16 1.00 15
0.93 14
0.75
12 0.44
9
CKMB 0.69 26 1.00 21 0.89 16 0.60 15 0.10 13 0.00 12 0.00 20 MYO 0.94 23 0.82 17 0.29 14 0.12 17 0.00 15 0.00 15 0.00 17 LDH 0.11 27 0.53 19 0.67 18 0.80 15 0.80 15 0.46 13 0.50 10 AST 0.37 27 0.91 22 0.80 20 0.68 19 0.56 18 0.35 17
0.20 15 WBC 0.29 24 0.39 18 0.11 9 0.00 0.00 0.00 0.00 BLD 0.50 22 0.27 15 0.33 6 0.00 0.00 0.00 0.00 PRO
0.36
22 0.33
15 0.00
6
0.00
0.00
0.00
0.00
项目 第1天 例数
第2天 例数 第3天 例数 第4天 例数 第5天 例数 第6天 例数 第7天 例数 CK （U/L ） 1567±
3280 27
4942±
5336 18
4090±
3446 16
3831±
1390 12
1014±
488 6
682±
448
7
314±
241 5
CKMB （U/L ） 64±
79.4 26
179±
150.8 18
113±
156.0 16
59±
41.6 12
23±
16.9
6
13±5.9
7
11±
4.6
5
MYO (ng/ML) 2230±
1085 16
1452±
1028 15
232±
130 14
105±
37 11
45±2
6
39±4
6
25±5
5
LDH （U/L ） 193±
66
27
327±143
18
373±
171 16
564±
348 12
396±
176 6
374±
247 9
491±
181 10
AST
（U/L ）
55±77
27
151±184
18
139±
126
17
149±
105
12
56±52
6
52±24
7
39±9
5
图1：RM 患者主要实验室指标参考范围的倍数图
图2：RM 患者主要实验室指标阳性率
2.1由图1可知：CK 在疾病的初期变化最快，最高可达参考范围上限的28.4
倍，最高检测值可达30000U/L ，CK 、CK-MB 、AST 在第2天达到峰值，MYO 在第1天达到峰值，随着病情的好转，各项目进行性下降。但LDH 第1天基本正常，以后逐渐升高，在第4天达到峰值。 2.2由图2可知：在第1天，CK 、MYO 的阳性率达96%和94%，第2天，CK 、CKMB 的阳性率高达100%，MYO 下降为82%。CK 的阳性率在第7天，仍高达44%。第7天，所有的实验室指标基本正常，MYO 、CK 、CK-MB 、AST 、LDH 分别是第1天的2.1%、12.2%、15.4%、26.7%和125%，仅有LDH 轻度升高。
2.3由表3可知，WBC 的阳性率最高达39%，尿液PRO 阳性率最高达36%，尿液BLD 阳性率高达50%，在所有的病例中，TnIDx 全部正常，肾功能、凝血全套和电解质结果也均正常。 三、讨论：
RM 是由化学、物理或中毒等损伤导致的横纹肌细胞溶解、破坏，肌细胞内容物释放进入血液循环，包括肌红蛋白，肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质，可引起高钾血症、急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF ）等危及生命的并发症[1]。由于患者绝大多数在进食3-6h 就诊，平均时间为6.2±5.4h,与有关文献[2]报道的罹病时间：运动性20.1±29.2h ，
非运动性39.7±53.2h 有极显著性差异。与谢国祥等[3]
对食源性RM 流行病学调查结果一致。
在马志宇[4]
等对中国医科大附属第一医院的124例RM 患者的统计中，急性肾衰竭占38.7%，其中死亡病例24例，占19.4%。本院收治的食源性RM 患者起病急，就诊及时，诊断明确，方法得当，病情得到及时控制，未出现一例肾功能不全和电解质紊乱的现象。因此，早期的诊断与治疗对食源性RM 患者致关重要，特别是前24h 的黄金治疗期。
0.00
0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
CK MYO CKMB AST LDH WBC BLD PRO
目前，在RM的诊断中，主要依靠临床病史、实验室检查及各类影像学、肌活检等检查技术。常规MR平扫及增强检查，MR表现为受累肌肉弥漫性的肿胀，T1W1信号降低，T2W1增高，容易受到正常肌肉和脂肪组织干扰[7]。肌活检显示，50%的RM无肌肉损伤症状，因此，肌肉活检并非诊断RM的必要手段[8]。实验室检测方面，在24h内，CK、MYO的阳性率达95%以上，在48h内，CK、CK-MB的阳性率高达100%。在第5天，CK仍高达正常值的5.8倍，
阳性率仍为93%。因此，实验室检查是RM诊断中首选指标。
RM的实验室指标以肌酶谱和MYO的极度变化为主要特征，与急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction：AMI）等各种心肌病相似。在AMI中，TnIDx的灵敏度高达95%以上[9]，在RM中，TnIDx无1例阳性，因此，TnIDx是RM与AMI鉴别诊断的最佳指标。
在三大常规检测中，尿液的PRO和BLD阳性率较高。考虑为横纹肌细胞被破坏和溶解，肌红蛋白和肌酸激酶等大分子物质进入血液，引起肾小球滤过率降低和肾小管重吸收下降[5]，尿液中的BLD和PRO出现阳性，但是镜检未见RBC。由于肾小球单位受损率在50%以下时，CREA、UREA、BUN、CYSC、β2-MG、eGFR结果均可正常[6]。WBC阳性率最高可达39%，可能与患者疼痛等引起的身体应激反应有关。
国内外有因食用淡（海）水鱼和甲壳类食物致横纹肌溶解症，也称Haff病[10-11]，本
文病例食用中毒食物的种类、发病时间、临床表现、流行特点及病程发展规律与报道的Haff 病基本一致。我国针对小龙虾事件，已对900多种有关化学物质进行了筛选与检测，但尚未发现市场上采集到的小龙虾中存在已知可致RM的化学物质。
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姓名郑孝贵病区(科)内分泌床号64 ID号1347548 住院号386751 入院记录 姓名：郑孝贵出生地：福建福清市 性别：男职业：居民 年龄：49岁入院日期：2008-05-16，16：49 婚姻：未婚病史记录时间：2008-05-16，18：30 民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属（可靠） 主诉：双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天。 现病史：缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛，无法站立及行走，伴酱油色小便，无光过敏，无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口腔溃疡，无关节肿痛，无四肢麻木、感觉异常，无尿频、尿急、尿痛。在福州市疗养院查：丙氨酸转氨酶 801U/L，谷草转氨酶 4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/，CK-MB270/L，α羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶 4725U/L。肌酐：403.6umol/l、总胆红素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。转院至我科，考虑为“横纹肌溶解综合症”“急性肾功能衰竭”，“多发性肌炎？”收住我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便色如前所诉，量自诉无明显减少，体重未见明显改变。 既往史：既住有“精神病”二十余年，长期在福州市疗养院治疗，否认重大手术外伤史，无药物过敏史及食物中毒史，预防接种史随当地。 系统回顾 呼吸系统：无胸闷、气促史，无慢性咳嗽、咳痰，无咯血，无哮喘、胸痛史。 循环系统：无胸闷、心慌、气促，无心前区痛、晕厥史，无心绞痛及下肢水肿史。 消化系统：无恶心欲呕、食欲减退、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便。 泌尿系统：酱油色尿。 造血系统：无头昏、眼花史，无牙龈出血、鼻衄、皮下出血史。 代谢及内分泌系统：无多尿、多饮、多食，无怕热、怕冷、性格改变，无双手震颤、毛发增多或毛发脱落，无双下肢色素沉着、皮肤硬化。 神经系统：无头痛、眩晕、神志不清、胡言乱语、言语不清、记忆力减退、抽搐、晕厥、意识障碍、颤动、瘫痪。 肌肉骨骼系统：双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。肌压痛无明显萎缩。 个人史：出生生长于原籍，无疫水、疫区接触史，无毒物、射线接触史，无不良卫生习惯，无烟酒嗜
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,并可导致急性肾衰竭 (ARF) 、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。 病因 从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致RML。各种病因的致病机制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献报道的病因举例 1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病;狂欢. 2 电损伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏电复律 3 挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打) ;手术体位(长时间截石位、侧卧位) ;被动体位(昏迷、醉酒时自身体质量压迫) ;抗休克充气外衣治疗 4 肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病;心房黏液瘤;空气栓塞;溺水 5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血症;低磷血症;甲状腺功能低下; 胰腺炎. 6 超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的恶性高热 7 药物:羟甲基戊二酰辅酶- A还原酶抑制剂;氯贝丁酯;吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙嗪;苯海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷;α2干扰素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔;奎尼丁;单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激酶;62氨基己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西米替丁;法莫替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺;苯妥英钠;鸦片制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺;苯环利定;士的宁;巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮艹卓类;芬氟拉明;派迷清;左旋多巴;锂剂; 特布他林;苯丙胺;咖啡因; 甘草;左氟沙星;两性霉素;异烟肼;复方新诺明;伊曲康唑;尼克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四氯化碳;一氧化碳;乙二醇;汽油;除草剂;去污剂;染料;蛇or蜘蛛or大黄蜂or蜜蜂毒液 8 感染 9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤 10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低钾性麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿) 11原因不明:特发性肌红蛋白尿 羟甲基戊二酰辅酶-A还原酶抑制剂(他汀类药物) 已被证实能有效预防心血管疾病的发生,临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒性也正引起广泛重视。有研究称,在 服用该类药物的人群中,血CK> 3 倍正常值高限的发生率为3 %～5 %;肌病(定义为血CK> 10 倍正常值高限) 的发生率为0. 1 %～0. 5 %; 发病机制 各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。 在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最早受到重视: 1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARF 2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞
横纹肌溶解症护理常规 1、心理护理首先鼓励患者及家属，消除其紧张情绪及恐惧心理，从而能积极配合治疗。 2 、基础护理嘱患者卧床休息，保持床铺平整、清洁、干燥。注意保护性隔离，防止患者病毒、细菌感染。因为病毒感染、细菌感染可造成或加重横纹肌溶解。 3 、疼痛的护理患者疼痛程度的评估。患者横纹肌细胞出现代谢障碍，引起横纹肌纤维变性和萎缩，主诉肌肉痉挛性剧痛，应观察疼痛性质及疼痛的发展趋势。患者疼痛时，尽量减少医疗性操作给患者带来的不适，减少抽血次数、肌内注射。使用静脉通路给药时尽量采取静脉留置，避免频繁操作给患者带来痛苦。 4 、水化、碱化尿液的护理尽早进行水化是关键，也是唯一防止并发症的重要手段。静脉输入大量的生理盐水等晶体液，以维持循环血量，增加肾脏灌注，冲洗肾小管内的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量。在护理工作中应做到以下几点：①输液的观察由于患者需要大量的补液，因此，在输液过程中应密切观察患者情况，如出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰应立即通知医生，进行紧急处理。 ②准确记录出入液量，动态监测pH值。防止补液过量导致肺水肿和充血性心力衰竭。采用5%碳酸氢钠碱化尿液，动态监测血和尿的pH 值，维持pH值>7，防止静脉输注过多的碳酸氢钠。③严密观察尿液情况。持续给予导尿，监测尿液情况包括尿量、颜色、尿比重、尿pH值等，当尿色变深时，提示横纹肌溶解症已经发生，随尿中排出
大量肌红蛋白，严密观察患者是否发展成为少尿性肾衰，保证每小时尿量不少于200 ml，随时根据尿量调整输液滴速，并根据尿量合理应用利尿剂，进行尿色对比，通过密切观察来评估肾脏的损伤程度。如果上述措施无效，则需进行血液透析。 5、心电监测及实验室监测进行了持续心电监护，密切评估心率、律的变化以及呼吸情况，防止体液超负荷。严密监测血清电解质特别是钾离子，纠正电解质平衡。注意监测凝血机制，各种注射拔针后，穿刺处要按压5 min以上，注意观察有无新增瘀斑。 6、饮食的护理患者处于高代谢和负氮平衡状态，及时给予合理营养支持是降低并发症、促进组织器官恢复的关键。原则是给予高热量、高维生素、适量优质蛋白饮食，低钾、低钠、低磷饮食，适量给予糖和脂肪，少食多餐。
横纹肌溶解症 横纹肌溶解症(Rhabdomyolysis)是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称肌肉溶解。人体的肌肉分为三种:心肌、平滑肌、及骨骼肌。其中的心肌及骨骼肌是有横纹的。而横纹肌溶解症通常是发生在和我们的肢体运动相关的骨骼肌。横纹肌溶解症较常发生于肌肉受到大力撞击、长时压迫、或是过度使用之后。另有少数情况，像血管阻塞导致肌肉缺氧，以及特殊体质的患者服用某些药物，也可能引发横纹肌溶解症。 横纹肌溶解症是一种内科急症，指的是我们的骨骼肌(横纹肌)产生了急速的损伤，肌肉损伤的结果会导致肌肉细胞的坏死及细胞膜的破坏，肌肉的一些蛋白质及肌球蛋白(myoglobin)便会渗漏出来，进而进入血液中并随後出现在尿中。尿中出现肌球蛋白的状况称为肌球蛋白尿。所以横纹肌溶解症其实只是一种症状，有许多的原因都会造成此一现象。 在临床上，受影响的肌肉通常会出现疼痛或有压痛，肌肉收缩的力量也会下降。肌肉的表皮可能会出现肿胀及充血的现象。当肌球蛋白出现在尿中时，尿的颜色会呈现深棕色，由于肌球蛋白的构造与血红素有些类似，所以用一般测血尿的试纸来测试也会出现阳性反应。如果血中的肌球蛋白不多，几天内通常都会痊愈。如果肌肉破坏的比较厉害，尿中肌球蛋白的浓度太高时，就会导致肾脏机能的损伤，甚至导致急性肾衰竭。病因诱因基本定义 肌血球素是在骨骼肌里发现的一种含成人型梭形细胞横纹肌肉瘤铁的色素，当骨骼肌被破坏时，肌血球素被释放到血液里。它会被肾滤过。肌血球素可能堵塞肾组织，导致急性管状骨疽、肾衰等病变。肌血球素分解成某些有毒物质，它们也会导致肾衰。坏死的骨骼肌会产生大量的液体随血流转移到肌肉，降低身体内相关体液量，将导致震颤和降低肾脏血流液。这种疾病发病率为1/10000，可能发生在
?综述?ＩＣＵ危重症获得性多发性神经病和肌病 刘政疆 艾尔西丁?吾斯曼 薛克栋 危重症多发性神经病（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｐｏｌｙｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＰ）是一种急性原发性轴突运动和感觉神经病，因长期不活动，临床表现为躯体肌无力，为一组多发神经病和或肌肉病变的一种神经肌肉获得性危重症综合征，此病典型地在危重症患者合并症及治疗过程中发生，ＣＩＰ的症状体征与危重症肌病（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｍｙｏｐａｔｈｙ，ＣＩＭ）鉴别困难，即是单发也是合病。ＣＩＰ和ＣＩＭ可致无力和机械通气脱机困难，常是脓毒症和多器官功能衰竭的并发症［１唱２］。 一、流行病学资料 在ＩＣＵ危重症患者全身无力、反射消失、脱机困难是一个常见的临床表现特别是处于脓毒血症、多器官功能衰竭、高血糖的重危患者。目前被定义为ＣＩＰ和ＣＩＭ，ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生率在２５％～５０％，ＣＩＰ和ＣＩＭ发生率主要依靠所涉及的ＩＣＵ患者数、ＩＣＵ患者暴露的危险因子、疾病的合病状态、使用的诊断方法、检查的时间。在脓毒血症或系统性感染反应综合征，７０％患者发展为ＣＩＰ，当发展为多器官功能衰竭时，发生率高达１００％。危重昏迷患者全瘫，６０％急性呼吸窘迫综合征的患者遭受 ＣＩＰ／ＣＩＭ，无机械通气在至少４～７ｄ的ＩＣＵ患者，临床观察ＣＩＰ／ＣＩＭ发生率为２５％～３３％，电生理评估为５８％。因哮喘持续状态而入住ＩＣＵ治疗的１／３患者显示肌肉成分改变的神经肌肉障碍，７％原位肝移植患者、３８％危重症患者、在ＩＣＵ至少７ｄ以上６８％的患者发生ＣＩＰ／ＣＩＭ［３唱５］。电生理检查发现因严重脓毒血症及急性呼吸窘迫综合征住在ＩＣＵ的患者，神经肌肉障碍高达４７％～６０％的发生率。急性呼吸窘迫综合征重症生存者纵向随访研究发现无力、肌肉萎缩、疲乏及相伴随的生活质量下降持续数月到多年［６］。 二、临床表现 ＣＩＰ和ＣＩＭ患者临床表现及诊断评估体现在呼吸机上，即临床医师极力将患者从机械通气中脱机将满足无力的诊断，在肢体缓慢恢复时，ＣＩＰ和ＣＩＭ患者显示出不仅恢复自发呼吸障碍，而且肢体移动障碍。另一个临床表现是极度无力的患者肢体恢复感觉，也应考虑到四肢瘫痪的原因。在上述两个原因中，神经肌肉功能恢复，也常是在其他器官功能恢复后才恢复。ＣＩＰ和ＣＩＭ患者的躯体检查依靠患者的合作及患者的努力。一方面除了判定镇静药、谵妄、脑病的影响外，另一方面其他在大脑皮层功能上的影响［７］。 ＣＩＰ和ＣＩＭ均有松弛和对称性无力的临床体征。其他临床体征包括深反射缺乏或下降，ＣＩＰ患者可出现对疼痛、温度、震动的末梢感觉缺失。尽管面部肌肉波及少见，但也可涉及并出现眼肌麻痹。脱机问题因膈神经、膈肌受到波及肋间肌和辅助呼吸肌肉受到影响。 目前，使用英国医学研究委员会（ＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｕｎｃｉｌ，ＭＲＣ）量表总分作为筛查ＣＩＰ／ＣＩＭ工具，量表评分在０～５分，包括双上肢及下肢，最高６０分。如果ＭＲＣ总分少于４８分可诊断ＣＩＰ／ＣＩＭ。此量表有效地反映了急性肢体肌肉力量，最初应用于Ｇｕｉｌｌａｉｎ唱Ｂａｒｒé患者。此量表的缺陷仅反映无力，未指出原因，患者需要合作。故只用于清醒之后的合作。例如在机械通气开始脱机时。至于在ＩＣＵ里任何自愿的手法操作应得到患者理解、支持、合作，否则肌肉过度刺激可导致无力发生［８］。ＣＩＰ／ＣＩＭ实验室检查包括肌肉坏死参数血清肌酸激酶测定（ＣＫ）、肌电图、神经传导速度、肌肉活检。若肌肉坏死少或分散，可导致ＣＫ帮助很少，甚至明显肌肉坏死和ＣＫ增加瞬间也可能错过。肌电图和神经传导对鉴别诊断神经肌肉无力提供一个方法。在危重疾病状态、不合作或特别虚弱的患者中不能区别ＣＩＰ和ＣＩＭ。与ＭＲＣ量表评分相反，电生理检查在患者意识恢复清醒和合作之前可应用，因此在患者感染早期有确定诊断的益处。首先电生理征象发生在早期，甚至在危重疾病开始后２～５ｄ内，神经传导电位振幅下降复合肌肉动作电位（ｃｏｍｐｏｕｎｄｍｕｓｃｌｅａｃｔｉｏｎｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＣＭＡＰ）、感觉神经动作电位（ｓｅｎｓｏｒｙｎｅｒｖｅａｃｔｉｏｎｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＳＮＡＰ）或二者均有。因脓毒血症住院的大多数患者在住院３ｄ之内显示ＣＭＡＰ下降及在１周时神经传导振幅基线改变，可预测获得性神经肌肉障碍的发展。振幅下降不但先于临床发现，而且伴发纤颤电位和阳性尖波大概在第２、第３周发生。 ＣＩＰ／ＣＩＭ患者电生理检查腓骨侧的ＣＭＡＰ低于正常电压２个标准差，ＣＩＰ以ＳＮＡＰ异常为特征。另外，ＣＩＰ和ＣＩＭ常共存，ＣＩＰ能存在于清醒随意运动电位补充良好的患者或多发神经病是单纯感觉或使用直接肌肉刺激，与ＣＩＰ患者正常电压相比，ＣＩＭ患者动作电位缺乏或下降，反映肌肉电兴奋丧失或下降。此项技术需要有经验的检查者才能获得可靠的结果。重症患者常规电生理检查，不能区别神经病和肌肉病，肌肉活检被认为是疾病过程中累及肌肉的金标准，经皮肌肉活检相对容易在床边可行，肌球蛋白肌动蛋白比率已应用于肌肉病的快速诊断。神经病与肌肉病之间的临床相关的差异性仍在讨论着，与ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．０６．０２５ 作者单位：８３０００１ 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院急救中心 通讯作者：薛克栋，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｙｉｎｇｘｕｅ１２３＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ
1例重症中暑合并横纹肌溶解综合征的护理体会 根据笔者在血透室的护理经历，本文针对横纹肌产生的原因、及治疗期间CRRT的护理、及护理时的一般注意事项作了比较详细的讲解。 标签：重症中暑；横纹肌溶解；护理 中暑是由于在高温环境中进行高强度体能作业造成的，多发生于运动和军事训练中、是造成患者死亡的第三大高危因素[1]，也是横纹肌溶解症（RM）的病因之一。横纹肌溶解症（RM）：是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其结果是肌细胞内容物外漏至细胞外液循环中，并可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症[2]。我院2016年3月1日收治1例重症中暑合并RM患者，经过63 d的治疗和精心护理，其中包含了23次连续性血液净化治疗（CRRT）和两次血浆置换，患者基本痊愈，因其左踝背伸受限转入康复病区进行功能恢复锻炼，现报道如下。 1 临床资料 患者，男，23岁，因进行战备训练（负重约20 Kg），跑步约3 km出现全身乏力、头晕、头痛，停止训练，持续10 min后出现意识不清，无抽搐、恶心、呕吐，遂送至旅医院就诊，当时测体温40.3℃，予以对症处理，体温降至37.9℃，神志仍处于模糊状态，偶有焦虑不安，予以转送至我院途中予补液、降温等处理。入院后体温38℃，四肢肿胀明显、腹肌稍紧张、乏力、尿少呈酱油色，血生化检查示：直接胆红质2.6 umol/L↑、肌酸激酶（CK）4614 U/L↑、尿素9.1 mmol/L↑、肌酐204 umol/L↑、尿酸1170 umol/L↑、丙谷转氨酶88 U/L↑、血肌红蛋白583 ug/L↑，诊断为重症中暑、多器官功能不全综合征、急性肾损伤，后因患者肌酸激酶（261100 U/L↑）、肌红蛋白极高，双下肢明显水肿，结合大量运动病史，予补充诊断：横纹肌溶解症。予安排间断性CRRT，保护脏器、抗凝、抗炎、抗氧自由基、防治DIC及对症支持处理。 2 护理体会 2.1生命体征的观察对患者病情的变化早发现、早抢救是挽救生命的关键。严密观察神意识、神志、瞳等情况，患者入院时体温偏高，予物理及药物降温治疗，做CRRT治疗时置换液温度可降低至35.5℃，血路管浸泡冷水中，当体温下降至37.5℃以下置换液温度可调至38℃，因此要勤测体温，同时还要观察患者血压、脉搏、呼吸情况，若有病情變化及时向报告医生，因患者为茶色尿，因此需观察尿颜色的变化及准确记录24 h尿量。 2.2疼痛护理因患者肌肉损伤导致双下肢疼痛，予以舒适体位，可抬高患肢减轻疼痛及水肿；避免医疗性操作给患者带来的伤害，操作应集中，操作时动作要轻柔。
横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis）是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称肌肉溶解。人体的肌肉分为三种：心肌、平滑肌、及骨骼肌。其中的心肌及骨骼肌是有横纹的。而横纹肌溶解症通常是发生在和我们的肢体运动相关的骨骼肌。横纹肌溶解症较常发生于肌肉受到大力撞击、长时压迫、或是过度使用之后。另有少数情况，像血管阻塞导致肌肉缺氧，以及特殊体质的患者服用某些药物，也可能引发横纹肌溶解症。自2010年7月下旬起，南京等地突然出现大量横纹肌溶解症病例，将矛头都指向了人们爱吃的小龙虾。 病因诱因 基本定义 肌血球素是在骨骼肌里发现的一种含成人型梭形细胞横纹肌肉瘤 铁的色素，当骨骼肌被破坏时，肌血球素被释放到血液里。它会被肾滤过。肌血球素可能堵塞肾组织，导致急性管状骨疽、肾衰等病变。肌血球素分解成某些有毒物质，它们也会导致肾衰。坏死的骨骼肌会产生大量的液体随血流转移到肌肉，降低身体内相关体液量，将导致震颤和降低肾脏血流液。这种疾病发并病率为1/10000，可能发生在任何年龄、性别和人种身上。它可能发生在任何对骨骼肌的伤害（特别是外伤）的情况下。 危险因素 1、剧烈的运动如马拉松或者体操等 2、缺血或骨疽（可能并发有动脉栓塞，深度静脉栓塞或其它病症） 3、癫痫发作 4、过量服用药物，特别是可卡因、安非他明、海洛因或者PCP（五氯酚） 运动引起 不科学的运动引起横纹肌溶解症不科学的运动训练可导致机体能量耗损，自由基产生增加，组织渗透性加强，从而引起炎性因子释放，造成肌肉组织的损伤，部分患者甚至出现急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征等并发症。当前主要是针对病因治疗，减少肌肉损伤，恢复血流，防治急性肾功能衰不科学的运动引起 竭。运动性横纹肌溶解症是一组由于过度运动后所致的骨骼肌损伤。临床表现为肌痛、肿胀、无力、棕色尿。主要特征是血清肌酸激酶、肌球蛋白升高，以及肌球蛋白尿，常合并急性肾功能衰竭。早期病因的治疗，恢复血流，防治急性肾功能衰竭对改善预后有着重要的临床意义。肌肉里的肌红蛋白会在肾小管中形成结晶，阻塞肾小管，影响肾脏功能；肌红蛋白流入肾脏，对肾脏也会产生毒性，轻的会产生血红蛋白尿，严重的还会引起肾衰竭。横纹肌溶解症多出现在20多岁的年轻人身上。运动过量打破了人体自身的和谐，比不运动带来的危害甚至更大。为了避免运动过量，运动时要循序渐进、量力而行。健身者应拓展运动项目，以免单一运动带来的运动疲劳。 编辑本段致病药物 许多药物可引起横纹肌（骨骼肌）损害，轻者表现为肌肉疼痛和乏力，重者出现横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭，甚至危及生命。 降脂药 洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂对横纹肌有直接毒性作用，可致横纹肌溶解症。国内外文献报道的38例均是治疗剂量时发生，但出现时间36h～24月不等，大部分发生于3个月以后。出现肌肉疼痛和肌酸激酶(CK)升高的肌肉病变的发生率低于0.5%。同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝地尔(mibefradil)等影响细胞色素P450酶系的药物患者更易发生。纤维酸衍生物也可引起肌肉损害。长效苯氧乙酸类药物如苯扎贝特(bezafi-brate)有引起肾功能损害及横纹肌溶解症的危险。 β2受体激动剂特布他林(terbutaline)等 β2受体激动剂可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，可能与这类药物的高动力作用
一、【危重患者镇静深度评分】 Ramsay镇静评分 概述 适用于接受静脉持续镇静患者。 解释 ? 1: 镇静不足 ? 2 - 4: 恰当 ? 5 或6: 镇静过度 机械通气患者的Brussels镇静评分 概述 Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。 镇静水平每4小时评测一次。 二、【危重患者镇痛评分】
疼痛评估： 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有： 1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 2.视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛疼痛难忍 0 100 3.数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍 4.面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍
运动训练相关性横纹肌溶解症1例 横纹肌溶解症通常发生于肌肉严重受创之后，尤其是肌肉压砸伤之后而产生横纹肌溶解症，进而造成急性肾衰竭。其他容易造成横纹肌溶解症的情形包括：运动过度、高压电电击、全身性痉挛、酗酒或服用过量安眠药导致长期维持某一睡姿而造成局部肌肉压迫、某些降血脂药物等等。较少见的情形，例如大量蜂螫、甚至近来的严重急性呼吸道症候群都会引起横纹肌溶解症。下面介绍我科收治于剧烈运动后横纹肌溶解症1例。 标签：运动训练；横纹肌溶解 1 临床资料 病例：患者王某，男，16岁，主因”体育运动后双下肢肿胀、酱油色尿2d”来院。既往体健。查体：T：36.8℃，BP：110/70mmHg，神清合作，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，HR：70bpm，律齐，腹软，全腹无压痛，肠鸣音4次/min，双下肢水肿、肌痛。 入院实验室检查：CK（肌酸磷酸酶）4600U/L，AST（天門冬氨基酸）：978U/L CK-MB（肌酸磷酸激酶同工）：130U/L，HS-CRP：3.4mg/L尿：畸形红细胞3520个/ml Ca：：2.21 mmol/L，血白细胞：10.19×109/L。肾功能：血肌酐90umol/L。钾离子：5.73mmol/L。 诊治经过：入院后予以碱化尿液、防治肾衰竭、纠正电解质失衡、大量补液、嘱患者多饮水；卧床休息，避免肌肉运动及局部肢体按摩，1w后复查CK 247U/L，AST（天门冬氨基酸）：38U/L CK-MB（肌酸磷酸激酶同工）：40U/L，病情好转出院，嘱出院后避免在高温、高湿的环境下训练；复查1次/月肾功能，连续3个月。 2 讨论 该病是指各种原因引起的横纹肌等细胞受损、溶解，使细胞膜的完整性受破坏，细胞内物质稀放入血，最后由尿排出。其后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等并发症。 运动性横纹肌溶解症是一组由于过度运动后所致的骨骼肌损伤。临床表现为肌痛、肿胀、无力、棕色尿。主要特征是血清肌酸激酶、肌球蛋白升高，以及肌球蛋白尿，常合并急性肾功能衰竭。早期病因的治疗，恢复血流，防治急性肾功能衰竭对改善预后有着重要的临床意义。 肌肉里的肌红蛋白会在肾小管中形成结晶，阻塞肾小管，影响肾脏功能；肌红蛋白流入肾脏，对肾脏会产生毒性，轻则产生血红蛋白尿，严重的会引起肾衰竭。横纹肌溶解症多出现在20多岁的年轻人身上。运动过量打破了人体自身和
实验室检测指标对食源性横纹肌溶解综合征诊疗价值分析 陈风(监利县人民医院，433300) 【摘要】目的：分析我院收治的27例食源性溶解综合征（rhabdomyolysis,RM）患者的诊治经验，确定实验室指标对RM诊断和治疗的价值。方法：对食源性RM患者的主要实验室指标进行不间断的检测，对诊疗资料进行回顾性总结分析。结果：肌酶谱显著性升高，且有进行性升高的特点，在发病48小时内可达峰值，肌红蛋白(MYO)，在24小时达到峰值，进行性降低。24小时内白细胞（WBC）、尿潜血（BLD）和尿蛋白（PRO）的阳性率分别为29%、50%和36%，其它实验室指标未见异常。结论：进食小龙虾后24h对症治疗对病情的发展致关重要；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、肌红蛋白MYO、肌钙蛋白T nIDx 在疾病诊断、预后和转归上起决定性作用。 【关键词】：横纹肌溶解综合征激酸激酶激酸激酸同工酶肌红蛋白肌钙蛋白 Laboratory test index of foodborne rhabdomyolysis syndrome diagnosis value analysis Chen feng Department of clinical laboratory,,Jianli county people's hospital ,jingzhou,hubie 433300,China. 【abstract】objective: in our hospital in July 2016 to August 27 cases of foodborne dissolved syndrome (rhabdomyolysis, RM) laboratory testing indexes in patients with statistics, analysis laboratory index of the value of diagnosis and treatment. Methods: the main laboratory indexes in patients with RM (muscle enzymes, renal function, electrolyte, markers of myocardial infarction, blood routine, routine urine) is used to detect the uninterrupted, combined with the clinical course of patients were analyzed. Results: muscle enzyme spectrum in the 48 hours can reach the peak, peak, myoglobin in 24 hours within 24 hours (BLD) of white blood cells (WBC), urine occult blood and urine protein (PRO) were 29%, 50% and 36%, respectively, troponin, function and electrolyte project no exception. Conclusion: 1: CK, MYO, CK - MB play an important role in disease diagnosis; 2: LHD, AST, WBC, PRO, BLD, in disease diagnosis, treatment, prognosis and outcome on play an important role. Keywords: rhabdomyolysis syndrome Excitation acid kinase myoglobin renal electrolyte 2016年7月-8月，我院肾内科和急诊科先后收治27例因食用小龙虾而入院的病人，均表现为胸腹部疼病，肌肉酸痛（胀），严重者现茶色尿，临床诊断为横纹肌溶解综合征。本文对患者临床治疗结和实验室检测指标进行跟踪分析，探讨实验室检测指标对RM的诊疗价值。 一、材料与方法 1.1研究对象:2016年7月-8月共27例RM患者，其中住院10例，急诊留观17例，年龄12-45岁，其中：女性14例，平均31.1±7.5岁，男性13例，平均33.1±7.8岁；无统计学意义。 1.2临床表现：所有患者均出现不同程度的四肢乏力，全身或局部肌肉疼（酸）痛症状，其中以腰腹疼痛为主，部分伴有茶色尿。心电图和影像学检查未见异常。 1.3治疗与转归：具有小龙虾食用史，排除因药物、细菌与病毒感染、过量运动和心血管等基础疾病引发的RM。从进食到就诊均在2-24h内，60%以上患者为进食后3-6h出现不适症状，平均就诊时间为6.2±5.4h，就诊后予以纠酸、改善循环、营养心肌、利尿及对症支持治疗,一般7-8d天康复出院。 1.4实验室指标：医生根据诊疗需要，对患者相关实验室指标进行主动监测：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LHD）、谷草转氨酶（AST）、尿素(UREA)、肌酐
连续性血液净化在危重症的应用 何新华 首都医科大学急诊医学系首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年，在美国圣地亚哥召开的第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，CRRT 的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。 近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容，目前多数学者认为将CRRT系列技术改为“CBP”更符合临床实际内容，更有利于这一技术的发展。2005年，国内专家共识，将CRRT正式更名为连续性血液净化（CBP），由此，CBP涵盖了原有CRRT包括的CVVH、CVVHD、SCUF、HVHF等治疗模式外，还包括了血浆置换（PE）、血浆分离吸附（CPFA）、体外肺膜（ECMO）、分子吸附循环系统（MARS）、血液灌流（HP）等等。 CBP作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。更有作者提出了“体外循环治疗技术”（extracorporeal therapies）的命名。它与机械通气和全胃肠外营养（TPN）同样重要，是近年来重症监护病房（intensive care unit,ICU）治疗中最重要的进展之一。 一、CBP工作原理 弥散、对流、吸附是血液净化工作的主要原理。 （一）弥散（Diffusion） 指经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，主要驱动力是浓度差。这种清除率与分子大小、膜孔通透性及透析膜两侧物质浓度差有关。对血液中的小分子溶质如BUN、Scr、及Ua等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差。应用于透析（Dialysis）中。 （二）对流（Convection） 指在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。人的肾小球以对流清除溶质和水分。应用于血液滤过（Hemofiltration）中。 由于高通量透析膜的使用，血液滤过方式对小分子溶质的清除已经达到满意水平，绝不逊色于透析方式，而滤过方式中对中、大分子溶质的清除效果，则是透析方式所无法比拟的，同时血液滤过为等渗性脱水，血液动力学稳定，因而，临床中多使用血液滤过模式，即CVVH。 （三）吸附（Adsorption）
横纹肌溶解症 相关概念 肌病：泛指任何肌肉疾病的一般性术语，肌病可是先天遗传或后天获得的，可发生于出生时或成人后。肌痛：肌肉疼痛或无力，不伴CK升高。肌炎：肌肉症状，伴CK升高。横纹肌溶解：肌肉症状，伴CK显著升高，高于正常上限的10倍，肌酐升高，常有肌红蛋白尿。 一.定义特征： 横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis, RL）是横纹肌坏死后，肌红蛋白（Myoglobin, MYO）等内容物释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。RL可以是由于直接肌损伤或其能量产生与消耗之间不平衡导致肌肉细胞破坏所致。在美国每年约有26000例，英国的发病率约为1/10万，其中约30%是由于药物所致，20%是由于感染造成的。 二.病因学： 病因极其广泛而复杂，可分为创伤性和非创伤性。创伤性包括直接肌肉损伤、挤压综合症、过度运动、强体力活动、肌肉缺血、烧伤等。非创伤性因素包括：1药物：如降脂药（他汀类、贝特类）、糖皮质激素、酒精； 2中毒：如急性一氧化碳中毒、有机磷中毒等； 3感染：包括病毒、细菌及寄生虫感染，如柯萨奇、疱疹病毒、军团菌、链球菌、葡球菌感染； 4内分泌及代谢性紊乱如低钾、低钙、高钠血症，糖尿病、酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷, 高醛固酮血症，甲状腺疾病等； 5遗传性和自身免疫性疾患：自身免疫性疾病多发性肌炎和皮肌炎也可慢性进展发生RL；遗传性疾病如糖酵解异常、Krebs循环异常、线粒体呼吸链异常等。 这其中药物、毒物是引起RL的重要原因，有超过150种药物或毒物可致RL 酒精是排在最前列的原因。 三.RL的临床表现： 临床表现包括三个方面： 1.导致RL的原发病表现；
横纹肌溶解症 （Rhabdomyolysis） 横纹肌溶解症是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称肌肉溶解。 人体的肌肉分为三种：心肌、平滑肌、及骨骼肌。其中的心肌及骨胳肌是有横纹的。而横纹肌溶解症通常是发生在和我们的肢体运动相关的骨胳肌。 横纹肌溶解症较常发生于肌肉受到大力撞击、长时压迫、或是过度使用之后。另有少数情况，像血管阻塞导致肌肉缺氧，以及特殊体质的患者服用某些药物，也可能引发横纹肌溶解症。自2010年7月下旬起，南京等地突然出现大量横纹肌溶解症病例，将矛头都指向了人们爱吃的小龙虾。 肌血球素是在骨骼肌里发现的一种含铁的色素，当骨骼肌被破坏时，肌血球素被释放到血液里，被肾滤过。肌血球素可能堵塞肾组织，导致急性肾衰等病变。 肌血球素分解成某些有毒物质，它们也会导致肾衰。 坏死的骨骼肌会产生大量的液体随血流转移到肌肉，降低身体内相关体液量，导致震颤和降低肾脏血流液。 这种疾病发并病率为1/10000，可能发生在任何年龄、性别和人种身上。 危险因素 1、剧烈的运动如马拉松或者体操等 2、缺血或骨疽（可能并发有动脉栓塞，深度静脉栓塞或其它病症） 3、癫痫发作 4、过量服用药物，特别是可卡因、安非他明、海洛因或者PCP（五氯酚） 致病药物 降脂药
洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂对横纹肌有直接毒性作用，可致横纹肌溶解症。国内外文献报道的38例均是治疗剂量时发生，但出现时间36h～24月不等，大部分发生于3个月以后。出现肌肉疼痛和肌酸激酶(CK)升高的肌肉病变的发生率低于0.5%。同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝地尔(mibefradil)等影响细胞色素P450酶系的药物患者更易发生。纤维酸衍生物也可引起肌肉损害。长效苯氧乙酸类药物如苯扎贝特(bezafi-brate)有引起肾功能损害及横纹肌溶解症的危险。 β2受体激动剂特布他林(terbutaline)等 β2受体激动剂可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，可能与这类药物的高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关。 苯丙胺 苯丙胺(安非他明)致神经末梢释放去甲肾上腺素有明显的a-肾上腺能介导的血管痉挛作用，是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。 药物滥用 许多药物的非药理学用途可致肌损害，其作用机制与药物诱导昏迷或活动过渡有关。苯环利定(phencyclidine)是一种止痛剂，常滥用。1000例苯环利定中毒的患者发现横纹肌溶解症25例，伴急性肾功能衰竭者达40%。这与肌肉过度活动、中毒昏迷和直接横纹肌损害有关。阿片类如双醋吗啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥类和苯二氮类过量致昏迷肌肉受压可发生横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭。 低钾血症是肌溶解的诱发因素。因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害，特别是有其他易感因素同时存在时，更易发生。致急性钾丢失的药
横纹肌溶解的病理生理及诊治 横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM )指一系列因 素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性 或获得性疾病导致的横纹肌损伤。细胞膜完整性的改变， 细胞内容物漏出，包括肌红蛋白(n1y嘲obin，Mb)、肌酸磷 酸激酶(creatine pphos—phokinases，CPK)等酶类以及离子和小分子毒性物质，常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性 肾衰竭(ARF)。1881年Fleche首先报道了由于肌肉压迫所 致的横纹肌溶解症，20世纪70年代以后相继报道了中风、 中毒及感染等非创伤病因所致的横纹肌溶解(NRM)。 1 病因 由创伤所致的横纹肌溶解曾命名为间隙综合征及挤压 综合征。间隙综合征指肢体因创伤或受挤压后骨筋膜间隙 压力增高造成的神经肌肉缺血的局部表现；而挤压综合征 是指直接创伤或缺血．再灌流所造成的肌损伤的全身系统表现。广义上讲，横纹肌溶解是由于骨骼肌破坏导致细胞内 容物释放入血和从尿排出的综合征。除了创伤因素外，非 创伤因素包括遗传性病因、过量运动、肌肉挤压、缺血一 代谢异常、极端体温、药物毒物、感染等因素均可导致横 纹肌溶解。 1．1 创伤性 任何原因造成的大面积肌肉损伤或缺血，均可导致横 纹肌溶解，包括直接和间接损伤。 1．2 非创伤性 尽管横纹肌溶解最早是在创伤患者中发现，但是目前 非创伤因素造成的横纹肌溶解至少是创伤性横纹肌溶解的 5倍以上。(1)过度劳累由于能量代谢的底物利用障碍 或缺乏造成的劳累型横纹肌溶解，多发生于剧烈运动，如 军事训练、举重、马拉松长跑之后。(2)肌肉缺血由于 休克、碳氧血红蛋白血症、哮喘、溺水等造成的全身广泛 肌肉缺血；局部包扎过紧、长时间使用抗休克衣及空气夹 板等造成局部肌肉缺血；外科手术时间过长及脊髓损伤造 成的机体制动时间过长；另外，由于肝素诱导的血栓、跳 水导致的气体栓塞、脉管炎造成的动脉和静脉的阻塞。(3) 过度的高温和低温冻伤或者过热可造成横纹肌溶解。(4) 电解质和渗透压的改变及代谢性疾病电解质紊乱(低钾、 低磷)、严重水肿、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺机能减退等代谢性疾病均可导致横纹肌溶解， 报道不多，但可致命。(5)遗传和自身免疫性疾病遗传 紊乱引起的糖原和脂类代谢紊乱可造成横纹肌溶解，主要 表现在家族史、儿童发病率高、易复发、与运动无关的肌 肉坏死，可以不伴发肌红蛋白尿，包括肌肉萎缩、多肌炎、皮肌炎、McArdle’病、棕榈酰肉毒碱转移酶缺乏及呼吸链
横纹肌溶解症的病因症状和诊疗 横纹肌溶解症（RM）指骨骼肌（横纹肌）破坏、溶解，释放大量肌红蛋白、磷酸肌酸激酶等肌细胞内容物进入血液的临床综合征，可导致肾损伤。 病因、危险因素 ◆骨骼肌损伤 ◆长期卧床 ◆肌肉过度活动 ◆中暑或高热 ◆低温 ◆大面积烧伤导致肌肉损伤 ◆遗传性代谢性肌病 ◆膳食补充剂或减肥补充剂，尤其是含有麻黄碱和肌酸的补充剂 ◆感染，尤其是可导致血流感染的细菌、病毒感染 ◆电解质紊乱，尤其是钾、钙紊乱 ◆内分泌失调，如甲减和甲亢 ◆肾脏疾病 ◆心脏病或卒中，可导致肌肉损伤，长期卧床 ◆血管或心脏手术：常常可导致肌肉损伤，且术中和术后需长时间制动 ◆镰状细胞性贫血 ◆炎症性肌病 ◆过度/长期饮酒或吸毒 ◆他汀类药物和抗精神病药物 临床症状 轻度患者可无症状，大多数RM患者在数小时-数天内可出现临床症状。常见早期症状有： ◆肌肉疼痛 ◆肌肉无力 ◆肌肉肿胀或炎症 ◆黑色或浓茶样尿 ◆全身乏力 ◆心律不齐
◆眩晕、头晕 ◆意识模糊 ◆恶心、呕吐 诊断 肌肉损伤后2-12h内血清肌酸激酶（CK）开始升高，1-3d内达峰值，3-5d内逐渐下降。一般认为，CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义。 RM导致肾损伤的机制 3%-50%的RM患者可发生急性肾损伤(AKI)，RM 致AKI 主要的发病机制包括肌红蛋白引起的肾脏血管收缩、肾小管肌红蛋白管型形成及肌红蛋白本身的毒性。此外，肌红蛋白的降解产物亚铁血红素引起的氧化应激也是AKI 重要的发病机制(见下图)。 HO-1：血红素氧合酶1；HIF-1：低氧诱导因子1；EPO：促红细胞生成素；RAs：肾素．血管紧张素系统；EF-1：内皮素1；TNF-α：肿瘤坏死因子α；ADH：抗利尿激素；TXA2： 血栓素A2；虚线：抑制作用；实线：促进作用 RM所致AKI的特点 ◆血清肌酐水平上升较快，尿素氮(BUN)与SCr的比率偏低； ◆尿钠排泄分数<1%，反映肾前性血管收缩及肾小管堵塞，但肾小管结构仍然完整；随病程进展，当发生缺血性或肾毒性ATN时，尿钠的排泄分数将会升高； ◆水电解质及酸碱代谢紊乱的特点：早期易发生低血容量休克，后期可出现血浆容量扩增；低钙血症是RM早期常见的并发症，恢复期则常发生高钙血症；电解质紊乱(包括高钾、高磷、高尿酸、高阴离子间隙性代谢性酸中毒和高镁)的程度往往反映RM合并AKI的严重度。 治疗 横纹肌溶解症最重要的治疗是尽早、尽快的补液，开始以等渗的盐水为主，容量不足的患者可以每小时1升的速度输入，液体复苏后给予一定量的低渗葡萄糖盐水，保持足够的尿量(可达300 ml/h)，同时可用适当的碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀。严重者可给予透析、血液滤过治疗。