骨质疏松性骨折预防、康复和药物治疗
骨质疏松骨折防治的新措施办法很多，这里我们把一些介新的观念，或者新的药品来跟大家介绍一下。
骨质疏松骨折的外科治疗刚才上面提到外科治疗骨折是必须的有骨折因为为什么我们采取外科治疗不采取保守治疗？因为他能够早期下地活动可以减少他的骨质疏松进一步的发展减少他再次骨折的发生，骨科医生从事骨质疏松临床个研究应该对于防止骨折和再次骨折的发生应该给予重视，不应该说来了骨折像以前我们就治疗你骨折做手术做完手术然后就不管了，这是不对的，应该在住院期间就要对病人进行这方面的宣传教育防止他再次骨折的发生。下面我们介绍一些我们经常遇到的问题和感到很困惑的问题跟大家谈一谈。
像这个就是这就是我经手的病人这个病人他是一边这个股骨颈骨折了我们来做了一个人工关节置换但是这个骨折人工关节也很好但是不到半年一般在半年到一年内这边又发生一个骨折所以又做了一个人工关节，这两次人工关节的费用按现在说用进口人工关节是 5 万那就是10 万，而且病人经过两次手术打击无疑要缩短他的寿命要降低他的生活质量，所以他能够走路但他生活质量要下降。所以这种情况是我们经常在临床上是经常碰到的。
这是78 岁，但是不到半年这右腿骨折，这个最后这边又做个嘎吗钉固定。这个病人不是我没跟她宣教，我告诉她我说你呀要小心可能再次发生骨折，你应该开始进行治疗，但是由于认识问题由于没有出院以后就没有人再经常督促他家人就缺乏这方面的认识所以一个，半年
以后一个轻微的外伤又发生了骨折了。
所以这些问题引起我们的反思，对脊椎骨折治疗中间我们现在采取的这个椎体成形术后者这个球囊成形术叫PVP 或者PKP 这些基本观念是一致效果很好，对于止疼效果很好，但是它能够维持多久？报告结果不一致，这个国内国外报告都是不一致。这两种这个治疗脊椎骨折的PVP 和PKP 是一个微创的治疗它并不能减少其他椎体骨折再次发生，所以他这个椎体你把他移进去了他减轻了疼痛但是相邻的椎体也会发生骨折，所以这是需要我们值得反思的问题。髋部骨折我们做了人工关节之后或者做内固定也不能阻止他对侧的骨折的再次发生，所以这些问题都是值得我们作为一个骨科医生一个反思的问题就是我们怎么减少或者预防再次骨折发生，即使不能预防他的第一次骨折发生如果发生骨折以后能够减少他再次骨折的发生也是很重要的。预防和减少骨质疏松骨折的发生一个我们骨质疏松骨折是骨健康衰老现象之一，等这个全身也是全身健康衰老的内容之一，所以不要脱离前后的这个关系它跟整个机体的代谢都有关系。第二我们要维护骨的健康首先要维持他全身健康，就是抗衰老的一个整体措施，如果他全身状况好了抗衰老措施的整体措施得当他的骨骼健康也能够得到维护，这是第一个不要脱离全身的情况。第三抗衰老的目的是延长生活质量好的健康人群寿命，我们不能够说是长生不老生老病死这是一个自然规定，但是我们在有生之年他能够有一个很好的生活质量这是我们抗衰老的目的，不能像秦始皇去求长生不老那现在不可能但是我们能够在他有生之年能够有个很健康的身体，生活质量好这就是我们
的目的。人体的各个器官是相互关联的一个整体它的健康质量也是相互影响的，你比如说有糖尿病的病人他骨折的衰老会加快，或者他有心脏病他也影响到骨头，病人有肾功能衰竭或者他需要做透析或者需要做肾移植他的骨质受损一定是要加重，第五是治疗骨质疏松骨折必须要有一个整体观念，综合治疗这样一个观念来考虑。所以这是把这个骨的健康和全身健康联在一起来考虑这个问题。
这个病我们看了这个就提到一个抗骨质疏松是刻不容缓这个是因为我们这个这么一个人口大国老年人多，骨质疏松骨折发病形式是非常严重的，按现在来讲是30% 可以发生摔倒老年人15% 可以发生骨折其中有一个很大的百分率就是死亡率要增加，所以这里看这是两个最常见的一个髋部的骨折，这是一个这个这是一个椎体的骨折，椎体的骨折。
骨折以后，骨折以后往往需要卧床休息所以骨的流失与再发生骨折的风险就增加，越是卧床时间越长骨的丢失就越大，这是骨折一个四个月骨密度变化可以看出来是这个他的这个下降很高，下降很高这个是一个是这个骨折以后这个是一个对股骨颈测量他的骨密度下降你看骨折对侧股骨之间的骨的密度也下降，全身的骨密度也下降，所以这个发生骨折以后主要注意哪怕是在床上也要进行一些康复训练或者功能锻炼防止由于卧床引起的这个骨的丢失，引起再次骨折的发生。有骨折的患者他再发生骨折的风险也增高了，增加了，所以这个你也可以看到骨折这个再这个发生一年内再发生这个骨折的百分比都是随着时间的增加他也在增加了，所以我们觉得这个人要。
即使我们治疗骨折也要防止骨折的再次发生，但骨折骨质疏松骨折治疗的药物很多，现在在我们国内都是基本都进入了公疗，公费医疗是吧？大多数是属于抑制骨吸收的药物上面都谈到过雌激素，显著性的雌激素受体SERA 叫雷洛昔酚，降钙素二磷酸盐，活性维生素D3 ，增加骨形成的药物氟化物现在我们不用了因为它并不能增加骨的强度，同化激素我们现在也不用了，这里只是要介绍一个PTH ，这个这些增加骨矿化的药物这是一个最基本的活性维生素D3 和这个钙剂。
双磷酸盐这个是现在在国内是用的目前是用的比较多这个是美国出现的，在我们国内已经也能够生产了这是第三代双磷酸盐，第三代双磷酸盐我们国家生产的叫做固邦制药厂的这个美国出厂的叫做福善美，它都是能够增加骨的密度增加骨的矿物质含量，降低骨的转换率，长期临床治疗这是一个全世界所公认。它有一个报告他有十年的一个随访这个认为这个药是安全的，是可靠的。它能够长期和降低这个脊椎骨折59% 减少一半多，降低髋部骨折的也是53% ，这是这个它主要是在抑制破骨细胞降低骨转换。
降钙素是有两种，一种就是鲑鱼降钙素一种是鳗鱼降钙素，鲑鱼降钙素是瑞士罗华生产的有鼻喷剂也有肌肉注射的，鳗鱼降钙素是日本药厂生产的，这一类药就是他有主要这个能够也是抑制这个破骨细胞的活性，他同时又具有镇痛作用所以对我们骨科医生来讲喜欢用这个药在术后用它能够来减少疼痛而且增加这个骨的密度。
这它的降钙素的原理就是这是一个这个破骨细胞，破骨细胞他就是没
有用降钙素在培养基里头看到了一个破骨细胞这是用了降钙素以后可以看到这个破骨细胞的这个活性增加，，它能够这个同时起到这个同时这个骨细胞陈旧的骨细胞作用而且新骨能够促进新骨的形成。这个在这个鲑鱼降钙素的鼻喷剂就是用起来比较方便就是可以马上可以喷但是这个它的效果根据这个报告它可以对新发椎体骨折的危险可以降低36% ，对于多发椎体骨折的危险性可以降低45% ，年龄在75 岁，70 以上的高龄它的主体骨折的危险性也可以降低53% ，75 岁以上的病人它这个主体骨折的危险性可以降低62% 就是不同年龄它降低稍微有些差异，所以总体这个药就是说经过这个认真的这个可以有的降低骨折的这个作用。但这个药都是需要长期应用。
所以它同时它有镇痛作用，这个是鼻喷剂这个是肌肉注射剂有两种这是鲑鱼降钙素他的红颜色代表它是这个肌肉注射的，两个作用鼻喷剂的跟肌肉注射，肌肉注射会稍微好一点这个起到镇痛作用。
这个就是新正在上市的一个新药就是这个我们叫做复泰奥，复泰奥就是甲状旁腺激素也叫做PTH ，它是能够全面再造新骨因为这是目前认为它唯一能够促进成骨细胞活性的其他都是抑制破骨细胞。所以这种它在像这个他在这个治疗以前这个骨头小梁这个三维的一个核磁的一个照相他这个骨小梁都很小了经过应用21 个月以后他的骨小梁增加了，骨小梁增加了。
这也是一个这个药这个药它就是说它能够增加这个骨量160% 那是增加超过100% 的增加，这种对比来讲它的就是用这个双磷酸盐就
是用我们的福善美。
这个也是这个他改善椎体结构你会看到这是一个这个一个标本这是一个骨质疏松的标本，这骨小梁很少，我们用了药以后这个12 个月以后 6 个月以后的骨小梁有时候增加，12 个月以后又增加一些，两年以后骨小梁更多所以这个对比做了这个切片病理的检查。
他这个也能够增加骨密度这是用这个PDH 就是复泰奥它会增加19% ，而这个对比它用的是这个对比是用的这个双磷酸盐就是现在这个福善美相比的结果这个曲线要高的多。
这个就是它的能够降低骨折的风险这也是一样的，从这里可以看到我们用安慰剂是这个骨折的发生率是这么高，而用这个复泰奥以后它能够降低90% 的骨折发生率。
这也是一样的，就是我们这个椎体有过一次骨折我们用了这个椎体成形术就是打了骨水泥，下面椎体容易发生新的骨折，你看这他下面又发生新的骨折，而如果用这个下面椎体我们再次又打了这个椎体成型手术，如果你用这个这是用这个复泰奥这个药物以后它能够降低减少新的相邻椎体的骨折可以减少75% 。
这个复泰奥在国外报道是这个认为是多年一个比较好的药，它能够显著降低这个背痛，停药以后疗效还能够保持这就是说它这个作用的一个曲线。
它也能够缓解这个躯体的疼痛，躯体疼痛可以它这个这个蓝颜色是代表这个复泰奥这个就是代表其他的骨吸收药，这个肯定的两个他的疗效是要高，要高29% 。
这个它的这个它这个疗效、疗程越长骨折风险的降低就越显著这里可以看到用的这个0 到7 个月用药这个跟这个安慰剂对比它的效果，用药的时间越长，用药时间越长，疗效更高，安慰剂这是这个发生骨折，骨折的比例安慰剂发生骨折的比例要增高，然后结果用了这个药以后他发生骨折的比例下降，用药时间越长它下降越多这是这个。这也就是这个可以它的停药以后它的疗效可以持续50 个月以上，这一个表也是来代表它这个能够持续停药以后它作用还可以继续。
存在。这个药就是复泰奥这是耐受性良好，所以跟安慰剂相比它的这个副作用基本上头晕、恶心基本上是差不多，没什么太多变化。
应用的方法它是针剂，它是放在已经密封好的注射器里头，你就自己可以注射，自己可以注射，自己也可以注射，所以应用也比较方便。但这个药是比较贵这个现在目前在国内刚上市，所以这个用的还不是太多自己我国的临床实验的时候有些报告，有个别报告出来的用了效果还是比较好的这个药。有一个问题就是长期用药治疗步骤和它的有害性，刚才我们第一个是何时用药，这个用什么药？第三究竟要用多久？应根据这个药厂来讲是长期用药应该都没有问题，那实际上也不是这样，长期用药我们目前缺乏一个明确的规范程序，究竟多长时间？剂量这个在骨科学会曾经讨论过这个事，对用双磷酸盐究竟用多久？双磷酸盐它这个半衰期很长，所以你长期用药它都堆积在骨里头将来对以后有什么副作用都需要继续研究的。现在我们也知道有些个别病例报告这个双磷酸盐可以出现这个下颌骨的坏死，有些个别病人可以发现这个胃癌，因为它对胃的刺激也是有，所以长期用药还是有
它一定的副作用。骨密度增加并不能代表这个骨健康的改善，长期用药当然还有一个经济负担，药物的耐受性对于应用我们刚才前面提到我们这个是一个整体的全身的来考虑，所以应用它是这个矛盾就会更加突出了。
新的预防措施有哪些方面？我觉得不能单一所谓新的措施从我个人体会来进不能单纯依靠药物，必须要从我们生活上来解决一个是健康饮食，从儿童到老年，第二生活习惯的改变，第三增加并坚持运动，第四预防摔倒，第五重视这个中药治疗的整体概念。
这就是注意饮食，饮食必须是要搭配的，不要应该是这个多种这个要食物中得到这个营养的补充。
合理的饮食结构就是营养平衡，这个营养的调控是非常重要的，决定我们诸多他这个骨质疏松发生有很多因素，遗传因素、内分泌因素、力学和营养等等，但是我们能做到的这个营养的调控是很重要的，所以这个当然是学医的人比较能了解，学医的人搞骨质疏松的人他也比较能够了解但是在广大群众还是有一个宣传的教育或者什么好吃就吃什么这些，骨质疏松骨代谢密切是相关的，所以钙磷，钙和磷蛋白质、维生素D 这都是需要我们特别是钙或者维生素D3 都要补充特别是老年人或者绝经期妇女可以减少骨折的发生24% 这都是有杂志上已经有发表的。
钙我们经常我们把这个骨质疏松叫缺钙，确实钙在体内吸收和维持是一个动态的平衡，它是它有吸收也有排泄所以影响钙的吸收和储存是有多种因素，有这个内分泌的因素，这个有维生素 D 的因素，钙和
钾在体内的酸度均影响钙的吸收，PH 值如果在7.35 到7.45 之间这对于钙的吸收是最好的一个状态。钾是新发现与钙代谢有关的一个元素我们在一般人不会缺钾但是尿钙相反，如果能，如果就是钾太多了他能够增加尿的排出那也增加尿钙的排泄影响他钙的吸收，所以富含钙比较丰富的饮食一个是肉类、蔬菜、水果和奶制品中来得到。钙和蛋白质的关系现在我们也讲现在是不是蛋白质多吃就好？实际低蛋白蛋白质低可以影响肠钙的吸收，引起继发性甲旁亢，低蛋白可以导致骨的退变，因为蛋白质构成我们骨的胶原可以使骨密度下降。但是但不能摄入过多同样是也有，也影响这个钙的吸收，所以每增加50 克的蛋白质就可以增加60 毫克的尿钙的排出那就使钙的丢失增加，所以我们说低钙影响钙的吸收，高钙，高蛋白也引起这个钙的吸收形成一个负钙平衡，所以我们的蛋白质的摄入量应该是适当的，是1 ～1.5 每公斤体重，1 ～1.5 克左右，所以这里就是一个牵扯到这个我们怎么来补钙。
钙和维生素 D 的关系这是报告很多了，这个像小儿缺乏维生素 D 会出现佝髅病，这个当然维生素D 在夏级我们可以通过阳光跟皮肤的接触来获得25 羟基维生素D ，所以也不至于缺乏。但是老年人因为他生理功能他这个皮肤的这个对这个阳光接触了以后他能够获得维生素D 的这个能力减少，冬天缺少阳光这都是需要还要补充维生素D 才能够维持血钙是能够增加钙的吸收维持一个血钙的水平，所以这个维生素 D 一般我们应该是 5 个u 克就是200 个单位，但是这个维生素D 作为一种这个激素所以太多了也是有害的，所以
对维生素D 也是要。
它跟钙是一个很密切的关系但是也不能过量，也不能缺乏，这里有一个表一般是我们正常这个25 羟基维生素 D 与骨的相关性，大于80% 摩尔这是为正常骨骼，20 到80 之间是骨量减少或者骨质疏松，小于20 摩尔的话就容易得佝髅病或者软骨病，所以正常应该是在50 个摩尔左右。但这个关于维生素 D 研究很多这个所以我们也是要适当的补充维生素D ，特别是在冬天对于钙的吸收是有关系，所以一般我们经过调查我们文献报告应该是在1000 毫克钙左右，再一个800 个单位维生素 D 每天，实际上当然我们现在因为有一部分钙维生素 D 会从食物里得到所以一般我们国家一般是像钙是600 毫克元素钙就够了，活性维生素D 有阿尔法D3 ，大概一天一个也就够了。所以这个就是一个钙和维生素 D 的一个关系。
这上面已经谈到了这是国外做了很多研究。
所以钙和维生素D 关系是非常密切，但是我要跟大家特别指出维生素D 是一种激素，其中毒症状是产生高钙血症，高钙尿症、厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿肌肉乏力、关节疼痛等，所以安全剂量是每天400 个单位是安全剂量所以这也是个合理用药包括选择用药，既不能少也不能多。
磷，磷在我们身体是，钙磷是有一个一定的比例的，这是在人体维持一个钙磷的比例，而且我们在食物里头不缺乏磷，不缺乏磷，所以但是人类有个肠道内对磷的吸收是比较是是个有效的一般吸收率是在55% 到80% 之间。而且摄入量是足够的，分布在各种食物中间，
所以对磷不需要额外的补充，但是如果过度的磷的摄入它磷和钙结合可以影响钙的吸收所以这也是也不要一般食物就够了不需要额外补充。
这里提出了一个维生素K ，第一种维生素它是脂溶性的维生素，这个K 在自然界中也是广泛存在从K1 到K10 ，维生素K 对骨钙素有助于新骨的形成，维生素K 可以影响骨的代谢机制但现在还不是太清楚，但是对增加骨密度和降低骨折发生率是有关系，所以长期应用维生素K 的拮抗剂可以有些时候我们用的这个抗凝药物像华法林或者头孢类的抗凝素这个将引起维生素K 的减少，因为维生素K 是经过大肠里的细菌合成如果应用抗菌素大肠的细菌都被杀灭了所以就引起维生素K 的缺乏所以要适当补充维生素K ，一个正常情况下这个维生素K 在食物中就可以不需要单独补充。
其他维生素或微量元素这个我们讲一个锶盐它是消化道吸收所以这个对于这个人的这个防治骨质疏松就是锶盐也是非常重要的，现在法国施维雅公司推出了雷奈酸锶这个也用在临床上了每天口服是两克，治疗是3 年能够增加骨密度降低骨折这是这个其他的微量元素比如氟、镁、钠、锌等等以外的还有一个是锶盐是我们最近提的比较重视它。
这是锶盐的一个作用，这是锶盐作用这是一个对照组这是一个锶盐用的用了锶盐的一个就是看到他的这个锶盐以后他的骨小梁的密度是要增加的，这个相对的骨小梁会减少。
这个也是一个锶盐它用的跟其他这个双磷酸盐不同的双磷酸盐对比
如果用锶盐对他的这个发生椎体的骨折可以减少的数量那是绝对的，这是用锶盐以后他椎体骨折可以明显减少，而用其他药物当然就是也减少但是没有锶盐明显。
新的预防骨折刚才上面谈的饮食结构合理用药，这是一个，还有一个就是良好的生活习惯这个我就不说了，这个烟酒这是对于这个吸烟、酗酒都是影响骨的健康这个不良习惯应该能够戒掉。第三增加并坚持运动。
这个运动是要根据年龄、性别根据自己的健康情况个体的差异选择不同的运动方式，当然我们提倡有氧运动那就是户外活动，这有益骨的形成，所以以户外活动为主，当然冬天在中午这样气温还是应该在户外活动。对老年人当然是以散步、快走或者身体好一点可以慢跑，这样他对这些运动对骨产生一个压力有利于骨的生长，这有一个Wolf 氏定律这是从生物力学来讲有力的刺激骨头才能生长的更好，当然这个体操、舞蹈，太极拳它不但是有利于这个骨的生长而且有利于肌肉的平衡能力的增强，能够达到预防摔倒所以这个良好的生活习惯和运动这也是在是个重要的。
这就是一个散步或者太极拳等等活动。
预防摔倒刚才我们也提上面也提到很多这是一个现在国家很重视了，卫生部也出台了关于这个摔倒的这个手册，预防摔倒手册将来能够在这个能够进行这个宣传和教育是非常重要的。
这是摔倒原因在上面我们也谈到了有个人因素有环境因素。
这个在家里预防摔倒有这些措施这在上面也谈过了这主要是一些方
法，夜里的照明，适当的扶手，有适当的扶手，这个鞋子是防滑的鞋子大小合适。
预防摔倒香港地区统计每年有4 万人因为跌倒而到医院就诊，40% 的老年人每年至少要摔倒过一次，一般人每年至少有一次摔倒但不一定都有骨折，25% 的病人因为摔倒而发生各种不同类型的骨折，髋部骨折是其中致残率和死亡率最高的一个，而且所消耗的这个钱也是最多，每年发生率大概是有4500 例这是香港地区的一个统计。在2000 年他香港的在各个社区建立了防摔倒的这个行动，这是在是个民间组织但得到政府的支持，2005 年在香港召开了一个防摔倒及骨折的一个国际会议，所以这个已经成为一个国际的一个活动，所以我们国家今年是提出要立法对老年人的这个其中也包括老年人的骨的健康在内另外进行立法这样要有些措施在公共社区进行宣传、教育。这个当然这个教育是很重要的，这个必须要老年人能够都懂得防摔倒重要性而自觉的来预防这个摔倒的发生，也知道摔倒以后发生骨折的危害性那他们就尽量减少骨折的发生。
这个措施我觉得还是个宣传教育问题，应该现在我觉得在今天这个讲课也等于是一个宣传作用为什么把这个摔倒讲的比这多？就是说对也是大家提高认识而且我觉得这个杂志各种刊物或者这个宣传小册子应该更多人能够这方面来学习这个普及的这个知识。再有以医院为中心，社区医院为基础开展预防摔倒的讲座，这个现在还是做的不普遍，而且要建立防摔倒风险的测验你在基层可以做的很简单你看他的评分能力怎么样？有的是东倒西歪这就要特别小心他这个容易发生
骨折。
所以再就是在预防摔倒的这个一些讲座的内容上这就是不但是一个防摔倒而且是要告诉大家这个按照上面所谈到的它的危害性，骨质疏松骨折的危害性，这个和这个饮食的结构、营养，全身的健康应该是一致，要合理的运动做一些具体措施，如果发生骨折以后应该进行积极的康复，预防再次骨折的发生。
中药当然这是一个我们国宝但是目前虽然有很多中药出来但是总的还是在一个研究的阶段，当然这方面在1990 年到2000 年关于这方面的实验论文已经有93 篇，香港大学专门有一个关于中药防治骨质疏松的一个实验也做了很多工作。
当然我们日常用的中药还是这几种仙灵骨葆、骨疏康、强骨胶囊。所以根据多年来对于防止骨折的发生及再次骨折的发生在我国不能单纯依靠长期或终身用药因为这一个是经济负担很大对我们国家来讲，而且还有一定的副作用，必须结合我国国情采取新的一些综合措施这是我们上面谈到的这是这个综合一些措施包括一些生活习惯、饮食结构等等，我今天讲把这方面作为重点来讲而不是，药物是一方面更重要的是这个综合的措施是个很重要的观念。
骨质疏松症 一、定义： 原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化、骨强度降低为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。 二、分类： 一类为原发性骨质疏松症，是一种随着年龄的增长必然发生的生理性退行性病变，约占所有骨质疏松症的90%以上； 第二类为继发性骨质疏松症，它是由其它疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症； 第三类为特发性骨质疏松症，多见于8-14岁的青少年或成人，多半有家族遗传病史，女性多于男性。妊娠妇女及哺乳期女性所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松，以便引起人们的重视。 三、临床表现： 骨质疏松症的主要临床表现和体征为：周身疼痛，身高缩短、驼背、脆性骨折及呼吸受限等。 1、周身疼痛：是最常见的、最主要的症状。以腰背痛最为多见。另一个引起疼痛的重要原因是骨折。因为疼痛，患者常常卧床，运动减少，常常导致随后出现的周身乏力感。 2、身长缩短、驼背：在无声无息中身高缩短，或者驼背是继腰背痛后出现的重要临床体征之一，有时身高缩短5-20cm不等。 3、脆性骨折：是骨质疏松症最重的后果，严重影响患者生活质量，甚至缩短寿命。好发部位为胸腰段椎体、股骨近端、桡骨远端、肱骨近端、踝关节等。 4、呼吸障碍：严重骨质疏松症所致胸、腰椎压缩性骨折，常常导致脊柱后凸、胸廓畸形，胸腔容量明显下降，有时可引起多个脏器的功能变化，其中呼吸系统的表现尤为突出。 四、峰值骨量： 在女性28岁、男性32岁以前，骨量处于增长年龄段，在随后
7-8年为峰值年龄段。峰值骨密度主要取决于遗传因素，但也受后天营养、运动、光照、生活方式等其他因素的影响。在快速增长时期和绝经前后应该适当干预估量变化。 女性绝经后第一个10年骨丢失最严重，尤其在绝经后头3-5年中骨量丢失更快。 五、发生机理和病因： 成年期前获得的峰值骨量的高低和成年后的骨量丢失的速度是骨质疏松症发病的两个重要因素。下列因素影响峰值骨量和骨量流失速度： 1、活性D减少； 2、甲状旁腺激素增加； 3、降钙素减少； 4、性激素减少； 5、维生素K2减少； 6、皮质类固醇升高； 7、遗传因素； 8、有多种成骨细胞因子及破骨细胞因子对骨形成与骨吸收有 着调节作用； 9、营养因素：钙减少、蛋白质减少； 10、运动和失重（制动）； 11、吸烟、嗜酒、过多的咖啡因摄入。 六、诊断： 1、目前诊断骨质疏松症的主要依据：测量骨密度数值下降及/或低能量外伤后出现的骨折（脆性骨折）。 绝经后女性和50岁以上男性使用双能X线设备（DXA）测得的腰椎L1-4，股骨颈和全髋骨密度，低于峰值骨量2标准差（-2SD），或者骨量下降25%，即可诊断骨质疏松症。普通X线片一般骨丢失超过30%以上才能被发现。 2、实验室检查： 检测血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能以及血尿中有关矿物质含量与钙、磷代谢调节指标，以评价骨代谢状况。临床常用的
骨质疏松性骨折及治疗原则 骨质疏松症及骨质疏松性骨折的流行病学 随着老龄人口的增加，我国60岁以上老龄人口已达1.3亿。在华北、华东、华南、西南及东北五大区，对40岁以上汉族人群5 602人的调查结果显示，骨质疏松症患病率为12.4%(男8.5%，女15.7%)。全球大约有2亿人口罹患骨质疏松症。骨质疏松的严重后果是导致骨折。美国绝经妇女中预期有1/4将发生骨质疏松性骨折。60岁以后，妇女每增龄5岁，骨折发生率将增加一倍。欧洲1999年统计资料显示髋部骨折达48.5万余人。美国因骨质疏松性骨折住院治疗者40万人，另有250万人需接受门诊治疗。北欧的瑞典和丹麦，老年人髋部骨折发生率与脑中发生率相近。中国张向明等调查60岁以上老年骨折2 242例，髋部骨折21.41%。据世界卫生组织(WHO)预测，2050年，全球半数以上妇女髋部骨折将发生在亚洲。骨质疏松症及骨质疏松性骨折已成为全球所关注的有关公众健康的重要问题。 骨质疏松性骨折的病因与常见部位 骨折是骨质疏松症的主要并发症。在脊椎骨折与四肢骨折中，脊椎骨折的发生率最高，而且与骨量丢失及微结构破坏密切相关，在体重的重力作用下即可导致脊椎变形、压缩骨折。女性发生率高于男性，且多见于高龄患者。北京地区
对50岁以上妇女的一组调查结果显示，脊椎骨折的患病率 为15%，其中50～59岁组仅4.9%，而80岁以上组高达36.6%，是前者的6倍以上。 肱骨近端、桡骨远端、踝部、髌骨等部位都是骨质疏松性骨折的好发部位，肱骨近端、桡骨下端骨折约占老年人骨折的1/3。四肢骨折也是老年人常见的骨质疏松性骨折。四 肢骨折除了与骨量减少、骨松质与骨皮质的结构与物理性能下降有关外，都与外伤因素有关。髋部骨折造成较高病死率及致残率，对老年患者危害最大。尽管老年人髋部骨折几乎都与跌跤有关，但是这种损伤绝大多数属于非严重暴力损伤。视觉、听觉功能下降，神经-肌肉运动系统功能减退，使损伤的机会明显增多。欧洲一个统计资料表明，老年人每年跌倒一次者为30%，跌倒两次者为15%。使用现代技术，可以 准确的测定骨密度，根据身高、体重，可以计算出跌倒时骨骼所受到冲量的大小。对髋部骨折人群使用双能X线骨密度仪测定其股骨颈骨密度，并与所受冲量进行相关分析，发现两者显著相关。即随着骨密度增加，造成髋部骨折时所需的冲量越大，两者的关系决定着骨折的发生。取骨密度与冲量的比值作为骨折发生的危险系数，为便于计算，将骨密度值扩大1 000倍，则髋部骨折的危险系数计算公式为：危险系数(R)；BMD×1000／(m?g?h)(BMD为股骨颈骨密度，m为体重，g为重力加速度，h为身体重心高度：男性为身高的
中国骨质疏松性骨折诊疗指南 (骨质硫松性骨折诊断及治疗原则） l概述 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性増加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。 l.1骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 ①患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。 ②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。 ③骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。 ④卧床制动期將发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。 ⑤致残率、致死率较高。 ⑥再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达20%。 1.2骨质疏松性骨新的治疗原则
骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。 2骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 2.l诊断 2.1.1病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻徴外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。 2.1.2影像学检査 普通X线检査:①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节；②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现；③推体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。 CT检査: ①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT和(或)三维成像；②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。 MRI检査:①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI为低信号、 T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。 骨扫描( SP E C T/E CT) :适于不能行MRI检査的患者,有助于判断疼痛责任椎体。
骨质疏松症椎体压缩性骨折诊疗指南 骨质疏松症是指：骨量减少、骨组织显微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增加为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病；当骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低时，轻微外力即可发生的骨折，该骨折累计脊柱时，称为骨折疏松椎体压缩性骨折（OVF），脊柱是骨质疏松症骨折的常发部位。（附：诊疗流程与诊疗指南、PVP技术规范） 一、OVF诊疗流程
二．OVF诊治指南 （一）临床特点 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2、脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。 3、骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。 （二）实验室检查 1. 根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。 2. 根据病情、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l 型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，
分析骨质疏松骨折的风险评估 1骨质疏松性骨折病人风险评估历史 1994年世界卫生组织首次将骨密度（BMD）小于-2.5SD作为骨质疏松 症的诊断标准，极大地推动了骨质疏松症的诊疗进展。骨强度是骨质 疏松性骨折发生的决定因素，骨强度包括BMD和骨质量两个因子，虽 然BMD能够反映骨质矿物盐的含量，一定水准上反映了骨折发生的风险，但BMD与骨折发生并不成正比例，还会有相当数量骨折的发生不 能预测出来，所以，BMD预测的敏感性和特异性不够。在2002年随着 骨折评估的进展西方很多国家应用BMD联合其他骨折风险因子共同评 估骨质疏松性骨折的发生风险，使得风险评估的进展又上了一个新的 台阶。2008年，世界卫生组织推举使用FRAX来评估骨质疏松的诊断和治疗，在2011年我国也正式引进FRAX评估工具并在临床上推广使用。 2FRAX评估工具研究进展 2.1FRAX工具简介 FRAX的开发是基于患者实例的真实数据，将骨折概率与多种临床危险因子以及股骨颈的骨质密度BMD相结合。本评估软件适用于40~90岁 未发生骨折却存有骨量低下的人群，在计算机软件中输入患者姓名、 身高、体重等一般情况和骨折史、服用激素类药物史等7个骨折危险 因子，根据输入数据可得出参与评估者在未来10年发生髋部、脊柱等 部位骨质疏松性骨折发生的可能性，临床医生根据评估结果对患者做 出相对应的防治措施。 2.2FRAX的应用现状 国内外各国学者对此软件实行了大量的研究，如Kanis、Dawson-Hughes及Fujiwara等，他们建议当评估软件测试人群10年发生骨质 疏松性骨折发生可能性达到一定值时对患者实行临床干预和治疗可大 水准减少国家相关的医疗支出。如Kanis建议此值为7%。在我国，虽 然各地也积极展开了FRAX的应用，但当前国内主要应用于类风湿关节
(骨质硫松性骨折诊断及治疗原则） l概述 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性増加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。 骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 ①患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。 ②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。 ③骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。 卧床制动期將发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。 ⑤致残率、致死率较高。 再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达20%。 骨质疏松性骨新的治疗原则 骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻
炼和抗骨质疏松。 2骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 诊断 病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻徴外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。 影像学检査 普通X线检査:①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节；②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现；③推体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。 CT检査: ①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT和(或)三维成像；②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。 MRI检査:①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI为低信号、 T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。 骨扫描( SP E C T/E CT) :适于不能行MRI检査的患者,有助于判断疼痛责任椎体。 骨密度检査
PKP术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效观察 发表时间：2015-01-29T10:38:50.207Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：陈春林 [导读] 骨骼矿化障碍，骨钙溶解，骨密度下降，骨小梁变细、变稀，易发生断裂，骨的强度下降，脆性增加，难以承载原来负荷 陈春林（四川省大邑县骨科医院四川大邑６１１３３０） 【中图分类号】Ｒ６８７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１ 【摘要】目的：观察经皮椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）治疗老年骨质疏松性压缩性骨折的临床疗效。方法：对收治的符合纳入标准的３８例老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的患者应用经皮椎体后凸成形术（ＰＫＰ）治疗并进行临床疗效和影像学分析。术后随访２个月。结果：术后腰背部疼痛消失３５例，疼痛明显减轻３例，无骨水泥渗漏。术后行影像学检查未见椎管内占位，后凸畸形明显改善。术后伤椎前柱平均高度明显提高（Ｐ＜０．０５），Ｃｏｂｂ角恢复到正常水平，与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：经皮椎体后凸成形术创伤小、安全、临床疗效好，能迅速缓解疼痛，有效恢复伤椎高度，是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的理想治疗方法。 【关键词】骨质疏松；压缩性骨折；经皮椎体后凸成形术骨质疏松性椎体压缩骨折（ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓＯＶＣＦｓ）是老年人脊柱骨折的常见疾患。骨折是骨质疏松最常见、最严重的并发症，在美国大约每年有７００００例骨质疏松性椎体压缩骨折发生，而且２Ｏ％的患者在一年之内继发其他部位骨折。其中２／３的ＯＶＣＦｓ没有明显的临床症状，但仍有１／３的骨折会合并疼痛、后凸畸形、功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量［１］。主要症状为疼痛、活动功能受限及呼吸、消化、心血管等多系统的继发性功能障碍，是骨质疏松症患者死亡的重要原因［２］。传统治疗方法为长期卧床加药物非手术治疗。但长期卧床易导致骨质疏松程度加重及并发症的出现；手术治疗因骨质疏松的复位固定效果差，同时易产生手术并发症［３］。经皮椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）通过球囊的扩张恢复压缩椎体的高度，并通过注入骨水泥强化椎体，恢复其解剖形态和力学性能，达到了微创、迅速止痛、早期活动的治疗目的，为后续骨质疏松症的药物治疗提供了前提和基础［４］。我们自２０１１年７月至２０１３年５月采用ＰＫＰ术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折３８例，取得了良好的临床疗效，现报告如下。 １资料与方法１．１一般资料本研究全部病例均来源于２０１１年７月至２０１３年５月四川省大邑县骨科医院住院病人。符合纳入标准者３８例。男ｌ３例，女２５例。年龄５８～８５岁，平均７１．２岁。跌倒致伤２９例，扛抬重物致伤６例，其他原因致伤３例。骨折部位Ｔ１０椎体５例，Ｔ１１椎体６例，Ｔ１２椎体１２例，Ｌ１椎体７例，Ｌ２椎体５例，Ｌ３椎体３例。合并心血管系统疾病５例，泌尿系统疾病１例，内分泌系统疾病３例。 按照Ｊｉｋｅｉ骨质疏松分级标准［５］评价，初期（骨小梁的数目正常，骨密度降低，骨小梁变细）５例；Ｉ级（横形骨小梁减少，垂直骨小梁和终板突出）７例；Ⅱ级（横形骨小梁进一步减少，垂直骨小梁也减少）２３例；ＩＩＩ级（横形骨小梁近于消失，垂直骨小梁亦不清晰，形如草地）３例。１．２病例选择１．２．１诊断标准：参照中华医学分会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《骨质疏松性骨折诊疗指南》［６］。（１）老年人（＞５０岁）；（２）轻微外伤或没有明显外伤史；（３）胸或腰部持续性疼痛不能翻身，不能活动，不能用力；（４）胸或腰椎僵硬；（５）胸或腰部有压痛点；（６）骨密度双能Ｘ线吸收法（ＤＸＡ）示：骨密度值降低程度等于和大于２．５个标准差（Ｔ≥ －２．５ＳＤ）；（７）Ｘ线或ＣＴ片显示胸或腰某一椎体前部变扁，骨质断裂，呈楔形状。 诊断标准２－５中有１项以上异常者，加（１）、（６）、（７）项即可确诊为骨质疏松性压缩性骨折。１．２．２纳入病例标准：符合本病诊断者；全身条件许可，无心脑肺等重要器官的严重疾病，能持续俯卧１～２ｈ；椎体后壁必须完整，防止因气囊挤压扩张周围结构，使骨块或肿块移位从而导致或加重压迫的危险；ＣＴ、ＭＲＩ、骨密度测试等影像学检查，显示骨质疏松性压缩性骨折１．２．３排除标准：（１）椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，脊髓受压；（２）患有严重心肺疾患而不能耐受手术，或患有出血性疾病等。 １．３方法１．３．１术前准备行常规体检及实验室检查，胸片、心电图、肺功能检查，积极治疗并发症，使患者的全身情况处于适合手术治疗的状态。摄患处Ｘ线片，如有必要再行ＣＴ、ＭＲＩ检查，确定病变部位及其病变性质，对骨折情况、椎体稳定性等有充分的了解。１．３．２手术方法手术器械由山东冠龙医疗用品有限公司生产，整套器械包括：穿刺针（Φ４．０×１２６ｍｍ）、球囊（Φ１２×１９ｍｍ膨胀后）、带表加压器（２０ｍｌ／３０ａｔｍ）、骨水泥注入器（Φ３．４×１９５ｍｍ）、实芯椎体钻（Φ３．４×１９０ｍｍ）、空芯椎体钻（Φ３．４×１９０ｍｍ）、推杆（Φ２．０×２２０ｍｍ）。充填材料为聚甲基丙烯酸甲酯（ＰｏｌｙｍｅｔｈｙｌＭｅｔｈａｒｙｌａｔｅ，ＰＭＭＡ）骨水泥。患者取俯卧位，病椎对准手术台中央，前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空，Ｃ型臂Ｘ线机透视下进行体表定位。常规消毒、铺巾，以１％的利多卡因或普鲁卡因局部麻醉。尖刀片在体表定位处切开皮肤及皮下，切口大小约０．５ｃｍ。在正侧位Ｃ型臂Ｘ线机透视指引下，将带芯穿刺针经病椎椎弓根直接进入椎体后方。穿刺针至椎体后１／３时，改用环锯取标本；至椎体前１／３与后２／３交界处，移除椎体钻，经工作套管置入球囊，打开三通阀，开始逐步扩张球囊，灌注显影剂，每次增加０．５ｍＬ，用量每侧一般不超过３ｍＬ，并且不时的停下来检查球囊内压力是否下降，球囊系统压力宜控制在１６大气压以下，即能达到扩张椎体的满意效果。停止扩张后，抽取真空并移除球囊导管，将预先装满骨水泥的骨水泥填充器通过工作套管抵至椎体内空腔前缘，经工作套管向椎体内推注骨水泥１．５～２．５ｍＬ，Ｃ型臂Ｘ线机正侧位透视确认椎体外无骨水泥渗出后，退出骨水泥填充器和工作套管，缝合切口。观察１０ｍｉｎ，双下肢活动正常、生命体征平稳后送返病房。术后卧床６～１２ｈ后可下地行走，常规应用抗菌药物３ｄ，行脊柱Ｘ线正侧位摄片与ＣＴ扫描，检查骨水泥有无外溢，并与术前Ｘ线片比较，观察伤椎前柱平均高度变化及Ｃｏｂｂ角。１．４疗效评估与随访采用疼痛视觉类比评分（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）法评定手术前后疼痛程度的变化，得分１０分代表最痛，０分代表无任何疼痛［７］。通过拍摄胸腰段脊柱正侧Ｘ－ｒａｙ片了解伤椎高度丢失及骨折愈合情况。通过计算手术前后伤椎前柱高度的变化以及Ｃｏｂｂ角的变化评估伤椎的复位情况。通过上述４项指标的比较分析，评估ＰＫＰ术治疗ＯＶＣＦｓ的疗效。术后随访２个月。１．５统计学方法采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件包。所有观察指标以“ｘ±ｓ”表示，用ｔ检验。检验水准α＝０．０５。２结果３８例患者手术均成功，平均手术时间６０ｍｉｎ，住院时间４～１０ｄ，平均７ｄ。 无术中死亡及心脑血管系统急性不良反应发生。术后患者腰背疼痛完全缓解３５例，明显减轻３例。无骨水泥外漏。除８例手术当日
原发性骨质疏松症 骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。 一、危险因素 1．不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2．可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。 二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。
骨质疏松性骨折预防、康复和药物治疗 骨质疏松骨折防治的新措施办法很多，这里我们把一些介新的观念，或者新的药品来跟大家介绍一下。 骨质疏松骨折的外科治疗刚才上面提到外科治疗骨折是必须的有骨折因为为什么我们采取外科治疗不采取保守治疗？因为他能够早期下地活动可以减少他的骨质疏松进一步的发展减少他再次骨折的发生，骨科医生从事骨质疏松临床个研究应该对于防止骨折和再次骨折的发生应该给予重视，不应该说来了骨折像以前我们就治疗你骨折做手术做完手术然后就不管了，这是不对的，应该在住院期间就要对病人进行这方面的宣传教育防止他再次骨折的发生。下面我们介绍一些我们经常遇到的问题和感到很困惑的问题跟大家谈一谈。 像这个就是这就是我经手的病人这个病人他是一边这个股骨颈骨折了我们来做了一个人工关节置换但是这个骨折人工关节也很好但是不到半年一般在半年到一年内这边又发生一个骨折所以又做了一个人工关节，这两次人工关节的费用按现在说用进口人工关节是 5 万那就是10 万，而且病人经过两次手术打击无疑要缩短他的寿命要降低他的生活质量，所以他能够走路但他生活质量要下降。所以这种情况是我们经常在临床上是经常碰到的。 这是78 岁，但是不到半年这右腿骨折，这个最后这边又做个嘎吗钉固定。这个病人不是我没跟她宣教，我告诉她我说你呀要小心可能再次发生骨折，你应该开始进行治疗，但是由于认识问题由于没有出院以后就没有人再经常督促他家人就缺乏这方面的认识所以一个，半年
以后一个轻微的外伤又发生了骨折了。 所以这些问题引起我们的反思，对脊椎骨折治疗中间我们现在采取的这个椎体成形术后者这个球囊成形术叫PVP 或者PKP 这些基本观念是一致效果很好，对于止疼效果很好，但是它能够维持多久？报告结果不一致，这个国内国外报告都是不一致。这两种这个治疗脊椎骨折的PVP 和PKP 是一个微创的治疗它并不能减少其他椎体骨折再次发生，所以他这个椎体你把他移进去了他减轻了疼痛但是相邻的椎体也会发生骨折，所以这是需要我们值得反思的问题。髋部骨折我们做了人工关节之后或者做内固定也不能阻止他对侧的骨折的再次发生，所以这些问题都是值得我们作为一个骨科医生一个反思的问题就是我们怎么减少或者预防再次骨折发生，即使不能预防他的第一次骨折发生如果发生骨折以后能够减少他再次骨折的发生也是很重要的。预防和减少骨质疏松骨折的发生一个我们骨质疏松骨折是骨健康衰老现象之一，等这个全身也是全身健康衰老的内容之一，所以不要脱离前后的这个关系它跟整个机体的代谢都有关系。第二我们要维护骨的健康首先要维持他全身健康，就是抗衰老的一个整体措施，如果他全身状况好了抗衰老措施的整体措施得当他的骨骼健康也能够得到维护，这是第一个不要脱离全身的情况。第三抗衰老的目的是延长生活质量好的健康人群寿命，我们不能够说是长生不老生老病死这是一个自然规定，但是我们在有生之年他能够有一个很好的生活质量这是我们抗衰老的目的，不能像秦始皇去求长生不老那现在不可能但是我们能够在他有生之年能够有个很健康的身体，生活质量好这就是我们
内蒙古中医药 摘要：随着人类寿命的延长，骨质疏松症发病率呈上升趋势，早期诊断对骨质疏松治疗及预后判断均具有重要意义。目前主要利用影像学方法诊断骨质疏松及其并发症，通过分析对比各种影像学诊断方法，如双能X 射线测定、定量CT 、定量超声、核素全身骨显像等，综合评价其在骨质疏松诊断中的优点及局限性，特别是核素全身骨显像定量测定为骨质疏松诊断提供了新参数。关键词：骨质疏松；体层摄影术，X 线计算机；体层摄影术，X 线；吸收测定法 中图分类号：R589.5 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）10-0106-02 骨质疏松性骨折诊断和防治 刘雄* *广东惠州第一人民医院（516002） 2012年3月26日收稿 骨质疏松症是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性 增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病[1]。2001年美国国 立卫生研究院（NIH ）提出本病是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼疾病[2] 。 随着人类寿命的延长，骨质疏松症发病率呈上升趋势，骨质疏松症在世界常见病中已跃居第7位[3]，而且随着人类寿命的延长，发病率不断增加，被喻为老年人的隐形杀手，早 期诊断对骨质疏松的治疗及其预后判断均有重要意义。骨质疏松患者由于骨量减少，骨结构退化，骨强度降低、脆性增加[4] ，日常生活或轻微创伤就可能导致骨折的发生。临床上，最常见的骨质疏松骨折部位为脊柱、髋部及桡骨远端。其他部位亦可发生骨折，如肱骨近端、胫骨近、远端骨折。脊柱骨折多发生在椎体，无明显外伤史或轻微外伤，如平地跌倒等。与年青人非骨质疏松性骨折不同，后者骨折的发生需要一定的暴力损伤，有明显外伤史。骨质疏松性骨折严重威胁老年人的身心健康，降低生存期的生活质量， 致残率和死亡率明显增加，给家庭和社会增加经济负担[5]。 如骨质疏松性脊柱骨折，严重时可出现剧烈腰背疼痛，影响呼吸循环功 能的驼背畸形，腹胀、 腹痛、消化不良等症状。1骨质疏松性骨折的临床临床表现 可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍 也可很轻微，甚至患肢仍可活动； ②特有表现：可出现畸形、骨擦感（音）、反常活动。但临床上也有患者发生骨质疏松骨折后缺乏上述典型表现；③骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。 2骨质疏松性骨折的诊断2.1骨密度（BMD ）测定和诊断标准：BMD 测定是近30年来骨质疏松诊断的一项突破性进展，它可诊断骨量减少和骨质疏松，从 而预测骨折的危险性[6] ， 其价值与测血压发现高血压、预测脑卒中同样重要，比测血脂发现高脂血症、预测心肌梗死更有价值。1987年双能X 线吸收法骨密度仪（DEXA ）问世后，已被国际学者们公 认为诊断骨质疏松的金标准。其检测部位， 由于椎体松质骨含量较多，骨质疏松早期首先显示松质骨骨量的丢失，因此，该部位的 测定值能较敏感地反映骨量下降[7] 。但是随着年龄的增长， 70岁时，无论男女在该部位均易出现骨关节退行性病变和邻近的血管 钙化等，从而影响测定结果，造成BMD 值假性升高， 故近年来学者们主张股骨颈或全靛部的BMD 是本病诊断的金标准[8]。WHO 制定的诊断标准基于DEXA 测定，BMD 值低于同性别、同种族健康人骨峰值不足一个标准差为正常;降低1-2.5个标准差为骨量 减少或低骨量（osteopenia ）；降低等于或大于2.5个标准差为骨质疏松（osteoporosis ）；BMD 降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折者为严重骨质疏松。 DEXA 检测BMD 具有能敏感地发现骨量减少，结果可量化，接受射线甚少等优点。此法测BMD 应操作规范，重视系统质量控制，才能为临床提供可靠的数据。 2.2周围型DEXA ：Stewart 等[9] 报道，周围型DEXA 是在DEXA 基础上产生的一项技术，主要用于测量前臂尺挠骨远段的骨密度，兼有DEXA 的准确和SPA 使用方便的优点，可以携带到任何地区进行测量，有较好的推广前景。 2.3周围骨定量CT （peripheral quantitative computed tomography ，PQCT ）Jamal 等[10]报道，PQCT 是专用于四肢的定量CT 测量法，其体积小，价格低，且辐射剂量低，常用于挠骨远端；有单层扫描机 和多层扫描机应用于临床。 Ashe 等[11]研究表明，PQCT 具有高准确度和高精确度，而且有助于区分骨质丢失缓慢与快速骨量丢失。其实际应用仍处于研究试用阶段。2.4容积定量CT ：该方法是利用叠加或螺旋CT 作薄层扫描，可以精确检查感兴趣区骨的大小和骨密度，同时可以进行惯性矩和有限元的骨力学强度分析，重复性好，精确度高，是惟一可以直接分别测量皮质骨和小梁骨三维空间内骨矿含量的方法。2.5微CT ：用于周围骨结构的三维图像分析，其空间分辨力可以达到10～60μm ，可以用来进行组织计量学的参数分析和骨力学强度分析[12]，但是其放射剂量大，费用高，而且对用于人体的参数尚未确定，仍处于研究阶段。2.6双能定量CT ：双能定量CT 采用两种能级的X 射线源，能够较准确反映真实的骨密度值，并可纠正单能定量CT 受松质骨内 脂肪影响所产生的误差，双能定量CT 进行同一层面检查时， 需进行两次扫描，对患者辐射剂量高，不宜普及[13] 。2.799mTc-亚甲基二膦酸盐骨显像：放射性核素骨显像是探测骨 质疏松症病灶的极其灵敏的方法， 99mTc-亚甲基二膦酸盐是一种理想的骨显像剂，骨骼摄取显像剂的多少与成骨细胞活性有关，对于显像剂的摄取不仅反映骨的形成，同时也反映了骨的转 换及骨骼代谢的变化[14] 。通过检测24h 全身骨贮留骨显像剂的多 少，发现注射显像剂后24h ， 全身软组织内的显像剂已经基本消除，所以检测24h 全身骨贮留骨显像剂法被认为是反映骨代谢的一种灵敏方法[15]。但是该法需要测定两次才能完成，且相隔时间较长，不易被患者接受。 2.8正电子发射体层定量测量：F-NaF 是重要的骨血流和骨代谢显像剂，其在骨骼中的摄取程度与骨骼的代谢活性有关，已经广泛应用于评价骨血流和骨矿化作用。目前，已经通过PET 计算局部的标准化摄取值进行定量研究，是诊断和评价骨质疏松具有潜 在优势的方法。李钦宗等[16] 利用18F-NaF PET-CT 对切除卵巢实验鼠制作骨质疏松模型，结果显示，实验鼠在股骨颈、桡骨远端、肱骨下段等部位与正常组相关部位比较有统计学差异，而实验鼠 的第4腰椎、 胫骨下段、颅骨和第7肋骨等部位与正常组比较无统计学差异；但腰椎是骨质疏松早发部位，显像剂摄取值应该降 低，而实验结果与此不符，可能与18F-NaF 摄取方式有关，[18]F-NaF 通过血液循环系统进入机体，实验鼠脊柱部位血流丰富,故摄取较高,也可能与[18]F-NaF 是否对松质骨的摄取有特异性有关。3骨质疏松性骨折的治疗 有抑制骨吸收和促进骨形成两类，近年又增加了兼有抑制骨 吸收和促进骨形成的药物。2002年， WHO 骨质疏松方法学组和骨质疏松研究顾问组对防治绝经后骨质疏松妇女药物治疗的效 果进行了荟萃分析和系统综述。研究结果显示阿仑腾酸钠、 利塞麟酸盐、雷诺昔芬、降钙素和活性维生素D 能降低椎体骨折危险性;阿仑麟酸钠、利塞麟酸盐能降低椎体外骨折的危险性；雷诺昔芬对椎体压缩性骨折严重的亚组有效，降钙素亦对一亚组显示骨 折危险性有降低；阿仑麟酸钠、 利塞麟酸盐能降低靛部骨折的危险性。另有2002年妇女健康初探试验（WHI ）结果表明雌激素降 低椎体和靛部骨折的危险性均为34%[17] 。对钙剂和维生素D 的防治效果存在争议，最近WHI 的研究结果也表明补充钙及维生素D 对年龄大，服药依从性好（>80%）和平时摄入钙含量较低的老人，有助于髓部骨折风险性的降低[18]。维生素D 每日以700一800IU 为宜。如已有骨折史者应同时加服效力强的抗骨质疏松药物。近年来有关药物研究的进展有不少报道，如用药的长期效果， 106
骨质疏松性骨折治疗的8大难点以及6种应对方法骨质疏松骨折的治疗原则和一般骨折一样也是复位，固定（强烈推荐使用高分子绷带夹板），功能锻炼，多疗程抗骨质疏松治疗。其特点和治疗的8大难点为： ①加重原有骨质疏松。罹患骨折卧床后会发生快速骨质丢失，将加重原有骨质疏松； ②骨折粉碎。骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果； ③内固定治疗失败率高。高龄老人因合并严重的骨质疏松，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易吸收； ④康复过程漫长。老年人身体储备力低，康复能力下降，常伴有智力障碍，依从性差，难以配合功能锻炼，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合，所以建议老人骨折后使用安信高分子绷带夹板进行固定。 ⑤并发症多。进入老年阶段后，机体往往合并有其他器官或系统疾病，全身状况差，常伴有贫血、低蛋白血症，治疗过程中易发生心肺和脑血管意外，增加了治疗的复杂性与风险性； ⑥致残率高。骨折后即使治疗结果满意，也难以恢复至伤前的机能状态，如髋部骨折后仅一半左右的病例能恢复到骨折以前的功能状态； ⑦致死率较高。由于器官系统功能减弱，如髋部骨折后，无论手术或保守治疗对老年人的生命力都是一次严峻考验，有时成为生命中
的“最后一根稻草”； ⑧患方期望值较高。容易出现医患纠纷，需要医患双方之间充分沟通。 措施 对于骨质疏松性骨折确需手术者，要充分考虑它与一般创伤性骨折的不同之处，酌情采取以下6种应对措施： ①使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹的螺钉、膨胀型髓内钉、具有特殊涂层材料的器械等； ②使用应力遮挡较少的器材，减少骨量的进一步丢失； ③采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力； ④采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化； ⑤骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸钙等)充填； ⑥视骨折的牢固程度，酌情选用外固定。外固定应采用安信高分子绷带夹板，安全可靠，有足够的时间，尽可能减少对骨折临近关节的固定。
<骨质疏松性骨折诊疗指南>2017版更新要点2017-03-16医默相通 3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大医院刘强教授和吴斗教授对17年指南的更新要点进行介绍。 为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。 1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善 骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。与08版指南相比，新版本指南强调骨质疏松性骨折是基于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是骨强度下降的突出表现，也是骨质疏松症的最终结果。
2流行病学的更新 新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。 3影像学检查增加 影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 4更新诊疗流程图 新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。 5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新
2017-03-16医默相通 3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大医院刘强教授和吴斗教授对17年指南的更新要点进行介绍。 为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。 1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善 骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。与08版指南相比，新版本指南强调骨质疏松性骨折是基于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是骨强度下降的突出表现，也是骨质疏松症的最终结果。 2流行病学的更新 新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。 3影像学检查增加 影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 4更新诊疗流程图 新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。 5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新
中华医学会骨科学分会 一、概述 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院 (NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。骨质疏松性骨折是由于老年人患骨质疏松症后，造成骨密度下降、骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，为脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其他部位也可发生。罹患骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，又会加重骨质疏松症，形成恶性循环。骨质疏松性骨折愈合缓慢，内固定治疗稳定性差，内固定物容易松动、脱出甚至断裂，且其他部位发生再骨折的风险明显增大，致残率、致死率很高，骨折即使愈合后康复也很缓慢。因此骨质疏松性骨折已严重威胁了老年人的身心健康、生活质量和寿命。鉴于上述特点，要重视骨质疏松性骨折的治疗，同时也要积极治疗骨质疏松症。 二、临床表现 (一) 骨折的一般表现：出现压痛、疼痛或原有疼痛加重。 (二) 骨折的特有表现：出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等。 (三) 脊柱变形：椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背畸形。 三、诊断与鉴别诊断 骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为轻微外伤或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。 (一) 临床表现：可出现上述临床表现。 (二) 影像学检查 X线片可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。一般要求拍摄正、侧位X线片，必要时可加拍特殊位置。拍片时应包括损伤部位的上下临近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可能多的节段，以免漏诊。要合理应用CT和MRI检查，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI 对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意义。 (三) 骨密度检查 拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少，-2.5SD<-1.0SD)；降低程度等于和大于 2.5个标准差为骨质疏松（T≤-2.5SD）；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，临床上常用的测量部位是腰椎1-4和髋部。由于骨密度检查受很多因素影响，故诊断时要结合临床情况进行具体分析。<