患者入院介绍及护理评估记录单评估时间：
科室床号姓名性别年龄住院号
入院时间年月日主诉
入院诊断入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他
紧急联系人：姓名关系电话
过敏史：□无□有心理状况□焦虑□恐惧□其他
皮肤/ 粘膜情况：□完整□水肿□发绀□皮疹□出血点□压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV ）□其他
水肿性质：□凹陷性□非凹陷性□其他：食欲：□正常□下降□亢进
饮食：□普食□半流□流质□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）睡眠：□正常□入睡困难□易醒□失眠辅助药物□无□有药物名称：
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷GCS 分
瞳孔：左侧mm 光反射：□存在□消失右侧mm 光反射：□存在□消失
小便：□正常□失禁□尿频□保留尿管□其他
大便：□正常□腹泻□便秘□其他
生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□入厕）□不能自理
语言表达：□清楚□含糊□失语
管路：□无□有造口：□无□有
生活习惯：吸烟：□无□有支/ 天；嗜酒：□无□有两/ 天
药物依赖/ 吸毒：□无□有
既往病史：家族史：
手术史：□无□有
生命体征：T ℃P 次/ 分R 次/ 分BP mmHg 体重：Kg
危险因素评估：
压疮评估：□院外压疮（I 级□一处□两处以上II 级□一处□两处以上III 级□一处□两处以
上IV 级□一处□两处以上患者来自□家中□他院□养老院□其他）
目前压疮风险评估：分
跌倒/ 坠床风险评估：分导管风险评估：分
疼痛：□无□有得分分（评估方式：□数字评分□面部表情□主诉疼痛程度）
肌力评估：□正常□异常：左上肢级左下肢级右上肢级右下肢级
入院宣教内容：
□护士站□医生工作站□洗漱间□厕所□开水间□床档使用□呼叫器□床头灯□物品橱□作息制度□安全通道□陪探视制度□房间物品摆放□财产安全□饮食指导□防跌倒□防坠床□防烫伤□禁止使用电器
责任护士主管医生护士长
您住院期间请保管好自己的贵重物品，不能擅自离院，如执意或擅自离院，出现问题后果自负！
患者/家属宣教护士签名护士长签名
住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症
或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中 出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行 治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 ≥ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗；
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 分值 变量0 1 2 3 4 5 6 脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压90-129 70-89 （mmHg）130-149 150-179 ＞179 呼吸12-24 10-11 6-9 频率25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75 RAPS和REMS 评分注意事项： ?参数取同一时间点 ?动态评分24小时最差值是指总分的最差值
?血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 ?测量外周血氧饱和的部位应固定 RAPS和REMS评分与病死危险性对应表 RAPS分值REMS分值病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100% EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥
预防压疮护理质量检查表 科室：得分：检查日期：检查人： 项目评定标准标准分扣分标准检查情况 评估 10分护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮的高 危患者，预防压疮的发生。高危因素患者执行评估率 100%。 10分评估不认真扣 2.5分； 未评估5分； 未掌握评估方法扣5分 病人安全管理30分1.高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。 2.对外院带入或院内发生的压疮；正确描述压疮情况， 并在护理记录中详细记录。填写“压疮报告表”，24 小时内由护士长上报科护士长。 3.对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮 造口小组报表”，24小时内由护士长上报护士长及科护 士长及伤口造口小组组长，及时检查定性。 4.住院期间压疮患者出现难免压疮，经检查确实采取积 极的护理措施，但因病人的自身条件发生的难免压疮 要填写“压疮报告表”，24小时内由护士长通知护理部， 及时检查定性。 5分 5分 10分 10分 未标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未及时上报扣5分； 未及时上报扣5分 预防措施50分1.对有高度压疮危险的患者，由责任护士或夜班护士填 写“难免压疮申报表”，应在床头悬挂“防压疮”警示 标识。 2.制定护理计划，落实护理措施，护理措施可行、正确。 3.患者卧位正确，病床单位整洁、平整、干燥、无皱褶。 4.正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清 洁干燥。 5.有营养支持的措施及指导，做好交接班。 6.病区责任组长、护士长定期检查护理措施是否得当到 位，加以指导。 7.科室人员对患者防压疮的制度及应急预案与流程熟 知，科室组织学习与考核。 5分 10分 10分 10分 5分 5分 5分 无标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未落实护理措施扣5分； 措施不到位扣2分； 卧位不正确、床单位潮 湿未及时更换扣5分； 防护具使用不正确，患 者皮肤脏、潮湿扣5分； 无措施或知道扣2分； 未定期检查扣3分； 未加以指导扣2分； 不熟知扣2分； 未学习、考核扣1分 上报记录10分未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分；未总结及改进扣2分 3分 3分 4分 未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分； 未总结及改进扣2分 总分100分实际得分
护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单（样式见278页） （一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）
2013年度患者病情评估总结与持续改进 医务科通过对各科室抽取相应病例数，检查患者病情评估管理制度执行情况，定 期考核，持续改进评估质量。 共随机抽查病例30份，其中放疗科1份；脑外科1份；胸外科1份；重症医学科1份，耳鼻喉科1份；化疗科2份；老年病科2份；中医科3份；儿科3份；骨科5份；眼科3份；内分泌科2份；普外二科3份；神经内科3份；心血管内科5份。 一、各科室做的好的地方： 1、住院患者在住院期间均由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 2、对新入院患者、手术患者、危重患者等均在规定的时限内完成对患者的评估。 3、定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进评估质量。 二、部分科室出现问题的地方，见下表： 存在问题例数 病人一般资料填写不全3 病人基本病情填写不全面18 风险因素评估不全面6 评估无患者、上级医师签字3 (1)病人一般资料填写不全的科室有：放疗科1份；心内科2份； (2)病人基本病情填写不全面的科室有：普外二科2份；眼科2份；骨科3份；儿科2份；中医科2份；耳鼻喉科1份；重症医学科1份；胸外科1份；心内科4份； (3)风险因素评估不全面的科室有：放疗科1份；重症医学科1份；老年病科1份；儿科1份；骨科2份； (4)评估无患者、上级医师签字：心内科2份；耳鼻喉科1份； 患者病情评估表完成较好的科室有神经内科、化疗科、内分泌科。 三、持续改进措施： 1、在规定的时限内做好患者入院病情评估，手术患者做好术前手术风险评估，并详细填写各项目。 2、患者病情危重、病情变化时应随时评估，记入病程记录中。 3、严格要求各科室医务人员认真、细致的填好患者病情评估表里的各项内容，做好病情评估及与病人及家属的沟通工作，并由病人或家属签字确认。
患者病情评估操作规范与程序 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得 到客观科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化 时能及时修改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我 院病情评估制度制定以下操作规范及程序： 一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。二、 评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情 明显加重、住院超过30 天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。 三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进 行病情评估。 四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。 五、时限要求：普通住院患者入院 24 小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。 六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。 评估操作程序： 1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上 职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
2、住院时间≥ 30 天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。 3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检 查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。 4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评估表。 5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予 以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医 师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定 期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。 附件 1：住院患者病情评估表 附件 2：住院患者病情评估表 附件 1：
这是一份完整的护理记录单… 导语 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。一份完整的护理记录单是我们应该完成的。 护理记录书写的意义 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 护理记录书写的内容 入院评估表： 患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。 这些资料主要包括： （1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。 （3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。 （4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 （5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点： （1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。 （2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。
关于患者病情评估管理制度的学习 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动
名山区中医医院 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写内容应当与其他病历资料 有机结合相互统一。避免重复和 矛盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规范 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，保 留原纪录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的内容书写，需签名的 记录必须签全名。 8、: 9、实习、进修及使用期护理人员书
写的护理记录，应当持有合法执 业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 10、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线，并在其上方 注明修改内容、日期，修改人员 签名，要保持原纪录清楚、可辨，11、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的，有关护理人员应当 在抢救结束后6小时内据实补 记。 12、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
13、电子版的护理文书，按系统打印 出的格式应用，有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用范围：所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护 理记录单备注栏），意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 内不做标识，在“病情观察及措 施”栏内具体描述。 3，%
压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估 病情稳定者当评估值达危险临界值时 应48-72小时进行评估一次 直到评估值至正常范围 当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值 要逐级上报 低风险向护理组长报告 中度风险向病区护士长报告 高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮 须报告病区护士长、科护士长 并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》 院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指 导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时 由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用《压疮 伤口 护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人 科室填写《压疮风险护理单》 积极采取预防措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录。 7 病人转科时 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后 将《压疮风险护理单》和《压疮 伤口 护理单》及时归入病历保存 《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮 实行三级报告制度。①申报条件 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件 并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实 批准后登记在册。③跟踪处理 对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊 制订预防措施 护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报 对护理措施及其效果进行评估 及时纠正、调整预防措施。
护理记录书写规范 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 (一)适用范围 护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 (二)基本原则 客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 (三)记录时限与频率要求 1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID： 06:00 14:00 TID： 06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20：00
患者评估管理制度 为保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估及合理、有效的治疗，特制定本制度，请各科室遵照执行。 一、目的: 保障患者从入院到出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观、科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果及时做出科学的诊疗和护理计划。 二、评估人资质、评估对象及时限: 对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。医师对接诊的每位患者均须进行病情评估，一般患者入院24小时内进行评估，急危重患者立即评估。医师在入院记录、首次病程中记录，护士在患者入院护理评估报中记录。 病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。 三、对患者者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中，患者评估的重点范围包括但不限于:门诊评估、住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉前评估、麻醉后评估、疑难危重病人评估、住院患者再评估，病情变化时评估、转运前评估、出院前评估。 四、患者病情评估的操作规程与程序: (-)医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的诊疗方案，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊治疗。假如患者拒绝住院治疗，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。
㈡入院患者初评估:对于新入院患者，值班或经治医师、护士应对患者病情进行首次准确全面的评估，做出正确的诊斯，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出合理、有效的诊疗计划、护理方案，并告知患者或者其委托人，并按照病历书写规范要求，在规定的时展内完成首次病程记录、入院记录的书写，新入院患者在首次病程中进行首次病情评估及在入院记录中进行病例分型并记录。人院后首次主治医师查房和72小时内副主任(主任)医师查房时要对病情进行动态评估，并对诊疗方案的适宜性进行核准，将病情评估结果记录于病程记录中。首程书写要求:患者评估的结果需有“病情评估”四个字明确体现，急危重症患者:要有病情评估量化表(重点科 室:ICU、新生儿科、产科)。 ㈢住院患者再评估:对入院后发生病重、病情变化等特殊情况的患者，主管医师应及时向上级医师请示，与上级医师或科主任共同再次评估，必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的、对应用新的诊疗效果不能肯定的，均应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。住院超过30天的患者，15天或31天再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再次住院的原因、再次手术的原因及再次手术风险等进行评估。转科病历必须在转出、转入记录记录中对患者的病情进行评估，转入后上级医师需进行再次评估并记录在病程记录中。 ㈣手术前(麻醉科、手术科室)对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况，填写“手术风险评估表”。手术医师、麻醉师、巡回护士共同道照“手术风险评估制度”规定的流程。实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。手术前一天由主管医师根器患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记载在术前小节中。手术后第一日要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录，麻醉前、麻醉后麻醉师均需对病人进行评估，并按要求书写麻醉前访视记录、麻醉后访视记录。 ㈤对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。
住院患者病情评估制度 一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字） 2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量 六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。 2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估： （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、
患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日 备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期
患者病情评估工作督查记录 督查者：时间：调查方法：每月调查临床科室，各科室抽查2份病历。具体情况见下表： 项目科室 住院号 评估的医护人员具 备法定资质 病情评估主要通过 询问病史、体格检查 和相关辅助检查 新入院患者评估 术前评估 术后评估 对入院后发生病重、 病危等特殊情况再 次评估 对住院时间超过30 天患者再次评估 不能治疗或治疗效 果不能肯定时，做好 必要的知情告知 非自愿住院患者、高 风险患者是否定期 进行风险评估 出院患者是否进行 出院前评估 其它 整改措施
合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。 2 规范性引用 《中华人民共和国合同法》 《龙腾公司合同管理办法》 3 定义、符号、缩略语 无 4 职责 4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。 4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。 4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。 4.5 合同管理部门履行以下职责： 4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范； 4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量； 4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况； 4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用； 4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理； 4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作； 4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，