职工门诊慢性病管理
一、申报病种（分为普通慢性病和特殊慢性病两类）
普通慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种。
特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。
二、申报流程及时限
（一）申请。符合上述病种的患者需向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请（异地安置人员直接向参保地医疗保险经办机构申请），申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料（各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构的诊治资料）。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。
高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等十五个病种于每年5月和11月向定点医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请；其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请。
接受申请的定点医疗机构按“宜昌市门诊慢性病准入标准”（附件1）初审汇总后报送医疗保险经办机构。
（二）审批。医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时进行体检）, 并报送人力资源和社会保障部门审批，符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。
恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报医疗保险经办机构，初审符合标
准的人员次月可先行享受待遇。
慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病输血或注射凝血因子治疗患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料汇总后报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员可先行享受待遇。
对于初审后先行享受待遇的参保人员，医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审, 并报送人力资源和社会保障部门审批，对于不符合标准的，终止其先行享受的门诊慢性病待遇。
三、四定管理
1、定点：患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。
2、定额：普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准（附件2）。当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。
3、定项：统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。
4、定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。
四、支付比例及范围
在一个保险年度内（以自然年度计算）符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付75％（器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外）；在一个保险年度内，门诊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额（职工医保12万）。
器官移植术后门诊抗排异治疗统筹基金支付范围：抗排异药物（限免疫抑制剂、抗凝剂）、辅助用药（限百令胶囊）、药物治疗期间检查（限肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测）、器官移植后并发症的治疗（限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂）。符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付80％；城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付60％。
慢性肾功能衰竭透析统筹基金支付范围：血液净化（血液透析、腹膜透析任选一种）、重症尿毒症
并发症的治疗药品（限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症）、相关检查（限肝、肾功能、血尿常规），及每半年一次乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV），每一年一次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒螺旋体特异抗体测定。城镇职工基本医疗保险参保人员，透析费用基本医疗统筹基金支付90％，纳入支付范围治疗并发症的药品费用及相关检查费基本医疗统筹基金支付80％。城镇居民基本医疗保险参保人员，符合规定的费用基本医疗统筹基金支付60％。
结核病统筹基金支付范围：胸部X线、痰涂片、血、尿常规、肝肾功能检查以及普通护肝药物。
慢性重型肝炎抗病毒治疗统筹基金支付范围：口服抗病毒药物、肝功能和肝炎病毒相关检查、肝脏B超。
结核病参保患者初诊享受6个月、复诊享受8个月门诊慢性病待遇。脑血管病致瘫患者门诊慢性病待遇满6个月后自动终止，再次急性发作者可在缓解后重新申请。慢性重型肝炎抗病毒治疗患者门诊慢性病待遇满12个月后自动终止，若治疗后病情仍然符合申办标准的可在终止前再次申请。青少年生长激素缺乏症患者待遇满12个月后，需重新提交申办资料（骨骺线影像学检查）参与评审，评审符合标准的可继续享受待遇。
五、管理规定
享受门诊慢性病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的，自入院之日起门诊慢性病待遇终止，出院15日后方可恢复（以出院带药15日量计算）。重复享受待遇的门诊慢性病医疗费，统筹基金不予支付。因其他疾病住院的，规定病种的门诊待遇可不终止，但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。
异地安置参保人员在异地发生的门诊慢性病费用，需提供社会保障卡、发票原件、门诊病历、复式处方副方、用药明细等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生的费用参保人员应在次年1月底前申请办理，逾期未报影响其他待遇的，由参保人员自行承担。
各经办机构应结合门诊慢性病病种特点，定期对已办理门诊慢性病的人员进行复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可进行年审或重新鉴定。
各定点医疗机构及医务人员必须保证上报材料的真实性，严格执行医疗保险相关规定。医疗保险经办机构将不定期检查，对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构，取消其门诊慢性病定点资格，情节严重的取消其医保定点资格；对违反医疗保险相关规定的医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资
格；对鉴定中弄虚作假的参评专家，取消其专家资格，并限制其为医保病人看病权限；对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢性病待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
附件1 宜昌市门诊慢性病准入标准
一、恶性肿瘤保守治疗
有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤的。
二、高血压（极高危）
提供24小时血压监测，具备以下三项条件其中之一者：
1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。
2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。
3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病（诊断明确有并发症依据），或靶器官损害，或有并发症。
备注（需提供客观依据）：
1、靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚≥1.22cm；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；
2、并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中伴局灶性神经功能缺失或梗死病灶≥2.0cm）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐＞133umol/L或女性＞124umol/L，并临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；
⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿，眼底荧光血管造影证实）。
三、糖尿病
糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：
1、视网膜病变II期及以上（有眼底荧光血管造影或眼底照相检查证实），并且合并有肾、脊髓或周围神经病变。
2、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，
④尿素氮＞14.3umoI/L。
3、糖尿病足。
4、糖尿病心肌病。
5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
四、系统性红斑狼疮
以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：
1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。
2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
6、浆膜炎胸膜炎或心包炎。
7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。
8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）。
11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。
五、再生障碍性贫血
有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：
1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高。
2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。
3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。
六、重性精神病
同时具备以下三项条件者：
1、有重性精神疾病史。
2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。
3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。
七、血友病
同时具备以下三项条件者：
1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。
2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏。
3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。
八、帕金森病
同时具备以下二项条件者：
1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。
2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤
相鉴别。
九、帕金森综合症
同时具备以下二项条件者：
1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病。
2、有类似的帕金森病临床表现。
十、类风湿关节炎
符合以下七项临床表现中四项者：
1、关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。
2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。
3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。
4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。
5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。
6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。
7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
十一、脑血管病致瘫
1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等病史或出院小结。
2、局灶性神经功能缺失（如面、舌瘫、肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），经急性期治疗好转6个月内需继续治疗者。
3、CT或MRI或CSF检查或其它理化检查阳性。
十二、慢性阻塞性肺病
1、有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等病史，病史两年以上。
2、近六个月内胸部X线或CT检查显示肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡等异常征象，肺功能检查证实有中度以上通气功能障碍（必备）。
十三、肺源性心脏病
1、有既往慢性支气管炎、肺、胸疾患两年以上病史。
2、有慢性支气管炎、肺、胸疾患和肺血管引起的肺动脉高压或心电图检查提示肺性P波、右心室肥厚，心功能两级以上。
3、有胸部X线、超声心动图、肺功能检查等异常的客观依据。
十四、慢性心功能不全
1、有既往病史或出院小结。
2、有左或右心衰的临床表现，心功能不全Ⅲ级及以上。
3、胸部X线、心脏彩超、EF值<40%等提示心功能不全的客观依据。
十五、系统性硬化病
符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准并有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一。
1、消化道并发症须同时具有以下二项：
①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；
②X线食道、胃肠道蠕动消失。
2、心血管并发症须同时具有以下二项：
①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；
②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。
3、呼吸道并发症须同时具有以下三项：
①进行性呼吸困难住院病史资料；
②X线广泛性肺间质纤维病变报告单；
③肺功能测定异常。
4、肾脏并发症须同时具有以下三项：
①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；
②近三月内血清肌酐SCR＞177umol/L检验单；
③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
十六、干燥综合征
1、干燥性角结膜炎：滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色3项试验中2项异常；
2、口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常，4项试验2项异常；
3、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA＞1：20或RF＞1：20；
具备以上三项中两项或合并有肺、肾、神经系统、血液系统、消化系统、大血管等一项损害。
十七、结核病
确诊后需抗结核治疗。
十八、慢性重型肝炎抗病毒治疗
慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
十九、肝硬化
根据肝功能Child-Pugh改良分级法，达到B、C两级者。
注：如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：
总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为1分，>170为1分；
分级：A级：5－6分B级：7－9分C级：>10分(包括10分）
二十、慢性肾功能衰竭透析
符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：
1、肾小球滤过率GFR 20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umoI/L。血尿素氮BUN＞20mmoI/L，须透析治疗。
2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。
二十一、器官移植术后门诊抗排异治疗
有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。
二十二、青少年生长激素缺乏症
确诊后即可。
二十三、恶性肿瘤门诊放化疗：确诊恶性肿瘤可在门诊进行放化疗。
二十四、血友病输血或注射凝血因子治疗：确诊血友病需输血或注射凝血因子。
附件2
职工医保门诊慢性病定额标准
2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、
武陟县新型农村合作医疗 慢性病大额门诊医疗费用补偿管理办法 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，减轻参合农民大额门诊医疗费用负担，扩大参合农民受益面，规范新型农村合作医疗慢性病门诊医疗费用补偿程序，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》文件精神，结合实际，制定本办法。 第二条基本原则： （一）统一标准，分级鉴定； （二）因病制宜，按期复查； （三）证鉴分开，严格程序； （四）保障适度，年度封顶。 第二章适用范围 第三条本办法适用于不需要住院，门诊可治疗的如下疾病： （一）一般慢性病：恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、失代偿期肝硬化、结核病（免费项目除外）、重性精神病（精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍）、类风
湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、癫痫病14类病种。 （二）门诊特殊疾病：体外震波碎石、白内障超声乳化2类病种。 （三）重大疾病门诊救治病种：终末期肾病（门诊血液透析、门诊腹膜透析）血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症（经典型苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）8类病种。 第四条慢性病的病种增补及变更、补偿比例、年度补偿标准(用药额度)，由武陟县新型农村合作医疗管理委员会根据省、市有关文件精神确定。 第三章申报及认定 第五条申报材料 （一）填写《武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊认定申请表》； （二）居民健康卡、身份证或户口本的原件和复印件； （三）近期二寸彩照2张； （四）二级及以上医疗机构的诊断证明和病历（检查单、报告单、化验单）复印件等资料并加盖医疗机构印章和骑缝章。 第六条鉴定程序 （一）县外鉴定 由三级医疗机构出具诊断证明和病历复印件等资料，并加盖
慢性病管理服务 来源:发布时间：2009-11-16 浏览次数：8980 服务定义 疾病风险因素管理服务是针对糖尿病、高血压、高血脂和肥胖症等生活方式类慢性非传染性疾病（简称慢性病）客户及高危群体，运用科学的管理方法和干预手段，对客户膳食和运动等日常生活进行健康管理的服务，从而达到延缓疾病发展、预防并发症、提高客户生活品质的目的。 服务内容 疾病风险因素管理服务以服务合同作为产品载体，服务合同同时附带客户服务手册；产品基本内容主要包含健康档案，健康评估，运动、膳食的监测及分析，健康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。 （1）个人健康信息采录 包括个人基本信息；健康状况及既往病史；家族病史；饮食习惯；运动情况；行 为习惯；体检数据。 （2）建立个人电子健康档案 （3）健康评价及疾病危险性预警分析 根据客户的健康信息及体检数据，对客户目前的健康状况作出首次评价。 （4）提供个性化健康改善总体指导计划 针对客户的健康评价结果，为客户量身定制一个健康改善总体指导计划，指导客户如何通过改变生活方式危险因素来达到维护健康的目的。 （5）提供个性化运动指导处方 监测评价客户每日的总运动量、有效运动量。 根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的运动指导处方，包括：建议运动量、运动方式、运动时间、运动强度、运动频度和运动注意事项，并不 断调整改进对客户的运动指导处方。 （6）提供个性化膳食指导处方
指导客户记好膳食日记，根据客户的膳食日记作膳食评价分析。 根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的膳食指导处方，包括： 一日应该摄入的总能量值、一日三餐的食物比例、三大营养素的比例，并不断调 整改进对客户的膳食指导处方。 （7）跟踪督导 对客户的健康计划执行情况进行跟踪督导,促使客户养成健康的习惯。 （8）阶段健康效果评估 分别在3个月强化期、9个月巩固期末做2次阶段健康效果评估。注：我公司现 阶段提供的仅为3个月强化期服务。 服务流程 客户提出需求→购买健康管理服务→健管人员初次拜访与客户沟通有关事项→ 服务实施。 慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。 我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。 发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。 现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好……”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。 建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者
《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读 从12月1日开始，我市将正式执行《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，病种统一为35个，最高可报销9成。 一、新规有哪些变化 1、根据管理办法，全市基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢门）病种由原24个统一为35个。 2、35个慢性病是哪些 高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症（以上24种病种，参保者可每年5月和11月向定点医疗机构提出申请，且各级医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家集中评审） 恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、肺结核、慢性重性肝炎抗病毒治疗、血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症。（以上11种病种确诊后，参保者即可向医疗保险经办机构指定的县、市及以上医疗机构提出申请，且即审即定） 3、其中城乡居民特有病种4个（脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症）。 4、职工医保新增9个病种（重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能衰竭非透析），新增1个病种亚型（肺结核耐多药），合并血友病和血友病输血或注射凝血因子治疗为一个病种。 二、待遇水平 1、一个保险年度内?（以自然年度计算），因上述门诊特殊慢性病（以下简称慢门）发生符合规定的医疗费用。 （1）职工基本医疗统筹基金支付比例为:慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%、器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%、其他病种支付75%。 （2）居民基本医疗统筹基金支付比例为: 慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，其他病种支付50%。 2、一个保险年度内，慢门医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政
策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医
慢性病管理内容介绍 一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？ 慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。 二. 为什么要重视慢病的管理？ 1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。 2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。 三．慢性病的规范管理 根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。 （1）慢病患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案
建立过程中询问。 （2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 （3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理 1.服务对象： 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活
高桥镇中心卫生院 基本公共卫生服务慢性病管理 服务管理流程： 1、门诊日志：辖区内35岁及以上常住居民首诊病人，每年在其第一次到你村就诊时为其测量血压，进行登记，并认真填写内容。 2、第一次发现血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时。 3、建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。 4、血压高于正常时，应对患者进行筛选，将收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg患者移至35岁及以上人群首诊血压筛查登记表上（即慢性病患者管理：表1）。 5.建议三天后进行血压测量。 6、若血压仍然高于正常，建议三天后再次血压测量。 7、血压三次都高于正常：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，纳入公卫慢性病管理。 8、填写高血压患者管理卡。 9、进行患者体检，并将相关信息详细记录（健康体检表）中。 10、将筛查确诊高血压患者登记到（表2慢性病管理患者登记表1.2.3）并有电子版。 11、将随访信息记录到（表3高血压糖尿病随访登记表1.2）。
12、将每次随访信息记录至（表4慢性病项目管理随访登记表）年终预算。 13、若随访值血压正常，收缩压≤140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg时，将患者信息填入（表5血压血糖达标人数登记表）。 14、发现患者血压收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，须立即转诊，并将相关信息填入（表6随访高血压危象及转诊病人登记表）。 注意：1.除表1外，表2、表3、表4、表5、表6都属于填写电子版，纸质版不再受理。 2.表2、表3每月底25-30日按时上报。 3.表4每年年底12月25-30日按时上报，年终预算。 4.表5、表6每月发现有就报，未发现不报。 5.Ⅱ型糖尿病患者管理同高血压患者管理。 6.空腹血糖正常范围值是3.9-6.9mmol/L。正常餐后两小时血糖范围是3.9- 7.8mmol/L。
南阳市城乡居民基本医疗保险 门诊慢性病管理暂行办法 第一章总则 第一条为妥善解决南阳市城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊慢性病医疗费用负担过重问题，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕）194号）、《南阳市人民政府办公室关于印发南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（宛政办〔2016〕91号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条门诊慢性病实行参保地属地管理原则，各参保地医疗保险经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢性病的申请、鉴定、监管和基金支付工作。 第三条各经办机构应充分利用基层医疗服务机构开展门诊慢性 病的鉴定和治疗工作。 第二章门诊慢性病管理 第四条门诊慢性病是指因患慢性疾病的病人需长期门诊治疗和 药物支持，其医疗费用由统筹基金支付的医疗保险病种。根据上级有关规定和医疗专家意见，我市暂把恶性肿瘤等19个病种纳入门诊慢性病管理（见附件1）。终末期肾病等10个重特大疾病门诊病种的管理，按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）执行。 第五条申请。符合门诊慢性病规定病种的参保人员，须填写《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》（见附件2），并提供有关病情证明材料，报参保地医疗保险经办机构或指定部门受理。门
诊慢性病种的申请原则上每年两次，集中鉴定。恶性肿瘤、异体器官移植、精神病当月申请，月底集中鉴定，次月享受待遇。肺结核、丙型肝炎、艾滋病抗机会性感染由医疗专家根据相关材料直接确认。 第六条鉴定。（一）门诊慢性病鉴定专家原则上由参保地权威医疗机构副主任医师以上人员组成，从专家库中遴选（特殊情况下可放宽至主治医师）。鉴定结果由专家签字确认。 （二）门诊慢性病鉴定应遵从专家意见，进行审查和体检鉴定。 1.初审：门诊慢性病专家依据鉴定标准对所提供的慢病材料进行初步审核（鉴定标准见附件3）。对所提供材料无法确诊者，应进行现场体检补充材料。相关体检检查的费用，由申请者个人负担。 2.复审：门诊慢性病鉴定专家根据初审情况以及现场体检检查情况，进行复审，并作出最终鉴定意见。 参保地医疗保险经办机构应在规定时间内公布门诊慢性病鉴定结果，为通过鉴定的参保人员发放《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》。 《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》实行限期管理，有效期原则上为三年。《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》期限届满30日前应进行网上复审。对正常用药且药症相符者，自动延期三年。若发现用药不规范或终止治疗用药三个月以上者，暂停待遇享受。特殊情况，应提供材料，鉴定符合后方能享受。 第七条参保人员应选择一家“门诊慢性病”定点医疗机构进行门诊治疗。定点医疗机构要建立门诊慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。
慢性病患者健康管理服务规范 慢性病患者健康管理服务规范 ?管理服务对象 ?病人的筛查 ?病人的管理 ?服务要求 ?考核指标 慢性病患者健康管理服务规范 一、管理服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。 二、慢性病病人的筛查 ?各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。 ?35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 二、慢性病病人的筛查 ?对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 三、慢性病病人的管理 对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。 （一）建档 对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。 健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。 （二）随访 对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。 见高血压患者随访流程图 见2型糖尿病患者随访流程图 1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。 2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。 .随访内容 ◆测量核心指标并评价是否存在危急症状 ◆测量体重、心率，计算体质指数（ BMI：体重kg/身高 m2 ） ◆询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖 尿病、主食摄入情况等 ◆了解患者的服药情况 ◆健康教育 ◆分类干预 高血压患者的危急症状 原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.doczj.com/doc/8918842145.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
****医院 门诊新农合慢性病病人管理办法 为做好门诊新农合慢性病治疗与用药，方便慢性病病人门诊开药，特对我院门诊制定本管理及处罚办法，做出如下规定： 一、门诊新农合一般慢性病服务、用药和费用管理要求 1、要求门诊医生在接待门诊新农合慢性病病人时态度和蔼、热情服务、耐心解答。 2、被认定为慢性病的病人，在门诊就诊时门诊医生依照慢病卡上的信息，进行身份和慢性病病种核实，要求使用与该病种有关的药品（依照慢性病用药手册开药），不准使用新特药、中草药与本病种无关的药品，不准言语暗示患者做相关辅助检查（患者自己要求除外）。 3、门诊医生在用药及诊查时应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品不超过三种，诊查项目占医疗总费用额度不超过10%。原则上对门诊医保、新农合慢性病病人每次购买量不超过一个月的用药量。 二、违规处理办法 1、每月定期抽查门诊医保、新农合慢性病病人处方购药量，发现违规有药或开具大处方者给予200元/次的处罚。 2、门诊慢性病医生不得以任何理由推诿、拒接门诊慢病病人，如果因服务态度问题被投诉者给予100元/次的处罚。 3、门诊慢性病医生如果全年连续被门诊慢病患者投诉达三次者，立即停止其门诊慢性病医生的资格。 附件：1、新农合慢性病患者慢性病用药手册 ****** *年*月*日
新农合慢性病患者慢性病用药指南 1、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害 方案一：复方降压片（1-2#Tid）卡托普利（12.5-50mg Tid）依那普利（5-20mg Bid）吲哒帕胺片（2.5mg Qd） 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）利血平（1-2#Tid） 倍他乐克（12.5-25mg Bid） 以上药物任选一种 方案二：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）适合各类人群高血压 方案三：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合中老年人群高血压方案四：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合各类人群高血压方案五：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合中青年人群高血压合并快心律者 方案六：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid） 适合使用1-2种药物降压后效果不佳者 方案七：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合使用1-2种药物降压后 效果不佳者 方案八： 辛伐他汀（20mg QN）或非诺贝尔（0．2g QN）+ 血脂康胶囊（2# Tid）或脂必妥（2# Tid ）适合血脂异常症 2、脑血管疾病合并肢体语言障碍 尼莫地平（40mg Tid）或倍他司汀（1#Tid）+ 吡拉西坦（0．8g Tid）+ 阿斯匹林（75-150mg QN ）必要时配合高血压用药
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促
进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2- 10
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]糖尿病的基础治疗包括（） A.口服降糖药物治疗 B.饮食治疗和合适的体育锻炼 C.胰腺移植 D.胰岛素治疗 E.胰岛细胞移植
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者，男性，20岁，曾有酮症酸中毒病史，血糖波动大，体重下降，极度消瘦。下列合适的治疗方法是（） A.饮食疗法+运动疗法 B.饮食疗法+胰岛素治疗 C.饮食疗法+胰岛素增敏剂 D.饮食疗法+α-葡萄糖苷酶抑制剂 E.饮食疗法+非磺脲类胰岛素促泌剂
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者李某，男性，23岁，患1型糖尿病2年，居家注射速效胰岛素治疗。患者一旦出现极度饥饿、软弱、手抖、出汗、头晕等，下列最合适的处理方法是（） A.让患者卧床休息至症状消失 B.让患者平卧并协助活动四肢 C.立即打电话询问社区医生 D.立即送至附近医院 E.立即给一些口服糖块 https://www.doczj.com/doc/8918842145.html,/ 王者荣耀吧
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]良性肿瘤和恶性肿瘤最根本的区别在于（） A.肿块的大小 B.肿块的生长速度 C.肿块表面的光滑程度 D.肿瘤细胞的分化程度 E.疼痛的程度
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列有关肿瘤流行病学特点的描述，不正确的一项是（） A.亚黑海沿岸、南非和中国华北是世界食管癌的三个高发地区 B.在我国，华东以肝癌为主，华南以鼻咽癌为主，东北以胃癌为主 C.一般恶性肿瘤，男性比女性高发 D.我国恶性肿瘤的发生率和死亡率正逐渐下降 E.通常发生肿瘤的危险性随着年龄的增加而增大
新农合门诊慢性病病人诊疗管理制度 各科室： 为更加规范我院新农合门诊慢性病病人诊疗管理，确保新农合资金安全，维护新农合病人合法权益，根据《处方管理办法》及河南省新农合管理相关文件规定，特制定以下管理制度，即日起执行。 一管理制度 （一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。 （二）医院工作人员要热情接待每一位就诊的新农合“门诊慢性病”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。 （三）接诊人员，应再次核对病人的合疗证、慢病卡、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。 （四）严格审核慢病卡显示病种指征，遵守诊疗常规。非持卡者本人就诊不得开具处方。 （五）合理用药：参照《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》，坚持因病施治，强调基础用药（首选甲类药品），发挥中医药简、便、廉、效的优势，避免不合理及重复性用药（主治功效相近药物不宜合用）。 （六）按照《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在处方上注明理由。杜绝大处方，每日药品总费用不得超过15元。
（七）合理检查：病人病情变化时应注意完善相关检查项目或收入院治疗；严格控制大型检查，杜绝重复检查； （八）不得向病人开具与慢病卡标注疾病主要症状无关的药品。（九）因经治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第5、6、7、8条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任，并按医院相关规定处罚。 （十）特殊病种、因病情需要的大处方（每日费用大于15元）、特殊治疗必须实施审批制度。写出书面申请，事先报请农合办赵自涛审批，未审批不予报销。 （十一）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。 二考核办法 （十二）接诊医生严格审核慢病卡、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人500-2000元。由此给医院造成的经济损失由当事人承担。 （十三）农合办对违反上述规定的行为有义务监管，对违规者退回或拒付“农合补助金”。 （十四）在为参合病人支付“农合补助金”时，农合办财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证、慢病卡，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。 （十五）限制性药品 : 暂定非本病种诊疗规范或临床路径中所列的起主要治疗作用的药品为限制性药品（主要限制新特药、中成药、中药
高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
门诊慢性病管理办法 第一章总则 第一条为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。 第二条本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。第三条本管理办法自下发之日起执行。 第二章相关要求 第一条主任 1．负责制定《内科门诊慢性病管理办法》； 2．负责督导所有内科慢性病管理工作； 3．负责与相关科室协调慢性病管理工作中出现的问题。 第二条护士长 1．负责内科门诊慢性病病人的统计、记录、存档工作； 2．负责内科门诊慢性病病人的信息保密工作； 3．负责协调内科门诊慢性病病人的即时联网结算工作； 4．负责协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题。 第三条主任助理
1．负责内科门诊慢性病患者《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的签订； 2．负责内科慢性病病人用药及就诊情况的统计。 第四条内科工作人员 1．负责内科住院病人慢性病管理的介绍和解释工作； 2．负责为内科病人中符合条件的患者办理慢性病申请的工作；3．负责为签约的慢性病患者建立慢性病病历档案； 4．负责为内科慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务；5．负责慢性病患者就诊过程中出现的问题的上报工作。 第三章相关规定 第一条成立内科慢性病管理小组 组长：于光禄 组员：王园园，许爱华，沈威海 第二条门诊慢性病签约时间 1．持有慢性病证，并且证件在有效期内的患者，在2012年8月1日至9月30日在县医院医保处服务大厅进行信息登记并与选择的协议医院签订医疗服务协议； 2．2012年新申请慢性病的患者，在本年度10月15日至县医院急
门诊慢性病管理的实践与探索 近年来，随着社会的发展和人们生活水平的提高，与之相伴的是饮食结构、生活方式的改变 以及人口老龄化的到来，导致了慢性病的患病率增高，人们用于慢性病治疗的费用也飞速攀升。特殊慢性病的门诊治疗（又称门诊慢性病）作为基本医疗保险政策的一项重要内容，对 方便门诊慢性病人就医诊疗，保障其医疗需求发挥了重要作用，但是用于门诊慢性病治疗的 统筹基金支出也越来越多，对他们的管理已经成为各级医保管理部门的重点。 一、门诊慢性病管理存在的问题 （一）门诊治疗费用增长过快 随着门诊慢性病人的增多和医疗水平的提高，用于门诊慢性病治疗的统筹基金支出快速上涨，人均医疗费用逐年增加，有的地方接近翻番。究其原因，一是门诊慢性病病情重，医疗需求 和治疗水平不断提高。慢性病病程长，病情易发生变化，多数需要长期不间断地进行治疗； 国家新版《药品目录》已施行，其中新药特药较多，价格不菲，而新特药、新技术和新设备 多数是针对慢性病的，这些因素都促使医疗费用快速上涨。并且随着老龄化社会的到来及医 学科学技术的发展，人们的生存期延长，慢性病的患病人数呈逐年上升趋势，给基金的支付 将带来很大压力。二是约束机制不够完善。有的地方对门诊慢性病治疗的政策比较优惠，如 不设起付标准，按一级医院报销比例进行报销，医疗费用不封顶等等，病人自负的费用很少。因此，部分慢性病患者希望自己的医疗消费得到最大限度的满足，盲目追求应用高档药品， 造成门诊医疗费用过高；定点医疗机构受经济利益驱使，病人能用新药、特效药的，就用价 格较贵的新药，有时重复用药，这都助涨了医疗费用。 （二）对定点医疗机构及患者的监管不到位 有的地方对门诊慢性病的管理比较松散，只规定到任何一家定点医疗机构就诊拿药就可以报销。治疗慢性病的药物很多，疗效相当价格差别却很大，作为医保重要的责任方和配合方的 定点医疗机构，为追求经济利益，诱导高价药物的使用，提高了医疗费用，也使个人负担过高，没有发挥医保基金把门人的作用。更有甚者，个别门诊慢性病人钻管理的空子，冒名拿药、超病种用药、串换药品、一人得病、全家吃药等现象时有发生，造成医保基金的流失。 而医保部门对定点医疗机构、门诊慢性病人缺乏有效的制度约束。 二、解决的措施和建议 为提高门诊慢性病统筹基金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，对慢性 病人的门诊医疗应当实行“五定一审一监控”的管理办法，即定点、定药、定量、定时、定额、定期年审和加强监控。 （一）集中管理，定点就医购药 一般来说，参保人员患慢性病病情严重或需要手术治疗的，首选三级医院，病情不是十分严 重的可选择二级医院，如果仅仅是恢复期或维持期、用药品种已经固定的，完全可以集中到 一至两家的基层定点医疗机构购药治疗（恶性肿瘤放化疗、肾透析等少数病种可另外定点）。定点集中管理有以下优越性：一是基层定点机构在药品种类上能够满足慢性病患者的需求， 避免了患者到处购药、费时、费力的现象。二是基层定点医疗机构在药品诊疗价格上比较便宜，质量上也有保证，在满足门诊慢性病人用药诊疗的同时，可以大幅度降低门诊医疗费用。三是门诊慢性病定点机构数量减少，便于医保部门进行管理。可以和门诊慢性病定点机构签 订专门的管理服务协议，对主治医师的配备、药品的价格等作出明确要求，并与医疗费用结 算挂钩，促使其为前来就医的患者提供最好质量的医疗服务。同时通过建立定岗医师制度， 明确医院诊治慢性病的医生数量、姓名，医保经办机构负责备案审核。如果发现医生有违规 行为，该医生治疗慢性病的资格将取消。