附表14
莆田市医疗保险外伤病人情况调查表
姓名性别联系电话
身份证号家庭住址
诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号
外伤诊断
受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：
□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤
□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：
参保人或代理人签名：年月日
以下由经治医生判断：
是否
病人自诉与受伤原因是否吻合□□
病人症状体征与受伤原因是否吻合□□
主管医生：（签名）年月日
定点医院医保科审核意见：
调查人：科室负责人：年月日（盖章）
填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:
一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：
1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；
2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；
3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；
4、工伤等造成的伤害；
5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：
参保单位或所在社区证明:
参保单位或所在社区：签章
年月日
四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：
第三章工伤认定
第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
(四)患职业病的；
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众 外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。 为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。 当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：
注：填写内容主要： 1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外 伤害事件。3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容， 并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。 6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查 参合群众外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。 为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。 注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件 3、所有签字均需本人手写，并盖手章。 4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一 经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
客户服务满意度调查表 尊敬的客户： 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。 客户名称：填写日期： @ 1..您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选） 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您 满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令 您满意（单选）
4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面 的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何（单选） — 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明）： 11.《 12.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何（单选）
客户满意度调查表范本 篇一:客户满意度调查问卷(模板) 客户满意度调查问卷 说明:客户满意度调查是用来测量一家企业或一个行业在满足或超过客户购买产品的期望方面所达到的程度。通过客户满意度调查，可以找出那些与顾客满意或不满意直接有关的关键因素，根据顾客对这些因素的看法而测量出统计数据，进而得到综合的顾客满意度指标。本客户满意度调查问卷适用于一般企业的客户满意度调查，内容涵盖常用的一些客户满意度考核指标，主要包括产品品质、产品价格、促销与推广、服务、综合评价等五部分内容。 尊敬的客户: 您好～ 首先，非常感谢您选择了本公司的产品～ 为了不断提高产品品质以及服务质量，本公司特进行此项客户满意度调查。期盼您在百忙之中给予我们客观的评价，并提出宝贵意见和建议，您的评价和建议是我们奋进的动力，我们将秉承“”的服务理念，虚心听取并及时改进，为您 1 提供更好的服务。 感谢您的配合与支持～ ***有限公司(市场部) 年月日 再次感谢您在百忙之中填写完本份问卷～祝您工作顺利～ 篇二:客户服务满意度调查表 客戶服務滿意度調查表
1. 您對本公司業務人員之服務態度，感覺滿意程度為何, A很满意B满意C较满意D一般 E不满意 2.您對本公司採樣人員表現，感覺滿意程度為何, A很满意B满意C较满意D 一般 E不满意 3.您對本公司採樣人員工作配合程度，是否符合貴公司需求, A很满意B满意C较满意D一般 E不满意 4.您對本公司業務人員溝通協調能力，感到滿意程度為何, A很满意B满意C 较满意D一般 E不满意 5. 您對本公司檢測報告品質，水準表現感覺如何, A很满意 B满意C较满意D 一般 E不满意 6. 您對本公司服務品質，整體感覺如何, A很满意 B满意C较满意D一般 E不满意 篇三:客户满意度调查表模板 客户满意度调查表 尊敬的客户: 非常感谢您对本微码营销的大力支持和信任:微码营销将 2 一如既往地站在客户的立场，为客户的利益尽职尽责，争取客户最大的满意，客户的完全满意是我们奋斗的目标。为了进一步了解客户对本公司的服务情况，我们将展开客户满意度调查工作，您的任何有价值产意见和建议都是本公司的宝贵财富，并将激励我们更加努力地工作，不断改进提高，最终为您提供更优质的的服务。 客户信息: 姓名:
客户满意度调查表 问卷编号： 尊敬的客户： 您好！ 为了能使本公司更好的为您服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求，特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合！ 一、产品质量： 1、您选择包装行业的企业时最看重的是： □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比： □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意： □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 二、产品价格： 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比： □很高□较高□持平□较低□很低 三、设计、打样： 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 四、服务： 1、您认为本公司的服务态度如何： □很好□较好□一般□很差 改进意见或建议： 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名： □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员：□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员：□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅
3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道： □不了解□了解 改进意见或建议： 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性：□很及时，接到投诉后第一时间着手联系处理； □较及时，接到投诉后稍有拖延，但当天之内能着手处理； □不及时，接到投诉后不能及时处理，拖延时间较长。 (2)处理效果：□很满意，找出原因，事实澄清，问题得到解决； □较满意，无法找出直接原因，或无法澄清事实，问题得到解决； □不满意，问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时： □非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司： □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数：□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管：□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价： □低于59%□60%-80%□80%-90%□高于90%
外伤调查表 2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件1: 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 身份证患者姓名性别年龄号码 工作单位联系电话家庭住址入院时间诊断住院号患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 陈述人与患者关系联系电话 填表人患者或家属 ,首诊医生, 签字 附件2: 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡,证, 身份证号 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
客户服务满意度调查表 尊敬的客户: 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。 客户名称: 填写日期: 1.?您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选） 厂诚信厂热情厂耐心厂友善 厂高效厂懒散厂浮躁厂拖沓 2.在了解我公司产品的过程中，您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您满 意（单选） "非常满意C满意C一般C不满意C非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中，您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令您满 意（单选）
5-在了解我公司产品的过程中，您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面的表现表现是否令您满意（单选） T非常满意C满意C一般「不满意C非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何（单选） 「非常满意C满意C一般「不满意C非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何（单选） C非常满意C满意C一般C不满意C非常不满意 & 在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何（单选） C非常满意C满意C一般C不满意C非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何（单选） C非常满意C满意C一般C不满意C非常不满意 10?A H.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何（单选） r非常满意「满意「一般「不满意「非常不满意 12?对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明） 13.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何（单选）
（技术支持、服务类项目） 尊敬的客户： 感谢您对（公司、中心、所）一直以来的支持和厚爱。为了改进我们的工作，为您提 供更优质高校的服务，请您在百忙中抽出宝贵的时间填写此表。热切期盼着您宝贵的意见和建议，对此我们表示衷心的感谢！ 项目名称: 客户评价及建议（请在所选项后的□划V）: 6、其他意见及建议: 客户盖章（或签字）：日期: 反馈信息 联络方式］ 1、就“服务内容的符合性”对我方进行评价: 非常满意□ 满意□ 基本满意□不满意□2、就“服务进度计划执行情况”对我方进行评价: 非常满意□ 满意□基本满意□不满意□3、就“业务水平”对我方进行评价: 非常满意满意□基本满意□不满意□4、就“服务响应速度”对我方进行评价: 非常满意□满意□基本满意□不满意□5、就“服务质量”对我方进行评价: 非常满意□ 满意□基本满意□不满意□
（技术研究类项目） 尊敬的客户： 感谢您对（公司、中心、所）一直以来的支持和厚爱。为了改进我们的工作，为您提 供更优质高校的服务，请您在百忙中抽出宝贵的时间填写此表。热切期盼着您宝贵的意见和建议，对此我们表示衷心的感谢！
（工程类项目） 尊敬的客户： 感谢您对（公司、中心、所）一直以来的支持和厚爱。为了改进我们的工作，为您提 供更优质高校的服务，请您在百忙中抽出宝贵的时间填写此表。热切期盼着您宝贵的意见和建议，对此我们表示衷心的感谢！ 注：进行客户满意度调查汇总时，对客户评价实行量化，即95 - 100分为“非常满意”、90 - 94分为“满意” 80 - 89分为“基本满意”、0分以下为“不满意”。其他意见及建议填“有” 或“无”。
附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表
附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。 2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。 3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。 4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3： 合江县医疗保险外伤证明承诺书 患者基本情况 参保患者姓名性别年龄 医疗保险卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）： 在年月日，参保患者在 地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。 证明人签字：联系电话： 证明人应负的连带责任 证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 证明人签字：日期：年月日 备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
***公司 内部顾客满意度调查表 被调查部门：调查时间： 公司各部门： 为了更好的做好内部顾客满意度调查工作，及时发现并找出各部门在工作、服务质量等方面存在的问题及不足，更好地服务好自己的顾客，真正体现“顾客是上帝”的思想，特请您们积极参与我们的顾客满意度调查活动。针对您们提出的每一条意见、建议,科技质量部将认真对待并及时梳理后反馈到相关部门进行改进，通过持续不断地改进、完善，使各部门在工作、服务质量等方面均得到大幅度提升，不断提高公司市场综合竞争力。 感谢您们的参与及配合！ 一．调查内容： 下面的问题请您对每个问题的感受用1-10分进行评价，在相应的分数上打“√”。 1、您认为该部门的服务及时性如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不及时很及时 2、您认为该部门的服务态度如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不好很好 3、您认为该部门的服务效果如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不好很好 4、您认为该部门人员的质量意识如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很低很高 5、您认为该部门人员的工作质量如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很低很高
6、您认为该部门工作改进的主动性如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不主动很主动 7、您认为该部门工作改进的有效性如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不好很好 8、您认为该部门工作改进的持续性如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不好很好 9、您认为该部门与本部门工作配合的主动性如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不主动很主动 10、您认为与该部门进行信息交流、沟通的顺畅性如何？ ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩很不好很好二、你认为该部门目前急需要改进的是什么？ 按下面所列选项的重要程度按顺序进行排列，若没有的可自行添加。您的排列顺序： ①.服务方面 ②.工作质量方面 ③.人员的质量意识方面 ④.工作改进方面 ⑤.与本部门的配合方面 ⑥.信息交流、沟通方面 ⑦.其它(可自行添加) 三、针对目前该部门存在的问题，提出你的改进意见或建议：
附件1 泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓名身份证号 单位/住址 发生外伤性事件时间年月日时分 发生外伤性 事件地点 见证人姓名、身份证号见证人联系方式 事件起因 及经过 本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人：日期： 直系亲属担保：本人与受伤患者为关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人：日期： 首诊医院科室接诊情况入院时间：月日 诊断： 意见： 医生：年月日 首诊 医院 审核 意见 意见： 审核人签字：（公章） 年月日 医保经办机构或医 院医保服务站意见 （公章） 经办人：审核人：审批人：年月日 备注; 1.本表供患者有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。 2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。 3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保 人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120 急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。 4.食物卡吼（食物异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定的，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。 5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
外伤调查报告模板 调查报告是行为主体对特定对象在认真深入了解考察的基础上经过准确的归纳整理科学的分析研究进而揭示事物的本质得出符合 实际的结论由此形成的汇报性事务文书下面是小编整理收集的调查 报告模板欢 内容提要 上海中聚家具有限公司创建人二零零零年就已涉足办公家具行业多年来公司一直不懈努力致力于办公家具的开发、设计目前已成为国内办公家具行业的实力企业本文通过调查研究了中聚家具公司在 人力资源培训方面的情况分析了中聚家具的内部培训机制方面存在 的问题例如管理者重视不够、忽视思想教育方面的培训、缺乏系统性和针对性以及方法单一等这使公司在人才培养和专业人员培训上虽 然花了大力气但还是收效甚微本文针对这些问题进一步提出了提出 加强思想教育工作、明确培训定位、强化培训导、改进培训手段、培训形式多样化等方法以解决公司在人员培训方面存在的这些问题关于上海中聚家具有限公司人员培训情况的调查报告 一、中聚家具公司概况 上海中聚家具有限公司办公家具有限公司创建人二零零零年就已涉足办公家具行业公司拥有先进的专业生产线和一支优良的工程 设计与生产队伍公司开发的产品包括有屏风系列、转椅系列、沙发系列、大班系列等这些产品质量均已达到国家标准客户第一、信誉第一、质量第一、服务第一是中聚对客户的承诺公司一贯推行：专业的咨询、
的电脑辅助绘画设计服务、的现场产品模拟示范服务、快速准时的送货服务、专业安装与售后服务、对大部分产品实行五年保用服务等这些措施确保了客户在选择中聚品牌后能够得到优质完善的销售服务公司还长期备有批量存货以专门满足急需之客户多年来公司一直不懈努力致力于办公家具的开发、设计目前已成为国内办公家具行业的实力企业 二、中聚家具公司人员培训的现状和问题 1、过于偏向技能培训而不注意员工思想教育辅导 目前中聚公司的培训偏向于技能方面而在思想教育等方面的培训则基本没有现在公司员工中存在个人主义、拜金主义、法制观念较弱等问题有些员工职业道德存在偏差只知道做好自己工作就好没有对本职工作的钻研精神和刻苦学习的耐心存在混日子的心里状态这对中聚公司今后发展是个很大的障碍 2、企业管理者对培训的认识程度和重视程度不够 中聚家具公司的管理者虽然认为培训很重要但其培训的内容仅仅局限在 三、中聚家具公司开展职工培训的策略建议 1、加强思想教育工作 四、调查结果和体会 关于上海中聚家具有限公司人员培训情况的调查报告 一、中聚家具公司概况 二、中聚家具公司人员培训的现状和问题
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签名）： 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。 3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。 5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！ 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。 7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。 8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________， _____________________。 9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。