中华医学会重症医学分会“机械通气临床应用指南”（1）
重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支
持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，
经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损
伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要
通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗
手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸
模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的
发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这
种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工
作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意
见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械
通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通
气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研
究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级
为最高。
表1 Delphi分级标准
推荐级别
A至少有2项I级研究结果支持
B仅有1项I级研究结果支持
C仅有II级研究结果支持
D至少有1项III级研究结果支持
E仅有IV级或V研究结果支持
研究课题分级
I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III非随机，同期对照研究
IV非随机，历史对照研究和专家意见
V系列病例报道，非对照研究和专家意见
一、危重症患者人工气道的选择
人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和
下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽
气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。
人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治
疗需要选择适当的人工气道。
(一) 建立人工气道
1.经口气管插管
操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。
经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。
2.经鼻气管插管
较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；
③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。
与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。
3.逆行气管插管术
指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。
逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。
上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推荐级别：D级）
（二）气管切开的选择
对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探
讨“最佳”气管切开时机。研究发现[1]，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU 住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开[1]。
气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。⑦高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。
以下情况气管切开应慎重：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。
经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C 级）
二、人工气道的管理
机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，应通过气道吸引确保分泌物的充分引流[2]。（一）气囊压的监测
高容低压套囊压力在625pxH2O-750pxH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。Granja 在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄[4]。要注意气道压对套囊封闭压的影响，Guyton所做的一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤[5]。高容低压套囊不需要间断放气。
推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力（推荐级别：C级）
（二）持续声门下吸引
当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科患者为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率[6]。另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染[7-11]。
推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B 级）
（三）气道湿化
机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵塞呼吸机管路发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，因能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼衰尤其在撤机困难的患者使用[12,13]；Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生[14]，近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上并无明显差异[15,16]。有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用[17-22]，可选择性应用痰液稀释。
推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(推荐级别: C级)
（四）呼吸机管路的更换
不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。Graven 等[22]对24小时与48小时更换呼吸机管路进行比较，发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养均无差异。由Kollef 和Hess等[23,24]两个多中心随机对照研究提出：48小时与七天更换管路比较，每七天更换与不更换均没有增加VAP发病率且可明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较七天与一天对VAP发生率的影响，一致认为频繁更换管路会增加VAP的发生率。虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现应及时清除。
推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（推荐级别B级）
三、机械通气的目的和应用指征
（一）目的
机械通气的生理学作用[25,26]：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。因此，应用机械通气可达到以下临床目的[25,27]：
1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）应达到缓解期水平。对存在气压伤较高风险的患者，应适当控制气道压水平。
2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是PaO2>60mmHg或SaO2>90%。动脉氧含量（CaO2）与PaO2和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此，为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DO2的影响。
3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。
4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。
5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。
6.稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。
（二）应用指征
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。
下述情况机械通气时可能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管-食管瘘等。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。
四、无创正压通气（NPPV）
NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。临床研究证明，在某些病例NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），同时也不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者；而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭宜选择IMV。NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代[28-30]。
（一）适应症和禁忌症
适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV 的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。
禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[31-33]。
（二）临床应用
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[34]。但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，已有较多
的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支
气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV
可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不
作为一线治疗手段。而对于肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才
可试验性使用，但须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延
误病情[35-37]。
推荐意见7：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。
（推荐级别A级）
推荐意见8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（推荐级别B级）
（三）呼吸机的选择
要求能提供双水平正压通气模式，提供的吸气压力可达到20～750pxH2O，能满足患者吸气
需求的高流量气体（>100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求
能提供较高的吸氧浓度（>50%）和更高的流速需求。
（四）连接方式
应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于
急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改
善24小时后还需较长时间应用者，NPPV可更换为鼻罩。
（五）通气模式与参数调节
持续气道正压和双水平正压通气是最常用的两种通气模式，后者最为常用。双水平正压通
气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模
式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气
压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，
即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切
换的背景通气PCV。在ACPE患者首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可
考虑换用BiPAP。
BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满
意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考
值如下表所示[30]。
表2双水平正压通气模式参数设置常用参考值
参数常用值
IPAP/潮气量10～625pxH2O/7～15ml/kg
EPAP3～125pxH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～300pxH2O）后备频率（T模式）10～20次/min
吸气时间0.8～1.2s
（六）NPPV转换为有创通气的时机
在应用NPPV过程中如何及时、准确地判断NPPV的效果，对于是继续应用NPPV，还是
转换为IMV具有重要意义：一方面可以提高NPPV的有效性，又可避免延迟气管插管，从
而提高NPPV的安全性。对于能够成功应用NPPV的患者的特征是：基础病情较轻，应用
NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。可能失败的相关因素为：较高的APACHEII
评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等[30,33,37]。
推荐意见9：应用NPPV1～2小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。（推荐级别D 级
中华护理学会团体标准 T/CNAS 03─2019 气管切开非机械通气患者气道护理Airway care for non-mechanically ventilated patients with tracheotomy 2019-11-10发布2020-01-01实施 中华护理学会发布
T/CNAS 03－2019 前言 本标准由中华护理学会提出并归口。 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准主要起草单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、北京大学第一医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中国医学科学院北京协和医院、中山大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国科学技术大学附属第一医院。 本标准主要起草人：席淑新、耿小凤、田梓蓉、蔡永华、胡丽茎、蒋莉莉、余蓉、张惠荣、薛贵芝、吴沛霞、华玮、归纯漪、彭峥嵘、李野。 I
T/CNAS 03－2019 气管切开非机械通气患者气道护理 1范围 本标准规定了气管切开非机械通气患者气道护理的基本要求、气道吸引、气道湿化、气管造 瘘口的维护、气管内套管清洗与消毒、气管套管更换的护理、气管套管拔除的护理及并发症的护理。 本标准适用于各级各类医疗机构的医务人员。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 气管切开术tracheotomy 切开颈段气管前壁，置入气管套管，使患者通过重新建立的通道进行呼吸的一种手术。 3.2 非机械通气non-mechanical ventilation 以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的方式。3.3 气管造瘘口tracheostoma 气管切开或喉切除术后形成的临时或永久性的与外界大气相通的气道开口。 3.4 气道吸引tracheal suction 通过吸引器和吸引管经气管套管或气管造瘘口清除气道分泌物的技术。 3.5 浅吸引shallow suction 以所佩戴的气管套管的长度来估计，当吸引管远端能到达气管套管末端时进行的气道吸引。3.6 1
机械通气的适应症、禁忌症和并发症 （一）适应症 1临床上呼吸衰竭的表现如呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀或意识障碍、循环功能障碍等 2 机械通气治疗的呼吸生理标准 1）呼吸频率R>35/分 2）肺活量VC<10-15ml/kg体重 3）肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2>50mmHg(6.65Kpa,Fi O2=0.21) 4）最大吸气压力PNP<25cmH2O（2.45KPa） 5）动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外 6）生理无效腔/潮气量60% 3 不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择 1）COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍<45mmHg,PaCO2>75mmHg;潮气量<200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变 2）支气管哮喘持续状态常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现；PaO2逐渐下降低于50 mmHg,PaCO2逐渐升高大于50 mmHg；一般状态逐渐恶化3）ARDS 经数小时高浓度（60%）氧疗后PaO2仍低于60 mmHg 或PaO2在60 mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在
4）头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 5）因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。 6）心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60 mmHg可谨慎进行机械通气（宜采用压力支持等模式）。 7）用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤 （二）机械通气的禁忌症 1 肺大泡 2 未经引流的高压气胸 3 大咯血、出血性休克 4 活动性肺结核 5 急性心肌梗死并心源性休克 （三）机械通气的并发症 1 气压损伤 2 通气不足 3 通气过度 4 循环障碍 5 氧中毒
气管切开非机械通气患者的气道护理 1. 定义： 1.1 气管切开：通过切开气管放置合适的气管切开导管以开放患者的呼吸道，经过人工气道可辅助呼吸，是临床上应用于机械通气和分泌物引流的方法。 1.2 非机械通气：以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的气道开口。 2. 气道湿化 2.1 间歇气道湿化： 采用湿化仪器或装置间隔一定时间向气道注入湿化液，以维持上呼吸道的湿化。 2.2 持续气道湿化： 在人工气道内部放入头皮针前端硅胶管，妥善固定，使用微量泵持续滴注湿化液[1]。 2.3 氧驱动湿化： 注射湿化液到一次性驱动雾化器中，调整到合适氧流量，为病人提供雾化吸入。 3. 气道吸引 3.1 时机 （1）有痰鸣音或者溢出痰液；
（2）呼吸频率加快，烦躁不安，脉率上升； （3）痰液位置较浅，痰量增加； （4）血氧饱和度下降至95%以下； （5）双肺听诊出现大量湿罗音，怀疑是气道分泌物增多所致； （6）咳嗽排痰无力； （7）需要获取痰标本； （8）带气囊的气管套管放气时； （9）其他经临床专业判断认为需要行气道吸引； 3.2 吸痰注意事项 合理选择吸痰管，管径不超过人工气道内径的1/2，长度比气管导管长4-5cm，硬度适中，硅胶、圆头多孔。吸痰前检查装置完好性，吸引负压0.040-0.053MP，一次性吸痰时间不超过15秒，采用边捻吸引边上提的吸痰方法，通时注意观察痰液颜色变化。 根据情况可重复吸痰，一般连续可吸3次，时间不超过3分钟。对痰液粘稠患者，可以向气道内注射3-5ml湿化液或雾化吸入后再行吸引；分泌物多时可先吸引再湿化再吸引。 4. 气道造瘘口的维护 4.1 敷料选择与更换 4.1.1 应使用无菌纱布或使用气切泡沫敷料作为气管套管垫。 4.1.2 无菌纱布气管套管垫应每日更换，如有潮湿、污染应及时更换；泡沫敷料根据产品说明书使用。
气管切开非机械通气患者气道护理 1范围 本标准规定了气管切开非机械通气患者气道护理的基本要求、气道吸引、气道湿化、气管造瘘口的维护、气管内套管清洗与消毒、气管套管更换的护理、气管套管拔除的护理及并发症的护理。 本标准适用于各级各类医疗机构的医务人员。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 气管切开术tracheotomy 切开颈段气管前壁，置入气管套管，使患者通过重新建立的通道进行呼吸的一种手术。 3.2 非机械通气non-mechanical ventilation 以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的方式。 3.3 气管造瘘口tracheostoma 气管切开或喉切除术后形成的临时或永久性的与外界大气相通的气道开口。 3.4 气道吸引tracheal suction 通过吸引器和吸引管经气管套管或气管造瘘口清除气道分泌物的技术。 3.5 浅吸引shallow suction 以所佩戴的气管套管的长度来估计，当吸引管远端能到达气管套管末端时进行的气道吸引。 3.6
深吸引deep suction 吸引管插入人工气道直至遇到阻力时，回退吸引管1cm时进行的气道吸引。 3.7 声门下分泌物吸引subglottic secretion drainage (SSD) 利用带有SSD装置的气管套管连接负压吸引装置，对声门下气囊上分泌物进行持续或间断吸引的技术。 3.8 气道湿化airway humidification 采用湿化器或各种湿化方式将溶液或水分散成极细微粒，以增加吸入气体温湿度，使气管和肺部能吸入含足够水分的气体，从而达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的方法。 3.9 持续气道湿化continuous airway humidification 采用湿化仪器持续、均匀地向气道注入湿化液，或采用湿化装置以维持上呼吸道的湿化、加温和（或）过滤的方法。 3.10 间歇气道湿化intermittent airway humidification 采用湿化仪器或湿化装置间隔一定时间向气道注入湿化液，以维持上呼吸道的湿化、加温和（或）过滤的方法。 3.11 湿热交换器heat and moisture exchanger (HME) 一种通过其内部的特殊材料吸收患者呼出气体的热量和水分，并在吸入气体时释放，从而对吸入气体起到加温、湿化、过滤功能的气道湿化装置，也称人工鼻。 3.12 脱管decannulation 气管外套管意外脱出气管造瘘口外，或未见脱出但气管外套管实际置于颈前软组织内。 4 基本要求 4.1 应严格遵守无菌技术操作原则。 4.2 操作前后手卫生应符合WS/T 313规定。 4.3 留置气管套管期间，应动态评估病情、呼吸、气管套管固定情况、气道通畅性、有无脱管及并发症。 4.4 带气囊的气管套管气囊压力应维持在25~30cmH2O，宜每4~6h监测气囊压力。可每4~6h放气1次，每次放气30min左右。对带有声门下吸引装置的套管，每次放气前应进行声门下分泌物吸引。 4.5 对患有呼吸道传染性疾病的患者，隔离和自我防护应符合WS/T 311规定。 5 气道吸引
儿科重症监护室机械通气患儿下呼吸道与呼吸机管路细菌定植规律的监测及分析 发表时间：2017-01-19T14:31:54.087Z 来源：《心理医生》2016年31期作者：叶建伟 [导读] 儿科重症监护室机械通气患儿容易因为细菌定植发生相关感染，给治疗带来难度的同时尤其不利于患者恢复。 （云南省楚雄州人民医院云南楚雄 675000） 【摘要】目的：探究并分析儿科重症监护室机械通气患儿下呼吸道与呼吸机管路细菌定植规律，总结临床预防经验。方法：对儿科重症监护室机械通气患儿下呼吸道与呼吸机管路细菌定植规律进行监测，并通过监测结果分析其规律和相关性，本次纳入研究的100例患者均为我院2013年3月—2016年6月间收治。结果：针对性分析不同时间呼吸机相关性肺炎的发生率发现，其机械通气时间越长，肺炎发生率越高，本次在3、7天时间点比较感染率发现，差异具有统计学意义（P<0.05）。针对性分析不同部位的细菌感染率发现，部位和感染率之间具有相关性，但在时间越长的情况下，各个部位的感染率均出现上升的现象，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：监测发现细菌定植时间和相关感染发生密切相关，因此应该严格遵循无菌操作流程，在不影响治疗的基础上应该尽可能及时脱机。 【关键词】儿科；重症监护室；机械通气患儿；下呼吸道与呼吸机管路细菌定植规律 【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）31-0173-02 儿科重症监护室机械通气患儿容易因为细菌定植发生相关感染，给治疗带来难度的同时尤其不利于患者恢复，因此及时干预和预防是关键所在。本次我们针对100例儿科重症监护室机械通气患儿进行分析，目的在于为临床相关工作提供参考，并减少不良事件的发生，详情如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 对100例儿科重症监护室机械通气患儿下呼吸道与呼吸机管路细菌定植规律进行监测和分析，100例患者在纳入本次研究前，我们均对患者和家属进行了研究概况的说明，入选的100例均为知晓概况且同意参加研究者。其中包括女性41例、男性59例，患者年龄均值为 0.85±0.10岁，年龄区间为31.0天～2.5岁。排除先天性肺部损伤或缺陷的患者。 1.2 方法 对100例患者均进行持续性监测，针对其不同部位的细菌污染情况进行记录，同时在机械通气的第三天和第七天对于其不同部位的细菌标本进行采集，并进行培养分析。其主要的针对部位包括Y型接口处、下呼吸道、进气段和出气段冷凝水、呼吸机管路的接口处、湿化罐等，将相关的细菌进行收集后立刻送往实验室进行检测，并记录相应的结果[1]。 1.3 观察指标 观察在机械通气过程中不同时间点患者的相关感染（呼吸机相关性肺炎）发生例数，并进行比例的计算。同时针对不同部位的细菌感染情况进行统计，并进行比例的计算。 1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行实验数据分析，用χ2检验计数资料，经过检验如果P在0.05以内，则说明两组间的数据具有明显差异，且差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 不同时间呼吸机相关性肺炎的发生率 针对性分析不同时间呼吸机相关性肺炎的发生率发现，其机械通气时间越长，肺炎发生率越高，本次在3、7天时间点比较感染率发现，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见下表1。 3.讨论 在临床对于儿科重症监护室机械通气患儿进行分析的过程中发现，儿科患者的年龄较小决定了其身体抵抗力和免疫力较差，而在重症监护室中进行治疗的患儿，多数会进行机械通气干预，此时一旦因为不同原因导致出现细菌感染的情况，将会对患者的健康产生严重影响，延长患者治疗的同时，可能会使得患者出现死亡等现象，因此及时总结其情况，并针对应干预是关键[2]。对于患者进行机械通气的过程中，加大患者和外界的接触点，其感染的几率随之增大，而我们就针对其不同部位进行了统计和分析，在监测的过程中主要涉及到Y型接口处、下呼吸道、进气段和出气段冷凝水、呼吸机管路的接口处、湿化罐等，结果中针对性分析不同时间呼吸机相关性肺炎的发生率发现，其机械通气时间越长，肺炎发生率越高，本次在3、7天时间点比较感染率发现，差异具有统计学意义（P<0.05）。针对性分析不同部位的细菌感染率发现，部位和感染率之间具有相关性，但在时间越长的情况下，各个部位的感染率均出现上升的现象，差异具有统计学意
非机械通气重症患者发生谵妄的危险因素分析目的分析非机械通气重症患者谵妄发生的危险因素。方法对2013年1 月～2014年1月在本院ICU住院治疗的240例非机械通气ICU患者采用ICU意识模糊评估（CAM-ICU）法进行谵妄评估，并根据入住ICU后第一个24 h的谵妄评估结果将患者分为谵妄组和非谵妄组，比较两组患者的一般情况、基础疾病、手术部位、镇痛镇静药物和主要结果。同时通过多元Logistic回归分析找出患者入住ICU后第一个24 h谵妄的主要危险因素。结果入住ICU后第一个24 h谵妄36例（15.00%），之后4 d，每天谵妄患者分别为45例（18.75%）、76例（31.67%）、138例（57.5%）、152例（63.33%）。与非谵妄组相比：谵妄组年龄更大（t=13.59，P＜0.01），急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）（t=7.18，P＜0.01）和C-反应蛋白（CRP）更高（t=28.04，P＜0.01）；基础疾病中谵妄组脑卒中和脓毒症的比率更高（χ2=36.00，P＜0.01；χ2=22.04，P＜0.01）；手术主要部位中谵妄组创伤和急诊的比率更高（χ2=13.59，P＜0.01；χ2=13.59，P＜0.01）；镇痛镇静药物谵妄组应用咪达唑仑比率较高（χ2=39.12，P＜0.01），而应用右美托咪定的比率较低（χ2=41.18，P＜0.01）；住ICU时间和总住院时间谵妄组均多于非谵妄组（t=13.76，P＜0.01；t=16.04，P＜0.01），住ICU期间死亡率和住院期间死亡率谵妄组高于非谵妄组（χ2=19.43，P＜0.01；χ2=22.81，P＜0.01）。Logistic回归分析显示，入住ICU后第一个24 h谵妄的危险因素为年龄[OR，1.24（1.14～1.26）]、APACHEⅡ评分[OR，1.36（1.18～1.38）]、咪达唑仑[OR，3.50（3.05～3.54）]、急诊手术[OR，8.76（8.62～8.80）]、创伤[OR，6.23（5.19～6.45）]和脓毒症[OR，14.05（13.28～16.03）]。结论年龄、APACHEⅡ评分、咪达唑仑、急诊手术、创伤和脓毒症是非机械通气重症患者发生谵妄的危险因素，谵妄对非机械通气重症患者有不良影响。 标签：谵妄；危重病；危险因素；脓毒症 谵妄是ICU患者常见的严重并发症，对患者近期和远期都有不良影响[1]：延长住院时间、增加住院费用、远期认知功能障碍和增加死亡率[2]。虽然近年来对谵妄的诊断意识不断加强，但研究显示谵妄的漏诊和可逆危险因素的识别问题依然严重[3-4]。从安全角度而言，预防谵妄能够减少患者发生不良医疗事件的发生率[5]。已有研究报道[6-7]，在机械通气和髋部骨折及心脏、大血管术后患者谵妄的发生率较高。但对非机械通气重症患者的报道较少，本研究采用ICU 意识模糊评估（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）法，分析ICU非机械通气重症患者谵妄的发生率和危险因素，以及谵妄与死亡率和住院时间之间的关系。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象为2013年1月～2014年1月在本院ICU住院治疗的患者。纳入标准：①无需机械通气；②意识水平，Richmond躁动镇静评分（Richmond agitation
气管插管的适应症： 1、经口气管插管 （1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 （2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 （4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。 （6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。 2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。 气管插管的禁忌症： 无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻
柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。 注意事项： （1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 （3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 （4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。 （5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。 插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。
呼吸系统解剖学名词解释 1．呼吸系统respiratory system：由传导部和呼吸部组成。传导部即我们常说的呼吸道respiratory tract，包括鼻、咽、喉、气管和肺内各级支气管。它们的壁内有骨或软骨做支架，以保证气流的畅通。当空气通过这些器官时，被过滤、湿润和加温或冷却。临床上将鼻、咽、喉称为上呼吸道，气管及其以下部分称为下呼吸道。呼吸部包括肺内呼吸细支气管以下至肺泡，它们与毛细血管网紧密相贴，血液与空气的气体交换在此进行。 2．鼻nose：包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦，不仅是呼吸的通道，也是嗅觉器官。鼻腔nasal cavity 是一个前后狭长的腔隙，顶部较窄，底部较宽，前经鼻孔通向体外，后经鼻后孔通向咽腔，由鼻中隔分为左、右二腔。每侧鼻腔又可分为前部的鼻前庭和后部的固有鼻腔。 鼻前庭nasal vestibule在鼻腔的前下部，是鼻翼和鼻中隔前部所围成的略呈球形的腔隙。 其上方有一弧形的隆起称鼻阈，为鼻前庭和固有鼻腔的分界。鼻前庭壁内被以皮肤，生有粗硬的鼻毛，有滤过尘埃和净化吸入空气的作用。固有鼻腔位于鼻阈后上方，是鼻腔的主要部分。固有鼻腔壁由粘膜覆盖，分为嗅区和呼吸区。嗅区粘膜内有嗅细胞，能感受气味的刺激。呼吸区粘膜内富含血管和粘液腺，对空气有湿润、调节温度和除尘的作用；粘膜分泌的粘液中含有溶菌酶，能溶解鼻腔中的细菌；每侧鼻腔有顶、底和内、外侧壁。鼻腔内侧壁为鼻中隔，其前下部的粘膜中有很丰富的血管丛，鼻出血多出现在此处，故称为易出血区（Little区）。鼻腔外侧壁形态结构复杂，有三个向内下方卷曲的突起，分别称上、中、下鼻甲nasal concha。各鼻甲和外侧面与鼻腔外侧壁之间的空隙，相应称为上、中、下鼻道nasal meatus。鼻腔外侧壁有四对鼻旁窦的开口，经鼻气管插管时如分泌物引流不畅，可能会继发鼻窦炎。 3．咽pharynx：位于鼻腔、口腔和喉的后方，为前后略扁呈漏斗形的肌性管道。上起颅底，下方约在第六颈椎下缘或环状软骨下缘平面与食管相续，全长约12cm。咽与鼻腔、口腔和喉相通，是食物和空气的共同通道。 4．喉larynx：位于颈前正中部。上通咽腔，下接气管。既是呼吸的通道，又是重要的发音器官。 5．甲状软骨thyroid cartilage：形如盾牌，由左、右两个方形的软骨板组成。两板在前正中线相遇成前角，成年男性此角明显向前凸隆称为喉结laryngeal prominence；在女性不明显。 6．环状软骨cricoid cartilage：是呼吸道上惟一完整的软骨环，是喉的底座，对喉腔保持通畅有重要作用。 7．会厌软骨epiglottic cartilage：呈长叶形软骨，固定端很细为茎，以韧带连于甲状软骨前角，其游离端较宽，位居舌根之后，构成喉口的前界。气管插管时常须以喉镜挑起会厌软骨，气管导管才能进入喉和气管。 8．杓状软骨arytenoid cartilage：呈三棱锥体形，底面有卵圆形关节面与环状软骨成关节，底的前角锐利为声带突，外侧角钝圆为肌突。 9．环甲正中韧带：旧亦称环甲膜。是垂直方向连结甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘中部之间的纤维弹性膜，上窄下宽。急救窒息病人时，可切开或用粗针头穿过该韧带。10．气管trachea：平第6颈椎（环状软骨）平面续连于喉，经胸廓上口移行于胸部。当头仰俯时，气管可上下移动1.5cm。其上段位置较浅，距皮肤1-2cm，下段较深，距皮肤4cm。常规气管切开术时，应严格使头保持正中位，并尽量后仰，使气管接近体表，以利手术的进行。气管在胸骨角平面分为左、右主支气管，此处称为气管杈bifurcation of trachea，其腔内有末软骨环中份的三角形钩状突，在两主支气管之间弯向下后，在气管
综合护理干预预防重症监护室机械通气相关性肺炎的临床观察赵亚红 发表时间：2017-11-02T14:58:47.460Z 来源：《医师在线》2017年8月上第15期作者：赵亚红[导读] 观察综合护理干预预防重症监护室机械通气相关性肺炎（V AP）的临床应用效果。 四川省广元市第三人民医院四川广元 628001 摘要：目的观察综合护理干预预防重症监护室机械通气相关性肺炎（VAP）的临床应用效果。方法从2015年6月~2016年12月期间，我院接收的进行机械通气的ICU患者中选取90例，经抽签随机分为甲组和乙组，分别给予常规护理和综合护理，对比两组患者的VAP发生率，因VAP致死率，比较两组的机械通气时间，ICU监护时间和住院时间。结果乙组患者的VAP发生率及因VAP致死率均显著低于甲组，机械通气时间、ICU监护时间和住院时间均显著短于甲组，差异鲜明，具有统计学意义（P<0.05）。结论给予ICU患者综合护理干预，能显著降低VAP的发生和危害，值得推广。关键词：综合护理干预；ICU；VAP；临床效果；观察Abstract: objective to observe the comprehensive nursing intervention to prevent icu mechanical ventilation associated pneumonia (VAP) in the clinical application effect. Methods from June 2015 to December 2016, our hospital received mechanical ventilation in ICU patients to select 90 cases, after the draw randomly divided into the first division and group b, were given routine nursing and comprehensive nursing care, compared two groups of patients the incidence of VAP, and because of the VAP fatality rate, compared two groups of mechanical ventilation time and ICU monitoring time and hospital stay. Results in patients with VAP incidence and b for VAP fatality rate were significantly lower than the first division, mechanical ventilation time and ICU monitoring time and hospital stay were significantly shorter than the first division, the difference is distinct, have statistical significance (P < 0.05). Conclusion ICU patients' comprehensive nursing intervention can significantly reduce the occurrence of VAP and harm, is worth promoting. Keywords: comprehensive nursing intervention; ICU; VAP. Clinical effect; To observe the 机械通气属于侵入性操作，易导致VAP，会加重患者病情[1]。因此，加强对机械通气患者的护理干预，降低VAP发生，十分重要。本研究就综合护理干预在VAP中的应用效果进行评价。现报道如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 共纳入ICU机械通气患者70例，为我院2015年6月~2016年12月期间收治。分组通过抽签随机进行。甲组45例，男24例，女21例，年龄13~68岁，平均（42.6±3.5）岁，药物中毒9例，颅脑损伤14例，呼吸衰竭22例；乙组45例，男23例，女22例，年龄12~68岁，平均（42.3±3.6）岁，药物中毒8例，颅脑损伤14例，呼吸衰竭23例；两组患者的性别、年龄和疾病类型比较，差异微小，可对比分析。研究在患者及其家属知情同意下进行，均已签署知情同意书。 1.2方法 给予甲组常规护理，包括饮食，作息，清理口腔分泌物，纠正电解质混乱，化痰止咳等。给予乙组综合护理，具体如下：（1）心理护理：与意识清醒的患者进行积极有效沟通，向患者介绍机械通气的原理和作用等，缓解其紧张和不安，观察患者病情和情绪变化，若患者出现不适，及时予以心理疏导，视其情绪和意识状态，必要时给予镇静剂。 （2）呼吸道综合护理：①基础护理：室内湿度维持在60%~70%，温度在20℃~22℃，对室内物品等进行消毒，清洁空气，检查呼吸机的参数等，及时清洁患者的口腔分泌物及敷料，检查皮肤、切口等的状况。②吸痰护理：定时吸痰，以生理盐水将吸痰管浸润后在进行吸痰，注意力度和角度，以免划伤患者呼吸道；③人工气道护理：插管后，检查气管部位及深度，气囊内压力控制在18mmHg以下，气道温度在32℃~35℃，成人日湿化液量不低于200ml[2]；④撤机护理：严密监测生命体征，检查机器的参数和设置，帮助患者叩背，翻身，吸痰，保持呼吸畅通。 1.3观察指标 对比两组患者的VAP发生率，因VAP致死率，比较两组的机械通气时间，ICU监护时间和住院时间。 1.4统计学方法 数据分析和处理，使用SPSS19.0软件，基线资料的计数用%表示，比较差异，用卡方检验，计量资料用 ±s表示，比较差异，用T检验。当P<0.05，判定差异具有统计学意义。 2.结果
呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎的护理策略 【摘要】目的：研究呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎的护理效果。方法：选取本院2017年1月-2018年2月期间所接收的运用机械通气治疗肺炎的患者70例进行本次的研究，根据患者的入院时间将患者分成两组使用不同的护理方案，主要将患者分成研究1组与研究2组，每组患者的人数为35人，分别对患者进行常规护理以及针对性护理干预，比较两组患者的机械通气相关性肺炎的发生率。结果：患者在使用不同的护理方案后，护理效果有显著的差异性，患者的机械通气相关性肺炎的发生率明显降低，是临床上最常用的护理方法，小组之间的对比具有统计学意义（P>0.05）。结论：在对患者呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎患者在护理的过程中，将有效的护理方法应用到临床上是非常关键的，不但降低了患者的不良情绪，还能让患者在最短的时间内得到更好的康复。 【关键词】呼吸重症监护室；机械通气；相关性肺炎；护理策略 引言 肺炎在临床上是比较常见的疾病，病情比较复杂，同时也会影响着患者的身体，导致患者的工作以及生活无法正常进行。因此在重症监护室内对患者进行机械通气的治疗能够提高患者的护理质量，降低患者的不良反应，让患者在护理的过程中感受到最优质的护理待遇。将针对性的护理干预应用到临床上是非常关键的，不但让患者感受到真正的临床价值，因此对呼吸重症监护室中的护理提出了更高的要求，护理人员不但要遵医嘱对患者进行治疗，还能增强患者的治疗信心，这样才能提高治疗效果。 一、资料与方法 （1）一般资料 选取本院2017年1月-2018年2月期间所接收的运用机械通气治疗肺炎的患者70例进行本次的研究，将患者分成两组采用不同的护理方法。研究1组中的男性患者人数为22人，女性患者的人数为13人，患者的年龄为25-78之间，平均年龄在（55.2±10.5）岁，研究2组中的男性患者人数为18人，女性患者的人数为17人，患者的年龄为27-79之间，平均年龄在（55.4±10.4）岁，两组一般资料没有显著差异，可作比较（p<0.05）。 （2）方法 研究1组中的患者使用常规的护理方法 研究2组对患者进行针对性的护理干预。首先对患者进行通气护理，护理人员要定时对患者进行血气分析，做好数据的调整，评估患者的病情，及时对患者进行拔管和撤机。还要注意插管的深度，避免患者在治疗的过程中出现感染的问题，定时对患者进行翻身和拍背，保证患者的呼吸畅通，对患者吸入气体进行加温和湿化，从而促进痰液的稀释和松动，便于痰液排出［1］。其次对患者进行营养护理，患者在进行长期的机械通气时，营养会出现代谢异常的问题，一旦摄入过量的碳水化合物时，就会导致二氧化碳的大量产生，从而增加肺部的负荷［2］。所以护理人员要给患者补充营养，保证葡萄糖的摄入量得到调节，严格执行无菌化操作无菌化操作是护理人员在对患者进行吸痰时的关键，使用一次性无菌吸痰管，能有效避免感染的发生，护理人员在进行操作前，将双手彻底清洗干净，避免细菌造成的交叉感染，重症监护室定时通风，保持室内空气流通，重症监护室内患者避免家属长时间的陪伴，每天的探视时间需控制在1小时以内。 （3）统计学处理
呼吸机的适应症 Prepared on 22 November 2020
呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则 发表于由 呼吸机的使用 一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、呼吸机的基本类型及性能： 1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通
气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、常用的机械通气方式 1.间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2.呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少 VD/VT（死腔量/潮气量） 3.呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5.呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratoryretard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 一、引言 二、危重症患者人工气道的选择 三、人工气道的管理 四、机械通气的目的和应用指征 五、无创正压通气（NPPV） 六、机械通气的基本模式 七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护） 八、机械通气的并发症 九、呼吸机撤离 一、引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 二、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
非机械通气治疗小儿呼吸窘迫综合征的应用 摘要目的探究非机械通气治疗小儿呼吸窘迫综合征的应用。方法选取新生儿呼吸窘迫综合征患儿65例作为观察组，行肺表面活性物质替代治疗+持续气道正压通气治疗，并选取单纯行持续气道正压通气治疗的新生儿呼吸窘迫综合征患儿60例作为对照组，比较两组疗效。结果经治疗，两组疗效比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿死亡率为 1.5%，对照组为10.0%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿吸氧时间、症状缓解时间及住院时间均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论非机械通气治疗小儿呼吸窘迫综合征有效，可临床推广使用。 关键词呼吸窘迫综合征；肺表面活性物质；新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征主要表现为胎儿出生后不久即出作为观察组，行肺表面活性物质替代治疗+持续气道正压通现呼吸困难，呈进行性加重，新生儿呼吸窘迫综合征多发生气治疗，并选取单纯行持续气道正压通气治疗的新生儿呼吸于早产儿，特别是胎龄0.05），具有可比性。易造成气压伤或支气管发育不良等。为进一步分析非机械通1. 2纳入标准①符合新生儿呼吸窘迫综合征诊断标准[4]；气方法治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效，本研究以65②胎龄≥ 35周；③家属知情，并签署同意书。例该疾病患儿为观察对象，行以肺表面活性物质进行替代治1. 3排除标准①合并肺部炎症性疾病；②家长拒绝使用疗为主的综合治疗方法，旨在为新生儿呼吸窘迫综合征的非肺表面活性物质；③病情严重，具有机械通气指征；④正在机械通气治疗方法提供一定的数据支持，本研究取得了良好行机械通气。的临床效果，现将结果报告如下。 1. 4治疗方法1资料与方法1. 4. 1基础治疗两组患儿均行相同的基础治疗，包括吸 1. 1一般资料本研究选取2014年2月～2015年2月于本氧维持血氧饱和度、雾化叩背吸痰清理气道、氨溴索静脉注 院新生儿病房进行诊治的新生儿呼吸窘迫综合征患儿65例射修复肺组织、预防感染、维持酸碱及电解质平衡、维持血糖和血压处于正常水平。 1. 4. 2对照组治疗方法对照组在基础治疗的基础上加用作者单位：635000达州市中心医院儿科持续气道正压通气治疗，保持患儿肺泡呼气末正压，防止肺 ·14·中国实用医药2015年11月第10卷第32期China Prac Med，Nov 2015，V ol. 10，No.32 泡萎缩。 1. 4. 3观察组治疗方法观察组患儿在对照组的基础上加用肺表面活性物质
重症监护室试题 1、气管插管的目的有哪些？ 答：（1）通过人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。（2）迅速建立有效呼吸通道，为心跳呼吸骤停者进行人工呼吸。（3）便于清除气管及支气管内的分泌物和给氧。 2、CVP测压管刻度上“0”的位置如何调节？ 答：测压管刻度上的“0”调到与有形方向平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水 平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 3、中心静脉置管术的并发症。 答：(1)气胸；(2)血胸；(3)血肿；(4)液胸；(5)空气栓塞；(6)折管；(7)感染。 4、周围动脉穿刺置管多选用哪些动脉？首选哪条动脉？ 答：多选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。首选桡动脉。 5、负压吸痰的压力应是多少？ 答：成人吸痰时压力<250mmHg，小儿压力<100mmHg，压力过大易损伤粘膜，压力过小则达不到吸痰效果。 6、心肺脑复苏有哪三个阶段? 答：第一阶段：基础生命支持；第二阶段：高级生命支持；第三阶段：持续生命支持。 7、心肺脑复苏的基本步骤。 答：A：开放气道；B：人工呼吸；C：人工循环；D：药物治疗。 8、胸外心脏按压的部位、时间比及频率。 答：按压部位：胸骨中1/3与下1/3交界处。 按压时间与放松时间比为1︰1。 按压频率为：成人80～100次/min，儿童100～120次/min。 9、心肺复苏有效指征。
答：（1）大动脉搏动能触到；（2）收缩压≥60mmHg；（3）自主呼吸恢复；（4）皮肤颜色好转，发绀减退；（5）瞳孔缩小，有对光反应。 10、呼吸机使用时，如何调节吸入氧浓度及触发灵敏度的正常值？ 答：吸入氧浓度（FiO2）通常设置为30%～50%，一般以40%左右为宜。触发灵敏度通常为0～20 cmH2O，越接近0值，灵敏度越高。 11、使用呼吸机时，常见的人—机对抗原因有哪些？ 答：常见的人—机对抗原因有：（1）病人不习惯；（2）呼吸机轻微漏气或压力调节太高；（3）通气量不足；（4）严重缺氧；（5）疼痛；（6）存在其他引起用力呼吸的因素，如气胸、心力衰竭等；（7）气管内有痰液集聚；（8）呼吸参数和通气模式选择不当。 12、停用呼吸机的指征？ 答：病人全身情况好转：（1）循环稳定，如肤色红润，肢暖；不用升压药时血压、脉率正常，无心律失常发生；末梢红润，尿量足等。（2）呼吸平顺，自主呼吸强，能保证满意的通气，呼吸频率<25次/min，潮气量>6mL/kg。（3）病人安静，无出汗等。 13、长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些？ 答：（1）人工气道的建立，如气管插管或气管切开为感染的门户； （2）呼吸道自然防御保护机制减弱，如气道过滤器失去作用，纤毛活动减退；（3）气道加温、湿化作用降低，痰液等分泌物易聚积，阻塞气道； （4）医源性操作不规范，各类管道、湿化器消毒不严，为感染的主要原因；（5）病人原有疾病，营养不良，机体抵抗力低下等。 14、临时心脏起搏器的适应证。 答：（1）严重过缓性心律失常；（2）保护性起搏；（3）超速抑制；（4）辅助诊断。