急诊科抢救记录单
患者姓名：年龄：性别：开始抢救时间月日时分
主诉：
现病史：
过敏史：既往病史：
体征 T℃， P次/ 分， R次/ 分， BP/mmHg
意识：皮肤：瞳孔：对光反射：
体头颈部：胸部：
检心：肺：
腹：脊柱，四肢：
其他：
辅助检
查
拟诊断损伤病因
护送□吸氧□呼吸机辅助通气□胸外心脏按压□吸痰□催吐□
物理降温□心脏除颤□次心脏起搏□心电监护□气管插管□
止血□包扎□骨折固定□
药物：
急救处
理过程
抢救过程：
急救效果：有效□无变化□加重□死
否□
亡□是否重大突发事件：是□
去向：医生签字：参加抢救护士：
填写时间：年月日时分
抢救护理记录
患者姓名年龄
时间病情变化及处理药物名称、计量、用法医生签字护士签字
危重病人护理记录单书写范例！ 导语 还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？ 一 转入护理记录 样例1： 1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解 样例2： 1-1114：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g 二
转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 样例1： 9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 样例2： 1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。滴流已结束。 三 输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
危重护理记录单的书写 危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 1．记录内容及要求 一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。 要求 （1）记录内容真实、准确、完整、简明扼要，使用确切的医学术语。 （2）文字书写清晰，简练、无错别字。 （3）记录及时，不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双横线，并签名）。 （4）数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。 （5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。 （6）依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。 2．记录方法 （1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码等。眉栏扩页数必须填写完整。 （2）出入液量记录：病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术后具有重要的治疗意义，补充体液的剂量与速度，体液平衡的观察，心肺肾功能评价，胃肠营养监测，尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标，是液体疗法时护理的
重要环节，故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一，是作为治疗疾病的依据之一，也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一，因此，对出入液量的测量与登记均应准确无误。根据医嘱执行，将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。入量：包括每餐进食的种类及食物中的含水量，饮水量，输入液量、输血量等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。出量：包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。当班护士应做好日间小结和24小时总结，白班于下午6时做出入量小计（画一红横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用蓝黑墨水笔填入相应格内。 （3）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。 （4）病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等，根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等，手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与病历一致，如不能及时完成记录应在抢救结束后6小时内补全记录。 （5）每一条记录后签全名，以示负责。同一时间点多行记录第一行和最后一行签全名。 （6）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。床头和病人一览表应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的
***人民医院急诊抢救记录 姓名: 性别: 年龄：岁职业: 民族：婚姻: 主因: 时间： 入院时情况: 一般情况：T: C、（未测）P : 次/分R : 次/分Bp : / mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房， 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他_______________________ ） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他_____________ ） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点_______________ ）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径_mm，对光放射______________ ;右：圆形、不规则形，直径_mm，对光放射_________ ）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位______________ ） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、________________ 部位_____ 期隆隆样、吹风样杂音_________ 级、有无心包摩擦音、其它 ___________________________ ）心率： _____ 次/分，心律（规整、 期前收缩_次/分、绝对不整、其它__________________ ） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力 _级；右下肢_级; 左下肢—级；右下肢—级），膝反射左 ________________________________________ 、右_____ ，踝反射左—、右—,Babinski征左 右 , Oppenheim 征左________ 右____ , Hoffmann 征左_____ 右____ , Brudzinski 征左_______ 右_____ , Gorden 征左 ____ 右____ , Kenig 征左______ 右 ____ , Lasegue 征左_____ 右_____
护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中 重度输液反应等。 护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病 情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护 理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色 的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。
嘉祥县人民医院急诊科应急预案演练记录
嘉祥县人民医院急诊科演练培训记录 急诊科应急演练口令
导医：病人意识丧失，快来抢救病人 医生与护士A、B同时赶到现场 医生：（评估）你怎么了，你怎么了，病人意识丧失，需紧急抢救（看表） 护士A、B、导医、医生将病人一同抬往抢救室，将病人置于抢救床上 医生：（评估）病人无呼吸、无脉搏，需紧急心肺复苏。连接除颤监护仪开机至监护位， 护士A开放气道，呼吸球囊辅助呼吸，医生紧急胸外心脏按压，护士B连接监护仪开机至监护位， 医生：病人室颤需紧急电除颤，选择能量200J。 护士B涂导电糊并选择能量200J将电极板交于医生， 医生：充电，请旁人离开，除颤 完毕后，医生将电极板擦净放回，护士A与医生共同继续CPR，护士B建立静脉通道，医生下达口头医嘱，,护士B复述一遍，遵医嘱用药。若CPR时间过长，记得轮换。 医生：（评估）病人心跳恢复，但无自主呼吸，需紧急气管插管。 医生速干手消毒后，护士A为医生准备气管插管用物，准备气管插管，护士B为病人做心电图，医生摘手套速干手消毒后，阅读心电图后，医生继续球囊辅助呼吸 医生：病人不排除心源性疾病所致，急请心内科医生会诊 护士B电话通知会诊，A测血压，佩戴腕带。 心内科医生到达后 医生:该病人为突发意识不清、昏迷，心跳呼吸骤停，经过紧急心肺复苏等抢救后，病人心跳恢复，但无自主呼吸，心电图不排除心源性疾病，特请贵科会诊。 心内科医生：病人心源性疾病不排除，但病人无呼吸，且目前不宜搬动，可暂时入急诊监护室治疗，我科随诊 期间若需再用药、开放静脉通路B完成。A转科交接单、口头医嘱本、抢救记录。B通知家属、收费、补充归还药物。 医生：立即通知急诊监护室，准备病床，转运病人。 护士B电话通知急诊监护室，A与医生同时转运病人，B完成后续工作（通知家属、收费、补充归还药物、仪器设备消毒整理等） ICU接诊病人工作流程 接到收治病人的电话，通知医生，确定床位。 了解病情，根据病情所需准备各种仪器。 用物准备：床单位，电极，吸氧装置，注射用水，吸痰用物，约束带，调试监护仪， 必要时准备呼吸机并调节参数 病人入室，医生与护士、护工分别位于病床两侧进行交接，检查呼吸机、监护仪的工 作状态。 呼唤病人，判断病人神志。 1.病人有无自主呼吸，观察自主呼吸频率、节律，动度。有人工气道者查看导管是否
危重患者护理记录单书写规范 一、书写原则 1、以?病历书写基本规范?为标准 2、记录行之间不得留空格 3、时间统一使用北京时间24小时制、计量单位使用国际统一计量单位 4、护理文书中姓名（包括患者姓名和书写者姓名）必须写全名。 5、护理文书中记录内容要准确，不得使用模糊不清无法衡量的词语 6、记录中如实反映客观事实，不得有主观判断。 7、6小时之内完成，病情变化随时记录。 8、版面整洁，语句通顺，字迹工整，不得随意涂改。如有错字用兰水笔双线划在错误处，用红笔签修改者姓名。不得刮贴涂粘来掩盖字迹。 9、实习、进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和签名。 二、记录对象：重症监护的患者；一级（特级）护理并有病危或病重医嘱的患者。 三、书写要求： 1、眉栏不得有空项，页码根据时间先后包括转科后记录需连续排列。首页开头要有记录的日期时间，再次记录只需时间，未记完的记录翻页有日期，跨日时要有日期时间。
2、护理记录应当客观、真实、真确、及时、完整。使用规范医学术语。语言通顺、字迹工整；内容客观、准确，突出专科护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3、记录的频次：（1）病重患者，病情没特殊变化每班记录一次，生命体征记录每日4次，病情变化随时记录。有临时医嘱的，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录1次，持续心电监护的按要求填写在生命体征监测单上，医嘱记出入量的记录在出入量记录单上。（2）病危患者生命体征记录每4小时记录1次，病情观察日间2小时记录一次。夜间至少4小时记录1次。 4、生命体征记录。根据医嘱要求准确填写。无医嘱时按病重、病危要求填写。持续心电监护病重者记录在生命体征监测单上，在体温单的格内脉搏处标识心率。 5、出入量包括24小时内所有的入量和出量的记录，应定时总结。入量包括输液、输血、鼻饲、口服食物含水量及饮水量等；出量包括大便、小便、呕吐量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色、性状记录于病情栏内。因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量，在其数量前加“-”号表示，如-100ml并在病情栏内说明原因。初次统计出入量记录**小时总入量**ml总出量**ml，以后为24小时出入量。 6、病情记录：要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及
危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施 摘要】目的：通过对我科室危重病人护理记录单的存在的问题进行调查分析，提出相应的整改措施，以提高对危重病人的护理质量。方法：实施整改措施前对我科室调查危重病人护理病历１００份，针对护理记存在的问题加强疾控管理，我科室采纳整改措施后调查危重病人护理病历８５份，发现两组结果差异明显，实施整改措施后，护理记录质量有了明显的提高。结论：加强环节疾控管理，规范书写记录是提高危重病人护理记录必要前提。 【关键词】危重病人；护理记录；书写 护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据，是重要的法律文件。为规范护理记录书写，提高病历书写质量，减少医疗纠纷，使之成为护理教学与科研的重要资料。 ⒈通过抽查危重病人出院病历发现护理记录书写存在问题如下： １、１护理记录单危重病人书写欠规范，如无病情的描述及意识状态的描述，呕吐物无性质和量及颜色的记录。 １、２危重病人护理记录无生命体征记录 １、３眉栏项目填写不全。 １、４危重病人护理记录单上病情观察记录无目的性和重点性。 １、５护理记录与体温单不符。 １、６三测单无身高体重的记录及转页时无体重和血压的体现，入院时间书写格式错误，如写成入院于几时整或者写成死亡几时。 １、７临时医嘱中签字不规范、不及时。 １、８入院告之单时间未具体到分。 １、９特殊药物的使用无记录。 １、１０出院病历未及时完成。 ２、原因分析 ２、１护士对护理记录书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现记错、记录不全等现象。记录时不认真，涂改、代写、代签名，发现患者病情变化时不及时记录，影响护理记录的真实性。 ２、２护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真，不仔细或盲目着搬上一班内容，不认真阅读病历，与医生沟通不到位，导致出院诊断有出入，超前记录，重要的健康教育内容无记录，措施记录后无效果评价，有些记录不能客观反映患者的真实情况，影响护理记录的格式质量和内涵质量。 ２、３护理记录书写的基本功不扎实，部分年轻护士语言文字表达欠缺，对疾病的专业知识掌握不牢，对护理记录规范要求未能掌握，导致病情观察或记录缺乏目的性和条理性。 ２、４护理人员编制不足，忽视处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间和精力，使护士身心疲惫加重，书写时只是简单的应付工作，无暇进行思维和整理，造成时间点错位、内容遗漏。 ２、５科室对护理文件书写的重视程度不够，未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
***人民医院急诊抢救记录 姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测）P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级； 左下肢级；右下肢级），膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左 右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右， Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右 初步诊断：
病情及处理： 参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗2、留观3、住院4、自动离院5、死亡6、其他） 抢救记录医师签名： 记录时间：
姓名：性别：年龄：岁 急诊抢救记录
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续
危重患者护理记录单[技巧] 危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一，重症监护的患者;第二，特级护理的患者;第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15,30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15,30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理 措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。 余量的记录方法:在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”
急诊科抢救记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
xx省xx市急诊抢救记录xxx 医院
姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测） P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级），膝反射左、右，踝反射左、 右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右， Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右初步诊断：
参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其他） 抢救记录医师签名： 记录时间： 姓名：性别：年龄：岁
张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊
危重护理记录单书写要 求 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1.时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时
2.书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3.记录的频次:首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5.危重患者出入量的记录:危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1、样例 患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥
ICU特护记录单书写规范 2013-6-16制定 一、眉栏 包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码 1、年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。 2、医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。 3、页码：不要写错。 二、日期： 正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。注意零点时换日期。 三、时间： 原则每小时记录，特殊情况随时记录。 四、体温： 原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。）通知医生后，应有后续处理与观察记录。 六、神经系统：每小时记录1次 1、神志：分为清、不清GCS评分、镇静Ramsay评分，三项只填写其中1项。 记录时与管床医生沟通，保持一致。 ⑴意识清的，每小时直接打钩。
a)神志清的在“清”一列打钩。 b)神志清镇静的在镇静评分列打钩。 c)神志不清或因不清烦躁而镇静的进行GCS评分。 d)原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒， 清醒时记“清”，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。 e)脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未 醒，术后6小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行GCS评分。 2、瞳孔：每小时评估一次 大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。 反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝”，左右反射不一样时应分别记录。 七、循环系统： 1、脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。 2、心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处 理经过及后续观察、处理。窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心律不齐时，只在护理病情记录栏记录，并通知医生，有观察处理记录。 3、血压：每小时记录一次，如有变化及时通知医生处理，并有记录，有处理后
危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为:第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容与层次 危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理的措施与效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该与一般护理记录单就是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1、时间的限制 也就就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时 2、书写的内容及格式 书写的内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名。 3、记录的频次
首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次,或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确,且就是病人客观存在的,而不就是护士主观判断或推理出的结论。第三,能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查瞧危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但就是,护士长的检查与指导不要记录在责任护士书写的护理记录中,而应该书写在护理质量检查的记录中。 5、危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量,为了保证计算的准确性,我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算,流食与水果要记录含水量,固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量与实入量的记录方法:应该记录给液的时间、每种液体与药物的名称、给液量与实入量。记录给液量时写