静脉麻醉汇总
将静脉麻醉药物注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法，称为静脉全身麻醉。
静脉麻醉的给药方式有单次注入法、分次注入法和连续滴入法三种。本章主要通过几种常用麻醉药物介绍前两种方法，连续滴入法将在本篇第十五章中详细介绍。
第一节硫喷妥钠
这是一种超短效催眠药物，无镇痛、无肌松功效，在浅麻醉时甚至痛觉敏感，故不适合大中型手术要求。
一、适应症与禁忌症
1.适应症
（1）全麻诱导：较吸入麻醉舒适、快速。
（2）短小手术：切开引流，骨折脱臼复位，血管造影，心脏电复律，烧伤换药，但因有镇痛不全，容易抑制呼吸和有时并发喉痉挛等缺点，今已少用。
（3）辅助麻醉。
（4）控制痉挛、惊厥：可用于局麻药中毒、破伤风抽搐、癫痫、高热惊厥时的解痉作用。
（5）脑保护：巴比妥类药可减低脑氧代谢，常用于心肺脑复苏阶段。
2.禁忌证
（1）支气管哮喘患者。
（2）产妇分娩或剖腹产术。
（3）心功能不全者。
（4）休克、低血容量病人。
（5）呼吸道梗阻，如喉水肿、气管内肿瘤或外界压迫而致呼吸道阻塞等病人。
（6）严重肝、肾功能不全者禁用，肝肾功能一般受损者慎用。
（7）慢性肾衰、营养不良、贫血和低蛋白血症病人禁用或慎用。
（8）肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素病人禁用，因硫喷妥钠抑制肾上腺功能；粘液水肿者代谢缓慢，易致过量，故均以不用为宜。
（9）紫质症先天性卟啉代谢紊乱病人，绝对禁用。
（10）高血压、动脉硬化、电解质紊乱、有巴比妥类药过敏史者，慎用或禁用。
二、麻醉方法
1.单次注入法
新鲜配制。每0.5g硫喷妥钠用蒸馏水或生理盐水稀释至20～25ml，配成2.0％～2.5%溶液。选择前臂或肘部较粗大静脉，按3～５mg/kg体重计量，成年男性一般不超过2.5%/15ml，女性12ml，总量以20ml为限。本法多用于快速气管插管前的静脉麻醉诱导。
2.分次注入法
用2.5%硫喷妥钠溶液静脉注射，初量3～4mg/kg（麻醉）或2mg/kg（催眠）剂量，每间隔2～3分钟，注射25～50mg。此药对呼吸、循环系统有明显的抑制作用，麻醉期间应密切注意患者的呼吸的变化。本法可用于浅表而短暂的手术，如乳房脓肿切开引流等。
3.连续滴入法
用0.1%～0.5%硫喷妥钠溶液20～100滴/分钟静脉滴注，根据需要调节滴速。仅用于：
①局部麻醉时的辅助麻醉；
②破伤风病人或其他痉挛性疾病可缓解强直性惊厥或痉挛；
③脑复苏。连续静滴法因易蓄积过量，现已较少应用。
三、注意事项与意外的处理
（1）慎重掌握注药速度，如注速加快会造成严重呼吸循环抑制。
（2）因有兴奋迷走神经作用，阿托品要足量。
（3）密切观察，及时处理舌后坠、反流误吸、喉痉挛而致呼道阻塞及过敏等情况。严重过量或单位时间内剂量过大可引起血压骤降。
（4）呼吸中枢严重抑制时，行面罩加压给氧或气管内插管，严禁置入口咽通气道。
（5）用高浓度时，常导致局部疼痛、水肿、红斑，注意肌注部位宜深。
第二节、氯胺酮麻醉
一、适应症与禁忌症
1.适应症
（1）各种短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创、更换敷料、切痂植皮等。
（2）可用于因血容量不足致血流动力学改变患者的全麻诱导。
（3）硬膜外阻滞和神经阻滞镇痛不全时，可静注氯胺酮作辅助麻醉，但不能抑制内脏牵拉反应。
（4）小儿部位麻醉前，肌注氯胺酮作基础麻醉，镇痛效果好。
（5）用于老年或危重病人，对呼吸、循环系统影响小，术后精神症状较好。
（6）用于支气管哮喘病人扩张支气管和治疗哮喘发作。
（7）与咪达唑仑、异丙酚合用，进行静脉全麻。
2.禁忌证
（1）血压超过160/100mmHg的严重高血压、有脑血管意外史者禁用。
（2）颅内压增高，如颅内动脉瘤、颅内肿瘤和气脑造影时禁用。
（3）眼压增高或眼球开放损伤时，手术需要眼球固定不动时均禁用。
（4）心脏代偿功能不全，冠心病、心肌病或有心绞痛病史者，禁用。
（5）甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤病人禁用。
（6）咽喉口鼻腔手术、气管内插管或气管镜检查时，严禁单独使用。
（7）癫痫和精神分裂症病人慎用。
二、麻醉方法
1.肌肉注射法
主要用于儿童，按4～6mg/kg计算用量。臀肌注射后1～5分钟出现麻醉，持续15～30分钟，作用减弱时追加量为首次量的1/2，可重复2～3次，总量不超过10mg/kg。
2.静脉注射法
适用于成人短暂手术，首次按1～2mg/kg计算，注速缓慢，1～2分钟进入麻醉，维持5～15分钟。如需延长时间，追加量为首次量的1/2至全量，总量最好不超过6mg/kg。
3.静脉滴注法
氯胺酮100mg+5%GS100ml，单次静注2mg/kg诱导，维持上述稀释液静脉滴注，初速为30～40滴/分，手术后期减至10滴/分左右，时间较长的手术宜再复合其它药物。
此外，还可用氯胺酮亚麻醉剂量（0.5mg/kg）静脉注射辅助麻醉，其镇痛作用比哌替啶强，作用产生快，持续时间短。
三、注意事项
（1）麻醉期加强呼吸管理，维持呼吸道通畅。
（2）应用氯胺酮后，唾液腺及气管、支气管分泌显著增多，术前应用抗胆碱药物。
（3）偶尔出现抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠能迅速控制。
（4）麻醉中有时出现睁眼或肌肉紧张，这不是麻醉浅的表现，无需追加麻药。
（5）氯胺酮偶而会导致苏醒时烦燥和躁动，术后可能会发生幻觉、谵妄和恶梦。与苯二氮草类药或异丙酚合用时，这些不愉快的后遗症会明显减少。
（6）当病人存在低血容量、自主神经阻滞或已达到交感神经最大兴奋时，可引起心肌抑制。
第三节 r－羟丁酸钠（简称r－OH）
一、适应症与禁忌症
1.适应证
（1）麻醉诱导：对呼吸、循环、肝肾功能受损或全身情况差的病人尤为适用。
（2）辅助麻醉。
（3）基础麻醉：r－OH与冬眠合剂或氯胺酮合用，常用作小儿的基础麻醉或用于刺激不强的诊断治疗操作，如脑室造影、心导管检查、烧伤换药或内窥镜等。
2.禁忌证
（1）严重高血压。
（2）严重心传导阻滞或左束支传导阻滞。
（3）心动过缓。
（4）癫痫和惊厥史。
（5）短小手术。
二、麻醉方法
1.麻醉诱导
成人按50～80mg/kg剂量，通常给3～5g，小儿以80～100mg/kg剂量。
2.复合用药
r－OH常与其它药物如镇痛药、神经安定药等复合使用。
三、注意事项
（1）麻醉前给足阿托品；避免注速过快或剂量过大，如剂量过大或注速过快，易出现锥体外系症状。一旦出现症状，可静注地西泮5～10mg或2.5%硫喷妥钠5ml治疗。一般不作稀释后静脉滴注。
（2）有时可发生呼吸抑制，需施行控制性呼吸。
（3）长期不能进食、呕吐、肠梗阻等血钾可能降低的病人，避免用本药为妥，否则需作心电图监测。
第四节静脉普鲁卡因复合麻醉
一、适应症与禁忌症
1.适应证
同静脉麻醉。
2.禁忌证
（1）普鲁卡因过敏者。
（2）有明显凝血功能障碍或严重贫血者慎用。
二、实施办法
（1）常规面罩吸氧去氮后，静脉注射硫喷妥钠—芬太尼—肌松剂，气管内插管（亦可用异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯代替硫喷妥钠进行静脉诱导）。
（2）普鲁卡因复合液配制以1%普鲁卡因500ml为一单元，内含呱替啶100mg、琥珀胆碱500mg（现已被间断静注非去极化肌松药代替）复合液持续滴入，一般第一小时约需200～300ml，第二小时100～200ml，以后逐渐减量。
（3）参考其它全麻体征，判断麻醉深度，随时调整滴速。
（4）临床上也有以双倍普鲁卡因（2%普鲁卡因）复合液持续滴注，应注意单位时间内用量，防止普鲁卡因中毒。
三、注意事项
（1）麻醉偏浅，复合液滴速已较快时，不宜贸然再加快滴速，应辅以其它麻醉药加深麻醉。
（2）如出现面部肌肉抽搐，眼球震颤等中毒先兆时，应当即停止输注，以防出现惊厥等严重中毒反应。
（3）注意严格控制辅助用药种类和用量，防止副作用增加及苏醒期延长。
第五节异丙酚
一、适应症与禁忌症
1.适应证
（1）静脉诱导：门诊诊断性检查、齿科、人工流产等小手术。
（2）全凭静脉麻醉药之一，与芬太尼等复合维持麻醉，用于心胸、颅脑、矫形、耳鼻喉、烧伤更换敷料等手术。其时效短，苏醒迅速而安全，无药物蓄积作用。
2.禁忌证
（1）剖腹产不宜使用。
（2）高血压、休克病人慎用。
二、实施办法
（1）麻醉诱导：2.0～2.5mg/kg静脉注入。
（2）镇静：25～75μg/(kg.min)静脉滴注通常有效。
（3）全麻维持：100～150μg/(kg.min)静脉滴注。
三、注意事项
（1）异丙酚溶液打开6小时后应抛弃。
（2）异丙酚是一种乳剂，因此有脂肪代谢紊乱的病人应慎用。
（3）静注时有50%～75%病人可产生局部疼痛。如果可能，尽量通过大静脉内静脉套管给药。
（4）对心血管系统有抑制作用，在老年或血流动力学受损害的人或与其他麻醉药合用时应减量。
第六节咪达唑仑
一、适应证
（1）麻醉前用药。
（2）麻醉诱导：用于心血管手术，颅内手术等。
（3）门诊小手术或各种诊治性操作，如消化道内窥镜检查、心导管检查、心血管造影、心脏电复律等。
二、麻醉方法
（1）麻醉诱导：以0.1～0.3mg/kg剂量。老龄、体弱、伍用镇痛药者用量酌减。
（2）镇静：（分次剂量）0.5～1.0mg静注或0.07～0.1mg/kg肌注。
三、注意事项
（1）对使用抗惊厥药丙戊酸的病人若应用咪达唑仑，可能引起精神病发作。
（2）在妊娠头三个月使用时，可能导致先天性畸形（唇裂和腭裂），通过胎盘可导致新生儿呼吸抑制。
（3）在低血容量或心血管储备极差的病人，如果快速应用较大的剂量或与阿片类药合用时，可发生血流动力学改变。
（4）对患有肺疾病和衰弱的病人，此药与阿片类药物合用时会引起呼吸抑制。
第七节依托咪酯
一、适应症与禁忌症
1.适应证
（1）全麻诱导。
（2）门诊手术、扁桃体摘除、人工流产、切开引流。
（3）特殊检查治疗，如内窥镜、心律转复术等。
（4）全麻维持。
2.禁忌证
紫质症病人禁用。
二、麻醉方法
（1）单次静注：0.3mg/kg静注，年老体弱和危重病人酌减；
（2）静脉滴注：0.1%依托咪酯用5%葡萄糖液稀释，初速100μg/min，维持量10μg/min，也可视病人情况酌情增减。
三、注意事项
（1）因麻醉中有时会出现肌震颤，可用氟哌啶、地西泮或东莨菪硷作预防。不宜用小静脉作静脉穿刺给药。
（2）重复使用对肾上腺功能有影响。
第八节芬太尼静脉复合麻醉
由于芬太尼具有强效镇痛作用，对循环影响轻微，毒性低而时效短，因此正逐步取代吗啡静脉复合麻醉而被广泛地应用于临床。
一、适应证
适用于各类手术，特别适用于长时间创伤性很大的胸内手术及大血管手术。
二、实施方法
（1）麻醉诱导：一般采用硫喷妥钠、地西泮或咪达唑仑、异丙酚（选用一种或二种麻醉药）、芬太尼（4～6μg/kg）、肌松药复合诱导。单纯使用芬太尼诱导不可取，因为病人入睡很慢，且易出现肌肉僵直。
（2）麻醉维持：多采用与吸入麻醉互补的方法，在诱导后分次给予芬太尼，一般在切皮与劈胸骨前或血压升高或心率增快时给予，每次1～2μg/k （3）术后镇痛。
三、注意事项
（1）芬太尼可引起心率下降，如有传导阻滞或风湿性心瓣膜疾病，更要注意心动过缓。
（2）不能单纯追求以加大芬太尼用量去换取血压的平稳，而更要讲究芬太尼用量、用药时机及复合药品种类与用量的综合掌握。
（3）可发生肌肉僵直，通过注射小剂量肌松药“预处理”可减少其发生概率。
（4）芬太尼麻醉后，有时神志虽已清醒，但仍可表现为呼吸遗忘现象，需严密观察并及时处理，以防缺氧。
麻醉镇静深度监测的比较和评价 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(200001) 杭燕南周仁龙 近年研究提示麻醉镇静过深会发生许多不良反应：①心动过缓；②循环抑制和低血压； ③呼吸抑制；④低氧血症；⑤认知功能障碍；⑥免疫抑制；⑦ICU停留时间延长；⑧呼吸机辅助时间延长；⑨静脉充血；⑩医疗费用上升。麻醉过浅使应激反应增高，发生高血压和心动过速，可能导致心肌缺血,甚至发生脑血管意外。所以围术期监测麻醉深度具有重要的意义。 理想的麻醉镇静深度监测设备必须具备以下条件：①准确监测病人的镇静状态，并与临床镇静表现有较好的相关性；②数据正确可靠；③设置与使用方便，可从不同距离方便地获取数据，结构紧凑，具有独立性；④能为临床医师提供决定性的帮助；⑤不受电磁与其它电器设备的干扰。但目前已有的麻醉深度镇静监测仪器都还不能满足全部要求[3]。1．镇静评分的临床应用 镇静评分有30多种，比较公认的有Ramsay Sedation Scale(RSS), Motor Activity Assessment Scale(MAAS), Riker Sedation-Agitation Scale(SAS)等。对于镇静评分方法的评价，Micheal A.E. Ramsay的观点是：“临床麻醉与重症监护治疗中的镇静，重要的不是选用哪一种镇静评分，而是使用与不使用这些方法的问题，就已经获得公认的这些镇静评分方法，合理地应用于临床均能有效地防止镇静过深或过浅的发生。”以下是三种具体比较常用的镇静评分方法（表1）。 表1 三种镇静评分表 评分 病人状态 RSS MAAS SAS 0 -- 对伤害性刺激无反应-- 1 紧张，激动，不安仅对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应 2 合作，有定向力，安静对触碰有反应安静，但对指令无反应 3 对指令有反应安静，合作安静，较难唤醒 4 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应 不安，合作安静，合作 5 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应 激动激动，但可听从指令安静 6 入睡，对刺激无反应剧烈的激动很激动，无法安静 7 -- -- 剧烈的激动，有袭击他人倾向 2．双频指数（Bispectral Index, BIS） 2．1 BIS与麻醉药 对于异丙酚或硫喷妥钠麻醉的病人，BIS监测有利于术后更早的恢复和拔管。Sleigh的研究[5]给出了全麻几个过程中，BIS值的一般变化范围见图1。Katoh的研究提示BIS和地氟醚、七氟醚吸入浓度呈线性相关，但七氟醚浓度超过1.4%时，BIS不再随浓度上升而下降。Guignard的研究结果示BIS可以减少异氟醚的使用量，但在异氟醚麻醉的恢复没有显著性改善[6]。地氟醚麻醉的病人，由于减少药物使用可减少术后恶心呕吐的发生，增加病人对麻醉的满意度[4]。吸入等效的氟烷与异氟醚，前者的BIS值显著高于后者，这提示BIS
静脉麻醉 方法及内容 可以使用单一药物，也可以多种药物复合应用于各种类型的手术。麻醉前准备与吸入麻醉相同。 硫喷妥钠 1.用生理盐水配制成 2.5％溶液静脉注射。注药速度不能过快，忌注入动脉或血管外。给药过程中应保持呼吸道通畅，注意喉痉挛和呼吸循环抑制的发生。 2.用作全麻诱导（6-8mg/kg）、短小手术和抗惊厥，成人单次用量一般不超过1g. 3.哮喘、呼吸道梗阻、呼吸困难、喉颈部感染患者禁用硫喷妥钠。口腔、咽喉、颈部长时间手术难以保持呼吸道通畅者不宜单一使用硫喷妥钠。血容量不足、心功能不良和缩窄性心包炎手术应慎用。 羟丁酸钠 1.首次剂量50-100mg/kg，小儿可达100-125mg/kg，维持时间约60min，追加剂量为首次量的一半。 2.本药毒性小，适用于肝或肾功能障碍、休克和危重患者。由于无镇痛作用，需与其他麻醉剂配合使用。 3.单独应用，特别是注药速度过快时易发生肌肉震颤和癫痫样发作，伍用镇静剂可防止。亦可发生心动过缓和低血钾症，应予注意。 4.严重高血压、癫痫及严重心律失常患者应慎用。 氯胺酮 1.术前应给予阿托品和镇静药。 2.作用时间短，无肌肉松弛作用，对肝、肾功能无损害，主要适用于体表手术、烧伤创面处理、小儿手术，多和其他麻醉药复合应用。 3.严重高血压病、颅内压升高或眼压增高患者、严重心力衰竭、冠心病、呼吸功能障碍或有精神病及精神病家族史者均不宜应用。 4.首次剂量为2mg/kg静脉注射，30-60s发生作用，维持10-15min；4-6mg/kg肌内注射，3-4min发生作用，维持25min左右。亦可配制成0.1％-0.2％溶液连续静脉滴注。 5.注药速度不宜过快。麻醉中若出现呼吸抑制或暂停，应予氧气吸入或进行人工呼吸。 6.大量使用氯胺酮后，苏醒期应加强观察。对谵妄、躁动、呼吸抑制、延迟苏醒等情况和个别病人可发生的锥体外系征均应及时进行处理。伍用地西泮（安定）尤其是咪唑安定可减少或防止苏醒过程中谵妄。 异丙酚（得普利麻） 1.可用于麻醉的诱导和维持（特别适用于短小手术）也可用于ICU病房镇静。 2.诱导剂量为1.5-2.5mg/kg.麻醉维持可间断静脉给药（每6min给予1mg/kg）或持续静脉滴注[80-150μg/（kg.min）].该药镇痛作用差，若用于麻醉维持，应复合吸入麻醉药或镇痛药。 3.剂量较大时易引起血压下降，应加快输液，必要时应用升压药。老年病人与心功能不全者药量酌减。 依托咪酯 1.多用于全麻诱导（剂量为0.15-0.3mg/kg）和短小手术，也可以用于麻醉的维持和镇静。 2.单独使用，部分病人产生肌震颤，术前用氟哌啶、芬太尼可减少其发生。 3.注射部位可能产生疼痛以及静脉炎，用生理盐水稀释后可减小这一副作用。 4.该药的另一个副作用是抑制肾上腺皮质的应激反应，应予注意。
DATEX- OHMEDA麻醉机操作规程及注意事项一．整机外观检查检查电源线，气源管路；机器外部过滤网，是否有堵塞，做好必要的清洁除尘。看钠石灰是否需要更换，积水盘中有无积水。二．连接好气源，接通交流电开机，让机器完成必要的开机自检，看后备电池是否正常充电或已充电完毕。查看回路部分有无破损造成漏气。检查废气是否正常排放。 三．进行ABS回路漏气检查（包括手控状态和机状态控） 四．连接模拟肺，将开关置于机控状态，看打气是否正常，各个参数（包括潮气量，呼吸频率，氧浓度，气道压力等）是否监测正常。五．使用快速充氧，流量调节等开关，感觉其动作是否灵活，观察呼吸活瓣工作情况。 六．根据病人的实际情况手动调节各个参数，使机器处于待机状态。 七．将采样管连接至病人回路当中开始手术。 八．注意事项： 1. 手术结束后应该及时关闭气源，断开交流电源。 2. 将流量传感器模块和钠石灰罐从回路中拿出防止回路积水，避免损坏传感器以延长其寿命。 3. 根据手术量对回路进行定期除水保养。 4. 定期对后备电池进行完全的充放电以延长其寿命。 5. 每次更换钠石灰后应注意及时清除残留在钠石灰罐边缘特别是密封圈周边的粉末颗粒，防止粉末沉积造成开启和关闭困难。
局部麻醉 局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者神志清醒状态下，将局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉的优点在于简便易行、安全、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。 英文名称local anesthesia 特征与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响；其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用；此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对患者生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。 但是，局部麻醉与全身麻醉在临床上往往相互补充，不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体患者所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清的患者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻；而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。 局部麻醉局部麻醉药局部麻醉药是指那些在人体的限定范围内能暂时、完全、可逆地阻断神经传导，即在意识未消失的状况下使人体的某一部分失去感觉，以便于外科手术进行的药物。局部麻醉药和全身麻醉药根本区别在于：局部麻醉药与神经膜上的钠离子通道上的某些特定部位结合后，通过钠离子通道的钠离子减少从而改变神经膜电位，导致神经冲动的传导被阻断，最终实现麻醉效果；而全身麻醉剂则是通过影响神经膜的物理性状，比如膜的流体性质、通透性等起到麻醉作用。 局部麻醉方法常见的局部麻醉有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经传导阻滞四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉是局部麻醉另一种形式[1]。 1.表面麻醉 （1）定义将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除黏膜产生的不适。可用于角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉。 （2）注意事项①浸渍局麻药的棉片填敷于黏膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉镜下进行，以利于正确安置[2]。②不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同。一般说来在大片黏膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量局麻药吸收后可抑制心肌，患者迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具及药品。③表面麻醉前须注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与黏膜的接触。④涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最好用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍需先行咽、喉及气管黏膜的喷雾表面麻醉。 2.局部浸润麻醉 （1）定义沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。取皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。 （2）注意事项①注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经
医院麻醉科发展史 麻醉科是一门新兴的综合学科，是一级临床科室。业务范围包括临床麻醉，危重病人的急救与复苏、重症监测治疗、急慢性疼痛治疗。随着我院外科的迅猛发展，科室的人才队伍建设、硬件设施和临床医疗水平不断提高，临床医疗、教学和科研方面都取得了长足的进步，整体水平在通辽地区享有较高的声誉。 医院麻醉科建科之初，只有一间手术室，一名麻醉医生，两名护士，做简单的临床手术。砥砺前进的十年，在医院各级领导的关怀和支持下，科室不断发展壮大，现如今已有麻醉医生8人（其中：副主任医师1人，主治医师1人，住院医师4人），专业护理人员12人（其中：主管护师1人，护师10人）。全科人员均先后在知名三级以上医院进修学习，曾在省级以上刊物和学术会议发表过多篇论文，全部具有丰富的临床经验和较高的业务素质。 年手术量千余例，科室位于综合楼6楼。科室目前拥有洁净层流手术间三间，其中万级手术室一间，十万级手术室二间，其标准处于通辽市领先行列。并配有进口多功能麻醉机、进口腹腔镜、手术显微镜、钬激光、多参数监护仪、心电监护除颤仪、大型C型臂X光机及工作站、呼吸机、吊塔、电动手术床、多功能高频电刀、高级无影灯等设备。 现开展的业务有：
临床麻醉：全麻（静脉全麻、吸入全麻、静吸复合）,椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉等），神经阻滞（颈丛、臂丛等），局麻，表麻，基础麻醉，控制性降压、血气分析等。 疼痛治疗：术后镇痛，无痛人流，无痛分娩，无痛胃肠镜；各种急慢性疼痛如：头颈部疼痛、肩周炎、腰腿疼、胸背部疼痛、带状疱疹疼痛；疼痛性疾病如：面神经炎、神经麻痹痉挛等。 科室积极地开展了各种麻醉新技术的应用，如喉罩通气、支气管堵塞、可视喉镜下困难气道插管、控制降压术等，大大提高了科室整体临床麻醉水平 开展的手术种类： 外科手术：普外科腹腔镜手术、胃大部切除术、脾脏切除术、肝破裂修补术、肠切除肠吻合术、肾脏破裂切除术、肛肠手术，泌尿外科手术，小儿外科手术，各类开放及闭合性骨折内固定术、带锁髓内钉内固定术外固定架固定术；胸部手术：开胸探查术肺破裂修补术等 妇产科手术：妇科腹腔镜手术、子宫全切及次全切术、经腹子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、盆腔囊肿切除术、输卵管结扎术、输卵管切除术、卵巢切除术、各类阴道手术、剖宫产术等麻醉科以提高病人安全为基本出发点，临床麻醉监测全面制度化、规范化，监护设备、设施和麻醉质控网络系统得到进一步完善。科室一贯注重引进新技术,学习新理论、新知识，开展科学研究以促进临床实践，将进一步加强完善血流动力学监测、气
静脉局部麻醉在四肢手术中的应用 发表时间：2018-04-04T15:10:59.423Z 来源：《心理医生》2018年8期作者：赵雷[导读] 四肢受伤骨折患者，创伤部位会感到剧烈的疼痛。 （黑龙江省宝泉岭管理局中心医院黑龙江鹤岗 154211）【摘要】目的：探讨局部静脉麻醉在四肢手术中的麻醉效果、镇痛效果及安全性与可行性。方法：选取我院2015年6月—2017年6月期间收治的肢体受伤患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，对照组采用常规麻醉处理，观察组采用静脉局部麻醉处理，比较两组患者的麻醉效果。结果：两组麻醉操作时间和起效时间比较，观察组明显优于对照组（P<0.05），两组总有效率比较，观察组总有效率 95.0%，对照组总有效率77.5%，观察组总有效率优于对照组差异显著P<0.05。结论：四肢手术采用局部静脉麻醉简便安全、见效更快，实用性强，值得临床推广应用。 【关键词】四肢手术；局部静脉麻醉；局部神经阻滞【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）08-0109-02 四肢受伤骨折患者，创伤部位会感到剧烈的疼痛。大部分四肢手术可以采用周围神经阻滞，静脉麻醉或椎管内阻滞镇痛，根据手术部位和需要选择合适的麻醉方式，尽量减少并发症的发生[1]。选取我院收治的四肢受伤患者采用静脉局部麻醉对患者的镇痛效果进行分析如下。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组为我院2015年6月—2017年6月期间收治的肢体受伤患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，对照组采用常规麻醉处理，观察组采用静脉局部麻醉处理，对照组其中男性 21例，女性19例，年龄 18～52岁，平均为 33.4±2.5岁，体重45～82kg，平均体重（59.7±5.5）kg；观察组男性20例，女性20例，年龄 19～59岁，平均为34.6±2.5岁，体重43～81kg，平均体重（60.3±1.5）kg。两组患者的体重、性别、年龄等差异无显著性具有可比性P＞0.05。 1.2 方法 术前签麻醉知情同意书，告知患者麻醉手术相关情况，消除患者的担忧，术前分别给予阿托品0.5mg，鲁米那100mg，进入手术室后常规开通静脉通道，连续监测生命体征包括血压，心率，血氧饱合度（SPO2）等。 对照组采用常规麻醉处理，在上肢进行臂丛阻滞麻醉，在臂丛周围一次性注入250～300mg的1%利多卡因。下肢行连续硬膜外麻醉，硬膜外间隙缓慢推注2%利多卡因200～300mg，麻醉起效时间为四肢沉重无力时，手术近端按常规放置止血带（单头），消毒铺巾后，肢体驱血，止血带充气压力为300mmHg。 局麻组开放术肢掌背静脉，在受伤肢体带上双头止血带，肢体远端静脉插管。抬高身体2～3分钟，用弹力绷带从远端肢体紧绕到近端以驱除肢体血液。首先将近侧肢体止血带充气至在肢体侧收缩压为100mmHg的压力，然后放平肢体，释放弹性绷带。充气后仔细观察压力表，注意谨防漏气使局部麻醉药进入全身循环，导致局部麻醉剂中毒反应。经已经建立的静脉通道注入上肢一般采用200～250mg浓度为0.5%利多卡因进行注射，下肢一般采用200～250mg浓度为0.25%利多卡因进行注射。缓慢注射（时间大于90秒）以减轻注射时的疼痛，麻醉作用一般在3～10 min后产生。 1.3 观察指标与效果评价标准 对麻醉操作时间、麻醉起效时间进行记录。效果评价标准:显效：疼痛感消退且神情舒缓；有效：表情稍显局促，疼痛感显著缓解，且疼痛在可以承受的范围内；无效：表情痛苦，疼痛感强烈，没有解除疼痛[2]。 1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件对数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。 2.结果 所有患者手术均在30～90min结束，麻醉操作时间为2～10min，术后无不适反应及并发症。两组患者麻醉操作时间及麻醉剂起效时间进行对比，观察组麻醉操作时间2.25±0.52min，麻醉剂起效时间（2.40±0.75）min；对照组麻醉操作时间5.35±1.06min，麻醉剂起效时间（7.32±1.35）min。观察组麻醉操作时间及麻醉剂起效时间均较对照组短，具有统计学意义P＜0.05。 两组患者麻醉总有效率对比，观察组40例，显效23例（57.5%），有效15例（37.5%），无效2例（5.0%），总有效率为95.0%；对照组40例，显效5例（12.5%），有效26例（65.0%），无效9例（22.5%），总有效率为77.5%。观察组总有效率高于对照组总有效率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 3.讨论 四肢手术大部分可以在外周神经阻滞、静脉局部麻醉或椎管内阻滞下进行，应根据手术部位和需要选择适当的麻醉方式，尽量减少相关并发症的发生。四肢断肢再植等显微外科手术历时较长，应密切监测，神经阻滞有利于血流灌注（无神经支配移植物的血管痉挛无效），辅以镇静可以保持患者安静，有利于精细操作。及时补充血容量，适当血液稀释，降低血黏度，防止体温过低等可以改善血管灌注，增加手术成功率，但应注意为改善微血管吻合口的血流而使用的抗凝药、纤溶药和平滑肌松弛药物对患者的影响。适当的术后镇痛可减少血管的痉挛，改善肢体血流。静脉局部麻醉适用于能安全放置止血带的远端肢体诊疗，受止血带限制，时间一般在1～2h内为宜。下肢主要用于足及小腿的诊疗，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫腓浅神经。如果合并有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法[3]。为了防止患者因静脉局部麻醉而中毒，医生进行麻醉操作时要控制好麻醉时间和药剂份量；在注射麻醉剂时，应缓慢推注。静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。所以应注意在操作前仔细检查止血带及充气装置，并校准压力计；充气时压力至少达到该侧收缩压100mmHg以上，并严密监测压力计；注药后20min以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察病人意识状态。
浅析全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉效果 发表时间：2015-10-30T10:53:23.283Z 来源：《健康世界》2015年7期作者：范崇刚 [导读] 牡丹江市第二人民医院 157000 其他观察指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉比较，其可控性、麻醉效果均较好，且不良反应发生率低于静吸复合麻醉。 牡丹江市第二人民医院 157000 摘要：目的：探讨全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉的临床麻醉效果，从而为寻找更安全的麻醉方法提供依据。方法：选取2010年1～12月采用全凭静脉麻醉进行择期手术患者98例作为观察组，选取同期静吸复合麻醉择期手术98例患者作为对照组，比较两组血流动力学变化、术毕呼之睁眼时间、麻醉清醒后患者对术中疼痛的回忆、术后24 h不良反应发生情况。结果：观察组术中心率为（75±9）次/min，低于本组诱导前心率[（83±9）次/min]及对照组术中心率[（80±8）次/min]，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组不良反应为烦躁2例（2.04%）、恶心2例（2.04%），低于对照组[7例（7.14%）、9例（9.18%）]，差异有统计学意义（P<0.05）；其他观察指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉比较，其可控性、麻醉效果均较好，且不良反应发生率低于静吸复合麻醉。 关键词：全凭静脉麻醉；静吸复合麻醉；效应室靶控输注；丙泊酚；芬太尼；哌库溴铵；咪达唑仑全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指在静脉麻醉诱导后，仅使用多种短效静脉麻醉药物间断或连续复合应用静脉注射，维持麻醉[1]。静脉麻醉长久以来，因其可控性较差、静脉麻醉药物反复使用会在体内蓄积、难以迅速消除及麻醉深度难以判断，一直用于吸入全麻的辅助[2]。笔者对我院使用全凭静脉麻醉的患者与静吸复合麻醉患者进行了比较，现总结报道如下：1 资料与方法 1.1 一般资料 将2010年1～12月采用全凭静脉麻醉进行择期手术患者98例作为观察组，其中，男58例，女40例；平均年龄54.83岁；心功能Ⅰ～Ⅱ级，均无严重心、脑、肺、肝脏等并发症。选取同期静吸复合麻醉择期手术患者98例作为对照组，其中，男57例，女40例；平均年龄55.25岁；心功能Ⅰ～Ⅱ级，均无严重心、脑、肺、肝脏等并发症。两组患者性别、年龄、心肺功能、疾病类型、手术方式等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 麻醉方法 1.2.1 麻醉诱导所有患者均于术前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。两组患者入手术室后，均给予心电监护，开放静脉通道，持续面罩吸氧3 min。对照组：静脉缓慢注射丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼0.7～1.0 μg/kg，咪唑安定、哌库溴铵0.014～0.020 mg/kg，肌肉松弛后行气管插管并给予呼吸机辅助机械通气。观察组：应用效应室靶控输注（TCI）泵，设定诱导效应室靶浓度为3 g/ml[4]；待注射泵显示达到效应室靶浓度或患者眼睑反射消失，静脉推注1～2 mg/kg琥珀胆碱，肌肉松弛后行气管插管并给予呼吸机辅助机械通气。 1.2.2 全凭静脉维持麻醉麻醉诱导成功后，给予维库溴铵0.05 mg/（kg/h），丙泊酚6 mg/（kg/h），芬太尼2 μg/（kg/h）维持泵入，关闭手术切口过程中逐渐下调丙泊酚浓度，至术毕停止输注，术后30 min停止输注芬太尼。待术后患者恢复自主呼吸、清醒后拔除气管内插管。 1.2.3 静吸复合维持麻醉气管插管机械通气后5 min，给予1%～2%异氟醚加深吸入至呼气末浓度达到0.8 MAC。在术中维持呼气末浓度在0.9～1.2 MAC之间，间断注射维库溴铵0.04 mg/（kg？h）、芬太尼1 μg/kg进行静脉麻醉维持。关闭手术切口时，停止异氟醚吸入，泵注丙泊酚。待术后患者恢复自主呼吸、清醒后拔除气管内插管。 2 结果 两组患者诱导前各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后血压及血氧饱和度差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中心率低于本组诱导前及对照组术中心率，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术毕呼之睁眼时间和麻醉清醒后对术中疼痛的回忆情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组出现烦躁2例（2.04%）、恶心2例（2.04%），低于对照组[烦躁7例（7.14%）、恶心9例（9.18%），差异有统计学意义（P<0.05），其他不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论 TCI与传统给药模式相比，精确度更高，可控性更强，其通过计算机模拟药物在体内效应，计算出药物的初始剂量、维持剂量以及药物注射速度，从而使血浆内达到有效稳定的药物浓度。而麻醉药物的作用主要取决于其在靶器官的药物浓度，为了使药物的麻醉效果更为安全有效，以靶器官浓度为目标进行计算机模拟、计算更具有可行性。丙泊酚在靶控输注中能更好地发挥麻醉效果，维持更加有效稳定的药物浓度，麻醉诱导过程更平稳。丙泊酚主要在肝脏代谢，在麻醉过程中起效迅速、作用时间短、半衰期短、易清除、恢复好且不良反应少[3]。本组研究结果显示，观察组术中心率明显低于对照组及本组诱导前心率，可能与丙泊酚与芬太尼均兴奋延髓迷走神经核有关。术后两组患者心率差异无统计学意义（P>0.05），说明丙泊酚与芬太尼联合应用所产生的迷走神经兴奋作用可于停药后迅速消除。 综上所述，应用丙泊酚进行全凭静脉麻醉起效迅速，作用时间短，不良反应少，麻醉效果在临床应用中并不低于静吸复合麻醉，甚至不良发生发生率低于静吸复合麻醉，值得临床推广应用。 参考文献： [1]黄宇光，罗爱伦.麻醉学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：40-50. [2]安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，2001：1296-1298. [3]章艳君，刘金柱.全凭静脉麻醉下小儿腹腔镜手术对呼吸循环系统影响[J].天津医科大学学报，2011，17（1）：45-47.
麻醉科三年规划 总体目标 1.医疗质量：紧随外科发展，关注本学科前沿，拓展本专业工作领域，同级医院 领先。 2.服务理念：树立市场、竞争意识，建立正确的服务理念，真正做到以病人为中 心，千方百计让患者满意，为医院树立良好的品牌 3.人员：结构合理，高效精炼；具良好的人才梯队，个人有特长，集体有特色。 4.仪器设备：高、中、低兼顾，完善数量，保证质量，提高使用率，满足临床需 求。 2004年 （1）结合搬迁新院，保证平稳过渡，巩固现有的工作领域，加强麻醉恢复室的工作。 （2）在医疗卫生改革中，加强学习，增强紧迫感和危机意识。个人利益和医院的生存唇齿相依，更积极主动维护医院利益。 （3）根据新院的工作量来调整人员数量和结构，安排一人外出学习ICU的临床和管理工作，安排一名护师外出学习手术室的管理。 （4）建立围术期监护的初步网络，麻醉机的中高档配置。手术器械和设备的必要更新和添置，满足手术要求。 2005年 （1）根据新院的患者情况，针对本院的肿瘤特色，重点开展疼痛治疗工作。 （2）真正以病人为中心，实现服务态度的零投诉。 （3）建立合理的工作流程，人员职责分明，工作相互协作，高效迅捷。 （4）完善围术期的监护网络，完成麻醉机的中低档配置。进一步手术器械和设备的必要更新和添置，满足手术要求。 2006年 （1）医疗质量和安全处同级医院领先 （2）千方百计让病人满意，加强与病人的沟通，为创立市东品牌做贡献 （3）加强人员的培养和业务学习，建立良好的梯队。发挥个人专长 （4）实现围术期患者情况的自动记录和打印，并与医院的电子病史联网，更好地与手术病区沟通。
一：人员方面 现状：麻醉科、手术室现有人员计28人。其中麻醉医生10人（含退聘1人）；外科手术室护士14人，净化手术室护士4名，工人1名。 由于各种原因，目前手术室、麻醉科作为一个整体进行二级考核，从上表1可看出，无论工作压力风险，还是工作量，两者均有相当大的差距。另外二处手术室的编组基本独立，也有工作量的不均衡性，这些都给考核操作带来困难。特别是现行的计算机管理系统不能给出关于工作量和业务收入等方面的数据。 设想： 1.增加1~2名麻醉护士编制。负责麻醉药品的管理、麻醉用具的管理和清洁消毒和麻醉恢复室工作等，降低劳动力成本。 2.在新的计算机网络中，麻醉科、手术室业务收入分开考核，统一结算。这样可避免许多矛盾。 3.如果手术室作为麻醉科的整体，在人员编制上要根据工作量情况，体现精练、高效的原则。防止刻板、随意性。 三：麻醉恢复室 目标：为保证围术期麻醉安全，新院将按照上海市卫生局的要求标准建立麻醉恢复室（PACU）床位3-4张，需配置相应的多功能监护设备3-4台和复苏急救设备现状：目前既无房间面积，又无设备和人员条件。但为将来到新院顺利开展此项工作，2002年6月，科室群策群力，克服种种困难，在外科手术室旁理出原来放置各种设备的房间约26平方米，搬出手术室内的监护仪，从心血管内科借来除颤仪，从兄弟医院借来掌式肌松监护仪等，建立健全规章制度和配备人员等。经过努力，顺利通过市、区卫生局的验收，并取得了收费认可。搬进新院后，统一的工作场所为此项工作提供了极大的方便，人员和设备恐怕不能再拖延了。
0.2%罗哌卡因和0.25%罗哌卡因与0.5%利多卡因在静脉局 部麻醉方面的比较 1 引言 罗哌卡因作为一种新型的酰胺类局部麻醉药被引进，其结构与布比卡因相似，作用时间与布比卡因同样长，但是与布比卡因相比，它有着更低的中枢神经系统毒性和心血管毒性。 在许多志愿者参与的研究中，静脉注射0.2%罗哌卡因用于静脉局部麻醉，其效果等同于0.5%利多卡因。尽管报道过的病例很少，但有报道证明罗哌卡因在外科手术中产生了令人满意的镇痛条件。并且在术后时期产生长效的镇痛效果。 为了确定罗哌卡因是否更益于静脉局部麻醉，我们进行一项临床研究来比较两种不同浓度的罗哌卡因与传统浓度的利多卡因的镇痛效果，我们假设罗哌卡因产生的感觉和运动阻滞与利多卡因相同，但是在止血带放气后可以产生更长效的阻滞后镇痛；我们还假设0.25%罗哌卡因产生的止血带后镇痛效果优于0.2%罗哌卡因。 2 材料和方法 由66位成年人，ASA分级I-II级的病人参加了此项研究，这些病人拟定进行前臂和手部手术，手术持续时间小于1小时。 排除标准包括：肝脏疾病、肾功不全、镰型红细胞病、心脏传导异常、手术侧肢体神经血管异常、顽固高血压、糖尿病神经病变、怀孕、局麻药过敏史、体重指数<20或者>27kg/m2. 病人被随机分为3组（0.2%罗哌卡因组，0.25%罗哌卡因组，0.5%利多卡因组）每组22人进行双盲研究，由一位不参与数据收集的研究人员提供含有不同局麻药的注射器，由麻醉医生进行操作。 所有的病人不接受麻醉前用药。术晨，20G的静脉套管针被置入到术侧肢体手背部的远端静脉，用来输入局麻药。第二个套管针置入到对侧上肢的肘前静脉用来进行液体治疗和急救药物的输入。手术过程中持续监测病人的无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。 使用驱血绷带驱血后，将适用于上肢手术的双套囊的充气止血带的近端套囊
静脉麻醉汇总 将静脉麻醉药物注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法，称为静脉全身麻醉。 静脉麻醉的给药方式有单次注入法、分次注入法和连续滴入法三种。本章主要通过几种常用麻醉药物介绍前两种方法，连续滴入法将在本篇第十五章中详细介绍。 第一节硫喷妥钠 这是一种超短效催眠药物，无镇痛、无肌松功效，在浅麻醉时甚至痛觉敏感，故不适合大中型手术要求。 一、适应症与禁忌症 1.适应症 （1）全麻诱导：较吸入麻醉舒适、快速。 （2）短小手术：切开引流，骨折脱臼复位，血管造影，心脏电复律，烧伤换药，但因有镇痛不全，容易抑制呼吸和有时并发喉痉挛等缺点，今已少用。 （3）辅助麻醉。 （4）控制痉挛、惊厥：可用于局麻药中毒、破伤风抽搐、癫痫、高热惊厥时的解痉作用。 （5）脑保护：巴比妥类药可减低脑氧代谢，常用于心肺脑复苏阶段。 2.禁忌证 （1）支气管哮喘患者。 （2）产妇分娩或剖腹产术。 （3）心功能不全者。 （4）休克、低血容量病人。 （5）呼吸道梗阻，如喉水肿、气管内肿瘤或外界压迫而致呼吸道阻塞等病人。 （6）严重肝、肾功能不全者禁用，肝肾功能一般受损者慎用。 （7）慢性肾衰、营养不良、贫血和低蛋白血症病人禁用或慎用。 （8）肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素病人禁用，因硫喷妥钠抑制肾上腺功能；粘液水肿者代谢缓慢，易致过量，故均以不用为宜。
（9）紫质症先天性卟啉代谢紊乱病人，绝对禁用。 （10）高血压、动脉硬化、电解质紊乱、有巴比妥类药过敏史者，慎用或禁用。 二、麻醉方法 1.单次注入法 新鲜配制。每0.5g硫喷妥钠用蒸馏水或生理盐水稀释至20～25ml，配成2.0％～2.5%溶液。选择前臂或肘部较粗大静脉，按3～５mg/kg体重计量，成年男性一般不超过2.5%/15ml，女性12ml，总量以20ml为限。本法多用于快速气管插管前的静脉麻醉诱导。 2.分次注入法 用2.5%硫喷妥钠溶液静脉注射，初量3～4mg/kg（麻醉）或2mg/kg（催眠）剂量，每间隔2～3分钟，注射25～50mg。此药对呼吸、循环系统有明显的抑制作用，麻醉期间应密切注意患者的呼吸的变化。本法可用于浅表而短暂的手术，如乳房脓肿切开引流等。 3.连续滴入法 用0.1%～0.5%硫喷妥钠溶液20～100滴/分钟静脉滴注，根据需要调节滴速。仅用于： ①局部麻醉时的辅助麻醉； ②破伤风病人或其他痉挛性疾病可缓解强直性惊厥或痉挛； ③脑复苏。连续静滴法因易蓄积过量，现已较少应用。 三、注意事项与意外的处理 （1）慎重掌握注药速度，如注速加快会造成严重呼吸循环抑制。 （2）因有兴奋迷走神经作用，阿托品要足量。 （3）密切观察，及时处理舌后坠、反流误吸、喉痉挛而致呼道阻塞及过敏等情况。严重过量或单位时间内剂量过大可引起血压骤降。 （4）呼吸中枢严重抑制时，行面罩加压给氧或气管内插管，严禁置入口咽通气道。 （5）用高浓度时，常导致局部疼痛、水肿、红斑，注意肌注部位宜深。 第二节、氯胺酮麻醉
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开智曾维安薄禄龙（执笔人） 目录 一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 三、（支气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证 四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估 五、（支）气管镜疹疗镇静/麻醉操作流程 六、常见并发症及处理 七、注意事项 八、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋
增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。 一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。 （支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。
局部麻醉 广义的局麻包括椎管内麻醉，但由于后者有其特殊性，故习惯于将其作为单独的麻醉方法。局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术。实施麻醉应熟悉周围神经解剖，掌握正确的操作技术，熟悉局麻药的药理特性，以避免毒性反应的发生。 【常用局麻药物】 （-）局麻药无分类 局麻药依其分子结构中间链的不同分为2类。 1、酯类包括普鲁卡因、丁卡因等。酯类药在血浆内被胆碱酯酶分解，在肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等情况下胆碱酯酶的量可减少，所以使用该类药物时须谨慎。 2、酰胺类包括利多卡因、布比卡因等。酰胺类局麻药在肝内被肝微粒体酶系水解，肝功能不全者慎用。 （-）理化性质与麻醉特性 局麻药物的理化性质主要包括离解常数、脂溶性及血浆蛋白结合率，这些因素决定了局麻药的起效时间、麻醉效能、阻滞作用持续时间及毒性作用的大小。 1、解离常数（pka）大多数局麻药物的pka在7.6~9.1。一般pka越大，起效时间越长。 2、脂溶性脂溶性越高，麻醉效能越强。 3、蛋白结合率麻醉药与血浆蛋白结合后，会暂时失去药理活性。
血浆蛋白结合率大则阻滞作用持续时间相应延长。血浆蛋白结合率除与亲和力有关外，还收药物浓度和血浆蛋白含量的影响。血液中游离的麻醉药物多，则麻醉药物的毒性增加。 【常用局部麻醉方法】 1、表面麻醉将渗透作用强的局麻药用于局部粘膜表面，使其透过黏膜而阻滞黏膜下神经末梢，产生麻醉作用的方法，称表面麻醉。多用于炎、鼻腔、口腔、咽喉、气管及支气管、尿道等处的浅表手术或检查。常用药物为0.5%~1%丁卡因，或2%~4%l利多卡因。根据手术部位不同，选择不同给药方法。如眼科手术用滴入法；鼻腔、口腔手术用棉片贴敷法或喷雾法；尿道和膀胱手术用注入法等。若滴入眼内或注入尿道，由于局麻药能效长时间与黏膜接触，应减少剂量。 2、局部浸润麻醉沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞神经末梢而起到麻醉作用，称为局部侵润麻醉。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%~0.5%利多卡因。操作方法：在手术切口线一端进针，刺入皮内，注药后形成橘皮样皮丘，若需浸润远端组织，穿刺针应从先前已浸润过的部位刺入，如此连续进行，在切口线上形成皮球带。然后经皮丘分层注药，注药时加压注射，边注射边进针。注意事项：①每次注药前回抽，以防药液注入血管；②局麻药中加适量肾上腺素可减缓药液吸收，延长作用时间；③感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。 3、区域阻滞围绕手术区，其四周和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区神经纤维的方法称为区域阻滞。用药同局部浸润麻醉。其优点在于避免穿刺病理组织。适用于局部肿块切除，如乳腺良性肿瘤切除
静脉全身麻醉Venous Anesthesia 本章重点内容 熟悉静脉麻醉的特点。 掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，熟悉其麻醉方法、适应症与禁忌症。 掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，熟悉其麻醉方法、常见并发症适应症与禁忌症。 熟悉芬太尼麻醉、咪达唑仑麻醉、依托咪酯麻醉的特点。 将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉T I V A（t o t a l i n t r a v e n o u s a n e s t h e s i a）。 一、静脉全身麻醉的特点 【优点】 1、起效快、效能强。 2、病人依从性好。 3、实施简单，对设备要求不高。 4、药物种类齐全，可根据病人情况制定用药方案。 5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。 6、麻醉效应可以逆转。 幻灯片5 【缺点】 1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。 2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。 3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。 幻灯片6 静脉麻醉药的药代动力学特点： 静脉麻醉药进入体内后有一部分与血浆蛋白结合，暂时失去药理活性；当血中游离药物浓度降低后再与血浆蛋白分开，继续发挥作用。许多麻醉药在肝脏经药物代谢酶系统进行生物转化，绝大部分经肾脏、少量经胆汁排泄。有的麻醉药的代谢产物有药理活性，可影响术后苏醒。 幻灯片7 药物在血浆内的浓度减少一半所需的时间称为半衰期。经4～5个半衰期血浆浓度可下降95％左右，认为药物已基本排除。 大多数当今的CNS药物（如巴比妥类、安定类）没有特异性，除了影响要作用的受体之外，还影响其它受体。缺乏特异性的结果导致其副作用的增加。 理想的静脉麻醉药的特性： 1在物理化学性质上应易溶于水，溶液稳定，可长期保存； 2对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎； 3漏至皮下不疼痛，对组织无损伤； 4误注动脉不引起栓塞、坏死等严重并发症； 5.在一个臂－脑循环时间内即产生麻醉作用，即能迅速发挥作用； 6.作用时间短，苏醒快；代谢灭活，体内无蓄积，可重复用药或静脉滴注；
表面和局部麻醉 ?表面麻醉 表面麻醉是应用渗透性强的局部麻醉药物施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢，使黏膜产生麻醉作用的方法。 (一)适应证表面麻醉常用于口腔黏膜、鼻腔黏膜、咽喉黏膜、气管黏膜、眼结膜、角膜及尿道黏膜。 (二)禁忌证对局部麻醉药物丁卡因和利多卡因过敏者；局部有感染未得到有效控制；睑腺炎(麦粒肿)未成熟。 (三)常用麻醉药物表面麻醉常用麻醉药物有丁卡因和利多卡因。 1.丁卡因(地卡因)(1)药物特点：丁卡因是一种长效局部麻醉药物，起效时间需10~15分钟，时效达3小时以上；麻醉强度和毒性都是普鲁卡因的10倍；丁卡因水解速度较普鲁卡因慢2/3；有较强的组织渗透性和扩散性。 (2)用药和剂量：1%丁卡因溶液用于眼科角膜表面麻醉。剂量为： 一次用药量30mg；2%丁卡因溶液用于口腔黏膜、鼻腔黏膜、咽喉黏膜及气管黏膜的表面麻醉。剂量不超过40mg。 2.利多卡因(赛罗卡因)(1)药物特点：利多卡因为酰胺类中效局部麻醉药物；起效快，起效时间5分钟，时效15~30分钟；有较强的组织渗透性和扩散性；药物毒性随药物浓度增高而增加。该药0.5%溶液毒性与普鲁卡因相似；1%溶液毒性则比普鲁卡因大40%；2%溶液毒性比普鲁卡因大1倍。 (2)用药和剂量：成人应用4%溶液，幼儿、小儿则用2%溶液，
用量不超过200mg。 (四)麻醉方法一般口腔、咽喉、气管采用喷雾法，眼科手术用滴入法，鼻腔手术采用棉片涂敷法，尿道则用灌入法。 (五)注意事项1.浸渍局部麻醉药物的棉片填敷于黏膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。 2.不同部位的黏膜吸收局部麻醉药物的速度不同，尤其气管及支气管黏膜，局部麻醉药物吸收最快，应严格控制药物剂量并准备好急救物品及药品。 3.表面麻醉前须注射阿托品，避免唾液或分泌物妨碍局部麻醉药物的吸收。所以麻醉手术后，很多人口干舌燥就是阿托品的作用。 ?局部浸润麻醉 将局部麻醉药物注射于手术区的组织内，使其吸收并均匀分布阻滞神经末梢疼痛传导的麻醉方法，称为局部浸润麻醉。 (一)适应证 局部浸润麻醉适应于躯体表浅位置的肿物切除术及外伤清创缝合术。 (二)禁忌证 感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。 (三)常用药物 1.1%氯普鲁卡因溶液一次最大剂量800~1000mg。起效时间为6~12分钟，作用时间为40~60分钟。 2.0.5%普鲁卡因溶液，一次用药极量为1g，起效时间为4~6分
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识 邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开 智曾维安薄禄龙（执笔人） （支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。 一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳
嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。 （支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 （一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求 开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件： 1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。 2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议