医院常用表格知情同意书
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xxxx 医院
病程记录
姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000
2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）
姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
诊断分析：
诊疗计划：
经治医生：/// 手签：
2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录）
范宗义科主任查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：
经治医生：/// 手签：
2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录
李咸固副主任医师查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：
经治医生：/// 手签：
2013-00-00 00:00:00 病程记录
经治医生：/// 手签：
第1页
xxxx 医院
医患沟通知情同意书
患者姓名：王明年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000
尊敬的患者家属：
欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。
患者目前的病情：
初步诊断：
治疗措施：
经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：
1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。
2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
3、
4、
5、
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
1、患者本人签名：
2、代理人签名
3、与患者关系
3、单位负责人签名：职务工作单位
医师签名：/
日期：2014-05-17
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患者病情知情书
姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科
入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000
你好！
我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为：
二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般
三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：
四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：
患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解
患者/受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
科室医师签字：// 日期：年月日时分
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出院小结
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：
A00000
单位：身份： /
入院日期：2014-05-17 第几次入院：
出院日期：住院天数：天
入院诊断：
入院时病情：
治疗经过：
1. 症状体征转归：
2. 辅助检查结果：
3. 治疗效果判断：
出院诊断：
出院医嘱：
1. 出院带药：
2. 给病人建议：
3. 复诊时间：
经治医生：/ 手签：
记录时间：2014-05-17
上级医师：/ 手签：
记录时间：2014-05-17
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出院证
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：身份：
入院日期：2014-05-17 出院日期：住院天数：天
治疗经过：
出院情况：
重要检查结果：
出院诊断：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
出院医嘱：
上级医师：/ 经治医师：/
昆明亚东医院
（科室专用章）
2014年05月17日
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会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日会诊意见：
会诊医生：
年月日
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会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日会诊意见：
会诊医生：
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病危通知书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
临床诊断：
病情预后：病情重，预后差。
通知时间：2014-05-17 13:50
经治医生：/ 手签：患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。
患者亲属/监护人或组织负责人签名：
代表人与患者的关系：
签字人单位：签字人身份证号码：
年月日
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急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
临床诊断：
可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。
谈话医师：/
2014 年 05 月 17 日
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。
患者本人签名：代表人签名：
代签人与患者的关系：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。
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抢救计划
姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47
病例特点：
临床诊断：
报病危时间：2014-05-17 13:59
抢救措施：
1. 严密观察病情变化并记录：呼吸、脉搏、血压、神志；
2. 加强护理，防止褥疮、坠床及院内感染的发生；
3. 吸氧，改判心脑供氧；
4. 选用有效抗生素控制感染治疗；
5. 扩血管、改善心脑供血，降压治疗，控制血压在正常水平；
6. 维持水、电解质、酸碱平衡治疗；
7. 向家属交待病情及预后，了解患者病情的危险性，做好思想、物质准备，配合治疗；
8. 准备好抢救药品、器材；
9. 如果发生呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压、气管插管，使用呼吸循环兴奋剂抢救等措施。
经治医师：/
记录时间：2014-05-17
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抢救计录
姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47:23
住院患者要求外出并愿意承担
外出风险的承诺书
我是科患者。我在办理入院手术时，医务人员已向我明确告知了《入院须知》的全部内容，因此我清楚在我住院治疗期间，医务人员无权同意我离开医院，但我因客观原因，需要离院外出。因此，我与我的亲属（家属、监护人、关系人）确认并承诺如下：
1.医务人员再次要求我住院期间不要离开医院，没有任何一个医务人员同意我离院外出；
2.医务人员已向我明确告知了离院外出的风险（包括但不限于在院外受到意外伤害、病情变化未能及时发现救治、延误检查治疗）等；
3.医务人员向我重申不要离开医院及告知离院外出的风险时，我意识清楚，并完全理解了医务人员所重申及告知的全部内容；
4.我已将我要离院外出及外出的风险告诉了我亲属（家属、监护人、关系人），我的亲属
（家属、监护人、关系人）没有反对我离院外出。
在此，我入我的亲属（家属、监护人、关系人）承诺：我在离院外出期间发生的与医院所诊治疾病有关或无关的一切不良后果，均由我本人负责，我及我的亲属（家属、监护人、关系人）对此不良后果的发生，不向医院主张任何权利。
承诺人：科患者
亲属签字：与患者关系：
xxxx 医院
住院病人外出请假申请书
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
xxxx 医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名王明性别男年龄科室内科床号
1
住院号 A00000 患者单位联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用我已被告知如下情况：
1. 使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2. 该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。
3. 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确划病情改善，但也有可能达不到预期的目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4. 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
科主任（上级医师）签名：
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
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死亡记录
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尸检通知书（存根）
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号： 1 住院号： A00000 患者王明的近亲属：
患者王明于 2014 年 05 月 17 日因
入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断
为：
。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
死者近亲属对尸检的书面意见：签署上述意见者与患者的关系及签名：
联系电话：签字日期：年月日时分
通知方盖章：昆明亚东医院内科通知日期：2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名：
参加通知的在场医院人员签字：
xxxx 医院
尸检通知书（存根）
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号： 1 住院号： A00000 患者王明的近亲属：
患者王明于 2014 年 05 月 17 日因
入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断
为：
。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
死者近亲属对尸检的书面意见：签署上述意见者与患者的关系及签名：
联系电话：签字日期：年月日时分
通知方盖章：昆明亚东医院内科通知日期：2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名：
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深静脉穿刺同意书
姓名：王明性别：男年龄：床号： 1 住院号： A00000 诊断：
深静脉穿刺是一种创伤性操作，可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命，导致死亡。
1、损伤胸膜致气胸、血气胸；
2、血管神经损伤，大出血；
3、空气栓塞，危及生命；
4、伤口出血，感染；
5、导管扭曲、折断、脱落；
6、局部血肿、血肿压迫气管、呼吸困难；
7、呼吸心跳骤停； 8、心律失常；
9、心包填塞； 10、穿刺失败；
11、血管栓塞； 12、穿刺刺激加重原发病。
本人已经认真阅读了以上告知内容和备注事项，医师又以通俗的语言对我们不明白的问题进行详细的解释。我们充分了解了进行深静脉穿刺置管的风险，完全对我（患者）进行深静脉穿刺置管，并愿意承担一切后果。
医师签字：/
患者或家属签字：与患者关系：
签字时间：年月日时分
拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球40分钟后,轻轻吐出； 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊； 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5.一般拔牙后3月需镶假牙（阻生牙除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3. 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有损害。 4. 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5. 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6. 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7. 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
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xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院
患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：
全国三甲医院名单 北京市 中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 中国医学科学院北京协和医院 卫生部北京医院 首都医科大学附属北京中医医院（首都医科大学中医药临床医学院）北京肿瘤医院（北京大学肿瘤临床学院） 北京积水潭医院 北京世纪坛医院 卫生部中日友好医院 北京中医药大学东方医院 北京中医药大学东直门医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京天坛医院 首都医科大学附属北京安贞医院 首都医科大学附属北京儿童医院 首都医科大学附属北京佑安医院 首都医科大学附属北京安定医院 首都医科大学附属北京口腔医院 首都医科大学附属北京妇产医院 首都医科大学附属北京地坛医院 首都儿科研究所附属儿童医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 中国医学科学院肿瘤医院 中国医学科学院整形外科医院 北京大学人民医院 北京大学第一医院(北大医院) 北京大学第三医院 北京大学第六医院 北京大学口腔医院 中国中医科学院西苑医院 中国中医科学院望京医院 中国中医科学院广安门医院 北京博爱医院（中国康复研究中心，首都医科大学康复医学院） 北京回龙观医院 北京胸部肿瘤结核病医院 中国人民解放军总医院(三O一医院）
中国人民解放军三O四医院 中国人民解放军第三O五医院 中国人民解放军第三O六医院 中国人民解放军三O七医院（军事医学科学院附属医院) 中国人民解放军第三O九医院 海军总医院 空军总医院 北京军区总医院 武警总医院 中国人民解放军第二炮兵总医院 中国人民解放军四六六医院（空军航空医学研究所附属医院）天津市 天津市第一中心医院 天津市人民医院 天津市第三中心医院 天津市第四中心医院（天津铁路中心医院） 天津医科大学总医院 天津医科大学第二医院 天津医科大学第三医院 天津医科大学口腔医院 天津市肿瘤医院（天津医科大学附属肿瘤医院） 天津中医药大学第一附属医院 天津中医药大学第二附属医院 中国医学科学院血液学研究所血液病医院（天津血液病医院）天津市安康医院 天津医院 天津市儿童医院 天津市肺科医院（天津市结核病医院） 天津市安定医院 天津市环湖医院 天津市心理卫生专科医院 天津市中心妇产科医院 天津市眼科医院 天津市胸科医院 天津市口腔医院 天津市长征医院 天津市传染病医院 天津市南开医院（天津市中西医结合医院） 泰达国际心血管病医院 武警医学院附属医院
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
吴江区第一人民院义诊专家一览表 科室职称专家姓名擅长所在医院 心内科 主任医师 教授杨志健 常见心脏病的诊治及心血管疾病 的介入治疗、如冠脉造影、冠脉 支架植入术、射频消融术等。 江苏省人民医院 呼吸科 主任医师 医学博士顾宇彤 肺部疑难疾病诊治，慢性阻塞性 肺病、哮喘、肺动脉栓塞等肺血 管病和肺部肿瘤的规范化治疗， 急慢性呼吸衰竭抢救，肺功能检 查和报告分析。 复旦大学附属 中山医院 消化内科 主任医师 教授博导万荣 治治疗胃、肠、肝、胆、胰等各种 消化道疾病。 上海市第一人民医院 内分泌科 副主任医师 硕士生导师郑敏 运用中、西医调治内分泌失调、 代谢障碍、免疫异常引起的疾病， 如糖尿病、肥胖、甲亢、桥本甲 状腺炎、甲状腺肿瘤术后等甲状 腺疾病及痛风、复发性口腔溃疡、 更年期综合症等疾病。 上海中医药大学附属 岳阳医院 神经内科 主任医师 医学博士 硕士生导师 王毅 对神经系统的疾病如周围神经 病，癫痫、头痛、头晕、重症肌 无力等疑难病种的诊断和治疗积 累了丰富的经验。 上海华山医院
骨科 主任医师 副教授唐坚 擅长复杂骨折、关节内骨折、骨 不连、小儿骨科疾病、青少年脊 柱畸形等的诊治；在严重骨盆、 髋臼骨折、骨不连伴大段骨缺损、 小儿关节疾病、青少年脊柱畸形 和其他各类创伤的治疗方面经验 丰富，见解独到。 上海市第九人民医院 妇产科 副主任医师 副教授钱来娣 对肌瘤、内膜异位症、卵巢肿瘤、 不孕症、性病、盆腔炎、流产、 外阴瘙痒、孕前指导的中西医治 疗有独特的经验。。 上海红房子妇产科医 院 皮肤科 主任医师 副教授杜荣昌 职业病皮肤病、化妆品不良反应、 银屑病、痤疮、荨麻疹、皮炎、 秃发、毛发、湿疹类常见病及各 种疾病的诊治。 上海华山医院 中医科 主任医师 硕士生导师沈琳 对于内科常见病、多发病、疑难 病诊治积累了一定的经验，尤其 擅长心血管病的防治，善于运用 中医药防治冠心病、高血压病、 心肌炎、心律失常、心功能不全 等疾病。 上海龙华医院
全国三甲医院名录大全 中国医学科学院北京市协和医院 首都医科大学附属北京同仁医院 卫生部北京医院 北京中医院 北京地坛医院(原北京市第一传染病医院) 北京中医药大学东直门医院 北京中日友好医院 北京朝阳医院 首都儿科研究所附属儿童医院 北京妇产医院北京市妇幼保健院 中国医学科学院肿瘤医院 首都医科大学附属北京安贞医院 北京大学人民医院 北京市急救中心 北京大学第一医院(北大医院) 首都医科大学附属北京儿童医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学附属北京安定医院 北京积水潭医院/北京大学第四临床医学院北京大学第三医院
中国中医研究院西苑医院 北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所 北京肿瘤医院北京大学临床肿瘤学院 北京铁路总医院 中国医学科学院整形外科医院 首都医科大学附属北京口腔医院 首都医科大学附属北京天坛医院 中国中医研究院北京广安门医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京中医药大学东方医院 首都医科大学附属北京佑安医院 中国康复研究中心(北京博爱医院) 北京回龙观医院 北京胸部肿瘤结核病医院 中国人民解放军总医院(三Ｏ一医院） 中国人民解放军三Ｏ二医院 中国人民解放军三Ｏ四医院 中国人民解放军第三Ｏ五医院 中国人民解放军第三Ｏ六医院 中国人民解放军三Ｏ七医院军事医学院附属医院中国人民解放军第三Ｏ九医院
海军总医院 空军总医院 北京军区总医院 武警总医院 中国人民解放军第二炮兵总医院(原中国人民解放军二六二医院) 中国人民解放军四六六医院 天津市第一中心医院 天津市人民医院(原天津市第二中心医院) 天津市第三中心医院(原河东医院) 天津医科大学总医院 天津医科大学第二附属医院 天津医科大学第三附属医院 天津医科大学口腔医院 天津医科大学附属肿瘤医院天津市肿瘤医院 天津中医学院第一附属医院 天津中医学院第二附属医院 河北区天津市中医院 天津市公安局安康医院 天津铁路中心医院(原天津市第四中心医院) 河西区天津医院 天津市儿童医院
XXXX 病程记录 姓名：王明 科别：内科 床号：1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 姓名：王明 入院日期： 病例特点： 2014-05-17 性别：男 13:47 首次病程记录（诊断分析记录） 费别: 年龄: 住院号：A00000 初步诊断: 诊断依据: 诊断分析: 诊疗计划: 手签: 2013-00-00 00:00:00 经治医生：/// 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签： 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 2013-00-00 00:00:00 上级医师: 经治医生: /// /// 2013-00-00 00:00:00 手签: 手签： 病程记录 经治医生: /// 手签:
xxxx 医院 医患沟通知情同意书 尊敬的患者家属: 欢迎您将患者送我院住院治疗， 我们将尽心尽力地帮助患者早印恢复健康, 好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视 等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情: 初步诊断: 治疗措施: 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预 后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然 发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住 院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、 虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□ 险；□ 2.城镇居民基本医疗保险；□ 3.新农合；□ 4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科 办理有关手 续并享受有关政策待遇，若超过 2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在 2天内办理 手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项 诊疗工作，并愿履行各项要求。 医师签名：/ 日期：2014-05-17 患者姓名：王明 年龄: 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 为了使您的亲人得到更 1?城镇职工基本医疗保 1、患者本人签名: 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名: 职务 工作单位
病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录 经治医生：/// 手签： 第1页
医患沟通知情同意书 患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊断： 治疗措施： 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17
全国三甲医院名录一、华北区（131） 北京市（35） 中国医学科学院北京市协和医院 首都医科大学附属北京同仁医院 卫生部北京医院 北京中医院 北京地坛医院(原北京市第一传染病医院) 北京中医药大学东直门医院 北京中日友好医院 北京朝阳医院 首都儿科研究所附属儿童医院 北京妇产医院北京市妇幼保健院 中国医学科学院肿瘤医院 首都医科大学附属北京安贞医院 北京大学人民医院 北京市急救中心 北京大学第一医院(北大医院) 首都医科大学附属北京儿童医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 首都医科大学附属北京安定医院 北京积水潭医院/北京大学第四临床医学院 北京大学第三医院 中国中医研究院西苑医院 北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所 北京肿瘤医院北京大学临床肿瘤学院 北京铁路总医院 中国医学科学院整形外科医院 首都医科大学附属北京口腔医院 首都医科大学附属北京天坛医院 中国中医研究院北京广安门医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京中医药大学东方医院 首都医科大学附属北京佑安医院 中国康复研究中心(北京博爱医院) 北京回龙观医院 北京胸部肿瘤结核病医院 中国人民解放军总医院(三Ｏ一医院） 中国人民解放军三Ｏ二医院 中国人民解放军三Ｏ四医院
中国人民解放军第三Ｏ五医院 中国人民解放军第三Ｏ六医院 中国人民解放军三Ｏ七医院军事医学院附属医院 中国人民解放军第三Ｏ九医院 海军总医院 空军总医院 北京军区总医院 武警总医院 中国人民解放军第二炮兵总医院(原中国人民解放军二六二医院) 中国人民解放军四六六医院 天津市（29） 天津市第一中心医院 天津市人民医院(原天津市第二中心医院) 天津市第三中心医院(原河东医院) 天津医科大学总医院 天津医科大学第二附属医院 天津医科大学第三附属医院 天津医科大学口腔医院 天津医科大学附属肿瘤医院天津市肿瘤医院 天津中医学院第一附属医院 天津中医学院第二附属医院 河北区天津市中医院 天津市公安局安康医院 天津铁路中心医院(原天津市第四中心医院) 河西区天津医院 天津市儿童医院 天津市肺科医院天津市结核病医院 天津市安定医院 天津市环湖医院 和平区天津市心理卫生专科医院 天津市中心妇产科医院 天津市眼科医院 天津市胸科医院 天津市口腔医院 天津市长征医院 天津市人民医院天津市滨江医院 天津市传染病医院 天津市中西医结合医院天津市南开医院 大港区天津市大港医院 天津市宝坻区人民医院 武警天津部队医院 中国人民解放军第二五四医院 中国人民解放军空军天津医院中国人民解放军四***医院
诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书
患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
上海市 复旦大学附属中山医院 复旦大学附属华山医院 复旦大学附属华东医院 复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学附属妇产科医院 复旦大学附属儿科医院 复旦大学附属公共卫生中心 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 上海交通大学附属第一人民医院 上海交通大学附属第六人民医院 上海交通大学医学院附属第九人民医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院附属新华医院 上海交通大学医学院附属仁济医院
中国福利会国际和平妇幼保健院 上海市第一妇婴保健院 上海市精神卫生中心 上海市儿童医院 上海中医药大学附属龙华医院 上海中医药大学附属曙光医院 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海市肺科医院（同济大学附属肺科医院）上海市胸科医院 上海市中医医院 上海市皮肤病性病防治中心 同济大学附属同济医院 同济大学附属口腔医院 同济大学附属第十人民医院 长海医院（第二军医大学第一附属医院）
长征医院（第二军医大学第二附属医院） 第二军医大学东方肝胆外科医院 中国人民解放军第八五医院 中国人民解放军第四一一医院 中国人民解放军第四五五医院 上海三甲和二甲医院的名单 长宁区 ·[专科三甲]上海交大附属胸科医院·[二级甲等]上海市长宁区光华中西医结合医院 ·[二级甲等]上海市长宁区中心医院 虹口区 ·[专科民营]和平眼科医院·[三级甲等]上海交大附属第一人民医院 ·[三级甲等]中医药大学附属岳阳中西医结合医 黄浦区 ·[三级甲等]第二军医大学附属长征医院·[三级甲等]二医大附属第九人民医院 ·[三级甲等]二医大附属仁济医院(西)·[二级甲等]黄浦区中
心医院 ·黄浦区中心医院中医门诊部·[专科三甲]上海市口腔病防治院 静安区 ·[三级甲等]复旦大学附属华山医院·[三级甲等]华东医院·[专科三甲]华山医院南京西路皮肤门诊部·[专科三甲]交大附属儿童医院 ·[二级甲等]静安区中心医院·[专科三甲]上海市中医医院名老中医门诊部 卢湾区 ·[三级甲等]二医大附属瑞金医院·[专科三甲]复旦大学附属妇产科医院 ·[三级甲等]上海中医药大学附属曙光医院(西) 普陀区 ·[三级甲等]同济大学附属同济医院 浦东新区 ·[三级甲等]二医大附属仁济医院(东)·[专科三甲]二医大附属上海儿童医学中心 ·[二级甲等]同济大学附属东方医院 徐汇区 ·[三级甲等]复旦大学附属儿科医院·[专科三甲]复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
北京市 中国医学科学院北京协和医院卫生部北京医院首都医科大学附属北京中医医院（首都医科大学中医药临床医学 院）首都医科大学附属北京天坛医院（首都医科 大学附属第五临床医院）北京地坛医 院北京中日友好医院 北京肿瘤医院（北京大学肿瘤临床学院）北京积水潭医 院北京世纪坛医院卫 生部中日友好医院北京中医药大学东方医院北京中医药大学东直门医院首 都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京 同 仁医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京友谊医院首 都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京佑安医 院首都医科大学附 属北京安定医院首都医科大学附属北京口腔医 院首都医科大学附属北京妇产医 院首都儿科研究所附属儿童医院中国医学科学院阜外心血管病医 院中国医 学科学院肿瘤医院中国医学科学院整形外科医 院北京大学人民医院北京大 学第一医院 (北大医院 ) 北京大学第三医院北京大学第六医院北京大学口腔 医院中国中医科学院西苑医院中国中医科学院望京医 院中国中医科学院广 安门医院北京博爱医院（中国康复研究中 心，首都医科大学康复医学院）北京回 龙观医院北京胸部肿瘤结核病医 院 中国人民解放军总医院 (三Ｏ一医 院）中 国人民解放军三Ｏ二医院中国人民解放军三Ｏ四医院中国人民解放军第三Ｏ 五 医院中国人民解放军第三Ｏ六医 院 中国人民解放军三Ｏ七医 院（军事医学科学院 附属医院 ) 中国人民解放军第三Ｏ九医 院海军总医院空军总医院北京 军区总医院武警总医 院 中国人民解放军第二炮兵总医 院天津市人民医院 中国人民解放军四六六医院（空军航空医学研究所附属医院）天津市 天津市第一中心医院天津市人民医院天津市第三中心医 院天津市第四 中心医院（天津铁路中心医院）天津医科大学总医院天津医科大学第二医院天津医科大学第三医 院天津医科大学口腔医院天津市肿瘤医院（天津医科大学附属肿瘤医院）天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第二附属医院 中国医学科学院血液学研究所血液病医院（天津血液病医 院）天津市安康医院天 津医院天津市儿童医院天津市肺科医院（天津市结核病医院）天津市安定医院天津市环湖医院天津市心理卫生专科医院天津市中心妇产科医院 天津市眼科医 院天津市胸科医院天津市口腔医院天津市长征医 院天 津市传染病医 院天津市南开医院（天津市中西医结合医院）泰达国际心血管病医院武警医学院附属医院中国人民解放军第二五四医院中国人民解放军第四六四医院中国人民解放军空军天津医院 河北省 河北医科大学第一医院河北医科大学第二医院河北医科大学第三医院 河北医科大学第四医 院（河北省肿瘤医院）河北省人民医院河北省中医院（河北 医科大学附属中医院）河北省儿童医 院石家庄市第一医院石家庄市中医院
知情同意书模板 方案名称： 方案编号： 方案版本号：，20XX年X月X日 知情同意书版本号：，20XX年X月X日 研究机构： 主要研究者： 患者姓名：患者姓名缩写： 患者地址： 患者电话： 我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。 您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。 1. 研究背景： 背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 2. 研究目的： 3. 研究过程： （括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。 如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲”，请向受试者解释其定义。 “随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。 “安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。
“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。 4. 受试者的责任： 为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定： ●您需要遵照研究者安排服药、接受检查。 ●在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的治疗或者开始任何新 的治疗。 ●您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问 题。 ●您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的 其它所有药物（包括中草药）。 ●无论何种原因提前终止研究治疗，请您完成研究医生对您的最后评价。 ●您需要进行常规检查，以保障您的安全。 ●请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医 生。 ●…… 5. 参加研究的风险与不适：(研究药物名字)可能引起的不良反应如下： 很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应） ●…… ●…… 常见（发生率>1%—<10％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ●…… ●…… 不常见（发生率>%—<1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ●…… ●…… 罕见（发生率<％）（在下面列出用药后常见的不良反应） ●…… ●…… 未知的风险：可能存在一些目前无法预知的风险及不良反应。 您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。 对于那些处于育龄期的受试者（如果您研究涉及该项，请列出相关的风险） ●…… ●…… 放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险） 手术的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）
知情同意书模板 分为两个部分：知情部分和同意部分 ***@******知情部分 研究项目名称： 研究申办方： 研究项目编号：撰写版本号及日期： 研究医生： 亲爱的患者： 我们邀请您参加一项医学研究。您的参加是完全自愿的，您可以选择参加或不参加。为了有助于您的选择，本知情同意书介绍了研究的风险和可能的受益，也描叙了研究的目的和过程，您的医疗信息将会如何利用以及谁会查阅，此过程即“知情同意”。您可以复制本知情同意书，在闲暇时阅读，如果您希望参与的话也可以征询他人的意见。 您被邀请参与本研究，是因为您的研究医生认为您可能是合格的。如果您愿意参加，请仔细阅读，您提的任何问题，研究医生和研究人员都会向您解释。请您在您对于本研究所有问题都得到满意答复后再签署本知情同意书，我们将为您提供一份签过名的副本带回家。 一、为什么要开展这项研究？用通俗的语言讲述入排标准、研究目的、药物（器械）的基本性质，使用情况。 二、本研究的过程：研究涉及的地方范围和人数；研究的分期；研究的访视次数及具体过程及要求；说明研究中受试者将参与的时间和期限；说明分组情况，阐明受试者可能随机分配至每一治疗组的可能性和概率。 三、研究者的资质 四、参与研究的受益：包括对受试者的受益；对社会群体的受益；潜在受益。 五、可能的风险和不适：使用试验用药物或器械带来的不适；参加试验本身可能的风险。 六、阐明研究治疗过程中出现紧急情况时可采取的急救方案。 七、说明如发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 八、受试者的义务：可以用问答形式回答“我（即受试者）需要做什么”“我（即受试者）要付费吗？交通补贴有吗？”等问题
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2015年全国776家三甲医院名录 三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。 三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 地区序 号 医院名称 北京（35） 1 中国医学科学院（北京市协和医院） 2 首都医科大学附属北京同仁医院 3 卫生部北京医院 4 北京中医院 5 北京地坛医院（原北京市第一传染病医院） 6 北京中医药大学东直门医院 7 北京中日友好医院 8 北京朝阳医院 9 首都儿科研究所附属儿童医院 10 北京妇产医院（北京市妇幼保健院） 11 中国医学科学院肿瘤医院 12 首都医科大学附属北京安贞医院 13 北京大学人民医院 14 北京市急救中心 15 北京大学第一医院（北大医院） 16 首都医科大学附属北京儿童医院 17 中国医学科学院阜外心血管病医院
18 首都医科大学附属北京安定医院 19 北京积水潭医院（北京大学第四临床医学院） 20 北京大学第三医院 21 中国中医研究院西苑医院 22 北京大学第六医院（北京大学精神卫生研究所） 23 北京肿瘤医院（北京大学临床肿瘤学院） 24 北京铁路总医院 25 中国医学科学院整形外科医院 26 首都医科大学附属北京口腔医院 27 首都医科大学附属北京天坛医院 28 中国中医研究院（北京广安门医院） 29 首都医科大学宣武医院 30 首都医科大学附属（北京友谊医院） 31 北京中医药大学东方医院 32 首都医科大学附属北京佑安医院 33 中国康复研究中心（北京博爱医院） 34 北京回龙观医院 35 北京胸部肿瘤结核病医院 总计35 天津（29） 1 天津市第一中心医院 2 天津市人民医院（原天津市第二中心医院） 3 天津市第三中心医院（原河东医院） 4 天津医科大学总医院 5 天津医科大学第二附属医院 6 天津医科大学第三附属医院 7 天津医科大学口腔医院