三甲医院医院
疼痛综合评估表
一、基本信息
0 1
I I 2
I
3
1
4
I
5 6 7
I
8 9 ,10
1
I I
科室：
年龄：11
床号：
住院号：
11 ---- 1
姓名：
入院诊断：
1 1 ----- 1-
性别：
疼痛诊断：
1
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：：
0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10
（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）
无痛剧痛
（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。
\ L J X.、、、、7、 f /
无痛剧痛
（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度
痛严重非常严卄重最严重
右
四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）
A.酸痛
B.钝痛
C.刺痛
D.搏动痛
E.压迫痛
F.痉挛痛
G.刀割样痛
H.烧灼样痛
I.电击样痛
J.胀痛
K.坠痛
L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________
五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______
六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）
A.无
B.恶心
C.呕吐
D.便秘
E.眩晕
F.嗜睡
G.皮疹
H.尿潴留
I.呼吸抑制
~ I r--_\
其他
七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A ||
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您
是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否
2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
-、述.：'：1I
X 8■- A I「“亦
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
'..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，
以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解）
8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
八、健康教育（在所做的内容前打V ）
A.饮食指导
B.用药指导
C.副反应应对措施指导
D.疼痛治疗误区宣教
E.心理指导
F.出院指导
G.其他_________________
护士（签名）：
年月日
体检编号 ：姓名: 性别: 年龄: 单位: 咅B门工号： 总检日期： 医院体检报告
内科 项目名称检查结果 心率110 次份 心律齐 心音未见杂音 肺脏未见异常 腹平软，未见压痛发跳痛 肝触诊未见异常 脾触诊肋下未及 胆囊触诊未见异常 肾触诊未见异常 神经反射未见异常 肠鸣音未见异常 其它未见异常 小结： 小结医生： 小结日期： 外科 项目名称检查结果 头面部正常 外周血管正常 皮肤正常 四肢活动正常 关节活动良好 脊柱无畸形 甲状腺无肿大 浅表淋巴结无肿大 乳房正常 生殖器正常 肛门直肠正常 疝气正常 其他正常 小结：未见异常 小 结医生： 小 结日期： 眼科 项目名称检查结果 其它无明显异常 眼睑未见异常 角膜未见异常 结膜未见异常 视力左0.3/ 视力右0.5/ 色弱无 色盲无
小结： 小 结医生： 小 结日期： 耳鼻喉科 项目名称检查结果 听力左正常 听力右正常 鼻中隔未见异常 鼻道未见异常 鼻咽部未见异常 口咽部未见异常 其它正常 小结： 小结医生： 小结日期： 眼科特诊 项目名称检查结果 未见异常 眼科特诊 小结： 小结医生： 小结日期： 口腔科 项目名称检查结果 口腔粘膜未见异常 唇正常 牙齿正常 舌正常 腮腺正常 牙周正常 鄂正常 颌卜腺正常 正常 颞卜颌关节 小结： 小结医生： 小结日期： 一般科室 项目名称检查结果单位参考范围提示身高163cm CM 体重66.7kg KG 收缩压128mmHg< 140 舒张压85mmHg< 90 腰围76/cm60-90 小结： 小结医生： 小结日期：
红细胞计数 5.310E12/L4-5.5 红细胞压积47L/L42-49 红细胞平均体积88f182-95 血常规 项目名称检查结果单位参考范围提示红细胞平均血红蛋白31Pg27-33 平均血红蛋白浓度350g/L320-360 血小板计数15010E9/L100-300 血小板平均体积7f16-14 血小板压积0.155L/F0.108-0.282 血小板体积分布宽度16%15-17 血红蛋白150g/l120-160 白细胞计数910E9/L4-10 淋巴细胞绝对值 3.810E9/L0.8-4 中性粒细胞绝对值610E9/L2-7 单核细胞绝对值0.7810E9/L0.1-0.9 淋巴细胞相对百分比38%20-40 粒细胞相对百分比70%50-75 单核细胞相对百分比8.7%3-9 红细胞体积分布宽度14.2%10.6-15 血沉30-15 小结： 小结医生： 小结日期： 尿常规 项目名称检查结果单位参考范围提示尿蛋白（PRO）阴性 尿糖（GLU）阴性 尿胆红素（BLL）阴性 尿胆原（URO） 3.2umol/L 尿潜血（BLO）阴性 尿酮体（KET）阴性 亚硝酸盐（NIT）阴性 尿白细胞（LEU）尿比重（）阴性 1-1.03 尿酸碱值未见 4.5-8 镜检红细胞未见0-3 镜检白细胞未见0-5 上皮细胞未见 管型未见 结晶未见 粘液丝未见 小结： 小结医生： 小结日期：
医院体检报告单模板 医院体检报告单模板 转肽酶 1 6.9 3.9 1 3.0 21 25 1.2 7 3.00 4 8.00 1.92 100 24 检查结果 3.42-20.52 0- 6.8 3.42-1 7.1 5-40 5-40 0.7- 3.5 60-80 35-55 1.5- 5 42-120 8-58 参考值 umolL umolL umolL UL UL gL gL UL UL 单位项目名称总前列腺特异性抗原测定 1.19 0-4 ugL 医学领域发展到今天，对疾病早期或潜伏期的筛查仍有盲点，体检未 发现异常的部分，不代表完全没有潜在性疾病，如有不适或疾病症状
出现，应立即就医。欢迎您对我们的工作提出意见和指正，如果您对您的体检报告有任何 疑问，请拨打咨询热线: 5523468 5，我们将热心解答您的问题。作为您健康体检可信赖的朋友， 我们期待您的再次光临。 祝您万事如意，身体健康～主检医师: 罗世华录入员: 张明斌体检日期: 201X-4-23 联系电话: 55234658 健康报告说明: 本报告仅用于健康体检，不做任何其他途径～ 篇二: 医院体检报告范本罗源县医院体检报告体检编号: 姓名: 性别: 年龄: 单位: 部门工号: 总检日期: _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ 心率 110 次分 心律齐心音未见杂音肺脏未见异常腹平软，未见压痛发跳痛
肝触诊未见异常脾触诊肋下未及胆囊触诊未见异常肾触诊未 见异常神经反射未见异常肠鸣音未见异常其它未见异常小结:小 结医生:小 头面部正常外周血管正常皮肤正常四肢活动正常关节活动良好脊柱无畸形甲状腺无肿大浅表淋巴结 无肿大乳房正常生殖器正常肛门直肠正常疝气正常其他正常 小结: 未见异常 小 结医生:小 其它无明显异常眼睑未见异常角膜未见异常结膜未见异常 视力左 0.3 视力右 0.5 色弱无色盲无 体检编号: 姓名:26 小结:小 结医生:小 结日期: 听力左听力右鼻中隔鼻道鼻咽部口咽部其它小结:正常正常 未见异常未见异常未见异常未见异常正常小结医生: 眼科特诊小结:未见异常小结医生: 小结日期:口腔粘膜唇牙齿舌腮腺牙周鄂颌下腺颞下颌关节 小结:未见异常正常正常正常正常正常正常正常正常小结医生: 小结日期: 身高体重收缩压舒张压腰围小结:163m 6