病案管理委员会工作职责及制度
一、工作职责：
1、病案管理委员会在院长及主任委员的领导下负责全院病案质量管理工作。
2、委员会每年召开两次会议（特殊情况随时召开），具体对病案的内涵、形式、格式、内容及有关资料的有效性和适宜性进行审定，并负责病案管理质量标准和有关制度的审定和修改。
3、在质量管理过程中，各委员有义务把质量检查过程中发现的问题，结合临床实际提出合理化、建设性的意见或建议，及时上交病案管理委员会办公室，以便病案管理委员会研究病案质量管理对策，解决病案管理中存在的一些技术性和事务性问题。
4、对病案质量管理方面的经验和成果组织推广和交流。
5、全体委员有责任、有义务依据《湖北省医疗机构病历书写规范》和诊疗技术规范对科室医疗文书的内涵质量和形式质量进行督导检查。内涵质控要重点对病史和体检的完善性、诊断的准确性、治疗方案的科学性、检查及用药的合理性、病程记录逻辑性及涉及医疗原则和安全等方面内容进行质控。环节质量控制将突出重点，对于环节病历出现下列问题的，将对责任人实行严格质控：（1）8小时未完成首程记录的；（2）24小时未完成住院志的；（3）手术后当天未完成手术记录的；（4）手术前未按要求有效完成术前谈话、知情同意书和术前讨论（术前小结）、手术审批的；（5）输血前未有效履行好输血知情同意书的；（6）超过3天未及时写病程记录的。
6、临床科室委员确保每月能按时完成以下工作：（1）组织科室质量医师对出科病历进行全面把关，确保科室归档病历甲级率100%；（2）每月抽查科室重点病案5份（危重疑难、死亡病历、纠纷病历、
新业务新技术病历、重点专科技术病历、临床路径、单病种质控病历、非计划再次手术病历、住院时间超过30天的病历）进行内涵及形式质量控制，写出评定意见（存在问题、处理意见）；（3）参与医务处组织的环节质量检查一次（每次半天）；（4）每月参与医务处组织的终末质控，质控病历10份；（5）每月推荐科室优秀出科病案2份。从事医技科室工作的专业委员要按照标准对本科室出科报告单进行全面质量把关，确保出科报告单合格率达到100%。其它专业委员结合职能分工和专业特长，抓好病案相应文书管理工作。常务委员和医务处专职终末质量医师每月要对委员评价的病案和科室推荐的优秀病案随机复核，并写出复核意见。
7、病案质量实行病历出科科室负责制。科室要成立病案质量管理小组，负责科室出科病历质量把关。病历出科科室有义务对转科病历及辅助科室的医疗文书质量负责，对于“问题文书”要通知相关科室或责任人及时将缺陷文书整改到位，否则，出科科室将承担质控后果。
二、考核制度
1、委员无故不参会者每次扣50元；连续3次不参加会议的将取消委员资格。
2、委员按要求完成医务处组织的终末质控任务，经复核为甲级病历的，每份奖励5元，否则，每少完成一份质检病历扣10元，无故不参加医务处组织病历环节质量检查的每次扣50元。科室推荐的优秀病历经复核为甲级病历，每份奖励50元，此奖励按年度进行汇总兑现。
3、终末或环节质控发现乙级或丙级病历将严格按乙级100元、丙级1000元处罚兑现到科室，科主任负20%的连带责任。科室归档
病历月甲级率达不到95%标准的，按科室专科建设考核评分细则标准每降1%扣1分进行月考核。年度内发现管床医师所写病历终末质量出现两次丙级的，管床医师到医务处待岗2周，参与病案质量终末质控。
4、对于环节质控发现病历书写存在问题的，按照《医疗质量管理办法》进行严格质控。
5、病案质控结果与管床医师年度专业技术水平考评相结合。每年随机抽查各科各管床医师所写环节病历、归档病历各10份进行质控，最终算出年度病案平均得分，作为年终考评管床医师专业技术能力的依据。
6、委员考核病案时要紧扣标准，事实求是，严禁情绪化扣分，对质控中存在明显缺陷的委员实行通报批评。
7、每月病案质量的考核情况，由病案科进行汇总，并实行网上公示。
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 - 11 -
病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规
范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科
医院医疗质量管理的七个领导小组 目录 医疗质量管理领导小组及工作职责 药事管理领导小组及工作职责 病案管理领导小组及工作职责 医院感染管理领导小组及工作职责 护理管理领导小组及工作职责 输血管理领导小组及工作职责 伦理管理领导小组及工作职责
医疗质量领导小组 组长：陈晓会 副组长：刘艳红 组员：林跃刘艳红赵敏王丽凤 工作职责: 一、组长陈晓会负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并 负责组织落实。 二、副组长刘艳红负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强 医护人员的质量意识。 三、护士长刘艳红负责病例环节质量考核工作，定期组织人员对 出院及运行病例进行检查。 四、组长陈晓会负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量， 防范医疗差错事故和缺陷，保障医疗安全。 五、副组长刘艳红深入各科室，督促检查规章制度的落实情况， 及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。
六、组员林跃、王丽凤、赵敏负责组织全院医疗技术人员的业务 培训及技术考核工作。 七、组长陈晓会负责组织专家对院内重大医疗差错或事故进行调 查、讨论，提出处理意见。 八、组长陈晓会及组员林跃、护士长刘艳红负责组织院内重大抢 救及急会诊工作。 九、组长每月召开一次例会，分析、总结、部署各项工作。 十、医疗小组成员要真正发挥作用，认真履行职责。
组长：陈晓会 副组长：刘艳红 组员：赵敏林跃刘艳红孟祥辉 工作职责: 一、组长认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本医院有关药事管理工作的规章制度； 二、药事管理领导小组人员定期审批、检查药剂科药品采购、保管、使用中的合法性和合理性。 三、副组长与医疗主任和护士长定期分析本医院药物使用情况，组织评价本医院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 四、药剂科主任要督导检查药剂科，定时检查药品、清点药品、 保证药品质量，对损、霉、破等不合格药品，及时报请有关部门处理。会计负责将这些药品进行相应处理。 五、组长和副组长组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理及安全情况，发现问题及时纠正； 六、加强调剂人员责任感，避免药品差错事故发生。 七、组长每季度召开例会，分析、总结各项工作。
病案室主任岗位职责 1、在主管院长的领导下，负责对病案室的领导和管理工作，负责管理、检查、协调、指导和监督全院的病案工作。 2、负责制定病案室年度工作计划并组织实施。 3、负责督促本科人员认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。 5、按时（七个工作日内）收回出院（包括死亡）病员全部病案。 6、做好病历的回收、整理、检查、装订、登记、归档和保管。 7、负责病历资料的各种登记、索引和疾病、手术编目工作。 8、严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失，保证病案的供应，并监督检查落实情况。 9、组织全体人员的业务学习，对本科人员的技术考核、定级、晋升、奖惩，提出具体意见。 10、做好病案室的业务建设与管理工作，严格本科室人员的劳动纪律和政治学习。 11、完成领导交给的临时性任务。
病案管理员岗位职责 1、在病案室主任的领导下进行工作。 2、按时（七个工作日内）收回出院（包括死亡）病员全部病案。 3、负责出院病员病案的回收、整理、检查、装订、登记、归档、复印和保管工作。 4、负责病案资料的各种登记、索引和疾病、手术编目工作。 5、负责病案资料输入计算机工作。 6、负责提供临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 7、负责办理经医政部批准的医院之间的病案摘录和外调接待工作。 8对出院病案要逐份进行检查，对首页填写不全或不符合书写要求者，要及时返回限期补齐和改写。 9、配合统计人员做好有关统计资料的提供和整理分析。 10、负责增印病案首页和医疗用表规范化的审核（表式、项目）工作。 11、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
医院病案管理委员会工作制度 （一）根据国家卫健委有关病案管理法规规范和规章制度，为不断提高病案质量，实现医院病案管理规范化，医院设立病案管理委员会。该委员会是指导监督促进病案质量和医疗质量持续改进的技术咨询机构。 （二）委员会组织 1.委员遴选条件 （1）热爱卫生健康事业，努力进取，实事求是，道正派，善于团结。 （2）熟悉国家和行业有关病案管理法律法规和规章制度，作风严谨，业务素质高能力强，具备病案质量管理的知识和能力，能对医院病案质量管理建言献策。 （3）身体健康，坚持日常工作，能够积极完成本委员会交办各项任务。 （4）专业科技人员具有副高级以上专业技术职务。 2.委员会设主任委员1名，副主任委员1-2名，委员若干名。主任委员由分管医疗副院长担任，副主任委员由医疗管理部门负责人病案室主任等担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染控制、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人担任。委员任期3年，由医疗管理、人力资源部门推荐，经过充分酝酿，形成合理专业配置与年龄梯次，并报医院院长办公会批准。
（三）会议制度 1.委员会每季度召开一次会议，必要时可临时召开。会议由主任委员主持，主任委员因故不能出席，可委托副主任委员代替行使职权。需2/3（含）以上委员出席，决议要经到会委员2/3（含）以上同意方为有效。 2.每年召开年度病案质量总结会议，总结年度病案管理重点工作，通报病案管理质量指标完成情况。 （四）职责 1.负责医院病案管理工作的监督和指导，病案管理咨询。 2.根据国家《病历书写基本规范（试行）》医疗机构病历管理规定》等法律法规和技术规范，制定医院病案管理标准，研究和审议病案管理方案，修订和完善病案管理工作规章制度，审定各种医用表格的内容和式样，并监督实施。 3.推动建立病案管理部门与临床科室的有效沟通和相互协作，促进病案书写和管理质量持续提高。 4.定期征询各部门和科室对病案管理工作意见建议，研究和及时解决病案管理工作中的问题，并持续改进。 5.开展病案质量日常检查评议与关键环节质量管控。 6.研究解决医院其他有关病案管理重要事项。 （五）委员权利 1.独立履行职责并对委员会负责，不受任何单位和个人干涉。 2.对医院病案管理情况进行监督评议，提出意见建议。
2016年医院病案管理委员会工作总结 病案质量管理是医院质量管理的重要内容，其主要任务是制定管理目标，建立质量标准，完善各项规章制度，进行全员病案质量教育，建立评估系统，并且定期评价工作结果，进行总结和反馈，以达到并促进医院医疗水平和服务水平为目的。结合我院具体情况，病案委员会制订并实施了一系列切实可行的病案质量管理措施，狠抓医务人员的病案书写水平，最大限度的减少病案缺陷，使医院病案的内涵质量有了很大提高。 1、严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标，专人负责，层层把关，保证质量。根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，对每位医生的病历进行检查，及时反馈，及时整改。 2、建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长为三级，值班医生为四级的质量管理体系，层层严格把关。科室每日晨会值班医生抽查5份运行病历，发现问题及时反馈给科室，及时改正；分管院长，病案质控组每个月抽查一个临床科室一个月的出院病历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。并把病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。 3、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，强化
制度管理，奖惩分明，新调入人员必须病历书写达标，要求科主任在其试工期间认真带教、筛选，对住院医生的病案进行经常性的督导和检查，使医院的病案质量从源头上有一个较高的起点。 4、病案室每月按时完成全院住院病历的疾病上传工作。月初及时对上月病历进行登记、整理、上架，保证病案资料的有序性、完整性及安全性。 5、严格病历回收管理制度，对于逾期未交者及时催交，并列入当月医疗考评，以保证出院病历的完整性及安全性。 6、严格病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，精确认识病案管理的重要作用。 7、加强门急诊病历的质量管理，医务科跟质控科在第三季度进行了门急诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门急诊病历书写质量。 8、实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院相关制度进行处罚，有效提高了病历书写质量。 医院病案管理委员会 2016年12月15日
病案服务管理制度规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）的要求，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 1、服务对象：病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 2、病案服务管理制度 （1）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案查阅复印制度》。 （2）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《回避与保护患者隐私的规范与措施》。 （3）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （4）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、
销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 3、病案服务规范与程序： （1）复印或复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者的代理人或其近亲属；③保险机构； ④公安、司法机关 （2）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供相关有效证明材料→信息科复印→申请人缴费→盖章 （3）由信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提
病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。
中医院工作人员分工及岗位职责 一、书记职责： 1.负责各项党的组织、宣传、抗战、纪律检查、政治工作。组织实施并定期总结、记录在案、存档。 2.带头发扬党的优良传统和作风，制定党支部的工作计划，检查支部决议的贯彻执行情况。 3.组织党员定期学习、从思想、工作、学习情况，对党员进行管理教育。发挥党员在单位所处的模范作用。 4.负责单位的医教工作，制定每月一次的党性和业务学习计划。 5.自觉接受群众的监督、考评。在每月一次的例会上对前期所做的工作（业务学习、党性工作）予以归纳总结，并对下步工作作出按期部署。 二、院长职责： 1.在上级部门的领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、人事、财务和总务等工作。 2.领导制定本院工作计划、按期部署、检查、总结工作。并向领导机关汇报。 3.实行院科两级管理制度，直接管理副院长和各科主任。不直接面对科室其他人员的工作处理。特殊事因，通过院务会另行处理。 4.教育全院职工树立全心全意为人民服务的思想和良好医德。改进医疗作风和工作作风，改善服务态度、督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行。严防差错事故的发生。 5.根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提
6.以身作则，自觉接受群众的监督、考评。 7.每次例会上对前期工作的总结、及下一步工作的重点部署。保证医院各科的正常运转。 三、业务院长职责： 1.在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技工作。 2.督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 3.深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导危重病员的会诊、抢救工作。定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。 4.负责组织全院医务人员的业务技术学习，并在每次例会上对前期医疗工作进行总结及下一步工作的部署。 5.自觉接受全院职工的监督、考评，积极配合院长、书记的各项工作安排，起到模范带头作用。 四、行政副院长职责：（兼出纳工作） 1.在院长领导下，分管全院行政和总务工作。 2.负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。 3.负责全院治安、保卫、水、电、暖。 4.负责基建、经济以及医院财产物资的管理工作。 5.负责全院清洁卫生和绿化工作。 6.负责全院车辆摆放。 7.参加上级有关行政部门的各种会议并下达各种会议精神。 8.自觉接受群众的监督、考评。每次例会上，对前期工作进行总结，并
三、病案质量管理委员会职责 1. 贯彻落实国家有关病案管理工作的法律法规和本院的各项规章制度。 2. 负责对全院病案质量进行全程监控，根据《病历书写基本规范》定期对病案书写质量进行监督、检查和指导。 3. 严格按照公平、公正、公开的原则，定期开展优秀病案评选工作；对不合格的病案，按照医院相关规定进行处罚。 4. 对病案书写和质量检查中存在的问题进行汇总、分析、提出改进意见，促使病案质量得到持续的改进和提高。 四、输血管理委员会职责 1. 贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。 2. 积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。 3. 监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血病例质量。 4. 组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。 5. 监督和检查输血科的日常业务工作。 6. 开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。
7. 组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。 8. 向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。 五、药事管理与药物治疗委员会职责 1. 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核 制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2. 制订本院药品处方集和基本用药供应目录。 3. 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。 4. 分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供 咨询与指导。 5. 建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调 整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。 6. 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药 品的临床使用与规范化管理。 7. 对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 8. 提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。 七、医学伦理委员会职责
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。
6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A 级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。 （1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 （2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 （3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 （4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期
病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员
召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
病案管理制度及流程 xx xx 市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病历（案）工作制度............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案管理流程图........................................................................................ 错误！未定义书签。 病历交接、保管制度................................................................................. 错误！未定义书签。病案收集制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案归档上架制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案保存制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案库房防护管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。- 13 - 病案室应急预案及处置流程...................................................................... 错误！未定义书签。病案室安全应急预案流程图...................................................................... 错误！未定义书签。错误！未定义书签。.............................................................. . 病案服务管理制度、规范及程序病案管理制度及流程 病历复印制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 吴忠市人民医院病历复印申请书..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。吴忠市人民医院病案借阅流程图................................................................. 错误！未定义书签。病案示踪卡..................................................................................................... 错误！未定义书签。病案借阅、归还登记本................................................................................. 错误！未定义书签。回避与保护患者隐私的规范与措施........................................................... 错误！未定义书签。病案管理员外出学习、培训制度............................................................... 错误！未定义书签。病案室进修学习完成情况登记表................................................................. 错误！未定义书签。病历质量全程监控、评价、反馈制度....................................................... 错误！未定义书签。
内科科室医疗质量控制小组工作职责 一、科室医疗质量控制小组工作职责 1、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行十二项核心制度情况进行检查。 4、对各项制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 6、定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。 7、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 二、质量管理员职责 1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，提出整改意见。 3、应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进 医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 三、医疗质量管理小组会议制度 1 ?医疗质量管理小组会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。 2?会议由质量管理小组组长主持，全体委员参加。 3.会议讨论分析科室医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 2、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 医院职业道德规范 1、献身事业，忠于职守。 2、一视同仁，平等待患。 3、热情真挚，极端负责。 4、钻研技术，精益求精。 5、不谋私利，廉洁奉公。 6、举止端庄，文明礼貌。 7、慎言守密，严谨求实。 8、谦虚求实，团结协作。
医务人员医德规范 一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。 四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。 七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
各部门工作岗位职责 一、总则 （一）、医院管理 （1）组织管理 1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。 2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。 3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 4、聘用的三级医师结构合理。 5、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。 6、医技人员的学历和专业知识结构合理。 7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。 8、学科带头人的专业技术水平领先。 9、实行岗位职务聘任制。 （2）医疗、医技、药事、输血和护理管理 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。 （3）信息系统 1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。 2、信息系统运行稳定、安全。信息系统满足医院管理和临床工作需要。 3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。 （4）建设、设备和后勤保障管理 1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。 2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的
环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以
关于调整病案管理委员会 等七个委员会 This manuscript was revised on November 28, 2020
关于调整病案管理委员会等七个委员会 的通知 各科室： 为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，深化三级医院内涵建设，根据医院实际情况，经研究，决定调整“病案管理委员会”等七个委员会，调整后的组成人员名单和工作制度及职责见附件。 附件： 1、灌云仁慈医院病案管理委员会 2、灌云仁慈医院临床路径管理委员会 3、灌云仁慈医院医学伦理管理委员会 4、灌云仁慈医院手术管理委员会 5、灌云仁慈医院临床输血管理委员会 6、灌云仁慈医院医疗技术准入和临床应用 管理委员会 7、灌云仁慈医院医疗争议鉴定管理委员会 2016年6月23日附件1： 灌云仁慈医院 病案管理委员会 一、委员会成员名单 主任委员： 副主任委员： 委员： 秘书：
常设机构在医务处。 二、委员会工作制度及职责 1.病案管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。 2.会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，右主任委员委托副主任委员主持。 3.负责贯彻落实上级主管部门《医疗机构病案管理规定》和《病历书写基本规范》。 4.负责对医务人员进行《病历书写基本规范》的培训、病案质量、病案安全教育。 5.切实进行门诊病历、在床病历及归档病历检查，针对检查中暴露的问题及时提出解决措施，并持续改进。 6.负责审核丙级病历及重大缺陷病历，并提出整改意见。 7.每季度召开一次病案管理委员会会议。 附件2： 灌云仁慈医院 临床路径管理委员会 一、委员会成员名单 主任委员： 副主任委员： 委员： 秘书： 常设机构在 二、委员会工作制度及职责
自治区第二济困医院医院 病案管理委员会会议记录 会议时间：20XX年3月22日12:00 会议地点：五楼会议室 参加人员： 会议内容： 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下： 一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题： 1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写； 2、住院病历存在的问题： 1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。 2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符； 3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。 4）、病历摘要重点不突出。 3、首次病程录存在的问题： 1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象； 2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。 3）、个别科室诊疗计划过于简单。 4、病程记录存在的问题： 1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；
2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。 3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。 4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。 5、术前小结、术前讨论过于简单。 6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。 7、最重要一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。 8、个别病历护理文书记录不规范。 9、医生、护士签名有涂改现象。 二、安排下季度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。
病案管理工作制度及流程33970 榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此?医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》?严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理, 门诊病历由患者负责保管, 。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管?病历应保持整洁、排列有序、符合要求?科室应对住院病历严格管理?严防丢失、毁损?未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组?由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历?并有检查结果详细记录?平时由各临床治疗小组主治医师重点把关?出院时治疗小组负责人,副主任以上医师, 最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价?按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3 日内归回病案室?病案室回收病案时对病案内容进行核对?发现填写不全者不予归档, 病案室与科室移交病历时要签字?以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的?其报告单要做登记?待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。 6、病案室要认真做好病历质量的初查工作?重点把格式、项目、文字“三关”,积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作?发现有缺陷病历及时反馈临床科室?临床科室必须在质控人员通知 3 日内将病历根据规范修改并 评价等级?及时送交病案室?杜绝有严重缺陷的病历归档?确保“A级病案率”在
90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度?做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露?特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”?更应专人专柜保管?并严格执行“特殊病历”登记制度。 ,1, 特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 ,2, 凡是特殊病历?在病人出院时?主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样?并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 ,3, 归档特殊病历?也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 ,4, 住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时?应请科主任同时进行病情检查?并在首次病程记录中双签字。住院治疗期 间必须全面而详实地书写病历。患者出院时?住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者?以便复诊时查阅。 8、病案实行个人唯一编码制?每个住院患者每次住院使用同一编码?如办理入院手续时出现两个编码?病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入?并将病案装订成册后集中保管。 9、出院病历原则上永久保存?至少不低于30 年。 10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》, 附一, 和《病历复印管理制度》, 附二,执行。 二、病案管理流程图 获取病人名称 接接病案交回病案室病病 待待案案