静脉血栓栓塞症
概念：
1.肺栓塞-PE
2.肺血栓栓塞症-PTE
3.深静脉血栓-DVT
4.深静脉血栓栓塞症-VTE
5.VTE=PTE+DVT
内容：
深静脉血栓栓塞症-VTE
1.流行病学
2.Caprini血栓风险评估表
3.临床表现
4.诊断与治疗
5.辅助检查
6.预防
静脉血栓栓塞症的流行病学
一、疾病分布及影响分布的原因
1.美国每年有600 000 例VTE 发生，且发病率随着人口的老龄化而增加。15 岁以上人群中DVT 的年发病率
为61/10 万，60 岁以上人群的年发病率迅速增加（每增加10 岁发病危险性增加近一倍）。在美国社区人群中，年发病率约为71/10 万。男性、非裔美国人的VTE 发病率较高，并且随着年龄的增高而增加。Heit JA 的研究结果显示美国VTE 的发生例数每年超过90 万，其中有29.64 万例死亡，23.60 万例PTE 和37.64 万例症状性DVT。近期CohenAT究报告，在欧盟6 个主要的国家，症状性VTE 的发生例数每年超过100 万，其中有37.0 万例死亡、29.59 万例PTE 和46.57 万例症状性DVT。
2.在亚洲国家，VTE 曾经被认为是少见病，并认为遗传因素和生活习惯可能是亚洲人群VTE 少见的主要原
因。但事实并非如此，近年来新加坡、香港等地区报道的VTE的发病率均呈现显著上升趋势。Cheuk BL 等对香港皇家玛丽医院的调查分析显示DVT 和PTE 的年发病率分别为17.1/10 万人群和3.9/10 万人群，而在65 岁以上人群这一数字可以上升到81.1/10 万人群和18.6/10 万人群。某些特殊人群如骨科病人、脑卒中患者的DVT 发病率也出现了和西方人群相类似的结果，一项来自亚洲7 个国家的19 个中心的骨科大手术后DVT 发生情况的调查表明，DVT 的发病率为41.0%，其中近端DVT 的发病率为10.2%。如此之高的数字使得VTE 在亚洲国家的发生情况开始受到国际相关领域的关注。
3.近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，大部分医院所诊断的VTE 病例数较10 年前有10 ～30 倍的增长。
以北京朝阳医院为例，1996 年前诊断PTE（3 ～8）例/ 年、DVT（2 ～7）例/ 年，而1999 年后DVT 与PTE 的诊断例数显著增加，近5 年来每年PTE 的收治例数均达到200 例以上。来自国内60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997 年的0.26‰上升到2008 年的1.45‰。国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者DVT 的总体发生率为21.7% ；重症监护病房（ICU）患者DVT 发生率为15.12% ；
关节置换术后DVT 的发生率为20.6% ～58.2% ；股骨干骨折和髋部骨折术后DVT 的发生率分别为30.6% 和15.7%。这些数据表明VTE 在我国绝非低发，而是比较多发。发病率相关数据的急剧变化并不是由于疾病本身的发生率增加了，主要是由于临床医生对DVT 和PTE 的诊断意识和诊治水平提高了，从而降低了该病的漏诊率和误诊率。因此，VTE 在我国已经不再被认为是少见病, 而是一个关乎社会健康水平的重大医疗保健问题。
静脉血栓栓塞症的流行病学
二、流行因素和病因
1.VTE常见的获得性高危因素有：高龄、肥胖、近期手术和/或创伤史、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代
治疗、中风、急性感染、心脏或呼吸衰竭、静脉曲张、活动受限、长时间旅行、VTE病史等。
2.静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE):指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,
属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
①深静脉血栓形成(DVT):约占VTE的三分之二，可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,临床上常无症状。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。
②肺血栓栓塞症（PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道10%的院内死亡为PTE所致所有入院患者中有1% 死于PTE。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
3.遗传因素：引起VTE的遗传因素主要有：抗凝血酶III（ATIII）缺陷、蛋白C、蛋白S缺陷、V因子Leiden
突变、凝血酶原20210A基因突变、先天性异常纤维蛋白原血症、XII因子缺陷等。目前认识较多有以下几个。
①抗凝血酶III缺陷: 抗凝血酶III（ATIII）不仅对抗凝血酶的凝血作用，而且对其他丝氨酸蛋白酶类的凝血因子（IXa、Xa、XIa 和XIIa）也有抑制作用。
②蛋白C、蛋白S缺陷: 活化的蛋白C可通过灭活凝血因子Va、VIII a而抑制凝血，并可通过中和纤溶酶原激活抑制物PAI-1的作用来增强纤溶。遗传性蛋白C缺陷为常染色体显性遗传，目前已发现两百多种突变，大部分为错义突变，也有启动子区的突变（包括缺失、插入、无义突变），均可导致蛋白C缺陷，该缺陷可使VTE 风险增加7倍左右。纯合子蛋白C或蛋白S缺乏可导致极严重的血栓特征，如新生儿暴发性紫癫或华法林诱致的皮肤坏死。
③V因子Leiden突变: V因子Leiden突变在中国人中甚为罕见，在高加索人群中发病率甚高，占人群的2%左右，在VTE的病例中可达50%。大量第一次发生VTE的患者与对照资料比较发现: V因子Leiden突变杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7倍。
④高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症：机体血浆中纤维蛋白原（Fbg）的水平增高，可增加催患VTE 的危险。即使无年龄、恶性肿瘤等其它因素相伴，患VTE的危险度也增加近4倍。
基因缺陷在VTE的发病中有不可忽视的作用。带有这些基因缺陷的人群在诱发因素存在的情况下VTE的发生率大大高于对照人群。手术、创伤、高龄、肥胖、吸烟、肿瘤、口服避孕药、既往静脉血栓栓塞症病史、瘫痪、全身麻醉、静脉插管、肾病综合征等内科疾病等均是诱发住院患者VTE发生的重要危险因素。
4.遗传性危险因素和获得性危险因素的相互作用
VTE 是多基因缺陷和多因素参与的疾病。在实际情况中, 很多危险因素同时存在、相互作用。遗传性危险因素与获得性危险因素的相互作用多导致血栓形成的危险性增加，例如Eroglu A. 等的研究表明，在恶性肿瘤患者中，合并VTE 的患者携带V 因子Leiden 突变的几率远高于不合并VTE 者（31.7% 与1.6%, P <0.0001），说明V 因子Leiden 突变与恶性肿瘤的共同作用增加了VTE 的发病风险。又例如V 因子Leiden 突变和凝血酶原G20210A 突变奠定了白种人静脉血栓形成的主要遗传学基础，而在亚洲, 日本学者的研究尚未发现此二种突变，我国现有研究结果亦提示凝血酶原G20210A 突变对中国人群静脉血栓的发生可能不起主要作用，这体现了基因多态性的人种差异，说明基因与环境的共同作用影响着VTE 的发生。对于存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的患者，应该加强识别和预防DVT 和PTE 的意识。
部分VTE 患者经积极地应用较完备的技术手段进行检查也不能明确危险因素，称之为特发性VTE，其中部分VTE 患者存在隐匿性危险因素，如恶性肿瘤。恶性肿瘤与VTE 发病之间的关系已得到证实，隐匿的恶性肿瘤可能与DVT 和PTE 的发病有关。特发性VTE 诊断后一年中新发恶性肿瘤的机率为1.76%，远高于有明确危险因素的VTE 患者。故对于特发性VTE 患者而言，应注意筛查和随访。
综上，VTE 的发生是遗传因素与环境因素共同作用的结果。近些年所报道的该病的发病率明显增加，已引起全球医疗卫生领域的关注，故进一步深化并细化DVT-PTE 的流行病学与危险因素的研究对于建立完整的、适用于临床实践的DVT-PTE 防治体系具有重要意义
静脉血栓栓塞症的流行病学
三、深静脉血栓栓塞症的病死率
VTE 有着较高的病死率, 欧洲VTE 评估联盟（VITAE）的研究结果表明，每年因VTE 死亡的患者例数比因乳腺癌、前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡例数的总和还要多。在这些死亡病例中，仅有27 473 例(7%)在生前能够被诊断，126 145 例(34%) 表现为突发致死性PTE, 而217，394 例(59%) 直到死亡仍未确诊。在我国，1998 年北京协和医院报道52 例PTE 患者总的病死率为19.2%，未能诊断治疗者占77.8%。
目前在研究工作中对VTE 病死率的估计存在一定的难度，受到所采用的流行病学研究方法( 回顾性研究或前瞻性研究)、患者入选研究的标准以及是否进行尸检分析死亡原因等多种因素的影响。而关于VTE 病死率的估计，尚需进一步获得较大规模的流行病学研究的资料。
Caprini血栓风险评估表
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。若能证明该量表同样适用于中国的住院患者，其在临床的推广应用必将能有效减少VTE的发生率和VTE相关死亡率、病残率，从而降低VTE相关医疗费用，改善患者预后和提高患者生存质量。四川大学华西医院正在进行一系列针对该量表的回顾性和前瞻性的验证研究，初步研究结果表明其能在住院患者中有效筛选出VTE高危人群。
风险因素总分:
□门诊小手术，无需VTE 预防
□VTE 预防禁忌症
抗凝药物的使用禁忌
]
8,7,6[
活动性出血： 器官出血风险：
?慢性、显性出血>48小时 ?近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤 ?活动性出血，24小时内输血多于2U （800ml ） ?近期行有高出血风险的大手术
凝血功能异常： ?12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺
?血小板减少（<50×10/L ） ?高跌倒风险（头颅外伤） ?血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） ?未控制的高血压 ?凝血因子异常（VII 因子缺乏，严重肝病） ?PT/APTT （不含狼疮抑制剂）
物理预防的使用禁忌
]
9[
?充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿
?下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞
?间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》解读 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，避免PTE发生,重在DVT预防！ 骨科大手术后VTE发生率较高，是骨科患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。因而受到骨科界的高度重视，自2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发布以来，我国骨科大手术后DVT发生率显著下降，但比较欧美国家和亚洲平均水平，仍相对较高，需要继续加强预防VTE。 近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（ACCP9）和美国医师协会（AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成了2016年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。 新版指南推荐了基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具---Caprini风险评估表。Caprini 风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。
VTE预防原则措施还是1、基础预防；2、物理预防；3、药物预防。但细化了具体内容。尤其强调了药物预防是主要措施并较为详细介绍了各药物的特点及应用细节及禁忌症，新版指南在原推荐抗凝药物1、普通肝素，2、低分子肝素，3、Xa因子抑制剂类，4、维生素K拮抗剂，基础上增加了抗血小板药物阿司匹林，删除了原版中“不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症”。同时增加了安全方便的Xa因子抑制剂类新型口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班的使用及具体方法说明。仍然强调了各药物使用开始时间和时限，对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14 d，THA术后患者建议延长至35 d。 强调了有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。增加提示了对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。 新版指南对DVT与PTE的辅助检查诊断方法特点也进行了介绍。也指出虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。 多次强调了VTE预防和出血风险的平衡，术前术后均需评估出血风险，合理选择抗凝药物。提出应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡，增加推荐不影响DVT发生的抗纤溶止血药物氨甲环酸在关节置换术中使用。
?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组 【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。 【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６ 收稿日期：２０１７－０３－１９ 通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。 １ 控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最 主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］ ：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血 压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。 在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 ２ 一般人群的抗凝治疗 ２．１ 抗凝药物应用的选择２．１．１ 普通肝素 主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定 抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］ 。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用 １０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］ 。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２ 低分子肝素 低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普
静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识 1.评估风险： 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内血液斑块形成的情况。最常见于下肢的深静脉内，被称为深静脉血栓。栓子可能从它生成的部位脱落,并进入血液循环，这种情况被称作栓塞。VTE有很多临床表现。静脉血栓形成-般都是无症状的，偶尔会出现疼痛和下肢水肿。有一部分栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。有症状的静脉血栓形成，经常会导致一系列的并发症。慢性静脉功能不全会带来长期的症状。因此导致静脉溃疡和栓子发生后肢体的改变,表现为慢性疼痛，肿胀和皮肤改变。 2.VTE 的病因(Virchow三主因 ) ★血流的中断，常见于长期卧床石膏或支架制动。特别是合并有脱水和既往的静脉疾病(慢性静脉功能不全)。 ★静脉壁受损，如手术、创伤或炎症。甚至是年龄相关性的下肢静脉变化，如静脉曲张。 ★血栓形成倾向(高凝)。比如，促凝因子或特深药物导致的凝血和纤溶之间的不平衡。
3.VTE的流行病学 每年全球范围内大约有1000万例VTE。美国每年有30万人死于VTE。欧洲更多，有54 .4万人。一般认为亚洲人深静脉血栓形成少于白种人。近来的研究已经证实，亚洲发生率与西方发生率所差无几。亚洲国家手术后发生率特别高。同时也证实了急性疾病的住院治疗，与VTE风险8倍升高独立相关。 来自亚洲的研究证实接受骨科手术(全膝置换、髋关节骨折手术、全髋置换）的住院病人，具有血栓形成的高风险。 4.危险因素 1）病人相关因素 ·活动性肿瘤，或抗肿瘤治疗 ·年龄大于60岁 ·入住重症监护室 ·脱水 ·已知的血栓形成倾向 ·肥胖 ·一个或多个显著的医疗并发症，比如，心脏疾病，急性感染性疾病，炎症状态·本人或一级亲属的VTE病史 ·使用含有雌激素的避孕药或激素替代疗法
万州区中医院2014年骨科 大手术静脉血栓栓塞症预防考试题（A卷） 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题3分，共10题，共30分） 1、以下骨科大手术后VTE发生率相对较低的是：（） A、THR B、胫腓骨骨折 C、TKR D、髋骨骨折 2、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表时间是：( ) A、2005年 10月 B、2007年10月 C、2009年6月 D、2010年9月 3、以下哪项不是国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的主要原因( ) A、国内尚无预防DVT 的指导原则 B、对DVT所带来的危害认识不足 C、将DVT当作一般的术后反应 D、预防DVT会产生高额的医疗费用 4、DVT常见好发部位是（） A、上肢 B、下肢 C、四肢末端 D、关节部位 5、在DVT病因中造成血栓形成的最重要因素是（） A、组织缺氧 B、血流滞缓 C、凝血酶、血清素和组胺释放 D、血管壁损伤 6、在DVT的诊断中血栓发生在小腿肌肉静脉丛时出现阳性的是（） A、Babinski征和Oppenheim征 B、Gordon征和Chaddock征 C、Homans 征和 Neuhofs 征 D、Hoffmann征和ankle clonus 征 7、以下关于PTE的临床表现，哪项是错误的 ( ) A．无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。 B．迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。 C．对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重不可能是提示 PTE 的唯一症状。D．晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征。 8、下列属于骨科患者 VTE 的危险分级高危的是 ( ) A．＜ 40岁，较小的外科手术（ 45 min 以内），无其他危险因素，长期卧床。 B．有危险因素的较小手术； 40 ～ 60岁，无危险因素的非大手术；＜ 40岁，无危险因素的大手术。C．＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。D．60岁或有危险因素的非大手术； 40 ～ 60 岁之间，有危险因素（既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态）的大手术。 9、以下哪项不是物理预防骨科大手术DVT形成的措施 ( ) A．梯度压力弹力袜 B．术后抬高患肢 C．足底静脉泵 D．间歇充气加压装置 10、DVT患者患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩，中医治法( ) A．祛瘀生新温经通脉 B．活血益气通阳 C．理气活血清热利湿 D．散瘀消肿补气养血 二、判断题(每题2分，共15题，共30分) 1．2005年10月《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案)》制定。( ) 2．根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。( ) 3．PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。( ) 4．VTE对于大家而言并不陌生，然而西方和亚洲对VTE的认知还是存在很大差异的。在西方国家，VTE 被认为是主要的公共问题，因此VTE预防是常规行为；而在亚洲，恰恰相反，传统的观念认为VTE在亚洲人群中很罕见，因此对于VTE的常规预防存在着争议。 ( )
第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
VTE诊疗指南解读问题与解答汇总（完整版） 一血栓形成的病因 01 原发性危险因素 抗凝血酶缺乏；先天性异常纤维蛋白原血症；高同型半胱氨酸血症；抗心磷脂抗体阳性；纤溶酶原激活物抑制剂过多；凝血酶原20210A基因变异；Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高；蛋白C缺乏；Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）；纤溶酶原缺乏；异常纤溶酶原血症；蛋白S缺乏；Ⅻ因子缺乏。 02 继发性危险因素 髂静脉压迫综合征；损伤／骨折；脑卒中、瘫痪或长期卧床；高龄；中心静脉留置导管；下肢静脉功能不全；吸烟；妊娠／产后；Crohn病；肾病综合征；血液高凝状态（红细胞增多症；骨髓增生异常综合征）；血小板异常；手术与制动；长期使用雌激素；恶性肿瘤、化疗患者；肥胖；心、肺功能衰竭；长时间乘坐交通工具；口服避孕药；狼疮抗凝物；人工血管或血管腔内移植物；VTE病史；重症感染。 尤其对于年轻患者，要考虑是否为易栓症，其病史很重要，如是否口服避孕药、有无家族史等；对于老年患者，要重视肿瘤的发生。
二抗凝过程中发生HIT该如何处理？ 肝素诱导血小板减少症（HIT）常于应用肝素5天后出现，在使用的第3－10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降大于30％－50％，或应用肝素5天后血小板计数进行性降至（8－10）×10 9 /L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用肝素类药物，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。 三髂静脉置入支架后该如何抗凝？抗凝时间？抗血小板药物如何选择？ 目前尚无共识，我们采用： 01 血栓性髂静脉支架置入 阿司匹林100mg/d+抗凝药，半年后单服用抗凝药； 02 非血栓性髂静脉支架置入 阿司匹林100mg/d+抗凝药，半年后单服用阿司匹林100mg/d。 双抗联用时应注意出血并发症。
院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作的意义 静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。 院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 院内VTE防治管理委员会 人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责： 1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。 5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。 6.组织开展院内VTE方面的科研工作。 院内VTE防治质控办公室 人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责： 1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。 各科室VTE防治管理小组 人员组成：科室主任及指定人员或联络员。 职责： 1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。 2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。 3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。 4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。 5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的主要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术(total hip replacement,THR)、人工全膝关节置换术(to knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery, HFS)。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 1.概述 1.1 静脉血栓栓塞症： 指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 1.2 深静脉血栓形成： 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，赏见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 1.3 肺动脉血栓栓塞症： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的主要原因之一。 1.4骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学： 国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册 第一部分、住院患者VTE防治工作得意义 静脉血栓栓塞症(venous thromboerｍbilism,ＶTE)包括肺血栓栓塞症(plumonary thromｂｏermbilｉｓｍ,PＴE)与深静脉血栓形成(deep ｔｈroｍbosiｓＤＶT)两种主要形式,在住院患者中发病率很高,就是院内非预期死亡及围手术期死亡得重要原因之一,已引起临床医务人员与医院管理者得高度重视、 院内ＶＴＥ涉及多个科室,与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。ＶＴE就是可防可治得,针对VTE高危因素主动采取恰当得预防措施,可减少或避免发展成VTE;已经发生了VTE也要进行正确得评估,采取恰当得治疗措施,降低死亡率与致残率。 第二部分、院内ＶTE防治管理体系成员架构 院内VＴE防治管理委员会 人员组成:医院领导及各职能部门负责人、 职责: １.参与制定本医院院内VTE防治管理得规章制度病监督实施。 2.对院内VTE防治管理得基本标准与工作流程进行审查并提出意见。 3。研究并确定院内ＶTE防治得工作计划,并对计划得实施进行考核与评价、 4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取得预防措施,明确各有关部门、人员在防治工作中得责任、 5、其她院内VＴE防治管理得重要事宜。 6.组织开展院内VＴE方面得科研工作。 院内ＶTE防治质控办公室 人员组成:医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。 职责: 1.对有关院内VTＥ防治管理规章制度得落实情况进行检查与指导。 2。对院内VTE防治管理进行检测、分析与反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。 3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用［1］。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）［2］。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［3］。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 （二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 （三）肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病［4，5］，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 （四）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示［2］。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）［6］。国内邱贵兴等［7］的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等［8］报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等［9］报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等［10］报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一［11，12］。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其
2019中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南更新 要点解读 在《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》的基础上，结合近年国内外相关进展，修订的《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》，主要将背景资料更新至2019年12月，推荐意见进行了细化和增补，内容涉及病因与危险因素、临床表现、影像学诊断、治疗和预防各个方面，是指导我国诊断和治疗颅内静脉血栓形成的新依据。 中华医学会神经病学分会和脑血管病学组在山西、广西和江西多地组织了会议讨论，并经互联网和邮件反复征求专家意见，在2015年编写的《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015》［1］的基础上，结合近年国内外相关进展，修订发表了《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》［2］。本版指南推荐意见的背景资料更新至2019年12月，并将主要推荐意见进行了增补和细化。增补和修订的主要内容涉及病因与危险因素、临床表现、影像学诊断、治疗和预防各个方面。 一、病因和危险因素 本版指南在推荐意见的背景材料中，强调了颅内静脉血栓形成以年轻、女性多见，不同于动脉血栓栓塞性脑血管病，缺乏传统脑血管病的危险因素。主要危险因素除产褥期和长期口服避孕药外，还需注意我国近年
比较突出的卵巢过度刺激干预和人工流产后发生颅内静脉血栓形成的风险。 二、临床表现 除海绵窦血栓性静脉炎外，颅内静脉血栓形成的症状和体征并没有特异性，在临床工作中提高对本病的认识极为重要。即使这样，有些类型的临床诊断依然相当困难。本版指南中，重点强调了临床少见且极易被误诊的单纯大脑皮质静脉血栓形成，虽然占颅内静脉血栓形成的6%，但误诊误治将导致严重不良后果，指出了其症状学中应引起警惕的表现和影像学诊断技术合理采用的重要性［3］。因此，在临床表现相关的推荐意见中，特别增补了血栓形成部位、累及范围和起病急缓不同，导致临床表现多样，应重视颅内静脉血栓形成临床症状的复杂性，提醒临床医生高度警惕。 三、影像学诊断 影像学检查是确诊颅内静脉血栓形成的主要手段，本版指南中，强调了CT平扫/增强、MRI常规序列（增强）、CT静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）在血栓形成临床诊断中的重要性，尤其是CT增强扫描/CTV和增强MRI/MRV，目前认为基本可以取代DSA，用于确立绝大多数颅内静脉血栓形成的诊断。MRI能更好地显示脑实质损害和血栓形态，而且一系列成像新技术显示了更高的特异度和敏感度，如磁敏感成像、高分辨血管壁成像和血栓黑血成像等技术在鉴别诊断中具有重要价
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和(或)手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖或其他合并疾病)有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低VTE 发生，减少医疗费用，降低医疗风险，提高医疗质量，根据中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》，我院制定《公安县中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案》。内容包括: 一、医院内患者VTE风险和出血风险评估 1.对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE的危险因素包括: (1)患者因素:卧床≥3d、既往VTE病史、>40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)>30 kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、
妊娠及分娩等; (2)外科因素:手术、创伤等; (3)内科因素:恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等; (4)治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。 二、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和(或)家属告知书 鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知，包括:住院患者常存在发生DVT、PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残|。 进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高
深静脉血栓指南 ACCP指南解读 推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C 级)。 1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。 1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。 2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发生率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调查研究。2005年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科、血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。2005年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，2006年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。自2006年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结、讨论后于2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。 中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动"中国骨科大手术VTE预防指南更新"项目，该项目以2009版指南为基础，经过华南、华北、华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科、血管外科、血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。 2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至 3.19%[8]。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏 髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥
胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染 二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT 包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。 严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015) 静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。 近年来，新的内科住院患者VTE预防的循证 医学证据不断出现，由此在2009年版本的基础上，我们再次组织国内相关学科的专家对内科住 院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。 一、概述 (一)相关定义：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。 (二)内科住院患者VTE患病率与危险因素 1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。 国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，接受机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。 2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(>3 d)的情况等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。 3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。