售前部制表 一、企业能耗基本情况调查表
填表日期： 年 月 日
售前部制表二、照明系统情况调查表
售前部制表三、中央空调运行情况调查表（1）
编号：
三、中央空调运行情况调查表（2）
编号：
售前部制表
售前部制表
售前部制表四、锅炉加热设备运行情况调查表
编号：
五、动力设备运行情况调查表
编号：
售前部制表
六、电梯运行情况调查表
编号：
售前部制表
七、变压器及用电设备运行情况调查表
售前部制表
售前部制表
八、餐厅设备运行情况调查表
编号：
冷却塔工况调查表
单位全称：系统名称：
循环水车间主任：手机号：
填表时间：年月日
冷却塔部分：
[1]冷却塔形状（方形、圆形） [2]冷却塔形式（横流、逆流）
[3]单台冷却塔设计流量 T/台 [4]冷却塔台数台
[5]压力表读数 Mpa（阀前、阀后，请选择：）压力表安装高度米（压力表指上塔压力、
回水压力或工艺界区出口压力，请选择：）
[6]上塔管管径 DN 上塔管数量个上塔阀门数量上塔阀门开度°
售前部制表
售前部制表[7]冷却塔塔顶距地平面高度 米 [8]布水管距塔平面高度 米
风机部分：
[9]风机电机额定功率 kW [10]风机电机额定电压 伏 [11]风机电机额定电流 A [12]风机电机实际电流表读数 A [13]当地工业电费 元/度 [14]风机电机是否变频改造
水泵部分（额定）：
[15]水泵型号 [16]水泵生产厂家 [17]水泵额定流量 m 3
/h [18]水泵额定扬程 米 [19]水泵电机额定功率 kW [20]水泵电机额定电压 伏 [21]水泵电机额定电流 A
水泵部分（实际）：
[22]水泵使用情况：共 台，开 台备 台（测量工况）
共 台，开 台备 台（夏季工况）(若水泵型号为多种，需详细说明各种型号水
泵的开备情况及实际电流读数)
[23]水泵电流表读数 A [24]水泵出口压力读数 Mpa （阀前、阀后，请选
择 ）
[25]水泵出口阀门管径DN [26]水泵出口阀门开度 °
[27]水泵是否进行变频改造，是否为节能水泵： （如是请选择：叶轮切削、节能泵、变频水泵）
*注意事项：1、此调查表针对一个系统进行调查； 2、若水泵型号较多则分别填写；
3、压力表监测点地上为正，地下为负；
4、如水泵变频写明具体赫兹数；
业务员自判断： 技术判断：
冷却塔改造前期工况调查表解释说明
一、需特别注意部分：
1、调查表若由甲方提供，请备注说明。
2、换热器若有压力要求，请备注说明。
3、冷却塔若为房顶塔，请备注说明。
售前部制表4、循环水系统若分为热水池和凉水池，请备注说明。 二、冷却塔部分：
1、冷却塔形式。横流塔与逆流塔区别：横流塔填料分布在塔壁四周、进风口全开，逆流塔填料分布均匀、进风口在下部。
2、单台冷却塔设计流量可通过询问现场人员得到。
3、（1）压力表读数需注明阀前还是阀后；
（2）上塔压力指上塔管处压力，回水压力指回水母管压力，工艺界区出口压力指换热器出口压力； （3）压力表安装高度指距地平面高度，正值表示压力表在地表，负值表示压力表在地下。 4、上塔管管径可在上塔阀门处读到（DNXXX ）。 三、风机部分：
1、风机电机额定功率、额定电压、额定电流均可在电机铭牌上读到。
2、风机电机实际电流可通过卡钳电流表测量得到或者询问现场人员得到。
3、当地工业电费及是否变频改造可通过询问现场人员得到。 四、水泵部分（额定）：
1、水泵型号、生产厂家、额定流量、额定扬程、电机额定功率、电机额定电压、电机额定电流均可在水泵及电机铭牌上读到。
2 、多种型号水泵需按型号分开填写。 五、水泵部分（实际）：
1、若水泵型号为多种，需详细说明各种型号水泵的开备情况及实际电流读数。
2、水泵实际电流可通过卡钳电流表测量得到或者询问现场人员得到。
3、水泵出口压力需注明阀前阀后。
供应商的调查问卷 一、企业概况 1、请填写供应商基本情况登记表。（附录1） 2、请填写供应商产品种类登记表。（附录2） 13、贵公司去年总产值：，今年总产值（目前为止）： 14、贵公司的主要客户： （1），占销售额：% （2），占销售额：% （3），占销售额：%
15、贵公司是否有电子商务平台？□是，□否；（若“是”，网址是_____________） 16、贵公司使用了哪些软件系统？□ERP，□MRP，□MRPⅡ，□CRM，其他 ____________________ 17、贵公司内部采用何种信息传递渠道？__________________________,请客观评价 该渠道：________________________________________________________________ 18、贵公司的是否有规范的管理条例？□是，□否； 若“是”，管理效果如何？请举例说明。 __________________________________________________________________________ 若“否”，准备何时制定类似条例______________________________________________ 19、若贵公司材料存在技术或质量隐患，要求来人现场解决，能提供支持吗？□能， □不能；若能，需要______小时到达现场。 20、贵公司是否能够委派一名客户经理专门负责与本公司的业务？□是，□否； 21、贵公司能多快回复详细的报价要求：________________。 22、贵公司（工厂）距离本公司_______公里，主要交货方式为：_____________。 23、贵公司是否有最小生产批量？□是，□否；若“有”，为多少：________________。 最小产品包装数量为：__________________。 24、贵公司是否有最小订购金额？□是，□否；若“有”，为多少：________________； 可接受的订单范围是：__________%。确认订单需要时间：__________小时（天）。 25、贵公司能否签署商业保密协议？□是，□否。 二、技术 1、贵公司的生产线有几条？________，分别是何种产品__________________________ 2、贵公司的生产线柔性如何？□强，□一般，□弱，□无； 能够应付数量上的最大波动为________（具体数量或者百分比）；时间的最大波动为 __________（天）。 3、贵公司研发团队总人数：_____，高级工程师_____人，工程师_____人，助理_____人； 其中博士____人，研究生____人，本科生____人，专科及以下____人。 4、贵公司新产品研发时间平均为____________，样品交付时间___________，样品符合 性___________。 5、贵公司是否能为本公司员工提供一定的技术指导以及相关培训？□是，□否；
已出院患者对医疗服务满意度调查表 尊敬的患者（家属）： 您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ 2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写） 3、主诊医师是：（不知道可不填） 4、您的身份是：患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？ A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？ A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？ 有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？ 很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议？ 18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。 1
消费者市场调查问卷（通用版） 消费者调查内容主要包括消费者结构、消费者购买动机、消费者购买习惯（时间、地点）、消费者的购买能力和购买频率、消费者的品牌态度（对产品和中间商的态度）、消费者的品牌偏好（包括品牌转换情况）、消费者的品牌忠诚度（包括品牌认知）、消费者的产品和服务满意度等方面内容。以下所列内容为消费者调查中使用频率最高的细分选项内容，使用者可根据选项拟定相应的题目或者延伸设计出相关问答题目，具体形式可采用封闭式、开放式问答题等等。本文后面附了一份针对高端饮品类消费品的消费者调查问卷，仅供参考。
附件：某高端饮品市场调查问卷（示例）
提示：本问卷中部分问题不适合新品上市前的市场调研，使用过程中请注意进行适当的调整。 尊敬的客户: 您好! 首先，非常感谢您对本公司产品（或即将上市产品）的关注与支持! 为了进一步了解您对高端饮品类消费品的评价以及消费习惯，并不断提高产品品质以及 服务质量，我们特别开展“高端饮品市场调查活动”。期盼您在百忙之中就以下问题进行客观 评价和作答，并提出宝贵意见和建议，我们将秉承“”的服务理念，虚心听取您的建议并及时改进，为您提供更好的产品和服务。 感谢您的配合与支持! 有限公司（市场部） 一、高端饮品消费的基本状况、消费倾向及消费观念 1您经常喝高端饮品吗？ □不喝□每月1-2次□每周1-2次□ 2-3天1次 □ 一天1次□一天几次 2、您喜欢喝国产高端饮品还是进口高端饮品？ □国产咼端饮品□进口咼端饮品□不确定 3、您喜欢喝什么类型的高端饮品？（可选1-3项） □纯果汁类□果蔬汁类□白酒类□红酒类□乳制品类□饮用水类□营养保健类□其它类别（例如提神类）____________________________________ 4、您每次的饮用量大约是？ 1）□基本稳定□易受情境、气氛影响 2）一般情况下，每次您的**类饮品饮用量是（注：约50毫升为1两） □少于50毫升□ 50-100毫升□ 101-250毫升□ 251-500毫升 □超过500毫升□几乎不喝 3）一般情况下，每次您的**类饮品饮用量是： □少于200 毫升□ 200-500 毫升□ 501-1000 毫升□ 1001-2000 毫升
表4-3 江西省县级综合医院卫生服务能力建设工程基线调查表 填表说明 一、调查目的 旨在全面、客观、科学地了解和评估我省县级综合医院卫生服务能力基线水平，为全力推进《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（2008-2010年）》各项目标任务的落实提供客观资料和科学依据，为《方案》实施后的效果评价奠定基础。 二、填表要求 1、填表内容日期为2006年12月31日至2007年12月31日 2、本表一律用钢笔或圆珠笔填写。 3、表内平衡关系：职工总数>卫生技术人员数+ 1.2工勤和管理人员数， 卫生技术人员数≥执业助理医师数+执业医师数+注册护士（师）+药剂人员数+检验人员数+ 临床营养师人数，房屋建筑面积≥业务用房面积,年总收入≥财政补助收入+上级补助收入+业务总收入+其它收入，业务总收入≥医疗收入+药品收入，总支出>医疗支出+药品支出+财政专项支出+管理费用支出，总支出>人员支出，住院分娩人数>孕产妇死亡数, 住院分娩人数≥活产数, 活产数≥新生儿乙肝疫苗及时接种人数. 三、指标解释 1.职工总数：按支付年底工资的在岗职工统计，包括各类聘任人员及返聘本单位半年以上人员， 不包括临时工，离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘本单位不足半年人员。 2.执业（助理）医师、执业（中）医师和注册护士：一律按领取医师、药师执业证书和注册护士 证书人数统计（从事管理工作的医师、药师和护士除外）。
3.卫生技术人员：包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师、影像技师 （士）、卫生监督员和见习（医、药、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员 4.管理人员：指担负领导职责或管理任务的工作人员。包括从事医疗保健、疾病控制卫生监督、 医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。 5.工勤技能人员：指承担技能操作和维护、后勤保障、服务等职责的工作人员。 6.设置/主办主体中“其他社会组织”：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商 投资等卫生机构。 7.房屋建筑面积：包括自有产权房屋、租赁外系统房屋和私房、其他产权房屋的建筑面积。 8.医疗业务用房面积：指用于医疗、预防保健、药检、科研、教育(包括教室、实验室、学生宿 舍、学生风雨操场等)以及行政办公、图书馆、营养厨房、洗衣房、事物杂务、后勤等用房，不包括职工住宅、单身宿舍、职工食堂、福利用房和其他用途的房屋。 9.实有床位：指年底固定实有床位数。包括正规床、简易床、监护床、超过半年的加床、正在消 毒和修理床位、因扩建和大修而停用的床位。不包括新生儿床、接产室待产术、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。 10.编制床位数：指取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数 11.实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点开放病床数总和，不论该床是否被占用， 都应计算在内。 12.实际占用总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点实际占用病床数（即每日夜晚12点住院 人数）总和。包括实际占用的临时加床在内。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人，作为实际占用床位1天进行统计。
关于创新学院在校大学生兼职市场情况调查 亲爱的同学： 您好！我是17电商5班的同学。为了让大学生能在激烈的社会中有立足之地，将所学会的知识用到工作中，我们特此进行此次问卷调查。请您花费宝贵的3分钟时间提出一些想法和建议，本调查纯属学术研究，我们将对您的个人信息进行严格保密。对您的支持与合作，在此不胜感激！ 甄别部分 1.您的性别? A.男 B.女 2.您的年级? A.大一 B.大二 C.大三 3.您获得兼职消息的来源是（可多选） A．兼职群 B.中介机构 C.熟人介绍Ｄ．其他 4.您从事的兼职岗位有（可多选）
Ａ．家教Ｂ．促销Ｃ．礼仪 D.发传单 E.餐饮服务 F.其他 5.您兼职的目的是？（可多选） A. 赚钱 B.广交朋友 C.增加社会经验 D.出于兴趣爱好 E.其他 6.家长对待您做兼职的态度是 Ａ．支持Ｂ．不过问Ｃ．不支持 7.您所从事的兼职工作是否与现在的专业有关？ A.非常相关 B.比较相关 C.有些相关 D.不相关 8.您在兼职时，是否与用人单位签订劳动合同 A．签订，并认真阅读 B.签订，但不阅读 C.没签订 9.您一般会选择什么时间做兼职？ A.周末 B.节假日 C.没有课的上午或者下午 10.您在选取兼职工作时，考虑哪些因素？（可多选） A. 薪酬 B.与自己专业对口 C.工作时间和劳动强度 D.自身安全 E.用人单位信用 F.其他 11.您在兼职过程中，遇到过什么困难？（可多选） A.人际交往困难 B.技术水平不足 C.工资低，工作苛刻 D.对工作内容不了解 E.工资拖欠 F.其他 12.您在兼职过程中有受过骗吗？ A.有 B.无
13.当您发现您受骗时，采取了什么措施？ A.忍气吞声 B.与当事人及领导交涉 C.诉诸法律 D.其他 14. 您每月的消费大概是多少？ A.500一下 B.500～1000 C.1000～1500 D.1500以上 15. 您每次兼职的收入大概是 A.小于30 B.30～60 C.60～90 D.90以上 16.您的兼职收入主要用在何处？（可多选） A.作为生活费 B.额外零花钱 C.存起来，用于将来 D.其他 17.你认为兼职过程中，你最大的优势是什么？(可多选) A.口齿清晰，善于表达 B.大胆自信，活泼开朗 C. 知识渊博 E.具有某项特长 F.其他 18.通过兼职，您收获了什么 A.消费水平的提高 B.经济独立 C生活更加充实 D.提升了工作能力，增加了工作经验 E.其他
HIS系统前期医院基本情况调查 医院信息医院名称 地址 医院规模 等级：（）级（）等；楼层分布情况： 床位：（）张门诊量人次在院人数人 科室：全院个科室，门诊科室个病区个医技科室个 药房_ __个药库_ __个 院长电话 主管院长电话 信息科 联系人 电话 医务处 联系人 电话 接口信息 系统名称农合医保其他 厂商 何种接口方式 (中间库、直连、 webservice、其 他) 负责人 联系电话 现有硬件 名称配置详情意见服务器品牌、型 号、数量 客户端计算 机品牌、型号
UPS（型号、容 量） 发电机 防火墙 路由器 网络（光纤、几 类网线） 交换机（具体型 号） 读卡器 打印机 扫描仪 机房情况面积 防静电地板 空调 其他 软件 现用的HIS厂商名 上线时间 现HIS使用的是什么数据库 是否有进入数据库的密码 服务器使用的操作系统 现有电子病历是什么方式(纯文 本的还是结构化的) 院方是否购买杀毒软件 一卡通管理系统设备管理 门急诊挂号系统卫生材料管理信息系统 门诊分诊叫号系统管理员维护信息系统 门诊医生站信息系统系统维护系统
现有HIS 功能模块门急诊划价收费系统医保（农合）接口系统门诊药房管理系统HL7接口 病区药房管理系统合理化用药系统 药库管理信息系统重症监护系统 药剂科管理系统体检管理系统 药品会计系统 院内感染控制与传染病 上报管理系统 门急诊输液管理系统病例质量监控系统 住院入、出、转管理系 统 医疗与护理质量管理系 统 病区护士站管理系统医疗统计系统 住院医生站信息系统供应室管理系统 手术麻醉信息系统医院综合信息服务系统病案管理信息系统自定义报表管理系统 综合统计（院长查询） 信息系统 物价管理系统 财务统计管理信息系统检验信息管理系统（LIS）物资管理信息系统电子病历系统 固定资产管理PACS 现有HIS的使用情况及对相关 软件公司的评价 院方对HIS 功能兴趣点 门 诊 系统调研挂号系统 1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程) 2.现有医院是否有预约挂号：是/否 3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡） 4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式） 5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
有关丹东快递服务业情况的市场调查 1.你是否使用过快递（） A. 是 B. 否 2.你使用快递的频率是（） A. 几乎每周 B. 几乎每月 C. 偶尔 D. 没有使用过 3.你平时经常用的快递是（） A. EMS B. 申通 C. 圆通 D. 顺丰 E. 其他 4.你一般使用快递托运的是什么物品（） A. 网购 B.发送文件 C.邮寄礼品 D.其他 5.你对快递的包装有什么要求（） A. 能够突出物品特性 B.轻巧便利 C. 自己选择包装物 D.其他 6.你在假期回家时会选择将行李托运回家吗（） A.经常会 B.偶尔会 C.从不会 7.你希望在收货时快递送到哪里（） A.收货人附近网点自己去提 B.收货人指定地址并通知提货 C.收货人手中 8.你对当前使用的快递网上物流跟踪服务的感受（） A.很准确的显示货物所在地点 B.一般 C.一点用都没有 D.没有使用过 9.你是否有将货物托运时被拒的经历？被拒原因是（） A.托运易损坏的贵重物品 B.收货地难以到达 C.无 D.其他 10.你对目前使用的快递服务满意吗（） A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 11.你认为目前快递服务有什么不足之处（可多选）（） A.送货时间过长 B.货物损坏、遗失 C.服务态度不佳 D.价格过高 E.无 F.其他 12.你平均半年使用快递的次数（） A.0次 B.1-5次 C.6-10次 D.10次以上 13.你投递过以下哪些物品（） A.信函 B.邮件 C.包裹
14.你可以接受快递反应的最慢速度为（） A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时 15.你在选择快递公司时会考虑以下哪些因素（） A. 价格 B.服务质量 C.安全 D.传递速度 E.其他 16.针对以上问题，你对快递公司的服务有什么建议 性别：〇男〇女姓名
医院基本情况简介 [医院概况]：固安县医院是全县唯一一所国家二级甲等综合医院。一九五三年建院，占地85亩，总建筑面积23671平方米（含新病房楼9051平方米），为国家卫生部和省卫生厅命名的“爱婴医院”、“文明服务示范医院”和“三星级文明单位”。二00七年度，被县委、县政府、行风办评为“行风建设优秀窗口单位第一名”和“先进基层党组织”。医院集医疗、教学、科研、预防、保健为一韩国和法国获得法国530.6万元。 县医院近年来狠抓综合技术实力的提高，二00四年与北京军区总医院合作，成立“联合体医院”。二00九年与廊坊市管道局医院建立了对口支援关系，并建立了活动机制，两所上级医院每年为县医院免费培养4—6名专业技术人才，各科专家定期到县医院出诊、会诊、手术、讲课等。得到了高端医院大力技术支持，使医院的综合技术实力和水平迅猛提升。区域百姓享受到专家级的服务技术，县级的服务价格。医院的诊疗服务更加贴近了百姓需求。 [技术力量]：医院在职干部职工364名，其中专业卫生技术人员280名（高级职称14名、中级职称102名、初级职称126名），行政后勤人员84名，雄厚的技术人才基础，为县医院诊疗救治工作提供了有力保障。 [科室设置]：全院设发过个哈哈、骨科病区、妇科病区、产科病区、儿科病区、五官科病区。临床科室20个：内一科、
内二科、外科、儿科、骨科、妇科、产科、眼科、中医科、风湿科、肛肠科、烧伤科、泌尿科、乳腺科、皮肤科、手术室（2个）、口腔科、急诊科及骨科专家门诊。医技科室14个： CT室、B超室、心电图、脑电地发广告会、总务科等。 [设备配置]：医院诊疗设备齐全，一定程度上满足了区域百姓诊疗需求，有些大型设备在周边县市处于领先地位，如：美国GE公司产新型全身多排螺旋CT机；眼科用美国产超声乳化仪；日本400速欧林帕斯全自动生化分析仪；日本产欧林帕斯电子胃镜、肠镜；德国徕卡公司产光电一体妇科用阴道镜，宫腔镜、腹腔镜，同时配以MS5美国菲尼斯利普刀；直视微创腹部系列手术器械；美国顺康膀胱镜风光好产科理疗仪等等，医疗设备总价值1800余万元。医院雄厚的设备基础，着实提升了医院的综合诊疗水平和救治能力。 [专业技术特色]：医院近年来立足本职，以发挥综合实力为宗旨、以体现特色医疗为重点、以完善诊疗服务质量、满足百姓需求为目标，狠抓诊疗业务和服务质量的提高，建立了一套完整的管理体系，培养了一批多学科专业技术人才，实现了人才层次、医疗水平的新跨跃。眼科开展了超声乳化白内障手术，视网膜剥脱修复术，眼底病综合治疗，今年眼科与县残联合作，对我县贫困白内障患者免费手术，充分展示了“政府医院”形象；骨科开展了全髋关节置换术、全脊柱手术，股骨头置换术、骨折外支架固定术、植皮手术。利用关节镜手术治疗各种顽固性关节疾病；
县医院服务能力调查表 填报单位：省（区、市）县（县级市）医院 填表人：_____________ 联系电话： 填报日期：年月日 一、县医院基本信息 1县2013年常住人口数量_____________万人，县国民生产总值_____________万元。2医院类型：□综合；□专科，请填写专科类型___________ 3医院级别：□二甲；□二乙；□三甲；□三乙；□三级综合 4医院性质：□公立医院；□民营医院；□合资医院 5本机构营利性质□营利性；□非营利性 6本医院是否是县医院改革试点机构？□是；□否 7本医院实行了下列哪些改革： □岗位聘用制；□人员绩效工资制；□药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线；□药品零差率销售；□社区首诊制；□其他_________ 8本医院是否有城市三级医院对口支援？□是；□否，支援医院名称: ___________
二、县医院基本业务情况 序号指标2013年2014年至今年1.1 编制人数 1.2 年平均在岗职工数 1.2.1 其中：执业（助理）医师数 1.2.1.1 其中：高级职称数 1.2.1.2 本科及以上学历数 1.2.2 注册护士数 1.2.2.1 其中：大专及以上学历数 1.3 平均离退休职工数 2.1 医院建筑面积 2.1.1 医疗业务用房面积（平方米） 2.2 编制床位数 2.3 年平均开放床位数 3 诊疗人次数（万人） 3.1 门急诊人次数（万人） 4 出院人数（人） 4.1 住院总天数 4.2 住院患者死亡人数 4.3 住院患者感染人次 5 年手术量 5.1 其中：住院手术例数 5.2 无菌手术感染例数 6.1 入出院诊断符合率（%） 6.2 手术前后诊断符合率（%） 6.3 病理诊断与临床诊断的符合率（%） 7.1.1 接收从上级医院转诊病人数 7.1.2 接收从下级医疗机构转诊病人数 7.2.1 向上级医院转诊病人数
品牌市场调查问卷
Top Brand 中国数字科技品牌调查 ——选出您心目中最优秀的数字科技品牌 为准确了解中国数字品牌的知名度和影响力，把握中国数字科技品牌发展脉搏，给消费者提供可靠的选择依据，2004中国互联网大会暨2004亚太数字科技博览会组委会诚挚邀请陪伴中国互联网事业度过10载风雨的您，为您心中最关注、最喜爱的数字科技品牌投上一票，作为我们中国数字科技品牌调查问卷的重要数据。 本次中国数字科技品牌调查由2004中国互联网大会暨亚太数字科技博览会组委会发起并主办，新浪网、天极网和中国消费者报共同协办。调查结果将在多家大众、专业媒体上以及2004中国互联网大会暨亚太数字科技博览会会刊上公布。 我们将在网络上发布调查表，并通过网页、email和邮寄等多种方式回收该表。我们将征集所有表单，进行科学、公正的筛选汇总，在各专业、大众媒体上重点推介。本次调查结果还将在
大会期间举办隆重的推介仪式。 最后，大会感谢你在百忙之中填写我们的问卷！ 注：凡填写有效问卷的读者将获赠2004亚太数字科技博览会（APEDT2004）（Asian-Pacific Expo of Digital Technology）门票一张，请您详细填写下表内的信息，以便我们将在会前把参观票和礼品寄给您。或者请您到北京市复兴门南大街2-乙天银大厦A东座中国互联网协会808免费索取。谢谢! 中国数字科技品牌调查问卷 第一部分：（所有问题请您单项选择） 1、请依次列举您认为最好的三个数字科技品牌（按喜好程度由强到弱） ______、______、______ 2、请选出您最常登陆的门户网站
2016年度江苏省医院信息化建设情况调查表 江苏省医院协会信息管理专业委员会 目录 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 2.信息化组织架构 第二部分基础设施及硬件情况 1.机房情况 2.网络情况 3.安全设备情况 4.服务器情况 5.存储情况 6.终端情况 7.运维情况 第三部分信息系统情况 1.门急诊管理系统 2.临床信息系统 3.临床辅助信息系统 4.医疗监管信息系统 5.综合管理信息系统 6.患者服务信息系统
第四部分特别关注 1.电子病历建设情况 2.信息安全等级保护情况 第五部分信息化建设投入情况 1.实际投入 2.规划投入 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 1.1医院性质（） A.综合医院 B.专科医院 1.2医院级别（） A.三级甲等 B.三级乙等 C.二级甲等 D.二级乙等 E.一级甲 等 F.一级乙等 G.其他 1.3医院开放床位______张，职工人数______人 1.4医院日均门诊量______人，医院日均出院人数______ 人 1.5医院2014年度业务收入______万元 2. 信息化组织架构 2.1分管信息化工作的院领导 A.院长 B.副院长 C.书记 D.副书记 E.其他 2.2医院是否有专门的信息化部门（）
A.是 B.否 2.3信息化部门负责哪些内容【多选】（） A.医院信息系统建设工作 B.医院网络运行与维护 C.信息设备管理 D.图书馆 E.病案统计 F.电话系统管理 G.电视系统管理 H.停车管理系统 I.监控系统J.智能楼宇相关K.其他 2.4信息部门职工总数_____人，其中 计算机相关专业______人 信息管理相关专业______人 医学相关专业______人 其他专业______人 博士学位______人 硕士学位______人 本科学历______人 本科以下学历______人 高级职称______人 中级职称______人 初级职称______人 无职称______人 2.5外包服务情况（） A.电脑外包维修 B.打印机外包维修 C.信息系统维护厂家驻
设备供应商调查表供应商全称： 经营范围： 设备名称： 填表时间：年月日
填表说明 各供应商： 本调查表为与我司展开合作前对供应商整体状况的调查，请务必认真、如实填写。填写之前，请仔细研读此填表说明： 1、本调查表如实填写，不得空项不填，在每页都加盖公章后交回我司。 2、在填表前，请首先填写填表承诺（后附）。 3、本调查表为供应商体系的整体概括，将直接影响我司对贵司的评价，请务必准确全面填写。如果空项不填，将得不到对贵公司有利的评价。 4、填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小请与本调查表相同，并在附页上加盖公章确认，附于调查表之后。 5、认证证书包括ISO9001、ISO9002、ISO14001、UL、VDE、EMC、CCEE、CE等所有认证。 6、该调查表请认真填写，按时提交。如果不及时提交，对于以前已经有过合作的供应商，将会被从海尔设备供应商网络内除名，取消供货资格。对于以前没有合作的供应商，将不会被纳入设备供应商网络。
供应商基本信息 公司介绍： 1 厂房情况：我公司生产厂房生产面积平方米，该厂房的产权为我公司（所有/租赁，如为租赁，租赁到期日为年月） 2 3 办公情况：我公司办公区域面积有平方米，主要为科室办公用。 4 公司净资产：我公司目前净资产有万元。 5 公司人员情况：我公司共有职工名。其中，管理人员名，设计人员名，工人名。在管理人员中，具备本科以上学历或中级职称的有人。在设计人员中，
具备高级职称的有人，具备中级职称的有人。设计人员有年的设计经验。 家， 国内知名的用户有：（请列举5家以上）。 国际知名的用户有：（请列举5家以上）。 见证性资料)： 我公司（有/无）专门的质量控制部门。如有，质量控制部门是，质量管理人员有人，
医院服务满意度调查表 Prepared on 22 November 2020
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意 □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗 □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗 □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意 □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意 □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意 □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包 □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度 □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意 □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：） 十一、住院费用您是否满意 □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意 □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意 □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处） 感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。
企业内部调查问卷致销售部市场部员工宁波方 太厨具公司 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
企业内部调查问卷 宁波方太厨具有限公司 罗兰·贝格（上海）国际管理咨询有限公司上海，2002年7月23日
致销售部/市场部员工： 随着公司业务的不断发展和产品的更新换代，宁波方太需要对公司过去的运作作一个全面的分析和评估。为了实现可持续的 发展，增强企业的核心竞争能力，公司需要在全面评估的基础上提 升营销组织的能力和流程的有效性。罗兰·贝格（上海）国际管理 咨询有限公司受我们公司的委托，对我们公司营销体系目前的运作 进行全面地调查和诊断，并在此基础上提出方案和建议。 企业的变革和成功需要全体员工的参与和支持，同时也关系到全体员工的切身利益。您的合理建议将得到充分的重视，并体 现在最终的调整方案中，因此，我郑重地希望宁波方太的每一位员 工配合本次调研工作，客观、完整、认真、实事求是地填写这份问 卷。 您的意见和建议是对公司最大的支持！ 总经理： 2002年7月23日
问卷填写说明 1、问卷的信息和结果仅供罗兰·贝格（上海）国际管理咨询有限公司用于项目的内部 分析，您的任何意见和建议我们都会保密 2、本问卷填写的对象为宁波方太现有营销组织部门的人员，包括 1.销售部/市场部总部相关人员 2.各地区销售经理和业务人员 3、问卷请于8月1日12:00之前收齐 4、如答卷空间不够，请加附页说明 5、如您在回答问卷时有何疑问, 请随时与宁波方太销售部
A、组织结构部分 1、您认为目前宁波方太的营销组织可能存在的值得改进的方面主要有哪些（请您在以下空格内打 勾，可多选） □战略目标不明确 □机构臃肿，冗员太多 □责权利不对等 □职能划分不清晰 □组织的向心力不强，员工的归属感差 □过于集权，灵活性差 □过于分权，缺乏综合调控 □流程太复杂，效率低下 □业务人员的业务能力不能满足业务发展的要求 □管理人员的管理和领导能力不能满足公司经营管理的要求 □人浮于事，责任心差 □员工的危机意识薄弱 □绩效考核不能体现科学和公平的原则 □薪酬制度不公平，薪酬没有充分体现业绩的差别，影响员工的工作积极性 □公司内部缺乏良好的沟通机制 □缺乏客户导向 □市场应变能力差 □决策效率低 □成本太高 □没有完善的信息系统支持 □其它（请注明） __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）_________________________________________ _________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□ 4、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）_________________________________________ _________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
广告传媒公司市场调查表 尊贵的客户： 您好！为更进一步的了解广告传媒市场的行情和您对这个行业的需求，同时也为提高市场专业性服务质量，提供更加优化的综合服务。我们这次以调查问卷的形式进行此次市场调查。本着对您以及贵公司的相关资料季度负责的态度，敬请您放心回答，我们将给予高度的保密！ 非常感谢您的配合！ 【参与本次市场调查，将有机会活的针对性的免费宣传活动】 1、姓名_______ 工作单位 _______________ 联系方式___________ 2、您的印象中，广告传媒是怎样一个概念？（多选） A.报刊杂志 B.宣传单、宣传册 C.户外广告牌（包含LED显示屏）D游街 E.文艺演出专场 F.其它__________________________ 3、在过去一年中，贵公司投放最多的广告媒体宣传形式是？ A.电视媒体广告 B.报刊杂志 C.户外广告牌（包含LED显示屏） D.宣传单宣传册 E.游街宣传 F.文艺演出 G.其它___________________________
4、贵公司针对本地区目前的广告传媒行业的市场综合服务满意吗? A.满意 B.基本满意 C.—般 D.不满意 E.很差 F.其他__________________________________ 5、在目前所有的广告媒体宣传形式中，您认为最有效的形式排列顺序是（） A.电视媒体 B.户外媒体（包含LED显示屏） C.报刊杂志 D.宣传单、宣传册 E.流动宣传车 F.游街宣传 G.其它________________________________________________ 6、在广告媒体众多宣传形式中，您认为影响宣传效果的最重要因素是？（可多选） A.媒体的权威性 B.媒体的覆盖率 C.广告传媒公司的专业性 D.与商品、目标消费群的匹配程度 E.高投入 7、在选择广告公司时，您最注重什么？ A.广告传媒公司的创意水平 B. 广告传媒公司的执行力、高效率 C.与贵公司或您的关系 D.能够为您提供附加增值服务 &如果在本地市场出现新型的广告传媒形式贵公司会选择哪种？ A.楼宇媒体 B.网络媒体（包括公司网站建设、和网络交易平台） C.智能手机APP软件宣传媒体 D.移动LED宣传车
企业内部调查问卷宁波方太厨具有限公司 罗兰·贝格（上海）国际治理咨询有限公司 上海，2002年7月23日
致销售部/市场部职员： 随着公司业务的持续进展和产品的更新换代，宁波方太需要对公司过去的运作作一个全面的分析和评估。为了实现可连续的进展，增强企业的核心竞争能力，公司需要在全面评估的基础上提升营销组织的能力和流程的有效性。罗兰·贝格（上海）国际治理咨询有限公司受我们公司的托付，对我们公司营销体系目前的运作进行全面地调查和诊断，并在此基础上提出方案和建议。 企业的变革和成功需要全体职员的参与和支持，同时也关系到全体职员的切身利益。您的合理建议将得到充分的重视，并体现在最终的调整方案中，因此，我郑重地期望宁波方太的每一位职员配合此次调研工作，客观、完整、认真、实事求是地填写这份咨询卷。 您的意见和建议是对公司最大的支持！ 总经理： 2002年7月23日
咨询卷填写讲明 1、咨询卷的信息和结果仅供罗兰·贝格（上海）国际治理咨询有限公司用于项目的内部分析，您的任何意见和建议我们都会保密 2、本咨询卷填写的对象为宁波方太现有营销组织部门的人员，包括 销售部/市场部总部有关人员 各地区销售经理和业务人员 3、咨询卷请于8月1日12:00之前收齐 4、如答卷空间不够，请加附页讲明 5、如您在回答咨询卷时有何疑咨询, 请随时与宁波方太销售部
A、组织结构部分 1、您认为目前宁波方太的营销组织可能存在的值得改进的方面要紧有哪些？（请您在以下空格内打勾，可多选） □战略目标不明确 □机构臃肿，冗员太多 □责权益不对等 □职能划分不清晰 □组织的向心力不强，职员的归属感差 □过于集权，灵活性差 □过于分权，缺乏综合调控 □流程太复杂，效率低下 □业务人员的业务能力不能满足业务进展的要求 □治理人员的治理和领导能力不能满足公司经营治理的要求 □人浮于事，责任心差 □职员的危机意识薄弱 □绩效考核不能体现科学和公平的原则 □薪酬制度不公平，薪酬没有充分体现业绩的差别，阻碍职员的工作主动性 □公司内部缺乏良好的沟通机制 □缺乏客户导向 □市场应变能力差 □决策效率低 □成本太高 □没有完善的信息系统支持 □其它（请注明） ____________________________________________________________ ________________________________________________________________
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：）十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处）
感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。您的主管医生：科室电话：投诉电话：
医院服务满意度调查表Prepared on 21 November 2021
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：） 十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处） 感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！
关于企业招聘市场情况调查 尊敬的各位企业： 您好！ 我们是参加“市场调查分析大赛”的项目，为了全面了解企业招聘的难题以及人才需求的方向，我们组织了本次调查，希望能够得到您的支持和协助。 本次调查采用严格的保密原则，您的回答对我们非常重要，请您如实作答，衷心感谢您的合作！ 填写问卷请注意： ●无特别说明，请直接选中您的答案。 ●除特别说明外，选项〇代表单选，选项□代表多选。 1、贵公司的企业规模。（人数） 〇 1-20人 〇 21-50人 〇 51-100人 〇 100-200人 〇 200人以上 2、贵公司招聘新员工来源最多的是以下哪种形式？ 〇校园招聘 〇熟人推荐 〇现场招聘 〇网络招聘 〇其他（请注明）____________ 3、贵公司对于人才的类型需求较多的是哪一类型？ 〇一般员工（基层员工）
〇中层管理 〇专业人员（技术型人才） 〇高层管理 4、公司从外部招聘时，主要使用的招聘渠道有（）【可多选】一般员工：□猎头 □网络招聘 □报纸 □杂志 □员工或熟人介绍 □人才招聘会 □校园招聘 □其他（请注明）____________ 5、贵公司从外部招聘时，主要使用的招聘渠道有（）【可多选】中高层管理/专业人员： □猎头 □网络招聘 □报纸 □杂志 □员工或熟人介绍 □人才招聘会 □校园招聘 □其他（请注明）_______________ 6、贵公司平均招聘一名新员工所花费成本是多少？（一般、中层、高层平均数）〇 300元以下 〇 300-500元 〇 500元-1000元
〇 1000元-2000元 〇 2000元以上 7、贵公司在招聘中遇到的较大的困难是？ 〇电话通知应邀面试率低 〇投简历的人太少，部分岗位无人问津 〇面试通过率低，投递简历人员不够精准，不是企业想要的人 〇以上全部都是 〇其他（请注明）______________ 8、假如让你花3元钱获得投递了简历到贵公司岗位的求职者联系方式（QQ\电话\微信等），您是否愿意？ 〇愿意 〇不愿意 9、如果是花费5元获得求职者联系方式呢？您是否愿意？ 〇愿意 〇不愿意 10、网络招聘时，是否愿意在公司简介页面加入视频展示企业文化风采、企业员工展示等信息？（在企业信息有安全保障的前提下） 〇愿意 〇不愿意 11、网络招聘时，是否愿意在公司简介页面描述创始人的功绩、形象等？ 〇愿意 〇不愿意 12、假如您愿意拍摄视频，是喜欢自己设计拍摄风格，还是喜欢专门人员协助