医院信息化基本情况调
查表
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HIS系统前期医院基本情况调查
调研情况：
调研小结：调研日期：
调研人：
镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
镇区基本情况调查表 镇（乡）填表人电话 一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择） 主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外 主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业 二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元； 外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________； 外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；
农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元） 其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________； 三、设施配置
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
学科学情统计表 心爱的同学： 你好！ 为了进一步了解我们上高中以来的学习情况，以研究对策，改进教学，从而最终使广漠同学更好地进行学习，特进行本次问卷调查。这份问卷调查表涉及学习动机、学习状态、学习方法、学习环境、教师教法、班级管理等。请你根据自己的真实情况填写，填时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！姓 名:______________ 1你的学习状况（） A很好，学习非常主动B学习认真，但仍然有潜力可挖 C学习大凡，基本上完成各课任务D差，基本上是混日子 2作业完成情况（） A好，能及时上交B大凡，部分科目或题目放弃了 C基本上做完了D差，基本上不能完成 3你觉得各科作业量如何（填适中（A）、多了（B）、少了（C）） 语文（）数学（）英语（）物理（）化学（） 政治（）历史（）地理（） 4你上课有记笔记习惯吗？（） A、有且要求非常严格 B、有但是内容够统统 C、偶尔有 D、没有 5你对自己目前的学习状态是否满意？（） A、很满意 B、比较满意 C、大凡 D、不满意
6有关学习的方法，你：（） A、从来没有意识到学好得讲究方法 B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法 C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 D、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 7你有制定学习计划的习惯吗？（） A、有 B、没有 C、偶尔有 D、有但未坚持执行 8你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务（） A、很少这样 B、部分时间这样 C、经常这样 D、总能如此 9学习中遇到困难，你主要采取的措施是？（） A、请教同学 B、主动请教老师 C、自己查有关资料，参考书目 D、放弃 10、你有课前预习的习惯吗？ A、有 B、没有 C、有，但没形成习惯 11关于复习，你属于（） A、在平时和考试前都不复习 B、平时不复习，考试前复习 C、平时和考试前都复习 D、在平时有时能自己复习，考试前复习12你的复习方法是哪一种？（） A、把学过的内容看一遍 B、把重点内容看烂熟 C、经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问
HIS系统前期医院基本情况调查 医院信息医院名称 地址 医院规模 等级：（）级（）等；楼层分布情况： 床位：（）张门诊量人次在院人数人 科室：全院个科室，门诊科室个病区个医技科室个 药房_ __个药库_ __个 院长电话 主管院长电话 信息科 联系人 电话 医务处 联系人 电话 接口信息 系统名称农合医保其他 厂商 何种接口方式 (中间库、直连、 webservice、其 他) 负责人 联系电话 现有硬件 名称配置详情意见服务器品牌、型 号、数量 客户端计算 机品牌、型号
UPS（型号、容 量） 发电机 防火墙 路由器 网络（光纤、几 类网线） 交换机（具体型 号） 读卡器 打印机 扫描仪 机房情况面积 防静电地板 空调 其他 软件 现用的HIS厂商名 上线时间 现HIS使用的是什么数据库 是否有进入数据库的密码 服务器使用的操作系统 现有电子病历是什么方式(纯文 本的还是结构化的) 院方是否购买杀毒软件 一卡通管理系统设备管理 门急诊挂号系统卫生材料管理信息系统 门诊分诊叫号系统管理员维护信息系统 门诊医生站信息系统系统维护系统
现有HIS 功能模块门急诊划价收费系统医保（农合）接口系统门诊药房管理系统HL7接口 病区药房管理系统合理化用药系统 药库管理信息系统重症监护系统 药剂科管理系统体检管理系统 药品会计系统 院内感染控制与传染病 上报管理系统 门急诊输液管理系统病例质量监控系统 住院入、出、转管理系 统 医疗与护理质量管理系 统 病区护士站管理系统医疗统计系统 住院医生站信息系统供应室管理系统 手术麻醉信息系统医院综合信息服务系统病案管理信息系统自定义报表管理系统 综合统计（院长查询） 信息系统 物价管理系统 财务统计管理信息系统检验信息管理系统（LIS）物资管理信息系统电子病历系统 固定资产管理PACS 现有HIS的使用情况及对相关 软件公司的评价 院方对HIS 功能兴趣点 门 诊 系统调研挂号系统 1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程) 2.现有医院是否有预约挂号：是/否 3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡） 4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式） 5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
课堂教学及学习情况问卷调查表为了进一步了解教与学的状态，请同学们按照实际情况回答下列问题，谢谢！ 1、在课堂教学过程中，老师们总是激情投入，深深地感染着你（） A．所有的老师都能做到B．大部分老师能做到 C．只有少数老师能做到D．所有的任课老师都做不到 2、教学中，老师们时刻关注着学生的情绪变化，不断地调整着自己的教学方式和方法（）A．所有的老师都能做到B．大部分老师能做到 C．只有少数老师能做到D．所有的任课老师都做不到 3、老师的教学语言生动，讲解清楚，思路清晰，重点和难点突出（） A、老师们做得都很好 B、多数老师做得较好 C、少数老师做得较好 D、老师们做得都不够好 4、课堂设计生动活泼，灵活多样，注意启发引导，调动了学生学习积极性（） A、老师们做得都很好 B、多数老师做得较好 C、少数老师做得较好 D、老师们做得都不够好 5、教学中，老师们对于学生分析和解决问题能力的培养（） A、非常注意，而且方法得当 B、偶尔有，方法一般 C、从来没有 D、不知道 6、在课堂教学中，教师们对于教学实例或例题的选择（） A、注意选择富有代表性的、典型的实例或例题进行教学 B、一般情况下选择课本上的例题，偶尔加入一些精彩的例题 C、选择比较随意，代表性不够强，教学效果不够理想 D、非常随意，没有针对性，教学效果很不理想 E、不清楚 7、在完成某章节教学内容时，必须进行归纳和总结，形成知识体系，老师们经常采取的方法是（） A．自己讲B．让学生讲C．学生讲老师补充D、很少或没有进行总结 E、从来没有系统地指导过同学们进行总结
8、老师是否采取一系列的检查措施,如课前背诵、课前听写、随堂小测、即兴提问等跟踪检查形式（） A、经常 B、有时 C、从没有 9、课堂上，当大家遇到共同的难题时，老师们采取的方法经常是（） A．启发并让学生思考B．让同学们共同讨论 C．老师直接讲解D、老师经常会认为超出考试大纲，置之不理 10、当你无法回答老师对你所提出的问题时，老师经常采取的做法是（） A、请你坐下，等你思考好了再回答 B、让你说出已有思考，并从中了解你的思路，帮助寻找思维中的障碍 C、让别的学生继续回答 D、讽刺、调侃一番并罚站 11、科任老师对于学生的身心健康发展（） A、非常关注 B、有时关注 C、从不关注 12、老师布置的作业 A、作业的选择非常具有代表性，效果非常好 B、一般选择课本上的练习，偶尔加入一些精彩好题，效果较好 C、选择比较随意，代表性不够强，效果一般 D、经常是现成的试卷或学习报之类的习题，针对性不强 13、你的任课老师对于作业批改情况（） A．批改认真及时，能在作业中与学生进行书面的交流与当面的指导 B．较认真，较及时，偶尔有书面的交流和当面的指导 C．不够认真，拖拉，从没根据学生的作业情况与学生进行书面交流 D．大部分作业不改或只写个日期或“查”、“阅” 14、课外，老师（） A．常与同学接触，自习课能经常辅导学生，对学习有困难的学生能定期辅导 B．注意与同学接触，自习课有时能辅导学生，对学习有困难的学生有辅导 C．与学生接触少，学生通常不易找到老师问问题，对学习有困难的学生基本不辅导 D、与学生虽然有接触，但态度拒人与千里之外，学生不敢进行提问。 15、你为什么读高中（） A、考大学 B、同龄人都在读，我也想读 C、父母要我读 D、混日子 E、为了将来有所成就
医院基本情况简介 [医院概况]：固安县医院是全县唯一一所国家二级甲等综合医院。一九五三年建院，占地85亩，总建筑面积23671平方米（含新病房楼9051平方米），为国家卫生部和省卫生厅命名的“爱婴医院”、“文明服务示范医院”和“三星级文明单位”。二00七年度，被县委、县政府、行风办评为“行风建设优秀窗口单位第一名”和“先进基层党组织”。医院集医疗、教学、科研、预防、保健为一韩国和法国获得法国530.6万元。 县医院近年来狠抓综合技术实力的提高，二00四年与北京军区总医院合作，成立“联合体医院”。二00九年与廊坊市管道局医院建立了对口支援关系，并建立了活动机制，两所上级医院每年为县医院免费培养4—6名专业技术人才，各科专家定期到县医院出诊、会诊、手术、讲课等。得到了高端医院大力技术支持，使医院的综合技术实力和水平迅猛提升。区域百姓享受到专家级的服务技术，县级的服务价格。医院的诊疗服务更加贴近了百姓需求。 [技术力量]：医院在职干部职工364名，其中专业卫生技术人员280名（高级职称14名、中级职称102名、初级职称126名），行政后勤人员84名，雄厚的技术人才基础，为县医院诊疗救治工作提供了有力保障。 [科室设置]：全院设发过个哈哈、骨科病区、妇科病区、产科病区、儿科病区、五官科病区。临床科室20个：内一科、
内二科、外科、儿科、骨科、妇科、产科、眼科、中医科、风湿科、肛肠科、烧伤科、泌尿科、乳腺科、皮肤科、手术室（2个）、口腔科、急诊科及骨科专家门诊。医技科室14个： CT室、B超室、心电图、脑电地发广告会、总务科等。 [设备配置]：医院诊疗设备齐全，一定程度上满足了区域百姓诊疗需求，有些大型设备在周边县市处于领先地位，如：美国GE公司产新型全身多排螺旋CT机；眼科用美国产超声乳化仪；日本400速欧林帕斯全自动生化分析仪；日本产欧林帕斯电子胃镜、肠镜；德国徕卡公司产光电一体妇科用阴道镜，宫腔镜、腹腔镜，同时配以MS5美国菲尼斯利普刀；直视微创腹部系列手术器械；美国顺康膀胱镜风光好产科理疗仪等等，医疗设备总价值1800余万元。医院雄厚的设备基础，着实提升了医院的综合诊疗水平和救治能力。 [专业技术特色]：医院近年来立足本职，以发挥综合实力为宗旨、以体现特色医疗为重点、以完善诊疗服务质量、满足百姓需求为目标，狠抓诊疗业务和服务质量的提高，建立了一套完整的管理体系，培养了一批多学科专业技术人才，实现了人才层次、医疗水平的新跨跃。眼科开展了超声乳化白内障手术，视网膜剥脱修复术，眼底病综合治疗，今年眼科与县残联合作，对我县贫困白内障患者免费手术，充分展示了“政府医院”形象；骨科开展了全髋关节置换术、全脊柱手术，股骨头置换术、骨折外支架固定术、植皮手术。利用关节镜手术治疗各种顽固性关节疾病；
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业
2016年度江苏省医院信息化建设情况调查表 江苏省医院协会信息管理专业委员会 目录 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 2.信息化组织架构 第二部分基础设施及硬件情况 1.机房情况 2.网络情况 3.安全设备情况 4.服务器情况 5.存储情况 6.终端情况 7.运维情况 第三部分信息系统情况 1.门急诊管理系统 2.临床信息系统 3.临床辅助信息系统 4.医疗监管信息系统 5.综合管理信息系统 6.患者服务信息系统
第四部分特别关注 1.电子病历建设情况 2.信息安全等级保护情况 第五部分信息化建设投入情况 1.实际投入 2.规划投入 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 1.1医院性质（） A.综合医院 B.专科医院 1.2医院级别（） A.三级甲等 B.三级乙等 C.二级甲等 D.二级乙等 E.一级甲 等 F.一级乙等 G.其他 1.3医院开放床位______张，职工人数______人 1.4医院日均门诊量______人，医院日均出院人数______ 人 1.5医院2014年度业务收入______万元 2. 信息化组织架构 2.1分管信息化工作的院领导 A.院长 B.副院长 C.书记 D.副书记 E.其他 2.2医院是否有专门的信息化部门（）
A.是 B.否 2.3信息化部门负责哪些内容【多选】（） A.医院信息系统建设工作 B.医院网络运行与维护 C.信息设备管理 D.图书馆 E.病案统计 F.电话系统管理 G.电视系统管理 H.停车管理系统 I.监控系统J.智能楼宇相关K.其他 2.4信息部门职工总数_____人，其中 计算机相关专业______人 信息管理相关专业______人 医学相关专业______人 其他专业______人 博士学位______人 硕士学位______人 本科学历______人 本科以下学历______人 高级职称______人 中级职称______人 初级职称______人 无职称______人 2.5外包服务情况（） A.电脑外包维修 B.打印机外包维修 C.信息系统维护厂家驻
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）_________________________________________ _________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□ 4、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）_________________________________________ _________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
社区社会组织基本情况调查表汇总表 填表说明： 1、关于社团类组织和民办实体机构的界定问题。社团类组织的主要特征是有相对固定的会员或成员，这些会员或成员基于相同爱好或共同意愿而联系并结成一个组织，如各类协会、舞蹈队、秧歌队等；民办实体机构是由相关企业或居民个人发起成立，以提供便民公益服务为目标的实体机构，如社区幼儿园、社区帮扶机构、社区养老机构以及通常所说的“老饭桌”、“小饭桌”等。
2、“活动内容及时间”指社区社会组织开展活动的主要内容及开展活动相对固定的时间。 3、社区社会组织按照其工作内容和活动领域，主要可划分为慈善公益类、文体活动类、生活服务类、社区事务类和志愿服务类等类别。其中，慈善公益类组织，如爱心超市、环境保护组织、社区老年大学等；文体活动类组织，如文化服务中心、艺术团、球迷协会等；生活服务类组织，如家政服务队、“老饭桌”、“小饭桌”等；社区事务类组织，如社区治安协会、养犬协会等；志愿服务类组织，如社区志愿者组织、义工协会等。以上这些分类是框架性的，在实际工作中，有的社会组织类别会有所交叉，有的不易确定具体类别，对此，在进行统计时，根据具体情况作原则界定即可，以上五类均不能涵盖的，可填写“其他类别”，也可作适当说明。 4、社区社会组织所联系的“志愿者”是指，不以谋取报酬为目的，在业余时间利用相关知识、技能，协助社区社会组织开展相关工作或公益活动的人员。如：社区环境协会的志愿保洁人员、社团类组织的志愿工作人员、实体性服务机构的志愿工作者等。 5、在“年度开展活动次数或服务居民人数”一栏中，社团类机构需填写所开展的群众性或公益性活动的次数；实体性服务机构则需填写累计服务居民的人数。 社区社会组织情况汇总表
学生学习情况调查表 (请你按自己实际情况真实填写) 学生姓名：家长姓名(一般是父亲)：联系电话: 1．你在本班的学习成绩如何？ □上等□中等□下等 2．你的学习状态怎样? □主动学习（我要学）□被动学习（要我学） 3．喜爱的学科 □语文□数学□英语□都喜欢□都不喜欢 4．成绩不好的原因？ □对该课程不感兴趣□不喜欢授课老师□授课进度太快□自己基础比较差5．你上课是否认真听讲？ □认真□不认真□有时认真 6. 你作业是否能依时并且独立认真完成? □是□不是□有时是 7．你每天在家的学习时间有多少（除做布置的作业外）？ □1小时以上□半小时到1小时□半小时□没有 8．你父母对你的学习情况是否了解呢？ □不了解□基本了解□完全了解 9 你认为以下哪种学习方式能提高你的学习成绩？(可以多选) □老师没讲之前先预习□上课时注意听讲□课后认真整理笔记 □反复研究学习内容□将学过的内容融会贯通□认真做好课后练习 □老师评讲练习时认真听懂并改正做错的题. 子女学习情况调查表 (请你按自己实际情况真实填写) 家长(签名)：学生姓名：手机(家电话)： 1 您的孩子现在学习成绩怎样？ □好□中上□中下□差□极差 2 您希望老师常常向你反映孩子成绩吗? □希望□一般希望□不希望 3 您会来学校找老师了解孩子的学习情况吗? □很常来□一个学期至少来一次□很少来□不来 4 您有常常教育和管理孩子的学习吗? □有□有空时有□很少□没有 5 孩子考试成绩不理想您认为是由什么造成的？ □心理因素（怕考试）□学习不努力□智力□马虎 6 您对孩子的辅导情况怎样? □不会辅导□没时间□部分内容能辅导□偶尔辅导 7 您对教育投入持什么样的态度？ □教育不讲代价□根据经济状况定 □根据孩子需要定□只要能提高孩子的学习成绩，不吃不喝也支持
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：）十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处）
感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。您的主管医生：科室电话：投诉电话：
晋升专业技术职务基本情况调查表（教师）
2010年东南大学晋升（）职务基本情况调查表（教师系列）注：填表说明在表格最后 单位姓 名 性 别 出生 年月 现任专业技术职 务及任职时间 最高学历及取 得时间 毕业 学校所在学科或专业名称 最高学位及取 得时间 学习及工作简历何时至 何时 在何单位任何职务及工作内容晋升职称性质 教师资格证书 岗前培训合格 证书 职称外语成 绩 职称计算机成 绩 有无有无 任现职以来完成教学工作情况 审核何时 至何 时 讲授课程名 称（含实验教学） 授课对象 是否首次 开课 是否 主讲 每遍讲课 学时 讲授 几届 教学成 绩及效 果评价 教研室 负责人 签字 年 月日 审核获奖 时间 教学（含教材） 获奖项目名 称 奖励部门 获奖级别和 等级 总排名 审核何时 至何 指导本科生毕业设计（姓名）、人数获何种学位及人数 审核何时 至何 指导研究生（姓名）、访问学者（姓 名）人数 获何种学位及人数
教务处审核意见(教学情况是否属实) 核对人签字:____________ 负责人签字(盖章):__________ 年月日年月日 研究生院审核意见(教学情况是否属实) 核对人签字:____________ 负责人签字(盖章):__________ 年月日年月日 任现职以来完成科研工作情况 审核项目代 号 (涉密 内容只 填经费 本号) 项目名称 （含教改 或教材建 设） 项目来 源 级 别 经费 （万 元） 起止 年月 本人 总排 名 已 否 完 成 主持鉴 定部门 科研成 绩及其 水平评 价 审核获奖时 间 获奖科研项目名 称 奖励部门 获奖级别 和等级 总 排 名 审核授权专 利时间 专利名称专利号专利类别专利权人
县医院基本情况调查表 医院名称：省（区）市（州） 1. 县医院 2. 县中医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 二○○九年五月
为了进一步了解我国县医院现状，有利于国家相关部委进行决策研究，加大对县医院医疗服务能力建设的支持，进行本次对全国县医院基本情况的调查。本次调查对象为政府举办的：县医院、县中医医院、县级市的县医院、地处地市级和以上级别城市的服务对象以农村人口为主的县级综合医院。请被调查的医院认真如实填写此表。 感谢您的支持与配合！ 填表说明 1.本调查表可在有关网站下载，网址：。 2.请填写电子版，如无计算机可用钢笔或签字笔填写。最好完成后可以传真或 发电子邮件（见第8条）。 3.为了分省统计，封面请把省、市（州）名称填写完全，勿空项。根据医院的 性质将医院名称填写在对应的横线中。 4.填表时请根据每栏的要求或说明填写；调查表如果某项内容医院不具备，在 三（C）、四（D）请划“×”表示，其它填“0”表示，不要空项。空项将影响继续填写。 5.“一、基本情况A3 所在县经济情况”，请向县统计局查询。 6.本调查表中以“次”、“例”、“人”、“率”等为单位的各项指标，请填报该年 度1月1日0:00－12月31日24:00的年度统计数字；如数字为非整数，请保留小数点后两位。 7.表后的联系电话请留填写人的联系电话或手机,表中数据有问题时便于联系。 8.在填写调查表的过程中，如有问题请与下列人员联系： 姓名单位联系电话E-mail 邵丽丽卫生部医院管理研究所-13(fax) 洪宓卫生部医院管理研究所(fax) 周彬卫生部医院管理研究所-16 -16
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
学科学情统计表 亲爱的同学： 你好！ 为了进一步了解我们上高中以来的学习情况，以研究对策，改进教学，从而最终使广大同学更好地进行学习，特进行本次问卷调查。这份问卷调查表涉及学习动机、学习状态、学习方法、学习环境、教师教法、班级管理等。请你根据自己的真实情况填写，填时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！姓名:______________ 1 你的学习状况（） A很好，学习非常主动B学习认真，但仍然有潜力可挖 C学习一般，基本上完成各课任务D差，基本上是混日子 2作业完成情况（） A好，能及时上交B一般，部分科目或题目放弃了 C基本上做完了D差，基本上不能完成 3你觉得各科作业量如何（填适中（A）、多了（B）、少了（C）） 语文（）数学（）英语（）物理（）化学（） 政治（）历史（）地理（） 4你上课有记笔记习惯吗？（） A、有且要求非常严格 B、有但是内容够完整 C、偶尔有 D、没有 5你对自己目前的学习状态是否满意？（） A、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不满意 6有关学习的方法，你：（） A、从来没有意识到学好得讲究方法 B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法 C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 D、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 7你有制定学习计划的习惯吗？（） A、有 B、没有 C、偶尔有 D、有但未坚持执行 8你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务（） A、很少这样 B、部分时间这样 C、经常这样 D、总能如此 9学习中遇到困难，你主要采取的措施是？（） A、请教同学 B、主动请教老师 C、自己查有关资料，参考书目 D、放弃 10、你有课前预习的习惯吗？ A、有 B、没有 C、有，但没形成习惯 11关于复习，你属于（） A、在平时和考试前都不复习 B、平时不复习，考试前复习 C、平时和考试前都复习 D、在平时有时能自己复习，考试前复习 12你的复习方法是哪一种？（） A、把学过的内容看一遍 B、把重点内容看熟练 C、经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问 D、除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我整理一下 13每次测试后，你：（）
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗□是□否 2、请问您就诊的科室是（） 3、您如何知道我们医院的□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它 二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□ 2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ (谢谢您填写到此,请接反面)