?第三节淋巴结检查
?淋巴结检查
淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常直径0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。
淋巴结检查
淋巴结的检查应用规范手法按一定顺序进行检查，避免遗漏。发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的愿发病灶。
?淋巴结检查
?检查顺序:耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。
?检查内容：(1)部位(2)数目(3)大小(4)质地(5)移动度(6)光滑度(7)红肿(8)压痛和波动(9)溃疡和瘘管(10)疤痕。
?浅表淋巴结分组及引流范围
分组引流（收集）范围
耳后、乳突区头皮
胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部
胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左锁骨上窝食管、胃
右锁骨上窝气管、胸膜、肺颌下口底、颊膜炎、牙龈颏下颏下三角区、唇、舌部腋窝躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
1、局限性淋巴结肿大：
①非特异性淋巴结炎
②淋巴结结核
③恶性肿瘤淋巴结转移
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
①非特异性淋巴结炎：
扁桃体炎、牙龈炎等引起的颈部淋巴结肿大；胸壁、乳腺等部位的炎症引起的腋窝淋巴结肿大；会阴、臀部、小腿等部位感染引起的腹股沟淋巴结肿大。
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
急性感染引起的淋巴结肿大特点是质软，压痛，表面平滑，无粘连，肿大到一定程度即停止。应用有效抗菌药物后多很快缩小或消失。慢性者质地较硬，但最终仍可缩小或消失。
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
淋病可引起两侧压痛性腹股沟淋巴结肿大；软下疳可引起单侧压痛性淋巴结肿大；梅毒可引起单侧或双侧无压痛性腹股沟淋巴结肿大。
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
②淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，常呈串珠状分布，大小不等，质地稍硬，可互相粘连或与周围组织粘连。如发生干酪样坏死，可触及波动，晚期可溃破，不易愈合而形成瘘道，愈合后可形成不规则瘢痕。
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
③恶性肿瘤淋巴结转移：肿瘤转移所致的肿大淋巴结质地坚硬，有时呈橡皮样感，与周围
组织粘连，不易推动，一般无压痛，可与周围组织粘连，有时肿大淋巴结界限不清。
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
胸腔脏器肿瘤如肺癌、食管癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；
左侧锁骨上窝淋巴结：常为腹腔脏器癌肿如胃癌、肝癌、结肠癌转移。
鼻咽癌易转移到颈部淋巴结。
乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。
?临床常见淋巴结肿大的原因与特点
2、全身性淋巴结肿大：可见于急、慢性淋巴结炎，干燥综合征、系统性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急、慢性白血病等。
?小结
基本检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊
一般检查：1、全身状态检查（性别、年龄、生命征、发育与营养、意识状态、精神状态、面容及表情、姿势、体位）
2、皮肤检查
3、淋巴结检查
?复习思考题
基本检查方法。
一般状态的检查内容。正常及异常体征的临床意义。
几种典型的面容与疾病的关系。
蜘蛛痣与肝掌的定义、发生机制及意义
临床常见淋巴结肿大的原因与特点。
谢
谢
颈部淋巴结疾病的超声诊断特点 分布 正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性的颈部淋巴结是位置特异性的。在已知原发瘤的患者，转移性淋巴结的分布有助于鉴别转移类型及帮助肿瘤分期。然而，如果原发瘤未知，已证实的转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。 大小 恶性淋巴结通常较大。但是，炎性的淋巴结也可和恶性淋巴结一样大。而且，转移性的淋巴结也可表现为较小的状态。因此，淋巴结的大小不能作为鉴别诊断的唯一标准。然而，在临床实践中，当原发瘤明确的患者，当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结。而且，恶性淋巴结大小的连续变化在监测患者对于治疗的反应方面用处较大。 外形 恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆形，短轴/长轴的比率大于或等于0.5，反应性的肿大淋巴结和正常的淋巴结通常较长或呈卵圆形。然而，有报道称正常的颌下淋巴结和腮腺区淋巴结在外形上也趋向于呈圆形。而且，恶性淋巴结在早期累及时会在外形上呈卵圆形。因此，淋巴结的形态应在诊断中被当作是单独的诊断标准。但是，淋巴结外周皮质异常增生表明淋巴结内部有局灶性的肿瘤浸润，是鉴别恶性淋巴结的一个有用的征象。
淋巴结边界 转移性和淋巴瘤的淋巴结有锐利的边缘，然而反应性和正常淋巴结的边界不甚锐利。恶性淋巴结中的锐利边缘被认为是由于肿瘤浸润及淋巴结周围脂肪沉积的减少，这增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差。结核性的肿大淋巴结边缘不甚锐利清晰，这是淋巴结周边软组织水肿和发炎所致。根据我们的经验，边界清晰锐利在鉴别诊断中意义不大。然而，在临床实践中，若已证实的恶性淋巴结出现边界不清的情况，则提示有被膜外浸润，对于评价患者的预后有所帮助。 淋巴结门回声 淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结（86％）正常的声学特征，通常见于较大的淋巴结。在超声上，淋巴结门回声表现为与相邻软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结没有淋巴结门回声，但它们在疾病的早期阶段还是可以看到淋巴结门回声的。这主要是因为髓质淋巴窦并没有被充分破坏。因此，淋巴结门回声的存在与否不能成为诊断的单独标准。 回声 正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，其主要呈低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结通常呈低回声。因此，淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。超声医生应当扫查甲状腺，看是否能找到原发瘤以确定诊断。
体格检查30分一份不丢不看后悔死 一、体格检查1（两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）测试项目21项： (一)一般检查（小项目） 1、血压（间接测量法）（6分） (1)检查血压计（1分）； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（1分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（1分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅，读数正确（2分）； Word 资料
向气袖充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。 2、眼（眼球运动、对光反射）（6分） (1)眼球运动检查方确（2分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。 (2)对光反射（间接、直接）检查方确（2分）； ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。 (3)眼球震颤检查方确（2分）。 嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 3、浅表淋巴结（6分） 1)颈部淋巴结检查（2分） Word 资料
淋巴结触诊（方法和顺序） 按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前三角、颈后三角、锁骨上淋巴结。 颈前三角:双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结。 颈后三角: 双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊。 锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。触诊腋窝淋巴结：左手扶着被检者左前臂，右手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群的顺序进行。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。 触诊左右滑车上淋巴结。 触诊两侧腹股沟淋巴结. 触摸腘窝淋巴结。 淋巴结检查小结 正常：不能触及，无压痛 检查顺序：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。 描述：应注明部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、粘连。有无红肿、瘢痕、瘘管等。淋巴结肿大病因及表现： 1.局限性淋巴结肿大 1）非特异性淋巴结炎 2）单纯性淋巴结炎 3）淋巴结结核 4）恶性肿瘤淋巴结转移：如肺癌多转移至右侧锁骨上淋巴结或腋窝淋巴结，胃癌多向左侧锁骨上淋巴结转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，故这种肿大的淋巴结称为Virchow 淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。 2.全身性淋巴结肿大 1）感染性疾病病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等，细菌感染见于布氏杆菌病、血型弥散型肺结核、麻风等；螺旋体感染见于梅毒等。
2）非感染性疾病：a.结缔组织疾病如SLE、干燥综合征、结节病等 b.血液系统疾病如急性、慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
颈部淋巴结炎的超声诊断 淋巴结作为机体重要的免疫器官，不仅可以接受抗原刺用。在正常情况下淋巴结较小，质软，直径多在0.5cm 以内，表面光激产生免疫应答反应，而且还具有过滤、增殖以及免疫作滑，与周围组织无黏连，也没有压痛。颈部淋巴结肿大是临床上最为常见的病症之近年来，颈部淋巴结肿大的患者逐年增多，颈部淋巴结肿大的发病原因是多种多样的。伴随着医疗水平的不断进步以及彩色多普勒超声（彩超）检查的普及应用，对诊断颈部淋巴结肿大性质的认识也逐渐有了明显的提高。探头频率5～12MHz。调整仪器最佳状态，嘱患者取平卧位，颈下垫枕，充分暴露颈部，头偏向健侧，沿颌下角、锁骨上角、枕后角及胸锁乳突肌前缘顺序，先行扇扫，在将探头直接放于病变处，进行全方位扫查，找到淋巴结后，常规检查并记录淋巴结部位、数目、大小、形态、淋巴门的类型、皮质的类型、内部结构、内部回声与周围有无浸润，并采用彩色多普勒血流显像，使仪器探测到最多的血流，观察内部及周边血流情况。 【分类】可将病变的淋巴结血流分布分为以下四种类型： （1）中央型：经过多切面扫查均显示，血流信号位于淋巴结中央，不汇入淋巴门部。 （2）边缘型：血流信号不来源于淋巴结门部，而是位于淋巴结边缘。 （3）淋巴门型：血流信号从淋巴门血管主干呈放射状分出或者血流信号沿淋巴门的高回声分布，则考虑为淋巴门型血管。 （4）混合型：通过彩超检查可明显发现，具有上述三种血流类型的两种或两种以上。如果淋巴结内彩色信号仅瞬间
出现，不能在扫查时持续出现，或者淋巴结内没有血流信号显示，则可判定该淋巴结无血流信号 【病因】 ①炎症：患者出现红、痛、热的特点，发病快，局部有压痛感或慢性者无压痛，常位于下颌下区。 ②结核：可以是原发性的，也可以是继发性的，由于病程较长，其肿大的淋巴结呈串状，无压痛，可活动，可互相粘连成团，呈干酪样坏死。 ③恶性淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤的肿块无痛性，质硬，活动度差，呈进行性增大，而霍奇金淋巴瘤多为双侧性，伴有发热，以及肝、脾肿大，消瘦乏力等症状。 ④转移性恶性肿瘤：对于转移性恶性肿瘤来讲，其原发灶多位于头颈部，肿块逐渐增大，没有明显压痛感，质硬，活动度差，常为一侧性，严重者可伴有双侧受累。从临床表现上来看，淋巴结转移癌无性别差异，病程相对较长，淋巴结较大。淋巴结核以女性较为多见，病程也相对较长。淋巴结炎患者年龄相对较小，病程相对也比较短。恶性淋巴瘤男性患者多于女性患者，淋巴结肿大较为明显，常伴有发热反应。 【鉴别诊断】 【良性】肿大淋巴结形态大多呈长椭圆形，边界光滑、走行规则，以中央型为主，向边缘逐渐变细，无扭曲表现，淋巴结内部回声多呈髓质增宽、增强，皮质相对变窄，回声尚均匀，呈低回声，内部无液性改变。
淋巴结及头颈部体格检查规范化操作 基本检查方法 1.浅部触诊法及用途 (1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。(1分) (2)用一手轻轻地平放在被检查得部位。(２分) (3)四指并拢,利用掌指关节与腕关节得协同动作,柔与得进行滑动触摸(4分)、 (4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部得动脉、静脉与神经,阴囊、精索等得触诊检查。(3分) 2、双手触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(２分) (2)让被检查者做腹式呼吸。(1分) (３)检查者站在被检查者得右侧。(1分) (4)左手放在被检查脏器或包块得后部。(2分) (5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。(2分) (6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。(2分) 3.冲击触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开、(2分) (２)检查者站在被检查者得右侧。(2分) (3)检查者以右手三四个并拢得手指,放置于腹壁上得相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。(2分) (4)作数次急速而较有力得冲击动作。(２分) (5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时、(2分) ４、深压触诊及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)、 (2)检查者站在被检查者得右侧。(1分) (3)用右手一或二个手指逐渐深压、(3分) (4)观察被检查者得面部表情变化。(1分) (5)用于确定腹部压痛点。(3分) 5。间接叩诊法 (1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起、(2分) (2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直、(２分) (3)叩击左手中指第二指骨得前端。(２分) (4)以腕、指掌关节得活动为主、(1分) (5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。(2分) (６)每次叩击２～3下、(1分)
颈部淋巴结肿大的鉴别诊断 1.急性淋巴结炎：肿块有红、肿、热、痛。 2.慢性淋巴结炎：淋巴结肿大约0.5一1.0cm，质软。多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病。 3.淋巴结结核：多低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差 ，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶。 4.结节病 ：多见于青少年及中年人，淋巴结多在2cm直径以内 ，质地一般较硬 ,不融合，不与皮肤粘连。常侵犯双侧肺门，呈放射状，临床上90%以上有肺的改变，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。可有肝和（或）脾肿大，纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快。约有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多见，血浆白蛋白减少。血钙增高，血清尿酸增加，血清碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值为17.6-34u/ml），对诊断有参考意义，血清中白介素－2受体（IL－2R）和可溶性白介素－2受体（sIL－2R）升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。 5.坏死性淋巴结炎：多为青壮年，骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感样。肿大的淋巴结常有压痛，相互之间不融合。病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。本病可在1—2个月内自然缓解(自愈)，预后良好 。 6.巨大淋巴结增生：原因不明的淋巴结肿大，侵犯胸腔、纵隔及肺门与肺内。肿物切除后，症状消失。 7.淋巴结转移性癌：质地坚硬，无压痛，不活动。多见于鼻咽癌、肺癌及消化道肿瘤的转移． 8. 反应性淋巴结炎： 当机体受到创伤或疾病或外来异物抗原引起的应急反应后会导致反应性淋巴结炎。例如某些药物或生物制品可引起机体发热、皮疹、淋巴结肿大等。由普通化学药物引起者称药物热，如甲基多巴、异烟肼、苯妥英钠等各种疫苗；由生物制品引起者称血清病。这些都可以引起淋巴结肿大。 9. Castleman病：该病大多数表现为无痛性淋巴结肿大。局灶型患者，病理学以透明血管型多见。肿大的淋巴结可发生于任何部位，结外组织病变较少；可单发或多个聚集，部分可融合。多中心型患者，发病高峰为50-60岁，女性多见。病理学主要为浆细胞型或混合型，常见临床表现为多发、分散的淋巴结肿大，常伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦，体征上多伴有肝脾肿大，实验室检查可有贫血、血沉加快、球蛋白增高、多克隆高丙种球蛋白血症、粒细胞增多和骨髓浆细胞比例增高等。其它少见的相关临床表现有：难治性贫血、自身免疫性血细胞减少、狼疮抗凝物及血栓性血小板减少性紫癜等血液学表现； 肾病综合征、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭等肾脏表现；寻常天疱疮、皮肤色
浅表淋巴结的检查 教学目标： 1. 掌握不同动物常检查的浅表淋巴结。 2. 掌握各浅表淋巴结的检查方法、检查内容及检查注意事项。 3. 掌握浅表淋巴结的病理变化和临床意义。 课时：3学时（利用多媒体教学）。 教学重点： 1. 各浅表淋巴结的检查方法。 2. 浅表淋巴结的病理变化和临床意义。 教学难点：浅表淋巴结的病理变化和临床意义。 教学过程： 一、课前准备 动物体浅表淋巴结的解剖部位图片；淋巴结检查方法的录像或图片。 二、新课导入 1. 提问式：淋巴结具有什么功能？通过提问，让学生回忆淋巴结功能，进而导入新课！ 知识点：淋巴结是淋巴循环路径上的滤过器官，具有免疫功能。 2. 或陈述式：不知大家是否有过咽喉疼痛的经历，咽喉疼痛时，有时可在下颌间隙摸到一滑溜溜的物体，其实这就是肿大了的下颌淋巴结。然后导入新课！ 三、新课导学
淋巴系统由淋巴管、淋巴组织、淋巴器官和淋巴组成。淋巴管是起始于组织间隙，最后注入静脉的管道系；淋巴组织为含有大量淋巴细胞的网状组织，包括弥散淋巴组织、淋巴弧结和集结；被膜包裹淋巴组织即形成淋巴器官。淋巴组织(器官)可产生淋巴细胞，参与免疫活动，因而淋巴系统是机体内主要的防卫系统。 淋巴结：淋巴结大小不一，直径从lmm到几cm不等，形状多样，有球形、卵圆形、肾形、扁平状等。淋巴结一侧凹陷为淋巴门，是输出淋巴管、血管及神经出入之处，另一侧隆凸，有多条输入淋巴管进入(猪淋巴结输入管和输出管的位置正好相反)。它是位于淋巴管径路上唯一的淋巴器官。身体每一个较大器官或局部均有一个主要的淋巴结群。局部淋巴结肿大，常反映其收集区域有病变，对临床诊断如兽医卫生检疫有重要实践意义。 淋巴结主要功能是产生淋巴细胞，清除侵入体内的细菌和异物。 淋巴结是淋巴循环径路上的滤过器官，具有免疫功能淋巴结体积较小，且埋于组织之中，因此临床上仅检查浅表淋巴结。 四、浅表淋巴结的检查方法 视诊、浅表触诊法之按压滑推法、必要情况下，实施穿刺 五、淋巴结检查内容 位置、体积大小、硬度、温度、敏感性、移动性 六、常检查的淋巴结 猪——腹股沟浅淋巴结牛/羊——下颌淋巴结、肩前(颈浅)淋巴结、膝上(股前、膝襞)淋巴结、奶牛还检查乳房淋巴结
淋巴结肿大常见的疾病 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
淋巴结肿大常见的疾病1白血病：是由于白血病细胞的浸润常引起淋巴结肿大，多为全身性，大小不一，可有压痛，淋巴结无破坏。外周血检查可发现幼稚细胞，骨髓符合白血病诊断。淋巴结内为白血病细胞浸润。2淋巴瘤：淋巴结呈进行性肿大，多为无痛性，淋巴结触之韧硬。常伴有发热、出汗、皮肤瘙痒。饮酒后可诱发淋巴结疼痛。使用激素后，淋巴结可缩小，临床症状减轻。病理检查具有特异性。3恶性组织细胞病：病变多累及肝脾和淋巴结，淋巴结肿大呈弥散性，较少有局限性肿块。淋巴结肿大大小不一。临床常伴有发热，进行性衰竭，白细胞降低，应用抗生素治疗无效，血片和骨髓或肝脾淋巴结活检中可找到异常组织细胞。4急性传染性单核细胞增多症：本病的发生与病毒感染有关。典型的临床表现具有三大特征，发热（热型不定）、咽痛、浅表淋巴结肿大，肿大的淋巴结主要发生在颈部。淋巴结大小不一，可有压痛。病理特点为淋巴组织良性增生。 白血病：是由于白血病细胞的浸润常引起淋巴结肿大，以急性淋巴细胞性，急 性单核性白血病以及慢性淋巴性白血病最常见。白血病性淋巴结肿大特点是；淋巴结肿 大多为全身性，大小不一，可有压痛，淋巴结无破坏。外周血检查可发现幼稚细胞，骨 髓符合白血病诊断。淋巴结内为白血病细胞浸润。 淋巴瘤：是淋巴系统的肿瘤。也可播散到血液及骨髓，可发生浅表或深部淋巴 结肿大，淋巴瘤肿大的淋巴结特点是：淋巴结呈进行性肿大，多为无痛性，淋巴结触之
韧硬。 常伴有发热、出汗、皮肤瘙痒。饮酒后可诱发淋巴结疼痛。使用激素后，淋巴结可缩小，临床症状减轻。病理检查具有特异性。 恶性组织细胞病：属于淋巴网状组织的一种恶性增殖性疾病。病变多累及肝脾 和淋巴结，淋巴结肿大呈弥散性，较少有局限性肿块。淋巴结肿大大小不一。临床常伴 有发热，进行性衰竭，白细胞降低，应用抗生素治疗无效，血片和骨髓或肝脾淋巴结活 检中可找到异常组织细胞。 急性传染性单核细胞增多症：本病的发生与病毒感染有关。典型的临床表 现具有三大特征，发热（热型不定）、咽痛、浅表淋巴结肿大，肿大的淋巴结主要发生 在颈部。淋巴结大小不一，可有压痛。实验室检查血中出现异常淋巴细胞，嗜异凝集试 验：以上，抗的抗体阳性病理特点为淋巴组织良性增生。 血管性免疫母细胞淋巴结病：是一种异常的非肿瘤性免疫增殖性疾病。临床多 见于女性，表现发热，全身淋巴结肿大，可有皮疹及皮肤瘙痒。辅助检查白细胞增多， 血沉增快，抗生素治疗无效，激素可改善症状。淋巴结病理表现为淋巴结破坏，毛细血 管壁增生，为免疫母细胞，血管内皮细胞间阳性，无定形物质沉积，细胞间有嗜伊红，无结构物质沉积。
1.检查顺序 全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、胭窝部。 2.检查方法 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。 3.检查内容 检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 附：一般检查的体检纲要一般检查包括全身状态、皮肤和淋巴结检查。反映这些内容的检查项目多、范围广，在进行全身体格检查过程中都应该注意观察病人的全身状态的有关内容及皮肤、淋巴结状况。 全身状态的体检纲要生命征（体温、脉搏、呼吸、血压） .发育是否正常，体型是否匀称（正力型、超力型、无力型） 营养状况（良好、中等、不良、肥胖、恶液质） 意识状态（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。 精神状态有无异常（情感、认知、行为有无异常），语言是否流畅，语调有无改变。 面容与表情有无异常（急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）；体位（自主体位、被动体位、强迫体位）；姿势有无特殊，步态有无异常。 皮肤粘膜检查纲要颜色有无改变（发红、苍白、发紫、黄染、色素沉着、色素脱失）；湿度有无异常；弹性是否正常或减低；有无皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹）及皮肤脱屑；有无皮下出血、蜘蛛痣、水肿（轻、中、重度）、皮下小结、溃疡与糜烂、瘢痕及毛发分布情况。 淋巴结检查纲要检查淋巴结应注意部位、大小与形状，数目与排列、表面特性、质地有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
淋巴结及头颈部体格检查规范化操作 一基本检查方法 1.浅部触诊法及用途 (1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。(1分) (2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。(2分) (3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。 (4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。(3分) 2.双手触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)让被检查者做腹式呼吸。(1分) (3)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (4)左手放在被检查脏器或包块的后部。(2分) (5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。(2分) (6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。(2分) 3.冲击触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)检查者站在被检查者的右侧。(2分) (3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90 度角度。(2分) (4)作数次急速而较有力的冲击动作。(2分) (5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。(2分)
4.深压触诊及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。 (2)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (3)用右手一或二个手指逐渐深压。(3分) (4)观察被检查者的面部表情变化。(1分) (5)用于确定腹部压痛点。(3分) 5.间接叩诊法 (1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。(2分) (2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。(2分) (3)叩击左手中指第二指骨的前端。(2分) (4)以腕、指掌关节的活动为主。(1分) (5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。(2分) (6)每次叩击2～3下。(1分) 二淋巴结及头颈部 1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查 (1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。(共5分,漏掉一个叩0.5分) (2)被检查者取坐位或仰卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手二、三、四指触诊右侧,右手二、三、四指触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(5分) 2.腋窝淋巴结检查 (1)被检查者取坐位或仰卧位,检查者面向被检查者,以右手检查左侧,左手检查右侧。(2分) (2)检查左侧时,左手握住被检查者左腕向外上屈肘外展并抬高45度,右手二、三、四指并拢,掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部,滑动触诊,然后依次触诊腋窝后内前壁,再翻掌向外,将
一、体格检查1（两位考生互相检查不同项目，例： 甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）测试项目21项： (一)一般检查（小项目） 1、血压（间接测量法）（6分） (1)检查血压计（1分）； xx： 先检查xx是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（1分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（1分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5)测量过程流畅，读数正确（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。 2、眼（眼球运动、对光反射）（6分） (1)眼球运动检查方法正确（2分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。
(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（2分）； ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。 (3)眼球震颤检查方法正确（2分）。 嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 3、浅表淋巴结（6分） 1)颈部淋巴结检查（2分） 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 (2)腋窝淋巴结检查（1分） 检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。 (3)锁骨上淋巴结检查（1分） 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 (4)腹股沟淋巴结检查（1分）
临床诊断学（体格检查）操作方法 1、血压测量 2、浅表淋巴结的触诊 3、翻转眼睑方法 4、对光反射、调节反射、集合反射 5、鼻窦检查（上颌窦、额窦、筛窦） 6、甲状腺检查（触诊） 7、气管触诊 8、肺部触诊 9、肺部叩诊方法 10、肺下界移动范围的叩诊 11、心尖搏动的检查 12、心脏叩诊的方法和顺序 13、仰卧位心脏相对浊音界的叩诊和测量 14、心脏听诊瓣膜区、听诊顺序、听诊内容 15、心脏杂音与体位的关系 16、腹部浅部触诊法 17、腹部反跳痛的检查法及常见压痛点的位置和临床意义 18、腹部移动性浊音、液波震颤的检查 19、肝脏双手触诊法 20、脾双手触诊法 21、脾肿大的测量方法 22、Murphy’s征检查法 23、振水音检查方法 24、膝反射检查方法 25、病理反射的名称及Babinski征的检查方法 26、脑膜刺激征的名称及Kernnig征的检查方法 1.血压测量（10分）： ①常测右上肢血压，裸露、伸开并外展45°；
②肘部和血压计与心脏在同一水平，坐位时平第4肋软骨仰卧 位时平腋中线（2分）； ③血压计袖带缚于上臂，气囊中部对准肱动脉，袖带下缘距肘 窝横纹约2－3cm，袖带松紧以恰能放进1个手指为宜（2分）； ④听诊器体件置于肘窝肱动脉上，听诊器体件不应塞于袖带于 上臂之间；（2分） ⑤充气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg，然后缓慢 放气，下降速度以2－4mm/秒为宜（2分）； ⑥Korotkoff分期法：第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数 值为收缩压（第1期）；声音逐渐增强（第2期）；继而出现 柔和的吹风样杂音（第3期）；然后声音突然减弱而低沉（第 4期）；最终声音消失时的汞柱凸面所示数值为舒张压（第5 期）（2分）。 ⑦用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值。 2.浅表淋巴结的触诊（10分）： ①触诊顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、、颈前三角、颈 后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝（2分）； ②颌下淋巴结触诊：检查者站在被检者前方，嘱被检者头略偏向 被检查侧，一手扶被检者头部，另一手2～5指屈曲，掌心向
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淋巴结及头颈部体格检查规范化操作 基本检查方法 1.浅部触诊法及用途 (1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。(1分) (2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。(2分) (3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。 (4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。(3分) 2.双手触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)让被检查者做腹式呼吸。(1分) (3)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (4)左手放在被检查脏器或包块的后部。(2分) (5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。(2分) (6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。(2分) 3.冲击触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)检查者站在被检查者的右侧。(2分) (3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。(2分) (4)作数次急速而较有力的冲击动作。(2分) (5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。(2分) 4.深压触诊及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。 (2)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (3)用右手一或二个手指逐渐深压。(3分) (4)观察被检查者的面部表情变化。(1分) (5)用于确定腹部压痛点。(3分) 5.间接叩诊法 (1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。(2分) (2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。(2分) (3)叩击左手中指第二指骨的前端。(2分) (4)以腕、指掌关节的活动为主。(1分) (5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。(2分) (6)每次叩击2～3下。(1分) 淋巴结及头颈部 1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查
1.表浅淋巴结概述 淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关，尤其是对肿瘤的诊断、转移及发展变化的观察起着非常重要的作用。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化。正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。 2.表浅淋巴结的部位 （1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。 （2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。 （3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。 （4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。 （5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。 （6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。 （7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。 （8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。 （9）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群： 1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。 2）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。 3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。 4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。 5）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。 （10）滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。 （11）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群： ①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。 ②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。 （12）腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。 3.表浅淋巴结的检查顺序 全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）腘窝部。 4.表浅淋巴结的检查方法 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。 （1）颌下淋巴结：检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。 （2）颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。 （3）锁骨上窝：被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅人深进行滑动触诊。
体格检查评分细则（淋巴结、神经系统）
淋巴结检查方法及顺序 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等)也要注意全身状态。触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。检查颈部淋巴结时可站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。 检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查滑车上淋巴结时，以左(右)手扶托被检查者左(右)前臂，以右(左)手向滑车上由浅及深进行触摸(图 2-2-14)。发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 (二)检查顺序全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部(先查上群、后查下群)、腘窝部。 浅反射 1．角膜反射嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。 深反射 1．肱二头肌反射患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓 5～6 节。 2．肱三头肌反射患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7 节。 3．桡骨膜反射被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓 5～6 节。 4．膝反射坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓 2～4 节。 5．跟腱反射又称踝反射。患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓 1～2 节。 病理反射 1．Babirlski 征取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。 2．Oppenheim 征检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 Babinski 征。 3．Gordon 征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 Babinski 征。以上 3 种体征临床意义相同，其中 Babinski 征是最典型的病理反射。 4. Hoffmann 征检查者左手持患者腕部，然后以右手中指与示指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性 脑膜刺激征 1．颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。 2．Kernig 征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 3．Brudzinski 征患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析 病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热 患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。 第一次诊疗过程 患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞%,原幼淋%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞%,CD19+ 细胞%,CD23+细胞%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。 诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点) 病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天. 患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史. 查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下.心肺听诊无异常. 辅助检查:WBC ×10 9/L 中性粒细胞淋巴见变形淋巴细胞,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常. 问题讨论:1本病例特点？ 2为明确诊断需要做哪些检查诊断？ 3鉴别诊断 答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差. 2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎. 它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检． 鉴别诊断:传染性单核细胞增多症？ ？ 结核性淋巴结炎 一、诊断：传染性单核细胞增多症 二诊断依据：
?第三节淋巴结检查 ?淋巴结检查 淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常直径0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。 淋巴结检查 淋巴结的检查应用规范手法按一定顺序进行检查，避免遗漏。发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的愿发病灶。 ?淋巴结检查 ?检查顺序:耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→ 腘窝。 ?检查内容：(1)部位(2)数目(3)大小(4)质地(5)移动度(6)光滑度(7)红肿(8)压痛和波动(9)溃疡和瘘管(10)疤痕。 ?浅表淋巴结分组及引流范围 分组引流（收集）范围 耳后、乳突区头皮 胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部 胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左锁骨上窝食管、胃
右锁骨上窝气管、胸膜、肺颌下口底、颊膜炎、牙龈颏下颏下三角区、唇、舌部腋窝躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴 ?临床常见淋巴结肿大的原因与特点 1、局限性淋巴结肿大： ①非特异性淋巴结炎 ②淋巴结结核 ③恶性肿瘤淋巴结转移 ?临床常见淋巴结肿大的原因与特点 ①非特异性淋巴结炎： 扁桃体炎、牙龈炎等引起的颈部淋巴结肿大；胸壁、乳腺等部位的炎症引起的腋窝淋巴结肿大；会阴、臀部、小腿等部位感染引起的腹股沟淋巴结肿大。 ?临床常见淋巴结肿大的原因与特点 急性感染引起的淋巴结肿大特点是质软，压痛，表面平滑，无粘连，肿大到一定程度即停止。应用有效抗菌药物后多很快缩小或消失。慢性者质地较硬，但最终仍可缩小或消失。 ?临床常见淋巴结肿大的原因与特点 淋病可引起两侧压痛性腹股沟淋巴结肿大；软下疳可引起单侧压痛性淋巴结肿大；梅毒可引起单侧或双侧无压痛性腹股沟淋巴结肿大。
淋巴瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、
伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。 （四）影像学检查 常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。 1. CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT扫描。 2. MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，