以下为对第二、三、四部分的详细说明
一、事故：指导致人员伤害、财产损失、环境污染或无伤害损失污染但有警示作用的事件。
1.事故发生日期——填写事故发生当天的公历日期，如2007-05-25
2.若事故的发生日期、通知日期和报告日期的时间相差超过一天，应附报告予以说明。
3.编号——包括三部分：地点编号（三位数）-月份（二位数）-日子（二位数），如：QHD-05-25（地点编号见附
件地名编码拼音缩写）。
4.按最接近的分类划归事故类型：
无伤害–无人员伤害，包括轻伤也无者。财产损失和火险也应划归此类。
轻伤–轻伤，需要给予离岗4小时内简单治疗或无需到医院治疗者。
受伤–伤害，需要到院治疗但不超过4小时者。
应记录–需要到院治疗但无需限制或停止工作者。.
限制工作–按医生要求，雇员需有一日或多日不能履行全职者。此种情况下，此日应为限制工作的第一天而非事故发生日。
停止工作–按医生要求，雇员需停止工作一日或多日者。此种情况下，直接列出此日为停止工作的第一天而非事故发生日。要求限制工作或停止工作的事故应该被列入此类。
5.危及生命–确认事故是否有可能导致生命危险。如果是的话，应对事故进行更多的调查。.
二、事故当事人
1.确认当事员工属于受伤、疾病还是无伤害。如果事故导致人员伤害或疾病，应检查身体相关部位，包括身体的左
侧和右侧。如属无伤害事故，则不需进行身体检查。
2.以下为伤害种类的详细说明。撞上–员工猛烈地移动并撞上某物；被撞–某物移动并撞到员工；接触- 员工被化
学品、火、电火花、油或蒸汽弄伤；碰触–雇员不猛烈地碰触到电气系统或化学品；困住–员工被困在封闭的或敞开的空间里；勾住–员工的衣物或皮肤被勾住；卡住–员工身体的一部分被卡在一个固定物体和一个移动物体之间或被卡在二个移动物体之间；跌倒–滑倒或摔倒（同一平面上）；跌落–跌落到低处；用力过度–在提、拉、推物时受伤；暴露–无保护地接触到噪声、高温、低温、有毒气体、浓烟等。
3.描述受伤情况，列出员工受伤部位及受伤过程。
三、事故描述
1.如有需要可另附纸张对事故进行说明。
2.问题4 –检查事故发生时，除了正常穿戴工作服进行工作之外，是否还需要佩戴其他安全保护用品。并确认员工
进行该工作时是否已按要求佩戴这些保护品。
3.问题7 - 对事故进行描述，使阅者可以对事故内容及发生地点有一个大概的了解。
四、相关信息
1.通常，如果此页与第一部分分开传真或电邮，请完整填写。
2.成立调查组对事故进行调查，而不是仅仅由一个人负责填写表格。
五、问题
1.利用这些问题找出事故发生的真正原因，即根源。
六、相关信息
1.通常，如果此页与第二部分分开传真或电邮，请完整填写。
2.可记录性理由-详细地列出该事故应该被记录或不应该被记录的原因。
七、根源
1.列出所有直接或间接导致该事故发生的行为，即根源。通常，很容易找出五个以上的根源。如果超过五个请另附
纸张说明。
八、解决措施
1.每个改进措施，都应指定相应的负责人，从而确保该措施的完成及在目标日期内完成。该内容应在每格上半格处
写出。
2改进措施完成后，原指定负责人停止其职责，要写明完成日期。该内容应在每格的下半格处写出。
请打印此表，要求页面整洁。填写下列各项内容，或填写“不需”，如果不知道请填写“不知道”。
本表供事故调查小组参考使用。在列出事故根源（第四部分）前，完成本表。同时参阅事故调查培训资料，如操作经理培训手册或负责人培训手册。
事故发生后，尽快找出事故发生的根源。
七、根源–列出所有直接或间接导致该事故发生的原因。在“八“中针对每一个事故根源列出应采取的正确措施，该解
八、解决措施–针对每一个事故根源列出应采取的可行的正确措施。指定负责人以确保措施的完成及措施预定和实际
灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因
立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。
（样本） **公司“XX·XX”安全事件 调 查 报 告 书 事故部门：**公司XX部门/车间 事故日期：20XX 年XX 月XX 日 伤亡情况：X 死X重伤X 轻伤X 轻微伤事故级别：机械伤害 **公司“XX.XX”安全事件调查报告
一、事故概况 事故发生单位：**公司XX车间（或部门） 事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X （XX：XX左右） 事故发生地点： XX车间XX岗位作业种类： 起因物：XX事故类别： 事故原因： 事故严重级别：XX事故 事故损失工作日总数：XXX天 二、伤亡人员情况：死亡人、重伤人、轻伤人。 三、本次事故经济损失（万元）：XX万元 （1）直接经济损失（万元）：XX万元 ①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补 助及救济费用、歇工工资等； ②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、 事故罚款及赔偿费用； ③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。 （2）间接经济损失（万元）：XX万元 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值： ③源损失价值： ④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用： 四、事故简要经过： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。 五、事故原因分析和事故性质认定 （对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分） （1）事故发生的直接原因 直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。 所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。 ②环境原因。指由于环境不良所引起的。 ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为 是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。 （2）事故发生的间接原因 间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有： ①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检 查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。 ②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危 险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。 ③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。 ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、 不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明 确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。 （3）事故发生的主要原因
河南中隧劳务公司车辆伤害事故调查报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
河南中隧劳务有限公司“4.27”车辆伤害事故调查报告2013年4月27日10时50分，河南中隧劳务有限公司专业分包的张唐铁路燕山隧道1号斜井左线清渣立模施工作业现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。事故发生后，工程总承包单位张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故。市安监局向市政府、省安监局进行了报告。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，4月28日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下： 一、事故单位概况及死者情况 2012年2月10日，河南中隧劳务有限公司与中铁隧道股份有限公司签定了为期二年的劳务派遣协议，根据中铁隧道股份有限公司要求派遣各类劳务工，由中铁隧道股份有限公司按照生产和工作岗位需要，安排劳务人员到公司下属各施工单位工作。河南中隧劳务有限公司负责对劳务人员专业技术和安全生产知识培训及考核，并负责施工现场的安全管
理。河南中隧劳务有限公司派遣到中铁隧道股份有限公司总承包的张唐铁路二标一分部390余人，现场负责人赵铭。 死者情况： 张坤，男，27岁，身份证号（略），四川省巴中市巴州区义兴乡人，河南中隧劳务有限公司劳务工。 二、事故发生经过及抢救情况 2013年4月27日上午7:00左右，河南中隧劳务有限公司在张唐铁路二标一分部燕山隧道1号斜井衬砌施工班何远伟、谷兴山、张启明、张坤四人进入隧道左线3#洞栈桥下进行立模施工作业。8:45该洞掌子面开始出渣，10:50左右司机候正德驾驶装满洞渣的自卸车行近栈桥时进行了鸣笛。此时安排完工作向洞外行走的衬砌施工班领工员赵全山听到鸣笛后，赶紧招呼在栈桥下进行立模作业的工友进行避让，让渣车通行。何远伟、谷兴山、张启明三人跑到栈桥右前方安全地带躲避，张坤则就近躲到了栈桥左侧边。司机候正德驾驶渣车开始上栈桥，当后轮触及栈桥搭板时加大油门驶上栈桥，此时，左侧栈桥向前搓动并向下沉降，由于左右侧栈桥失衡，渣车向左侧倾斜发生侧翻，将躲在栈桥左侧边的张坤压在下面。现场衬砌施工班领工员赵全山立即将车辆侧翻事故上报给河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场负责人赵铭。赵铭向张
交通事故调查报告格式模板 交通事故调查报告格式模板 市信访局： 左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉 口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过 程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套 牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾 驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。当前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。 后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托 车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司 立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现 场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客 车的，按法理讲，责任不在我方。当前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。 3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要 求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司 驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家 属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。 4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉持续，严重扰乱我公司正常生产 秩序。 鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规 处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有 义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组： 《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕15号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。 上海市安全生产监督管理局 2013年1月22日
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告 2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况
宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何 文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。 （二）合同签订情况 2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以 下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的 生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。作业形式为生产岗位协力。 二、事故发生经过和救援情况 2012年10月22日7时25分左右，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂，要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统，陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。10时45分左右，因A411D皮带小车一直没有复位，控制中心在打电话给余国峰未果的情况下，电话 通知输入作业区，告知情况。作业区接到电话后立即组织人员进行
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期：2015.5.29 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故
阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系：50 直接主管部门： 组织机构代码：75769044-5 法定代表人：金平 从业人员总数：672 企业规模：04 联系人：联系： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。三、人员伤亡情况：死亡0 人、重伤0 人、轻伤0 人
四、本次事故经济损失（万元）：0 万元 （1）直接经济损失（万元）：0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用：0 ②善后处理费用：0 ③财产损失价值：0 （2）间接经济损失（万元）：0 万元 ①停产、减产损失的价值：0 ②工作损失价值：0 ③源损失价值：0 ④治理环境污染的费用：0 ⑤补充新员工的培训费用：0 ⑥其他损失费用： .0
五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上风向处；进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 （二）事故发生的间接原因
2014年7月22日7时30分左右，位于即墨市环秀街道办事处金山工业园的青岛浩发混凝土工程有限公司混凝土搅拌站(金山分站)发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等有关法律法规规定，按照即墨市人民政府《关于授权市安监局等有关部门依法组织生产安全事故调查组的通知》(即政发[2007]24号)的要求，即墨市人民政府于7月 23日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设局、环秀街道办事处组成的青岛浩发混凝土工程有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请了市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查取证，查清了事故原因，认定了事故责任性质，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 (一)事故单位基本情况 青岛浩发混凝土工程有限公司是民营资本的有限责任公司，2007年成立，公司类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：许可经营项目：普通货运；货物专用运输(罐式)(道路运输经营许可证有效期至：2015-12-19)。一般经营项目：制售混凝土，一般低压管道安装、房屋维修、建筑机械租赁、土石方挖掘(不含爆破)。(以上范围需经许可经营的，须凭许可证经营)，营业期限：2007年5月31日至2016年5月31日。该企业取得了由城建部门颁发的建筑业企业资质证书，资质等级为预拌商品混凝土专业承包叁级，证书编号B3054037028202。 发生事故的混凝土搅拌站为青岛浩发混凝土工程有限公司金山分站，位于环秀街道办事处金山工业园内,主要负责人为李建国，该搅拌站取得了由城建部门颁发的青岛市预拌混凝土生产企业分公司(搅拌站)登记证，登记编号B3054037028202-1，有效期为2013年8月19日至2014年8月18日。公司建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和设备操作规程，但安全生产规章制度不健全；配备了专职的安全生产管理人员，主要负责人于法善和安全生产管理人员经过安全生产培训并取
生产安全事故调查报告格式 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 1、直接原因（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。 （二）事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。六、今后的防范和整改措施建议附： 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。包括：（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等
一、事故单位概况 秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司，位于秦皇岛市抚宁县抚宁镇北环路6号，注册资本壹亿零伍佰万元，公司类型为股份有限公司。许可经营项目有：食用玉米淀粉，淀粉糖，原料药，氢气的生产，粮食收购。一般经营项目有：未列入食品生产经营许可范围的麦芽糊精、山梨醇、山梨糖醇液、淀粉副产品及葡萄糖副产品的生产，货物和技术的进出口。 骊骅公司，是国家农业产业化重点龙头企业，中国淀粉行业前二十强企业和中国食品行业百强企业。是全国淀粉及淀粉糖行业中综合生产能力最大、经济效益最好的重点骨干企业之一。其前身为1989年建成的秦皇岛市抚宁县淀粉葡萄糖厂。1998年由该厂为主发起人，成立了秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司。2006年，公司由国有控股改制为民营股份制企业。法人代表贺俊士，总经理涂志田，公司现有员工3000人，总资产14亿元，主要以玉米为原料进行深加工，加工能力为100万吨/年。企业法人代表，贺俊士，男，60岁，中共党员，家住抚宁县抚宁镇朝阳小区52号，联系电话6034302。 二、事故发生经过和救援过程 2013年2月3日，骊骅公司淀粉三车间二班净化工段送料工杨立东当班（早上8点至下午4点），上午9时许，送料三号仓发生堵塞，骊骅公司装卸队工人刘权配合杨立东到玉米三号仓下料口通料（当日下雪，天气寒冷，玉米有冻块），当日中午11时55分，杨立东与刘权在一起吃午饭时发现送料仓再次发生堵塞，杨立东让刘权去通料，刘权通完料后回休息室吃饭时送料仓又发生堵塞，杨立东去通料。12时10分左右，刘权吃完饭去帮助杨立东通料，走到送料三号仓时，发现送料传送带及电机停止转动，看到杨立东侧躺在皮带底下，头部夹在皮带与电机滚轮之间，就赶紧找其他装卸队员及三车间员工救援，车间负责人及公司领导相继赶到事故现场展开救援，并拨打110、119、120急救，随后现场救援人员切开传送皮带及皮带机支架，将杨立东救出，12时45分，杨立东被送往抚宁县人民医院抢救，13时50分经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话； （二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称； （三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计； （四）事故发生原因初步分析； （五）事故发生后采取的措施及事故控制情况； （六）事故报告单位、负责人及联系方式。 建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面： 一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？ 二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？ 三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？ 四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。 在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故
或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。 事故调查报告的主要内容有： 一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；五、对事故责任人的处理建议；六、事故调查组的成员名单；七、其他需要说明的事项。
******(江西)实业有限公司 ******实业有限公司 2018年3月25日******事故调查报告 2018年03月25日下午18:25左右，******工厂2018年3月16日新入职员工 ******,疑似跳楼。现将事故情况报告如下： 一、事故概况： 事故发生地点：厂内宿舍A2栋110房门前草坪 事故发生时间：2018年3月25日下午18：25 二、事故经过： 2018年3月25日下午18：25左右住******厂内宿舍A2栋110******国发现有员工从楼上坠落在宿舍房间门前的草坪上（上身在绿化带上、下身 在水泥地上），******（商店老板）、******（废品回收商）等其他目击者 在事件发生后第一时间拨打了110、120。保安队长第一时间赶往事发现场， 维护现场秩序，并按照公司应急预案电话联系了公司负责人及相关部门负责 人。 18:50分120赶到事发现场，在确认受伤人员还有生命体征后，120救护车立即将受伤人员转移到******市中心人民医院抢救。公司委派了保安队 长******、保安******和120救护车一起前往医院处理就医事宜。根据医院 就医需求，保安队长从受伤人身上获取了身份证等相关物品(并拍照转发给 了公安机关联络人)确认受伤人为陈永辉。 18:50左右辖区民警也赶到事发现场调查情况。根据现场情况，110联络了刑侦人员到现勘验调查，勘验了事发现场，询问了事件相关目击人并做 了详细笔录。 19:45******市中心人民医院宣布******抢救无效，确认死亡。公司第一时间将情况通知了家属及相关政府部门，随后法医进行了勘验，按照医 院流程遗体转移到殡仪馆保存。 三、事故的应急救援和善后处理： 1、事故发生后，公司总经理******、人事行政经理******、人事主任、行 政主任等相关部门负责人第一时间赶到现场。 2、相关负责人现场配合公安人员调查取证工作，同时将事件的进展和应急 处理情况汇报给开发区相关负责人及应急处理部门。 3、事发时是周日傍晚，公司人员较少，人事主任根据受伤人身上获取的身 份证比对确认后，调取公司人事档案资料查询到受伤人员的家庭成员应
大岭山“12.14”一般机械伤害事故调查报告 2016年12月14日07时00分左右，位于大岭山镇颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地发生一起一般机械伤害事故，事故造成一名工人死亡，截至目前，事故共造成直接经济损失98万元。2016年12月15日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全 一、 码：???????????是该事故工地的工程承揽方，不具有建筑施工相关资质。 （二）有关人员概况 何辉城，男，汉族，1972年11月15日出生，户籍：广东省梅州市人，身份证号码：???????????大岭山颜屋王园路西一巷3号在建在建房屋屋主，是该事故工地工程发包方。
（三）其它概况 1、事故工地情况 事故发生地是何辉城、蔡国康、刘小娟的联建楼，于2016年10月15日从颜屋村丁晃华、何超梅处购买所得，由何辉城作为代表签名，双方签订《宅基土地转让协议书》 6层楼 2 ，约3 出厂铭牌及相关使用参数。该物料提升机由任思强所有，于事故发生前一个月左右请人安装在事故工地并投入使用，无任何相关资料。 事故发生后大岭山安监分局于2016年12月15日委托深圳市金鼎安全技术有限公司对该物料提升机进行技术检测，深圳市金鼎安全技术有限公司经现场检测取证后于2017年1月9日出具《物料提升机安装检验评定报告》（报告编号：DGXZ2016041-J-026），检验评定结论为：不合格。
二、事故发生经过和救援情况 2016年12月14日上午7时00分左右，位于大岭山颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地正在铺设第6层楼顶模板，张德祥在三楼使用物料提升机将模板材料运送到六楼，空吊笼从六楼下放过程中卡在提升机井内五六层之间，此时一楼曳引轮并未停止转动，曳引轮上钢丝绳散乱出来，张德祥便到一楼修理钢丝绳，在修理过程中 午9 接到事故报告后，大岭山安全监管分局执法人员到事故发生地大岭山颜屋村王园路西一巷3号在建房屋工地进行实地调查时发现，物料提升机处于静止状态，该提升机载货平台停靠在在建房屋5楼楼面处，物料提升机的控制盒控挂在第三层提升机井旁一水泥柱上。提升井顶端固定滑轮的承载梁已被拉弯变形。 （二）询问情况
事故调查程序与报 告制度 1
事故调查与报告制度 1 目的 使发生的事故得到及时报告、统计、调查和处理,并积极采取预防措施,防止类似事故的再次发生。 2 适用范围 本制度适用于公司在管理、服务和储存、生产过程中,发生的直接影响环境、人身安全、健康和财产损失的事故。 3 职责 3.1厂长组织成立事故调查组,并对事故责任者作出处理决定。 3.2部门主管及时通知或报告管辖范围内发生本制度规定的各类事故;组织管辖范围内的事故调查或如实反映事故情况,协助事故调查。 3.3安全环保办参与事故调查;制定、修订本制度,协助行政部组织员工学习、培训并熟悉本制度;建立事故档案,综合统计各类事故。 3.4员工代表在事故的调查处理过程中,维护员工正当利益。 3.5员工及时如实逐级通知或报告发生的各类事故,协助事故调查。 4 工作程序 4.1事故分类(包括因第三者责任造成的事故) 2
4.1.1生产(工艺)事故:因违反工艺操作规程和误操作等造成物料损失或影响生产运行和停产的事故 4.1.2设备事故:指设备因非正常损坏,造成停机2小时以上和修复费用达200元(不含本数)以上的事故。 4.1.3交通事故:凡涉及公司车辆因违反交通规则或由于其它原因,造成车辆损坏、人员伤亡或财产损失的事故。 4.1.4伤亡事故:指公司雇佣员工在生产劳动和工作过程中,发生的人身伤害、急性中毒等事故,具体认定如下 a)员工在企业生产活动场所涉及到的区域,由于生产存在的危险因素的影响而发生伤亡; b)员工在生产区域外,执行公司所交给的工作任务时,在其工作时间和工作地点内,由于企业设备或劳动条件不良而引起的伤亡。 c)员工由甲地赴乙地执行工作任务或上下班途中发生非本人应负责的伤亡事故。 d)经请示劳动部门确认的其它伤亡事故。 e)第a)条规定以外的员工伤亡,可否享受工伤保险待遇,应根据<深圳经济特区工伤保险条例>有关规定处理。 4.1.5泄漏(环境污染)事故:因意外或违章作业、误操作造成物料泄漏或污染水域、大气事故。 3
上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告 2016年3月25日16时35分左右，位于东大名路1075号一在建工地，发生一起较大起重伤害事故，造成4人死亡。 事故发生后，市政府副秘书长金兴明、黄融对该起事故迅速作出指示，要求一是尽全力做好伤员抢救工作，同时安抚好家属情绪；二是成立事故调查组，将事故原因、责任等调查清楚；三是深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市住房城乡建设管理委、市公安局、市总工会及虹口区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、取样检测等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）相关单位情况 1.建设单位 上海星外滩开发建设有限公司（以下简称“星外滩公司”），住所：上海市虹口区杨树浦路18号320室，法定代表人：陈戌源，经营范围：在上海市虹口区海门路地块内从事商业及办公地产的开发、经营、物业管理以及相关配套服务。 2.监理单位 上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科公司”），住
所：崇明县秀山路34号，法定代表人：张强，经营范围包括：工程建设监理及咨询，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书。资质等级为：工程监理综合甲级。 3.总包单位 上海建工集团股份有限公司（以下简称“建工集团”），住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人：徐征，经营范围包括：境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：房屋建筑工程施工总承包特级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕010001-03。 4.专业分包单位 上海市机械施工集团有限公司（以下简称“机施公司”），住所：上海市嘉定区顺达路615号，法定代表人：卢定，经营范围包括房屋建筑工程施工总承包，城市轨道交通工程，起重设备安装工程专业承包，机械施工，建筑与运输机械租赁、修理及配件销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：市政公用工程施工总承包壹级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕011175-02。 5.劳务分包单位 （1）上海厚实建筑安装工程有限公司（以下简称“厚实公司”）。住所：甘河路8号16楼1613－1614室，法定代表人：蒋永华；经营范围包括：木工作业分包，砌筑业分包，钢筋作业分包等。持有上海市建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书。其主项资质等级为：钢筋作业分包劳务分
华北铝业公司起重伤害事故调查报告 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查报告2013年11月30日零时10分左右，华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火区，在吊运料框的过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失99.8万元。 事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，经市政府批准，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局等有关部门人员参加的华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况
经营范围：生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备；设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料；房屋租赁。现有员工3120人。 二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过。 2013年11月30日零时左右，华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火料区，按要求应该是李娜、杜晓洁、张新竹上班负责吊运料框。其中李娜负责操作起重机，杜晓洁和张新竹负责挂钩，由于张新竹请假，李娜和杜晓洁没有向带班长汇报找人帮忙，便自行开始进行吊装作业，此时李娜既要操作起重机，还要负责钩挂。 零时10分左右，李娜站在拟起吊运料框西侧，左手拿遥控器和挂料框的一个吊钩，右手拿另一个吊钩，杜晓洁站在拟吊料框东侧，负责钩挂另外两个吊钩，作业时两人均未按规定佩戴安全帽。由于东侧吊钩绳索较短，吊钩不能挂住料框，杜晓洁就要求李娜将绳索下落一点，李娜看见西侧绳索有富余，就用左手按动起重机遥控器按钮将天车向东移动（此时李娜左手同时持有一个吊钩），在起重机移动的同时，将李娜左手的吊钩带动与料框下缘挂住，料框随起重机一起向东边进行了移动，由于现场料框间隙较小，将杜晓洁挤在两个料框中间。
事故调查报告格式模板 事故是难以预计的，一旦发生事故，要从哪些方面进行调查呢?调查报告又是怎么写的呢? 一般事故分析报告必须包括以下一些内容： 标题、简单的描述事故经过、事故原因分析(从为什么会导致此次事故入手，分析造成事故的主要愿意，次要原因，并说明理由)、吸取的教训及整改措施、分析责任，并提出考核意见。 建设行业安全事故调查报告格式: 一,基本情况 (一)工程概况 (二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系 1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况 2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况 3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况 4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况 5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况 6.项目投资主体与参建各方关系示意图 二,事故经过及施救情况 (一)事故经过 (二)施救情况 (三)人员伤亡情况
序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工作单位 家庭住址 工种 伤害程度 三,事故原因及性质 (一)直接原因 1. 2. 3. …… …… (二)间接原因 1. 2. 3. …… ()，、.
(三)事故性质 四,对有关责任人的处理意见 (一)主要责任单位全称 违法事实及主要责任认定的表述 1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见. …… …… (二)次要责任单位全称 违法事实及次要责任表述 1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见. …… …… 六,防范措施建议: 1. 2. 3. …… 七,调查组成员签名 ×××事故调查组成员名单 姓名
生产安全事故调查报告格式 生产安全事故调查报告格式 题目“***”事故调查处理报告 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过 （1）生产过程；状态 （2）变乱中的当事人的举动、语言表述 （3）事故状态 （4）事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况 （1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 1、直接原因 （1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。 （2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441- 86A6规定。 2、间接原因 （1）、技能和计划上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏宁静技能知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有宁静操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实变乱防范措施等。 （二）事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》划定提出行政处罚发起。 2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》划定提出行政处罚发起。 3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出自己行政处罚发起及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。 六、今后的防范和整改措施建议 附： 1、变乱观察职员具名名单。 2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。 包括： （1）企业提供资料的复印件（2）现场照片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收据复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的有关材料等