重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Gastrointestinal function in intensive care patients:terminology, definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, Poeze M, Spies C. Intensive Care Med. 2012 Mar; 38(3): 384-94 一、推荐意见制定背景 （一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 ICU重症患者的急性胃肠功能障碍和衰竭受到越来越多的重视。过去由于定义不明确，给研究带来了很大的困惑和困难。10多年前，一个关于胃肠功能障碍的非正式会议总结出：肠道功能是决定ICU患者预后的一个重要因素；尚无对重症患者胃肠道功能障碍客观的、与临床密切相关的定义；并同时建议，未来的胃肠功能障碍概念应对其严重程度进行分级。 （二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高 多个研究证实，高达62%的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明重症患者中胃肠道疾病的发展与预后不良密切相关。 （三）胃肠道功能障碍的评估方法不足
胃肠道功能相关监测指标的缺乏限制了此方面的研究，同时当胃肠道发生器官衰竭时，也限制了对其功能进行评估。尽管血浆瓜氨酸和肠道脂肪酸偶联蛋白可以作为小肠功能的监测指标，但它们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍然不明确。 由于缺乏正式的定义和分级，胃肠道功能障碍治疗策略的发展举步维艰。目前胃肠道功能障碍治疗策略并非根据临床客观证据，而是根据各自的临床经验制定的。 （四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关越来越多的证据显示，早期制定目标导向治疗方案可以改善重症患者器官功能和预后。将胃肠道功能障碍定义为多器官功能障碍综合征（MODS）的组成部分并参与序贯器官衰竭评分（SOFA），有助于一系列预防和治疗措施的制定，并能促进新的治疗策略的推广。 （五）目的 制定重症患者胃肠功能障碍的定义，并对其进行分级，使之适用于临床和研究。 二、方法 一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应用而生。
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理 急性胃肠损伤的定义和分级 一、定义 2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。 急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。 原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。常见于胃肠道系统损伤初期。常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等； 继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。 二、AGI严重程度分级 AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
1、AGI I级 有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。 举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。 2、AGI II级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。 举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。 3、AGI III级 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS 进行性恶化。 举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降(APP) (＜60mmHg) 。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。 4、AGI IV级 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。
罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷 1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附? ?从不(跳到问题5) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗? ?是①否 3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） ?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比） ?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？） ?从不(跳到问题9) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？ ?是①否 7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比）?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数
的百分比） ?0%（从不）① 10% ②20% ③30% ④40% ⑤50% ⑥60% ⑦70% ⑧80% ⑨90% ⑩100%（总是） 9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？ ?从不(跳到问题12) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？ ?是①否 11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？ ?是①否 12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？ ?从不(跳到问题14) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日 ⑦每日⑧每日多次或持续存在 13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？?是①否 14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？ ?从不(跳到问题16) ①少于每月1日②每月1日 ③每月2-3日④每周1日 ⑤每周2-3日⑥每周4-6日
重症患者胃肠功能的专业术语、定义和治疗 ——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working Group on Abdominal Problems） 摘要目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。 关键词胃肠功能衰竭症状喂养不耐受重症监护定义分级 背景介绍 10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。 定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。 几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。 胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。 处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。 越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。 鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。 证据质量等级和推荐强度见表1 证据质量 A 高RCT或meta分析 B 中降级的RCT或升级的观察性研究
慢性腹泻与功能性胃肠病（完整版） 摘要 通过介绍慢性腹泻与功能性胃肠病及二者的关系，明确了慢性腹泻的定义，简述引起慢性腹泻的常见病因与病理生理机制，介绍了引起慢性腹泻的功能性胃肠病的常见类型和临床诊断，详细总结了这类慢性腹泻的治疗措施，并对难治性腹泻型功能性胃肠病的处理提出展望。 腹泻是一种常见临床症状，并非一种疾病，可分为急性腹泻与慢性腹泻。慢性腹泻是指病程>4周的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。慢性腹泻的病因较为复杂，病程迁延，临床症状多样化，治疗原则有异同。 一、慢性腹泻的常见病因 引起慢性腹泻的常见病因有：风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病等；慢性肾功能不全（尿毒症）；糖尿病性腹泻、甲状腺机能亢进症等内分泌系统疾病；感染性疾病如肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染、肠巨细胞病毒（CMV）感染等；慢性胰腺炎；胃肠道肿瘤；炎症性肠病；药源性腹泻；腹泻型的功能性胃肠病如肠易激综合征（IBS）、功能性腹泻等。随着社会生活模式的转型，人们在生活、学习、工作上的竞争与压力不断加剧，造成脑-肠轴功能紊乱，引起功能性胃肠道疾病的发病率不断攀升，因此，目前功能性胃肠病是引起慢性腹泻的重要原因之一。
2016年6月，功能性胃肠病罗马委员会颁布了功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准，将功能性胃肠病定义为以胃肠道症状为主要表现的脑-肠轴互动异常[1]。功能性胃肠病引起慢性腹泻的情况包括：IBS（腹泻为主型与混合型）、功能性腹泻、胃-结肠反射亢进引起的腹泻。它们共同的病理生理机制为内脏高敏感性、消化道动力与分泌功能障碍、大脑信息处理异常、5-羟色胺（5-HT）信号传导异常、心理障碍、遗传等因素综合引起。 二、慢性腹泻型功能性胃肠病的诊断 功能性胃肠病的诊断主要依靠病史、体征以及必要的实验室检查如血常规、尿常规与粪便常规和潜血检查，粪便的病原学检查等，加上消化内镜检查，排除器质性疾病后，综合分析做出诊[1,2]。 IBS的诊断标准为至少6个月存在反复发作腹痛或腹部不适，最近3个月内至少每个月有3 d出现症状，必须有以下2个及以上表现：排便时症状改善；发作时伴有排便频率改变；发作时伴有大便形状的改变。可伴有排便紧迫感或排便不尽感、黏液便、腹胀等。IBS的分型诊断标准见表1。 诊断腹泻型IBS时，要注意区分是小肠激惹为主还是大肠激惹为主，是典型的IBS还是不典型IBS。如患者每天的排便次数不多，每次排便量较多，粪便中有消化不良的食物残渣，一般无黏液便与里急后重表现，多属于小
中医护理在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用分析 发表时间：2017-01-09T15:45:27.307Z 来源：《航空军医》2016年第25期作者：曾瑶 [导读] 目前国内外学者认为，胃肠功能障碍（GIDF）是炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍（NODS）发生发展过程的一个重要因素。 邵阳市中医医院重症医学科湖南邵阳 422000 【摘要】目的：探讨分析中医护理在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用效果。方法：选择我院ICU收治的并发胃肠道功能障碍危重症患者84例，将其随机分为观察组43例、对照组41例，对照组患者采取常规治疗，观察组在对照组基础上联合中医护理，比较两组患者治疗前后胃肠功能评分以及APACHE II评分。结果：观察组患者胃肠功能改善总有效率88.37%显著高于对照组70.73%（P<0.05）；治疗后两组患者APACHE II、胃肠功能评分无显著差异（P>0.05），治疗后两组患者APACHE II、胃肠功能评分显著降低（P<0.05），且治疗后观察组患者APACHE II、胃肠功能评分显著低于对照组（P<0.05）。结论：中医护理能够有效改善危重症患者胃肠功能障碍，可取得良好的临床疗效 【关键词】中医护理；危重症；胃肠功能障碍 目前国内外学者认为，胃肠功能障碍（GIDF）是炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍（NODS）发生发展过程的一个重要因素，是多种器官损伤以及严重疾病的共同病理生理过程[1]。胃肠功能障碍是危重症患者病情加重或预后不良的提示，本研究探讨分析中医护理在危重症病人胃肠功能障碍治疗中的应用，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 选择2015年3月~2016年3月我院ICU收治的并发胃肠道功能障碍危重症患者84例作为研究对象，原发疾病严重多发伤27例、颅脑外伤18例、急性肾衰竭后15例、重症胰腺炎12例、急性梗阻性化脓性胆管炎8例、心肺脑复苏后4例。按照随机数字表法随机分为观察组43例、对照组41例，观察组男25例、女18例，年龄50~73岁，平均年龄（63.29±9.20）岁；对照组22例、女19例，年龄53~72岁，平均年龄（62.08±8.44）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 对照组：该组患者采取常规基础护理，包括：无禁忌症情况下抬高床头30度，预防患者发生反流；患者留置胃管在输注食物前后脉冲式推入温开水20~30ml，防止胃管脱管、堵管。 观察组：该组患者在对照组基础上采用中医护理疗法，主要包括：①穴位注射：患者取平卧位，双侧下肢屈曲，取患者足三里穴位进行常规消毒，抽取甲氧氯普胺注射液，使用拇指及中指将局部皮肤绷紧，对准穴位后迅速刺入皮下，上下提插得气之后将药物缓慢注射，同法行另一侧足三里注射，每日1次。②耳穴压豆：选用王不留行籽耳贴，使用75%乙醇消毒一侧耳廓，在患者耳廓上探查大肠、脾、消化系统皮质下穴，以患者感觉酸、麻、胀、痛感为佳。然后使用王不留行籽耳贴对准患者穴位贴紧，耳贴每日按压3~4次，每4h按压一次，3~5d更换一次耳贴，双耳交替。③脐疗：将患者肚脐清洗后平卧，取配制好的药末适量，药末配方为肉桂、枳实、莪术、高良姜、丁香、苏合香等，使用黄酒调成糊状，将其纳入脐孔，然后使用纱布覆盖后用胶布固定，保留时间6~12h，每日2次。 1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后APACHE II评分。②比较两组患者治疗前后胃肠功能评分，评分标准为：4分肠鸣音消失，用各种通便方法仍无法自主排便；3分肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍无法自主排便；2分肠鸣音减弱，且口服泻药之后仍无自主排便；1分肠鸣音减弱，无自主排便；0分肠鸣音无减弱，且患者排便正常。③胃肠功能疗效评价：显效：疗效系数≥70%；有效：70%>疗效系数≥30%；无效：疗效系数<30%；治疗总有效率=显效率+有效率；疗效系数=（治疗前胃肠功能积分-治疗后胃肠功能积分）/治疗前胃肠功能积分×100%。 1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行处理分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 胃肠功能改善情况 观察组患者胃肠功能改善总有效率88.37%显著高于对照组70.73%（P<0.05），见表1。
重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版 本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！ 营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。 提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。 国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。 因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。 经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分
≥5分。 营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的 定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳 MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012 年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症 患者胃肠功能障碍评分标准。 同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短 暂的、自限的胃肠道症状。AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。 AGI I级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGI II-III级 的患者属于胃肠功能中度损害，AGI IV级的患者属于胃肠功能重度损害。
功能性胃肠病 功能性胃肠病（FGIDs）是指一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疼痛，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状，如腹胀、腹痛、腹泻及便秘等。在普通人群的发生率达到23.5%~74%。在胃肠门诊中，约42%~61%功能性胃肠病患者存在心理障碍，常表现为焦虑障碍(惊恐和广泛性焦虑)、抑郁障碍(情绪低落和心境恶劣)和躯体形式障碍(疑病障碍等)，严重影响患者的生活质量。临床上，以功能性消化不良和肠易激综合征多见。 功能性消化不良 一、定义（FD）： 是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。在我国，占胃肠病专科门诊患者的50%左右。 二、病因和发病机制：尚不明确。 1．胃肠动力障碍 2．内脏感觉过敏 3．胃底对食物的性舒张功能下降：常见于有早饱症状者。 4．精神和社会因素 5．临床表现： 主要症状：餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也多变。起病缓，呈持续性或反复发作，许多患者有饮食、精神等诱发因素。 上腹痛为最常见症状，常与饮食有关，表现为餐后痛，亦可无规律性，部分患者表现为上腹灼热感。 餐后饱胀和早饱常与进食密切相关。餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感；早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。 不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
6．诊断与鉴别诊断： 诊断标准： 1．有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一，呈持续或反复发作的慢性过程（罗马III标准规定病程超过6个月，近3个月症状持续） 2．上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所至） 3．除可解释症状的器质性疾病 根据临床特点，罗马III标准将本病分为两个临床亚型（两型可重叠）： 1．上腹痛综合征：上腹和/或上腹灼热感 2．餐后不知综合征：餐后饱胀和/或早饱. 诊断程序：在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”： 1．45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。 2．对有“报警症状和体征”者，必要进行全面检查直至找到病因。 3．对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的实验室检查和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2-4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。 五、治疗：主要以缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的。遵循综合治疗和个体化治疗的原则。 1．一般治疗。 2．药物治疗。主要是经验性治疗。 ⑴抑制胃酸药：适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑质剂。 ⑵促胃肠动力药：适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状的患者，可分别选用多潘立酮、莫沙必利、或依托必利。均在餐前15-30分钟服用，疗程2-8周。 ⑶助消化药：辅助用药，改善症状。 ⑷抗抑郁药：上述症状欠佳且伴精神症状者可试用。常用的有三环类如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取，如帕罗西林。宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。 症状：在服药过量后，主要表现为美利曲辛中毒症状，特别是抗胆碱能的症状较突出。氟哌噻吨所致的锥体外副作用则极少发生。 治疗：主要是对症治疗及支持疗法。尽早洗胃，可以服用活性碳。可用安定抗惊厥治疗，锥体外系症状可用二环已丙醇治疗。采用必要措施维护呼吸和心血管系统功能。此时禁忌使用肾上腺素。3．其他：针灸、理疗 六、生活护理： 1．饮食调节少食多餐，进食富含营养且易消化的食物，忌食过冷、过热和有刺激性的食物(姜、葱、蒜、辣椒、芥末等)。 2．心理障碍凡可能引起本病的负性心理因素，均应尽量避免，特别对有恐病症或恐癌症者，要使患者明白本病是功能性疾病，绝对不会危及生命，使其消除顾虑，增强治愈疾病的信心。 3．饮食保健：宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。 七、预后：功能性消化不良是低风险和预后良好的疾病，特征包括： 1．处置得当不会有病情加重甚至影响生命的不良预后； 2．经过患者的生活方式调整和适当的治疗，功能性消化不良的症状能够得到较明显的缓解和控制；3．如果诱因不能去除，功能性消化不良症状可能会反复发作。 充分了解相关知识，有利于引导患者规避日常生活中的功能性消化不良症状诱发因素，减少症状复发。
6.饮食管理 饮食摄入减少导致的营养不良是住院患者死亡的一个独立危险因素。欧洲肠外肠内营养会发布的指南可以为ICU患者的营养治疗提供了建议。各个医疗机构应该执行基于这个指南的饮食管理方案。应尽量缩短各种干预因素（手术、诊断、治疗干预、拔管）导致的肠内营养中断。必须评估每日给予的肠内营养是否充足。 7.急性胃肠道损伤(AGI)病人的管理方案。见图1 急性胃肠道诊断和管理指南
图1：急性胃肠道损伤(AGI)病人的管理路线图
讨论 本文旨在提供各类临床概念的定义，可能在各重症监护室及其他临床场所用到。 我们的工作过程和其它的治疗建议通用共识定义及证据分级类似。本文最主要的缺陷是缺乏胃肠道损伤判定的客观测量指标。因为本领域许多内容尚缺乏证据，本文给出的定义大部分是基于专家的观点。因此，在有新的胃肠道功能损伤/功能不良评价标准建立以后，需要重新修订本文给出的定义。本手稿没有给出完整的AGI诊断步骤，其诊断假定按临床通用标准。 我们目前还没有一个建立在数字变量之上的确定可用的评分系统。毫无疑问，需要进一步研究胃肠道损伤的客观评价指标，建立一个具有良好重复性且能够被用于评价胃肠道损伤的评分分级系统。现阶段使用的AGI评分系统相当复杂且相同评分的AGI可能出现不同的临床结局，该评分更像在某种程度上依赖于治疗措施。事实上，首先需要完善其他器官功能障碍的评分（比如SOFA评分），只有其它器官评分完善后才能有效的建立AGI新的评分体系。此外，在SOFA所有各系统评分中最不好的评分，心血管系统评分，用平均动脉压和血管活性/正性肌力药的使用/剂量来评价，而后者又很明显取决于既往的治疗情况。 尽管这么长久以来一直有许多不清楚的内容限制了本领域的发展，我们仍需继续向前努力，我们建议从本文提出的概念定义开始。 总结 本文提出的术语和定义可以更好的进行临床交流，亦需要和以后的研究作进一步的比较。给某些特定的变量定义是更好理解本领域知识的第一步，我们提出了一个分4个等级严重程度的AGI。AGI I级代表自限性的胃肠道功能改变，向胃肠道功能损害或衰竭的风险增加；AGI II级（胃肠道功能障碍）是需要干预才能恢复的胃肠道功能障碍；AGI III级（胃肠道功能衰竭）是AGI II级经干预措施后仍不能恢复正常的状态；AGI IV级是可直接危及生命的非常严重的胃肠道功能衰竭。 欧洲重症医学监护协会（ESICM）腹部问题工作小组（WGAP）建议在达成更广泛的共识之前暂时使用本文提出的术语和定义。我们鼓励在临床病例中开展更多的研究详细定义并阐述胃肠道功能障碍的特征。 致谢感谢Luigi Camporota作出的贡献。
功能性胃肠病诊治指南 简介 功能性胃肠病是指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据的一组疾病，在普通人群的发生率达到23.5%~74%。在胃肠门诊中，约42%~61%功能性胃肠病患者存在心理障碍，常表现为焦虑障碍(惊恐和广泛性焦虑)、抑郁障碍(情绪低落和心境恶劣)和躯体形式障碍(疑病障碍等),严重影响患者的生活质量。 临床表现 临床表现主要是胃肠道(包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头疼等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景需经检查排除器质性病因方可确诊。 1.功能性食管疾病分类 1.1 功能性烧心 必须包括以下所有条件: 1. 胸骨后烧灼样不适或疼痛。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1.2 推测源自食管的功能性胸痛 1. 胸骨后非烧灼样疼痛或不适。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1.3 功能性吞咽困难
必须包括以下所有条件: 1. 固体和(或)液体食物通过食管有黏附、存留或通过异常的感觉。 2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。 3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1.4 癔球症 必须包括以下所有条件: 1. 喉部持续或间断的无痛性团块或异物感。 2. 感觉出现在两餐之间。 3. 没有吞咽困难或吞咽痛。 4. 没有胃食管酸反流导致该症状的证据。 5. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。 诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 1. 功能性胃十二指肠疾病 2.1 功能性消化不良 必须包括 1. 以下1条或多条: a.餐后饱胀不适 b.早饱感 c.上腹痛 d.上腹烧灼感 并且 2. 没有可以解释上述症状的功能性疾病。
功能性胃肠疾病的分型论治 朱晓 甘肃省金昌市中医院(737100) 关键词:功能性胃肠疾病;中医药疗法;医话 功能性胃肠疾病是一类胃肠运动及内脏感觉异常性疾病。其发生与机体多种生理、病理生理学改变有关。其临床表现呈现多样化。部分临床症状与胃肠道对生理性与非生理性刺激呈高反应性有关,其临床表现更具有个体化特征,个体差异较大。并且具有多样性及反复性,导致诊治较为困难。现代医学治疗功能性胃肠疾病的药物主要包括调节胃肠运动功能、纠正内脏感觉异常及改善中枢情感与痛觉的药物。到目前为止,仍然没有一种药物或单一疗法对此类疾病的治疗完全有效。祖国传统医学从宏观方面认识功能性胃肠疾病的发病机理,认为是七情内伤所致。我们对不同类型的功能性胃肠疾病在采用现代检查手段确诊后依其临床症状进行中医辨证施治,可有效地改善症状,提高生活质量,具有相当大的优势,现总结如下: 1 理论基础 现代医学认为,当人们处于精神紧张、焦虑、恐惧状态时,大脑皮层对周围神经的反射不敏感,对周围神经的控制、调节能力下降,使胃肠的分泌、运动功能紊乱,产生胃肠道疾病。 中医学把精神情志致病因素归纳为七情内伤,并且十分重视七情内伤在致病中的作用。七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化,认为突然、强烈、持久的情志刺激,超过人体正常生理活动范围,使人体气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,则会导致疾病的发生。七情引起胃肠病主要是因思伤脾、怒伤肝所致,思虑过度,情绪抑郁则伤脾,脾伤则出现不思饮食、食滞难消、胃脘饱胀等胃肠道症状,勃然大怒则伤肝,而肝气横逆,乘克脾胃,出现胸脘胀满、嗳气、反酸等消化道症状,导致功能性胃肠疾病的发生。 2 分型施治 211 功能性消化不良 ①溃疡型:症见上腹部疼痛,烧心,泛酸嘈杂,口干口苦,舌质红苔黄腻,脉弦。辨证:肝胃郁热。治法:疏肝泄热和胃。选方:化肝煎合左金丸加减。处方:陈皮10g,青皮10g,牡丹皮10g,白芍10g,山栀子10g,黄连10g,吴茱萸5g,桑螵蛸10g,煅瓦楞10g,柴胡10g,香橼10g,佛手10g,甘草6g。 ②动力障碍型:症见腹胀疼痛,饱胀感,伴餐后加重,早饱,食欲不振,嗳气呃逆,神疲乏力,面色少华,舌质淡红苔薄白,脉细缓无力。辨证:脾胃虚寒。治法:温中健脾,降气和胃。选方:丁沉透膈散加减。处方:人参10g,白术10g,木香6g,丁香10g,砂仁6g,沉香6g (研末,冲服),神曲10g,麦芽10g,旋覆花10g(包煎),代赭石15g(先煎),甘草6g。 212 肠易激综合征 ①腹泻型:症见胸胁胀闷,嗳气食少,腹痛泄泻,舌质淡红,脉弦。辨证:肝气乘脾。治法:抑肝扶脾。选方:痛泻要方加减。处方:白术10g,白芍10g,陈皮10g,防风10g,柴胡10g,当归10g,乌梅15g,石榴皮15g,茯苓15g,车前子10g(包煎),桔梗10g,生姜6g,甘草6g。 ②便秘型:症见胸胁痞满,腹中胀痛,嗳气频作,大便秘结,纳食减少,舌苔薄腻,脉弦。辨证:肝气郁结。治法:调肝理脾,通便导滞。选方:六磨汤加减。处方:木香10g,乌药10g,沉香5g(研末,冲服),大黄10g,槟榔10g,枳实10g,黄芩10g,山栀子10g,生白术15g,陈皮10g,厚朴10g,杏仁10g,火麻仁15g。 ③腹泻便秘交替型:症见脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,大便干结与泄泻互见,泻下不消化食物,泻后腹胀腹痛暂时缓解,舌苔垢浊或厚腻,脉滑。辨证:饮食积滞。治法:健运脾胃,消食导滞。选方:枳实导滞丸加减。处方:大黄10g,枳实10g,神曲10g,黄芩10g,黄连10g,泽泻10g,白术10g,茯苓15g,连翘10g,厚朴10g,槟榔10g,乌药10g,山楂10g,陈皮10g,莱菔子10g,半夏10g。 213 功能性便秘 症见持续3个月以上,每周自发性排便次数不超过2次,排便困难,便后有不尽或不畅感,神疲气怯,舌质淡嫩苔薄白,脉虚。辨证:肺脾气虚。治法:补脾益肺,润肠通便。选方:黄芪汤加减。处方:黄芪15g,火麻仁10g,陈皮10g,党参15g,白术10g,升麻6g,当归10g,柴胡10g,肉苁蓉15g,甘草6g。3 典型病例 黄某某,女,42岁,本市公安干警,由于提拔受挫而情绪郁闷,出现上腹部饱胀,不思饮食,大便时而干结难解,使用开塞露两支后方解便,时而便意频频,日4—5次之多,便后仍有不尽感,经胃镜和肠镜检查均 ? 1 8 7 1 ? 光明中医2008年11月第23卷第11期 C J G MC M N ovember2008.V ol23.11
