抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）
一、前言
中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快．
2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化[3]。P2Y12受体拈抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。
噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、门细胞减低等不良反应[4]其后研发出的氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯吡格雷在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)／非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯毗格雷标准剂量无法获得满意疗效[5-7]。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷[8]。
非噻吩吡啶类药物：为新研发的P2Y12受体拮抗剂。替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作用是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用[9]，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应，如呼吸闲难、室性心律失常等[10]．
3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱh／Ⅲa受体拈抗剂：血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用.阿昔单抗是与血小板GPⅡb／Ⅲa受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板CPⅡb/Ⅲa受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板CPⅡb/Ⅲa受体拈抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非班[11]。4．其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体(protease—activated receptors，PAR)一1拮
抗剂：尚处于研究巾的V orapaxar是PAR一1受体拈抗剂，目前的研究结果未显示V orapaxar改善临床预后，且出血事件明显增加[12]。两洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量[13].
三、冠心病的抗血小板治疗
(一)慢性稳定性心绞痛
抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。
临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150 mg／d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。临床证据：抗栓试验协作组(ATT)荟萃分析显示[14]，抗血小板治疗使严重心血管事件减少25％，其中非致死性心肌梗死减少33％，心血管死亡减少17％。一项荟萃分析[15]。发现小剂量阿司匹林(75～325 mg／d)降低21％的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。
阿司匹林100 mg抑制血小板聚集作用最明显，ATT结果表明，75～150 mg的小剂量更有效，而500～1500 mg／d大剂量和160～325 mg／d中等剂量有效性降低，胃肠道不良反应更大，<75 mg时基本无效，建议阿司匹林75～150 mg／d用于冠心病患者的长期预防[16]。
CHARISMA研究在总体受试人群中未观察到氯吡格雷联合阿司匹林获益，但对于心血管疾病二级预防，双联治疗组全因死亡率略低于单用阿司匹林组(P=0．046)，中度出血(需输血治疗)发生率显著增高(P<0．001)，提示双联抗血小板治疗在病情稳定的心血管病患者获益有限[17]。
(二)急性冠状动脉综合征(ACS)
1．UA／NSTEMI：尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA／NSTEMI患者的疾
病进展及预后具有重要意义。
临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75—100 mg／O长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg(保守治疗患者)或600mg(PCI患者)，然后75 mg／d，至少12个月。(3)需用血小板GPⅡb／Шa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓。慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者。至少停用氯吡格雷5 d，除非需紧急手术。
临床证据：与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷治疗9～12个月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中主要复合终点事件相对危险降低20％，严重出血虽明显增加，但威胁生命或致死性出血事件并未增加，大出血发生率的增加呈阿司匹林剂量依赖性[18]。氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗9～12个月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死或术后30 d内靶血管再次血运重建主要复合终点事件相对风险降低28％，总体心血管死亡率、非致死性心肌梗死发生率降低3l％，未增加严重出血发生率[19]。对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件[18-19]。
CURRENT—OASIS 7研究[20]结果显示，无论患者是否接受PCI，高剂量与低剂量阿司匹林组在心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点或者支架内血栓的发生率无显著性差异，但高剂量阿司匹林组胃肠道出血风险较高。总体研究人群中双倍剂量和标准剂量氯吡格雷组在主要复合终点事件率未见明显差异，但PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低15％，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。双倍剂量组发生CURRENT定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组问TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无
明显差异。对于接受早期介入治疗的高危患者，双倍剂量氯吡格雷维持l周后减为常规维持剂量的方案显著减少30 d内心肌梗死和支架内血栓发生率，虽然出血风险可能性高，但不增加颅内或致命性出血。一项国内研究也表明高剂量氯吡格雷的显著临床获益[21]。
2．STEMI：无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。
临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75—100 mg／d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者。尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg(年龄≤75岁)或75 mg(年龄>75岁)，维持量75 mg／d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300—600 mg，维持量75 mg／d，至少12个月；②发病12 h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24 h内口服300mg负荷量。
24 h后口服300—600mg负荷量，维持量75 mg／O，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg／d，至少12个月。(3)需用血小板GPIIb／ma 受体拮抗剂的情况有：④冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI患者。(4)对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5 d，除非需紧急手术。
临床证据：单用阿司匹林(160 mg／d)1个月降低急性心肌梗死患者35 d血管性死亡绝对危险2.4％，与链激酶合用降低血管性死亡绝对危险5.2％，同时不增加颅内出血风险[22]。使用阿司匹林患者的血管性死亡和全因死亡显著获益至少有15个月。阿司匹林显著减少链激酶或阿替普酶溶栓后冠状动脉再闭塞率和复发缺血事件[14]。
长期口服阿司匹林剂量超过150 mg／a，尤其与氯吡格雷联合应用时，不仅未能更
好预防心血管事件，反而增加消化道出血风险[06,23-25]。
与单用阿司匹林比较，双联抗血小板组死亡、再梗死和卒中的主要复合终点和全因死亡率均明显降低。COMMIT／CCS2研究表明接受保守治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗使心血管不良事件率降低9％，死亡风险降低7％，颅内出血和其他严重出血发生率两组间无显著性差异[26]。CLARITY研究表明氯吡格雷组主要疗效复合终点(梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死)发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降心[27]。并且，氯吡格雷使30 d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20％。两组30 d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似。
使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30 d的主要终点(心血管死亡、再梗死和卒中)发生率下降41％，而TIMI严重出血和轻微出血没有增加(2．0％比1．9％)，也减少PCI术后再梗死和卒中的联合终点事件[28]。卫生经济学分析心[29]显示，术前给予氯吡格雷负荷量及1年维持量的策略具有良好的成本／效益比。
与300 mg氯吡格雷负荷量相比，600 mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34％，而不增加严重出血风险。900 mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益[30]。
在高危患者，增加氯吡格雷维持量可能获得更高程度血小板抑制。两项研究[31-32]显示，口服双倍氯吡格雷维持量(150 mg)1个月显著增加血小板抑制率，高剂量(负荷量600mg，维持量150 mg／d，使用6 d)与传统剂量(负荷量300 mg，维持量75 mg ／d)两组间30 d主要终点事件率相似，显著减少PCI患者支架内血栓形成。国内一项研究未发现高剂量组大出血或小出血风险升高[32]。
直接PCI患者接受阿昔单抗治疗较安慰剂组显著降低30 d及长期死亡风险，但溶栓
治疗的患者未获益[33]。与在导管室给药相比，直接PCI前常规给予阿昔单抗无临床获益，反增加出血风险，院前应用可能不带来临床获益[34]。事后亚组分析表明症状起始4 h内从首诊非PCI中心转院治疗的患者，阿昔单抗治疗降低死亡风险[34]。直接PCI前应用血小板GPⅡb／Шa受体拮抗剂获益尚待进一步确定。HRIZON—AMI试验显示，与单用比伐卢定组相比，30 d普通肝素+血小板GPⅡb ／Ⅲa受体拮抗剂组的严重出血和总不良事件发生率增加，比伐卢定降低STEMI患者30 d全因死亡和心血管死亡风险，并且获益持续3年[35-36]。
(三)冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗
1．PCI后抗血小板治疗：双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。
临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75—150mg／d长期维持。(2)接受BMS 置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg／d双联抗血小板治疗，至少1个月。最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg负荷量后，150 mg／d，维持6 d，之后75 mg／d维持。
临床证据：PCI后抗血小板药物的联合应用：与单独使用阿司匹林相比，联合应用氯吡格雷与阿司匹林进一步降低冠心病及支架置人后患者的血栓事件风险[37]。CURE试验及其亚组分析PCI—CURE研究奠定了PCI后氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗的证据基础[18-19]。
PCI后抗血小板药物的应用时间：BASKET—LATE研究显示6个月时无事件发生患者停用氯吡格雷后，DES组患者在第7～18个月的严重心脏事件发生率较BMS组增加2～3倍[38]。Eisenstein等[39]。报道持续12个月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于12个月的患者。如患者无出血高危风险，DES
置入后患者双联抗血小板治疗至少12个月，更长时间使用的临床证据尚不充分。两项回顾性研究结果均表明，ACS置人DES的患者，氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗12个月以上，心血管死亡和心肌梗死再发风险显著低于双联抗血小板疗程不足12个月者[40-41]。前瞻性设计的DAPT研究比较PCI后双联抗血小板12和30个月疗程患者的临床预后，预计2014年结束[42]。现有证据多基于早期DES类型．新型DES可能缩短双联抗
血小板应用时间，但尚需更多临床证据。支架血栓发生者应用双联抗血小板治疗基础上加西洛他唑，可能有效[43]。
2．CABG后抗血小板治疗：抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。
临床推荐：(1)CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100～300 mg／d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb／Шa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射。并术前2—4 h停用。(2)CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6 h内开始口服。75—150 mg／d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg／d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；④PCI 后的CABG患者。按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。
临床证据：几乎所有不稳定性心绞痛或新近心肌梗死患者接受CABG时使用阿司匹林，术前使用阿司匹林可有效降低手术病死率[44]，仅轻度增加手术出血风险。停用氯吡格雷少于24 h行CABG出血风险明显增加[45-46]，停用>5 d后出血风险显著下降[47-48]。1—4 d致命性出血风险无显著增加，但输血风险增加[49]。
CABG围术期使用血小板GPⅡb／Шa受体拮抗剂安全有效。其中，依替巴肽和替
罗非班半衰期较短。阿昔单抗半衰期较长，术前需停用更长时间。
CABG后桥血管闭塞与是否服用抗血小板药物有关。荟萃分析显示低剂量阿司匹林(约100 mg／d)和中等剂量的阿司匹林(约325 mg／d)与高剂量的阿司匹林(约975 mg／d)比较，更有效预防大隐静脉血管桥(SVG)闭塞，且胃肠道反应更少[50]。前瞻性对照试验已证明移植术后1、7或24 h内阿司匹林对SVG闭塞有预防作用[51]，术后48 h后使用无预防作用[52]。CABG后48 h内，阿司匹林可减少后续死亡率、心肌梗死、卒中、肾功能不全和肠梗死发生率[53]。
CASCADE研究[54]结果提示，CABG后双联抗血小板治疗不能抑制桥血管内膜增生和增加血管通畅率。国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率[55]，双联抗血小板在CABG后可能有益。
(四)ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗
新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。临床建议如下。
在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂。
UA／NSTEMI：(1)对所有缺血事件中、高危(例如肌钙蛋白水平升高)而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次／d维持；(2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 rag负荷剂量后，10 mg／d维持。
STEMI：(1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次／d维持；(2)在年龄≤75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者。用普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mg／d维持。
无论置入BMS或是DES。普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间
最好持续12个月。
CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24 h；计划行CABG的患者。术前至少停替格瑞洛5 d，或停普拉格雷7 d。
临床证据：TRITON．TIMI 38研究[8]显示，普拉格雷组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组，但普拉格雷组与CABG不相关的TIMI定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组，危及生命的出血发生率亦显著升高。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。TRIRON—TIMl38亚组分析显示：普拉格雷对年龄>75岁和体质量<60 kg的患者临床获益不明显，而出血风险升高，除非为高危患者(如合并糖尿病或心肌梗死)，净获益可能大于出血风险[8]。PLATO研究[56]刮结果表明，接受PCI的UA／NSTEMI 患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。
TRITON TIMl38和PLATO试验的STEMI患者亚组临床获益与总体受试人群结果一致旧[8,56]。PLATO研究提示，替格瑞洛与阿司匹林联合治疗，后者剂量应为75～100 mg／d，高剂量阿司匹林(>100mg／d)无临床获益。
TRITON—TIMI 38研究中，普拉格雷组与CABG相关的大出血发生率高于氯吡格雷组(P<0．001)。建议普拉格雷停用>7 d后再行择期CABG[8]。PLATO研究中，尽管研究方案规定停用氯吡格雷≥5 d，替格瑞洛停用24～72 h后行CABG，但基于安全性考虑仍建议CABG术前停替格瑞洛5 d。
(五)冠心病特殊人群的抗血小板治疗
1．高龄患者：年龄I>75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。
临床推荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg／d。(2)急性期使用氯吡格雷75 mg／d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GP Ⅱ b／Шa抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)。
临床证据：抗血小板研究显示，与65岁以下人群比较，65岁以上患者从阿司匹林和氯吡格雷的绝对和相对获益更显著。CURE研究亚组分析中，年龄>60岁的NSTE—ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷(300 mg负荷后，75 mg／d维持9～12个月)，与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率(P=0．001)，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势[18]。COMMIT研究中年龄>75岁患者小于1000例，随机分入氯吡格雷75 mg组或安慰剂组，氯吡格雷显著降低复合终点死亡率、心肌梗死或卒中风险[26]。
对>75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者(<75岁)使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗[57]。
2．非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。
临床推荐：(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES 12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前7—10 d停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。
临床证据：根据手术出血风险不同，将各种有创操作和外科手术分为很高危、高危、中危、低危和很低危等5类。围手术期更改抗血小板药物方案时需参考手术出血风险级别，评估外科手术出血风险，酌情减用或停用抗血小板药物(表1)。
各种有创操作或小手术(如消化道内镜、支气管镜、小型牙科手术、小型皮肤科操作和白内障摘除术)时，酌情使用阿司匹林[59-61]。
荟萃分析发现，非心脏外科手术患者术前继用阿司匹林增加出血风险，但需药物或其他干预的出血风险并不增加[62]。术前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，围手术期继续使用阿司匹林可获益，但术中存在潜在出血风险[63]。风险-获益评估认为阿司匹林获益限于患心血管疾病的患者。接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险[64-65]，需要多学科(心脏专科医师、麻醉师、血液科和外科医师)会诊选择优化治疗策略。
3．慢性。肾脏疾病(CKD)：CKD指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。
临床推荐：(1)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不全(GFR<30 ml·min-1．73 m-2患者，血小板GPⅡ/Шa受体拮抗剂需减量。
临床证据：小剂量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病患者预后。McCullough等[66]研究显示，肾功能不同损害级别患者中，阿司匹林联合B受体阻滞剂显著降低院内死亡风险64．3％一80．0％。入院时未服用阿司匹林的患者更可能发生心力衰竭或心原性休克。两项队列研究[67-68]显示，对GFR<60。80 ml·min～·1．73 m。2或
30～59 ml·min ·1．73 ITI。2的轻中度CKD患者，阿司匹林不显著减少病死率，而显著降低GFR<30 ml·min-1．1.73m-2的ACS或心肌梗死患者的病死率。
CURE研究亚组分析表明，阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并CKD的NSTE—ACS患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险[69]。另一研究表明CKD患者接受PCI后，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb／Шa受体拮抗剂，随肾功能不全分级增高，出血增加[70]。一项替罗非班治疗ACS合并CKD 患者的研究显示，替罗非班减少住院期间病死率，但显著增加大出血风险[71]。而PRISM—PLЧS研究亚组分析显示，TIMI大出血并未由于肾功能不全或应用替罗非班显著增加。但随。肾功能恶化，出血事件增加[72]。
4．心力衰竭：心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。
临床推荐：(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75—150 mg／d 或氯吡格雷75 mg／d。(2)不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。
(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。
临床证据：一些大规模临床试验[73-74]表明，慢性心力衰竭患者即使左心室射血分数严重下降或超声心动图证明心腔内有血栓，其血栓栓塞事件发生率也很低(每年1％～3％)[75-76]。
荟萃分析[77]显示，有严重血管事件风险的患者中，阿司匹林显著减少全因死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中，预防的血管事件和总死亡数远超过阿司匹林造成的出血事件，ACCP-9建议心力衰竭伴明确动脉粥样硬化疾病如冠心病、糖尿病和卒中的患者长期用低剂量阿司匹林(75—150mg／d)或氯吡格雷(75 mg／d)。
血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》要点 冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary arterydisease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南，并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。 SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括：糖
尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50％]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≧3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。 抗血小板药物作用机制及临床应用 目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。 一、阿司匹林 1．作用机制：阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） 近30年来，中国人群得血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示［１］,成人血清总胆固醇（total cｈｏlｅstｅrol,ＴC)平均值为4、５0 ｍmoｌ/L，高胆固醇血症得患病率为4、9%；甘油三酯（triglyceride,TＧ)平均值为1、３8 mｍoｌ／L,高TＧ血症得患病率为13、1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-dｅnsitｙlipoｐrotein ｃｈoｌesterol，HDL—Ｃ）平均值为1、1９ mｍol/L,低ＨDL－C血症得患病率为3３、9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40、40%，较20０2年呈大幅度上升。人群血清胆固醇得升高将导致20１０—２0３０年期间我国心血管病事件增加约920万[2].我国儿童青少年高ＴG血症患病率也有明显升高［3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重. 以低密度脂蛋白胆固醇（loｗ—ｄｅnsitｙ lｉpｏpｒoteｉn ｃhｏｌes ｔerol，LDL—C）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（atｈerosclerotic cardiｏｖascuｌar disease,ASCVＤ)重要得危险因素；降低ＬDL-Ｃ水平，可显著减少AＳCVD发病及死亡危险[4］。其她类型得血脂异常,如ＴG增高或HDL-C降低与ＡSＣＶD发病危险得升高也存在一定得关联［５，6，7］。 有效控制血脂异常，对我国ASＣVD防控具有重要意义.鼓励民众采取健康得生活方式,就是防治血脂异常与ASCVＤ得基本策略;对血脂异常患者，防治工作重点就是提高血脂异常得知晓率、治疗率与控制率.近年来我国成人血脂异常患者得知晓率与治疗率虽有提高[8］,但仍处于较低水平，血脂异常得防治工作亟待加强。 2007年，由多学科专家组成得联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行病学与临床研究证据、结合国外研
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014版) 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 肿瘤化疗所致血小板减少症(Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT) 是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应，有可能导致降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗，由此影响临床疗效和患者生存，并增加医疗费用。 为提高CIT诊治水平，促进血小板生长因子在实体瘤领域的合理用药，中国抗 癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)根据中国国情，在参考国内外相关循证医学证据以及相关共识及指南的基础上，于2012年、2013年全国临床肿瘤 学大会暨2013年CSCO学术年会期间举行了CIT诊疗中国专家共识研讨会。 全国40余位来自血液病、肿瘤学领域的知名专家与会并展开讨论，为CIT诊疗中国专家共识的制订提供了宝贵的建议。 针对国内外符合循证医学原则的高级别证据，参考2010年美国国家癌症网(NCCN)肿瘤临床实践指南、2009年美国肿瘤护理学会(ONS)化疗和生物治疗临床实践指南、2007年美国血液学会(ASH)血小板输注指南、我国卫生部《内科 输血指南》，达成CIT诊疗中国专家共识。 一、CIT定义 CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板<100×109/L。 当血小板<50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；血小板<20×109/L，有自发性出血的高危险性；血小板<10×109/L，则有自发性出血的极高危险性。 二、CIT的诊断及分级 1．CIT的诊断标准：
幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血
栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识 （完整版） 一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征 （一）定义 在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。 1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。 TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。 2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。2010年Stroke
发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差 （P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。 目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检 查发现的脑出血所致。 （二）TIA和轻型卒中是最为重要的医学急症 传统观点认为TIA和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”，
卫生部办公厅关于印发《发热伴血小板减少综合征防治 指南（2010版）》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近年来，我国部分地区相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例。疾病主要传播途径为蜱虫叮咬。目前发现的病原体包括人粒细胞无形体和一种新亚型布尼亚病毒（初步认定该病毒与此类发热伴血小板减少疾病有关）。其中，关于人粒细胞无形体病的防治，我部已于2008年2月20日印发了《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》给予指导。关于新亚型布尼亚病毒感染疾病，近期我部组织专家研究，制定了《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》，以指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好对该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育等工作。 现将《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》印发给你们，请你们依据本指南及时开展相关医疗卫生人员培训，加强疾病防治工作。 附件：1.发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版） 2.发热伴血小板减少综合征诊疗方案 3.发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案 4.发热伴血小板减少综合征实验室检测方案 5.发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案 6.蜱防治知识宣传要点 二○一○年九月二十九日
发热伴血小板减少综合征防治指南 （2010版） 近年来，河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，其中少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡。为确定该类患者的致病原因，中国疾病预防控制中心与有关省开展了流行病学调查与病原学研究。2010年5月，中国疾病预防控制中心在湖北、河南两省的部分地区启动了发热伴血小板减少综合征病例监测工作。经对患者血液中分离到的病毒进行鉴定、全基因组基因序列分析、急性期和恢复期双份血清抗体中和试验等实验室检测，发现两省报告的大部分病例标本中存在一种属于布尼亚病毒科的新病毒感染，并初步认定检测发现的发热伴血小板减少病例与该新病毒感染有关。由于该病毒命名和进一步确认工作还在进行之中，暂以发热伴血小板减少综合征命名此病毒感染所致疾病。为及时指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育工作，依据目前对该病的认识和研究进展制定本技术指南。 一、目的 （一）指导各级医疗机构开展发热伴血小板减少综合征的诊断和治疗，及时报告病例并做好个人防护工作。 （二）指导各级疾病预防控制机构开展发热伴血小板减少综合征流行病学调查、实验室检测和疫情控制工作。 （三）指导各地做好预防发热伴血小板减少综合征的公众健康教育工作。 二、疾病概述 （一）病原学。新发现的病毒属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》解读 《中华内科杂志》发表了《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识）》（以下简称“共识”）[1]。本文就该共识推出的背景及要点进行解读。 “共识”指出，我国人群血脂水平随年龄增长而升高，与西方人群不同，我国老年人的血脂水平以轻中度升高为主。为此，我国老年人的降脂治疗不能照搬国外的血脂治疗指南。“共识”分别对老年人血脂异常的特点、他汀类药物在老年人中应用的临床证据、老年人血脂异常的治疗及监测、老年人应用他汀类药物的安全性等方面进行阐述，并对老年人使用他汀类药物提出建议及注意事项。 1、血脂异常老年人应用他汀治疗明确获益 “共识”汇集了多项老年人心脑血管疾病一级和二级预防的临床研究或荟萃分析，临床证据表明血脂异常老年人应用他汀降低心脑血管事件及死亡率。 2、老年人应用他汀治疗安全性良好 大量临床研究证实，老年人应用常规剂量他汀安全性良好。老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。大剂量他汀增加肝酶、肌酶异常及其他不良事件发生的风险。他汀对肾功能无不良影响，使慢性肾脏病（CKD）患
者获益，老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能（如Cr、eGFR），关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类。他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖，糖耐量异常者更容易发生他汀相关的糖尿病。糖尿病风险与大剂量他汀的使用及年龄相关。老年人常合并多种疾病并联合多种药物治疗，应用他汀时需注意药物相互作用的影响，密切监测药物不良反应。 3、老年人血脂异常治疗的目标 “共识”提出在使用他汀类药物治疗之前，应认真评估老年人ASCVD危险因素，应充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险，根据个体特点确定他汀类药物治疗的目标、种类和剂量。推荐调脂治疗目标见表1。 表1 老年人血脂异常调脂治疗的目标值[mmol/L(mg/dl)] LDL-C目标值非HDL-C目标值临床疾患和/或危险因 素 ASCVD ＜1.8（70）＜2.6（100） 糖尿病+高血压或其他 ＜1.8（70）＜2.6（100） 危险因素a 糖尿病＜2.6（100）＜3.4（130）
《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》（2020）要点一、引言 血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。 二、方法学 三、定义和流行病学 【陈述1】：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。（证据水平：～；推荐等级：B） 【陈述2】：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。（证据水平：a～；推荐等级：B） 四、病理生理机制 【陈述3】：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。（证据水平：a～；推荐等级：A）
【陈述4】：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。（证据水平：a～；推荐等级：B） 【陈述5】：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。（证据水平：；推荐等级：B） 【陈述6】：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。（证据水平：b～；推荐等级：A） 【陈述7】：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。（证据水平：～；推荐等级：B） 【陈述8】：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。（证据水平：b～；推荐等级：A） 【陈述9】：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。（证据水平：～；推荐等级：B） 【陈述10】：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。（证据水平：a～；推荐等级：B）
谈STEMI患者抗血小板治疗的选择 葛均波(复旦大学附属中山医院) 2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转
运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗
2、指南解读 直接PCI氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另
《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》（2020）要点 血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞，血小板减少是重症患者常见的并发症。据统计，入住重症监护病房(ICU)时成人重症患者的血小板减少发生率可达8.3%～67.6%，在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%～44%发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著增加，甚至死亡风险也明显提升。 1 定义 【推荐意见1】通常将血小板计数<100×109 /L定义为血小板减少，血小板计数<50×109 /L定义为重度血小板减少。 健康人骨髓巨核细胞每天产生约150×106 个血小板，这些血小板的寿命大约为10天。正常人群血小板计数范围因年龄、性别和种族而异。2012年我国原卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》把血小板计数的正常值范围定为(125～350)×109 /L。根据血小板计数下降的速度可以将血小板减少分为绝对减少和相对减少。欧美国家惯例通常将血小板计数<150×109 /L定义为血小板绝对减少。因为中国人群血小板正常值范围低于欧美人群，本共识建议将中国成人重症患者血小板计数<100×109 /L 定义为血小板绝对减少。血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上，可定义为血小板相对减少。
【推荐意见2】血小板计数减少须排除标本异常和检验误差导致的假性血小板减少。 血小板计数是测定单位容积血液中的血小板数量，主要检测方法有血液分析仪法、显微镜计数法和流式细胞仪法。血液分析仪法检测速度快、重复性好、准确性高，是目前筛查血小板计数的主要方法。血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响。采血时血流不畅容易造成血小板破坏，血标本储存时间过长或低温储存均可激活血小板，造成假性血小板减少。血小板的正常直径约1.5～3μm，巨血小板的直径>7μm，常见于巨大血小板综合征、血小板无力症、骨髓增生异常综合征(MDS)等。血液分析仪法通常依据细胞大小进行计数，故识别巨血小板也容易出现错误，造成假性血小板减少。试管中的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂可与血液中的钙离子螯合，导致血小板膜糖蛋白受体b/a构象改变，诱导血小板聚集反应，又称血小板卫星现象。血液分析仪会把聚集的血小板误认为是白细胞，造成假性血小板减少。这类情况可行血涂片后采用显微镜计数法鉴别。 2 病因与病理生理学 【推荐意见3】重症患者的血小板减少往往同时具有多种病因和多种机制。
欧洲心脏协会－抗血小板治疗指南－译文 摘译：ESC Expert Consensus Eocument Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents 本文主要阐述抗血小板药物作用机制，明确抗血小板治疗中获益远远大于出血风险的人群。 血小板病理 血小板具有粘附于受损血管并在局部凝集的功能，这使它在正常及病理的凝血机制中占有重要地位。一般说来，血小板的粘附和聚集应算为生理过程。但当粥样斑块突然破裂时，血小板激活可以导致一系列不可控制的自身正反馈并放大激活的病理过程，最终引起腔内血栓形成，血管阻塞，一过性缺血甚至梗死。 现有的抗血小板药物可以干预血小板激活过程中的一些环节，包括粘附、释放、聚集，在有效地预防动脉血栓的同时也不可避免地增加出血的危险。 讨论抗血小板治疗前，有必要重提几点： 1．正常生理循环中，每天新生成1011个血小板，机体有需要时这个数量可以成倍增加。 2．血小板在循环中最长寿命为10天，为无核细胞，以释放颗粒的形式储有化学因子，细胞因子，及生长因子等。 3．血小板被激活时，很快地反应性激活磷脂酶、环氧化酶1，TX合成酶，在这些酶的催化下，血小板可将膜磷脂释放的花生四烯酸合成为前列烷素(主要为TXA2)。新生成的血小板尚可诱导表达COX的亚型COX-2和PGE合成酶，血小板生成加速时尤其明显。 4．活化血小板不能重新合成蛋白，但可将预存的mRNA转译为蛋白，如IL-1β可在数小时内合成。 因此，在炎症及血管损伤过程中，血小板可能具有以前未曾发现的作用。抗血小板的治疗也许会影响血小板源性蛋白信号的传导和/或更深层的反应。 血小板粘附聚集的负性调控环节包括：内皮源性前列环素(PGI2)，NO，CD39/ecto-ADPase，和血小板内皮细胞粘附分子-1（PECAM-1）。一些抗血小板药物作用于这些环节，如阿司匹林和其它的COX抑制剂对PGI2的剂量依赖性的抑制。
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关，MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点。 MS的临床分型 MS好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1：1.5～1：2。CNS各个部位均可受累，临床表现多样。常见症状包括：视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。 一、复发缓解型MS(RRMS) 疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80％～85％MS患者最初为本类型。 二、继发进展型MS(SPMS) 约50％的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。 三、原发进展型MS(PPMS) 病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的MS患者表现为本类型。 四、进展复发型MS(PRMS) 疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5％的MS患者表现为本类型。
五、其他类型 根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉： 1．良性型MS(benign MS)：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。 2．恶性型MS(malignant MS)：又名爆发型MS(fulminant MS)或Marburg变异型MS(Marburg variant MS)，疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。 MS的诊断 一、诊断原则 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。鉴于MRI在MS诊断中的重要地位，我们推荐最好应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫(矢状面FLAIR序列，横断面T1、T2、DWI)及增强(横断面T1)；扫描层数为全脑覆盖(30～32层)，层厚4 mm；中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟10～15 min做增强扫描。 二、诊断标准
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版) 前言 近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示[1]，成人血清总胆固醇(total cholesterol，TC)平均值为4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率为4.9%；甘油三酯(triglyceride，TG)平均值为1.38 mmol/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂蛋白胆固醇(high －density lipoprotein cholesterol，HDL－C)平均值为1.19 mmol/L，低HDL －C血症的患病率为33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇的升高将导致2010—2030年期间我国心血管病事件增加约920万[2]。我国儿童青少年高TG血症患病率也有明显升高[3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。 以低密度脂蛋白胆固醇(low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C)或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)重要的危险因素；降低LDL－C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡危险[4]。其他类型的血脂异常，如TG增高或HDL－C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联[5,6,7]。 有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和ASCVD的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高[8]，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。
医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n 2013 抗血小板治疗中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会( ACCF)／美国心脏协会( AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会( SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据； (2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征； (3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶(COX)-l 的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过 程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后th 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快。 2．二磷酸腺苷( ADP) P2Y12受体拮抗剂：ADP 存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。血小板ADP 受体调控ADP 浓度，人类血小板有3种不同ADP 受体：P2Yl 、P2Y12和P2Xl 受体。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制 P2Y12受体，干扰ADP 介导的血小板活化[3]。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类和非噻吩吡啶 类药物。 噻吩吡啶类药物：噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮 疹、白细胞减低等不良反应[4]。其后研发出的氯毗格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯 吡格雷在ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态 性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效[5-7]。普拉格雷也是噻吩吡啶类前体 药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于 氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷[8]。