作者：朱慧如,陈景繁,易新平,陈彪 【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的优点、方法及适应证。方法：应用腹腔镜手术设备及纤维胆道镜为29例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石术，不置t管引流,一期缝合胆总管壁。结果：26例手术成功,平均手术时间982min,术中平均出血153ml,术后平均肛门排气时间196h,术后平均住院83d,无胆漏等严重并发症发生,3例中转行腹腔镜胆总管切开取石t管引流术。结论：应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆管结石具有创伤小、住院时间短及并发症少的优势,对符合适应证的患者是一种安全、有效的术式 ,但应掌握操作技巧以提高手术成功率、防止胆漏的发生。 【关键词】胆总管结石;腹腔镜；一期缝合 ２００２年１２月至２００５年６月我院对２９例患者实施了腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术，疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 11 临床资料本组２９例中男１７例，女１２例，２２～８３岁，平均５３１岁，２５例为择期手术，４例为急诊手术，各例术前均行ｂ超检查，６例行ｃｔ检查，１８例行ｍｒｃｐ检查，术前确诊为胆总管结石２２例，７例术前仅发现胆总管扩张,术中确诊为胆总管结石。合并胆囊结石２３例，合并胰腺炎６例,有腹部手术史5例,其中胃大部切除术2例,阑尾切除术2例,胆囊切除术1例。 12 手术方法腹部穿刺孔同腹腔镜胆囊切除术（lc）的四孔法,其中剑突下切口为主操作孔,先分离胆囊管,于其近端施可吸收夹１枚,用超声刀离断胆囊动脉,但暂不切断胆囊管,用于帮助牵拉暴露胆总管。经trocar用穿刺针穿刺抽出胆汁证实胆总管后,纵行切开胆总管前壁１cm,如结石位于胆总管中上段即可看到，用抓钳直接取出结石置于标本袋中,如结石位于胆总管下段则经主操作孔置入纤维胆道镜,镜下找到结石后经取石网取出结石。术中根据结石部位、大小可适当延长胆总管切口。经胆道镜反复冲洗胆管,胆道镜检查胆管明确无结石残留、胆总管下段无狭窄后,用40可吸收缝线行间断粘膜下胆总管前壁缝合,针距０２～０３cm，再常规切断胆囊管、游离胆囊床以切除胆囊,并将结石及胆囊置入标本袋取出。冲洗腹腔,观察无胆汁渗漏后于温氏孔旁置多孔腹腔引流管，经右锁骨中线肋缘下切口引出体外并固定,术后观察引流量及引流液,如每日引流液小于20ml，为非胆汁则拔除引流管。
胆囊切除加胆总管探查手术配合 一、切皮-打开腹膜 1.上腹旁正中切口，于腹正中线旁2cm切开皮肤及皮下组织，切口起止肋缘止于脐旁。 递大刀片有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，干纱布拭血，钳夹出血点，电凝止血。 2.切开腹直肌前鞘 递甲钩牵开，手指钝性分离，中弯两把提夹切口两侧，大刀切开腹膜一小口，手指探查后打开腹膜。 3.切开腹直肌前鞘 三角针0号线（原7号）分别缝两块纱垫于腹膜边缘 4.探查腹腔 递生理盐水术者洗手后进行探查腹腔。 二、胆囊切除的配合步骤 1.分离胆囊周围粘连组织，显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部，显露胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系 递长镊夹双层盐水纱布排垫肠管，递大S拉钩及方钩，递胆囊剪分离，中弯带4号线结扎止血。 2.结扎胆囊管 递直角钳中弯带4号线近胆囊颈部处结扎，线暂不剪 3.于胆囊三角内胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎切断
递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 4.剥离游离胆囊，处理胆囊管，移出胆囊标本，进行胆总管探查 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 三、显露胆总管 将肝十二指肠韧带右侧浆膜切开，仔细分离此膜，使肝十二指肠韧带段的胆总管显露清楚，遇有小血管应钳夹剪断给予丝线结扎。 递长无齿镊，长分离钳，胆囊剪，并据需中弯带好2-0/T或3-0丝线结扎 四、穿刺.确认胆总管 递给术者5ml注射器试验性地穿刺胆总管，若抽出内容物为胆汁则证实是胆总管。 五、切开胆总管 递小园针3-0丝线在胆总管上缝2 针牵引线，蚊式钳带线尾，
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。本组均采用气管插管静脉全身麻醉。体位及戳孔位置基本同LC。需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出，放净气体后固定引流管并缝合切口。 注意问题 编辑 术中操作技巧及注意问题（1）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管；（2）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血；先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁止血，最后切开胆总管前壁；电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围；切开胆总管时可先在胆总管切一小孔，然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开，切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤；若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理；如果切开胆总管前壁发生出血，若出血不多，可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血；（3）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏；（4）缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，第1针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口；缝合完毕后，稍活动T 管直臂,观察T管周围有无间隙及发生胆漏；胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关；（5）
沅江市中医院东区分院 手术同意书 住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床 术前诊断： 拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治 疗的必要性。 2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症： 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤） 3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％） 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％） 5、术后出血，需二次手术 6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％） 7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 9、长期带管或“T”管折断 10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭 11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿 12、术后胆道感染、腹腔感染 13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％） 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％） 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能 残留结石 14、应激性溃疡，胆道出血 15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝 18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。 4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。 医师：（签名） 谈话地点：谈话时间：2011年月日时分 具同意书人：（签名）与患者关系
胆总管切开一期缝合106例临床分析（广东省深圳宝安区西乡人民医院 518000） 【摘要】目的评价胆总管切开一期缝合在胆总管切开探查术中的合理应用价值。方法回顾性分析胆总管一期缝合在胆总管探查术106例病例的临床资料。结果全组病例无一例发生胆漏、胆道感染等并发症。术后平均住院时间9天，随防106例，时间1-5年，平均3年，b超检查无胆管狭窄。结论胆总管一期缝合在胆总管切开探查术中合理应用，对防术后胆道逆行感染、拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎和胆汁外流造成的电质平衡紊乱等并发症有显著效果。此法安全、可靠、有效，但要严格掌握适应症。 【关键词】胆总管切开探查;一期缝合; 胆总管结石 【abstract】objective evaluation of common bile duct exploration and primary suture in common bile duct exploration in the rational application of value. methods a retrospective analysis of primary suture of common bile duct in the common bile duct exploration in 106 cases of clinical data. results all of the cases no one case of bile leaks, biliary tract infection and other complications. the average postoperative hospital stay was 9 days, with 106 patients, the time 1-5 year, an average of 3 years, b ultrasound examination no stenosis of bile duct. conclusion primary
胆囊摘除、胆总管探查术护理 【术前准备】 1．按外科一般术前护理常规。 2．给予低脂饮食，无刺激性食物，如酒类。 3．术前晚行温盐水或肥皂水灌肠1次。 【术后护理】 1．按外科一般术后护理常规。 2．观察生命体征的变化。 3．有黄疽者，术后继续使用维生素K，观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血，全身皮 肤瘙痒者可用乙醇棉球轻擦，局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。 4．胃管及T管护理。 5．注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。 6．饮食恢复胃肠道功能后给予流质，5d后给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。 【健康指导】 1．忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。 2．勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。 3．如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。 4．全休1个月，一般3个月后恢复正常工作。
三、手术病人的心理护理 （一）病人术前的心理与心理护理 无论手术何等重要，也不论手术大小，对病人都是较强的紧张刺激。病人意识到了这种紧张刺激，就会通过交感神经系统的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压升高、心率加快，有的临上手术台时还可出现四肢发凉、发抖、意识域狭窄，对手术环境和器械等异常敏感，甚至出现病理心理活动。 （二）病人术后的心理与心理护理 病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。开始，他们感到当前的痛苦难熬，过2～3天疼痛缓解之后，就又担心预后了。因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节： 1．及时告知手术效果当病人回到术后室或是从麻醉中刚刚醒过来，医生护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励。告诉他手术进行得很顺利，目的已达到，只要忍受几天刀口疼痛的痛苦就能恢复健康了。胸腹部手术理应咳嗽排痰，他们却顾虑重重，甚至强忍咳嗽。这时护士应当重复讲述术前训练的咳嗽方法，鼓励他们大胆咳嗽排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。同时医生和护士应当传达有利的信息，给予鼓励和支持，以免病人术后过度痛苦和焦虑。 2．帮助病人缓解疼痛病人术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂应用得恰当与否有关，而且与每个个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的
胆总管探查引流术 胆总管探查引流术 【适应症】 胆总管内结石、胆道蛔虫、阻塞性黄疸、胆道感染、肝内胆管结石、慢性复发性胰腺等。 【术前准备】 1、患者准备应用抗生素控制感染 2、物品准备胆道包、剖腹包、双层大单、胆道探、液状石蜡、12或14号吸痰管、10ml注射器、50ml 注射器、各型号T管、4-0或5-0 Prolene线、胶原蛋白。 【手术步骤及手术配合】 手术步骤手术配合 1、体位仰卧位 2、麻醉硬模外麻醉或气管插管全身麻醉 3、手术切口右上腹直肌切口 4、手术野皮肤消毒用1%活力碘消毒皮肤3次，上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线 5、开腹：右上腹直肌切口23号刀切开皮肤，高频电刀止血并逐层切开皮下、腹直肌前鞘、腹直 肌、腹直肌后鞘和腹膜。生理盐水洗手探查 6、显露胆总管用肝自动拉钩分别将肝和胃、十二指肠、横结肠拉开，盐水纱垫保护 组织；另用一块纱垫保护组织；另用一块纱垫填塞小网膜孔，套管吸 引器头吸引 7、穿刺确认胆总管，并纵行切开用10ml注射器穿刺定位，5*12圆针0号慕丝线于胆总管壁缝牵引线2 针，蚊氏血管钳2钳夹线尾，11号刀切开，吸引器头吸净胆汁 8、探查胆总管：向上探查胆左、右管，向下探胆总管下段及Oddis括约肌通畅情况从小到达依次用胆道探条探查。如有结石，用取石钳取出，放入弯盘内，并用白纱布擦干净。12、14、16号普通尿管、50ml注射器抽吸温盐水反复冲洗胆总管 9、放置T放置引流，缝合胆总管，检查是否通畅及漏液用长镊夹T形管置入胆总管，5*12圆针0号慕丝线间断缝合。用50ml 注射器抽吸温盐水注入T形管检查胆总管漏液情况 10、于肋床底部网膜孔附近放置腹腔引流管活力碘纱球消毒皮肤，11号刀片在肋缘下侧壁做小切口，将橡皮引流放置在网膜孔，19*34角针2-0慕丝线腹壁扎固定T形管及橡皮引流
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
胆总管切开探查引流术 1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。 4探查：顺序探查脾脏、胃、肝左右叶，注意胆囊的大小，外观，有无炎症粘连、水肿、充血、增厚及胆囊内有无结石。继而将示指及中指伸进小网膜孔，拇指在前，检查肝外胆管有无索状物、硬结或结石。肿瘤的硬结呈浸润性，不能移动，而结石硬结则边界清楚，有时可滑动，但嵌顿在胆总管下端的大块结石，可能不易与肿瘤鉴别。最后，以示指及拇指检查胆总管下端及十二指肠，注意胰头部的征象，为了检查胰头及胆总管下端，常需切开十二指肠侧方腹膜，游离十二指肠和胰头（Kocher切口）。有时，慢性胰腺炎所引起的胆总管下端狭窄及阻塞，难于与胰头癌相区别，亦需要通过细针穿刺细胞学检查来确定。 5显露肝十二指肠韧带：手术野必须充分显露，否则不但延长手术时间，还影响操作。用生理盐水纱垫分别覆盖一胃和十二指肠、肝脏和胆囊，以及横结肠和空肠。然后用大宽深拉钩，分别将胃、十二指肠拉向左方。肝脏、胆囊拉向右上方，大小肠拉向下方，使肝十二指肠韧带稍呈紧张状态，以显示在其中走行的胆总管及其下方的网膜孔。用生理盐水纱布填塞于网膜孔内，以防胆汁外溢，污染小网膜腔。6切开胆总管：切开肝十二指肠韧带前方的腹膜，稍加剥离，即可
显露胆总管。于距十二指肠上缘1cm处，即肝外胆管中段，常规的进行穿刺抽出胆汁，确认是胆总管，并做细菌培养和抗生素敏感试验。于穿刺针眼的两侧，各缝一条牵引线。提起牵引线，在其中间用尖刀或组织剪沿纵轴切开胆总管约2cm。由于胆管血供为双侧终末动脉，所以切口一定要选在胆管的中线。可以根据手术需要向左侧肝管延长切口，但不要超过镰状韧带，避免切断脐静脉导致出血。 7取石或蛔虫：用胆石钳或胆石匙伸入胆总管内上下探查，尽量将所有的结石（或蛔虫）全部取出。当胆总管明显扩张时，可将左手示指伸入胆总管内进行探查，以免残存胆石、蛔虫。如有狭窄，则应明确其位置。胆总管胰腺段常不易触诊，可在胆总管中放置金属探子（胆道扩张器）后再触诊。当向下通过乳头胆管开口时，可有阻力突然消失感，并可见扩张器探头显现在薄层十二指肠前壁下，但要轻柔操作，防止损伤肠道。一般可用14#导尿管（直径约3mm）探查Oddi括约肌和左、右肝管是否通畅，以免应用坚硬的器械损伤约肌或产生假道。8放置T形管：将T形管的两端各留2~3cm长，其剪掉，并将其底部侧壁侧壁剪除一半，开放管腔。用长弯血管钳或镊子将T形管两臂自然伸展。用3-0号无创线或可吸收线间断缝合关闭胆总管，再由T 管慢慢注入生理盐水，观察其通畅情况以及胆总管缝合处有无液体漏出，对漏液处应补加缝合。最后，对有疑问的情况，可再经T管行胆道造影，以免遗留结石。将T管自腹壁戳孔引出并与腹壁皮肤固定。将大网膜包绕于肝下，逐层缝合腹壁切口。术毕。
胆总管探查术注意事项及步骤 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。 [适应证] 1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 ⑷有反复发作黄疸病史者。 ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。 [术前准备] 1.急症手术所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。
⑶适当应用广谱抗生素。 ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。 3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。 4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。 胆总管切开探查术手术步骤详解 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 2.切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 3.探查同胆囊切除术。 4.显露胆总管第1深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。 5.切开胆总管将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。 全屏显示表格
100例胆总管切开探查后一期缝合 目的探讨胆总管切开探查一期缝合不置T管引流的可行性、手术指征及临床价值。方法对100例患者行胆道探查，取尽结石或蛔虫，检查胆总管下段通畅，经胆囊管胆道造影后一期缝合胆管。结果一期缝合在术后首次肛门排气时间、抗生素使用时间、平均输液量、输液时间、下床活动时间、平均住院时间及住院费用等方面均优于T管引流；随访6个月～3年，未发生胆管结石残留及胆管狭窄的并发症。结论和常规T管引流相比，胆总管切开探查术后选择性一期缝合已安全可行，可避免安置T管所带来的种种并发症，而不会延长手术时间，也不会增加术后病死率和远期并发症的发生率。 标签：胆总管切开探查；一期缝合；T管引流 胆总管切开探查术在临床上使用的主要目的是探查胆道的病变、取出胆道内的结石、蛔虫、血块或引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染等[1]。胆总管切开探查术后，以往医院采用的方法是术后放置T管引流。但是放置T管引流会引起胆漏等并发症的发生，提高了手术的危险性，为患者术后护理及恢复等带来诸多不便，而且增加了患者住院时间，可能需要进行二次手术。现对我院2011年1月～2013年12月接受胆总管切开探查的一期缝合手术的患者资料进行分析，并作总结报道如下。 1 资料與方法 1.1一般资料本组患者100例，男54例，女47例；年龄35～72岁；其中胆囊结石并胆总管48例，胆总管复发结石52例；所选病例胆总管内径1.0～ 2.6cm，胆道感染已控制，肝外胆管无明显的水肿，无心、肝、肾等重要脏器功能障碍，术前B型超声检查无胆内胆管结石，术中胆道镜检查胆总管下段通畅，胆道内无残石。 1.2一期缝合的方法胆总管切开后，取出结石，留取胆汁培养，探查肝内胆管和胆总管下端，必要时胆道镜检查，肝内胆管无狭窄及残石，胆总管下端以能通过6号以上胆扩为度，冲洗胆总管。胆总管一期缝合与经典手术的区别在于不放置T型管。胆总管的缝合使用无损伤血管缝针，全层连续缝合[2]。术毕常规放置右肝下引流管。 2 结果 术后住院5～16d，平均7.6d。均痊愈出院。拔除引流3～17d，平均5.7d。胆漏发生6例，其中间断缝合5例，连续缝合1例。术后5例患者有右上腹痛、局限轻度压痛，持续2d，无畏寒发热。拔除引流前超声检查未发现隔下、肝下积液。术后门诊超声复查无胆道狭窄发生[3]。 3 讨论
胆总管探查步骤 1、Exposure of the CBD by packs and retractors. 2、A, The gallbladder has been removed. The dotted line indicates the incision in the retroperitoneum to allow mobilization of the duodenum by the Kocher maneuver (B). 3、The CBD is opened just above the duodenum leaving room for a choledochoduodenostomy if this is found to be necessary. 4、Two fine stay sutures of 4-0 polydioxanone suture (PDS) or 4-0 polyglactin 910 (Vicryl) are used to lift and render the CBD tense for an incision about 1 to 2 cm long, depending on the size of the duct and the size of the stones. If the CBD is not made tense, damage can be done to the posterior wall, or an irregular incision can be made. 5、A Fogarty catheter is fed into the duct with forceps using the right hand. The operator’s left hand grasps the mobilized duodenum and allows palpation of the passage of the catheter and of any stones within the intrapancreatic portion of the CBD. 6、A, The Fogarty catheter is attached to a syringe, and the balloon is inflated in the duodenum. B, The Fogarty catheter is retracted with the balloon against the papilla. C and D, The balloon is deflated and gently withdrawn until it slips through the papilla; the balloon is reinflated. 7、A, The balloon is withdrawn gently, revealing the stone. B, Long forceps can be used to obstruct the common hepatic duct to prevent the stone from slipping upward. 8、A, The T-tube is modified by shortening the limbs to prevent proximal obstruction and distal entry into the duodenum. B, A T-tube is modified by removing half the diameter to prevent obstruction and enable easy removal. 9、The T-tube is introduced by Desjardin’s forceps. 10、The choledochotomy closure using interrupted 4-0 Vicryl 4-0 polydioxanone absorbable suture (PDS) or 4-0 polyglactin absorbable suture (Vicryl) is begun above with the T-tube emerging at the lower end of the repair. 11、The T-tube should be brought out lateral to the wound. A closed-suction drain should be placed in the hepatorenal space beneath the liver.
15例胆总管切开一期缝合的治疗体会 目的:通过对本科15例患者的总结,探讨胆总管切开一期缝合的可行性及疗效。方法:选择性地对15例具有胆道探查指征患者,行胆总管探查术后,在确保胆总管上下端通畅情况下不置T管引流,用5-0可吸收线行一期缝合。结果:本组患者均无胆瘘和其他严重并发症发生,术后平均住院时间7 d。结论:在严格掌握适应证的前提下,胆总管切开一期缝合在临床上是可行的,具有疗效确切、并发症少、住院时间短、痛苦小等优点。 标签：胆总管切开;一期缝合;胆道探查 本科2005年3月~2009年9月开展了15例胆总管切开一期缝合术,效果满意,现将体会报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 2005年3月~2009年9月共施行15例胆总管切开一期缝合术,其中,男8例,女7例,年龄35～65岁,平均50岁,均为择期手术。单纯胆总管结石4例,合并胆囊结石10例,胆总管蛔虫症1例。术前经B超、CT检查均证实无肝内胆管结石,无肝外胆管压迫,无胆管畸形狭窄。 1.2手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉,按传统方法进入腹腔,合并胆囊结石者先常规予胆囊切除,于胆总管前壁纵行切开胆总管,保证切口平直,长1～2 cm,取尽石后须彻底冲洗胆管,胆道探条探查左右肝管及Vater壶腹通畅(下端至少能通过5 mm胆道探条或12号导尿管)行胆道造影或胆道镜检查确认无残留结石和狭窄,胆总管切口用5-0可吸收线全层间断缝合,针距边距均为1.5 mm左右,以无胆汁渗漏为宜,再间断缝合胆总管浆膜层,Winslow孔处置一胶管引流,观察3～4 d,根据引流情况决定拔管时间。 2结果 本组患者均无胆瘘发生,恢复顺利,无腹痛、黄疸等症状,疗效满意,均痊愈出院,术后平均住院时间7 d,15例获随访6～48个月,B超检查无结石复发及胆管狭窄。 3讨论 胆总管切开探查放置T管引流,应用已有100余年的历史,作为治疗胆总管结石的经典术式,证明是安全有效的,其优点是:通过T管引流可减轻胆总管下端及壶腹部括约肌炎性水肿,避免胆道压力过高导致胆瘘,且术后可经T管造影,如有
胆总管探查和引流术 Exploration and Drainage of Common Bile Duct 【适应症】 1．胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。 2．胆道出血。 3．患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒战、高热。 4．胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查、引流。 5．肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。 【术前准备】 1．慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。 2．急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，维持血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染。要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。 3．术前插胃管。 4．手术区备皮。 【麻醉】 可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。 【体位】 平卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹部。 【手术步骤】 1．切口：右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口。 2．探查：与一般胆道探查的方法相似。常见的胆道内结石位置如图1中数字位置所示，探查时应特别注意这些部位。 3．游离、切开胆总管：用长镊子提起胆囊颈部的腹膜，纵行剪开并向下延伸至肝十二指肠韧带(图2)，分离、显露胆总管、胆囊管和部分肝总管。拉开胆囊，用长针穿刺胆总管，抽出胆汁后可以进一步定位、证实胆总管(图3)。于胆囊管入胆总管处的稍下方的胆总管壁上，用1号线相距2～3mm各缝一针做牵引(图4)，轻提两线，于两线之间纵行切开胆总管，长约lcm。注意切开以后流出胆汁的颜色和粘稠度。可用胆道探子进行探查(图5)，先向下探查胆总管的下端、十二指肠乳头，若能顺利通过，可于十二指肠见到隆起，扪到探子头。然后再向上控查左、右肝管。若探查有结石，可用取石钳取出，泥砂样结石不易取时，可用气囊导管插入胆总管进行冲洗(图6)。 若胆囊存在病变需行胆囊切除，应于胆总管探查前行胆囊切除。或先夹住胆囊管，以防胆囊内的结石在操作过程中被挤入胆总管。 胆总管探查完以后，取14或16号T型管，将横臂剪成斜面，且一边长一边短，横臂中央剪一侧孔。提起胆总管切口两侧的牵引线，将T型管的短臂放入胆总管的下端，长臂放入上端(图7)，一般先放长臂，之后放短臂时会容易些。用1号线间断全层缝合胆总管切口(图8)。可以T型管注入盐水，一方面可以测试缝合的严密程度，另一方面可以再次测试胆总管的通畅情况，缝合胆总管处的腹膜。于网膜孔处放入引流管(图9)，于右肋缘下和T 型管分别打洞引出体外固定。 4．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。