入院记录
姓名：出生地：
性别：联系住址：
年龄：入院日期：
民族：汉族记录日期：
职业：病史陈述者：
婚姻：已婚发病节气：
主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史" 、"结核史" 、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农民,工作条件良好，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）
一般情况：
体温37.0℃，脉搏81 次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg；
神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；
形态：体型适中、被动体位、正常步态；
语声：声音正常、语言清晰；
气息：无异常气味、呼吸平稳；
舌象：舌质淡红、舌苔薄白；
脉象：弦；
体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
皮肤黏膜：
色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血。
浅表淋巴结：
全身浅表淋巴结未及肿大。
头部及器官：
头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。
颈部：
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸部：
胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。
肺脏：
呼吸运动两侧对称。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏：
心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。
血管：
周围血管征：阴性。
腹部：
腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分,移动性浊音阴性。
外生殖器：
未检。
直肠肛门：
未检。
脊柱四肢：
脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、痛，活动不受限。
神经系统：
肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常。
体格检查表（二）
补充及专科情况
专科检查：
神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。
专科检查：
血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。
凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。
术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。
心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。
B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。
右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
初步诊断：
中医诊断：右锁骨粉碎性骨折
右肩部皮肤擦伤
头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
气滞血瘀证
西医诊断：右锁骨粉碎性骨折
右肩部皮肤擦伤
头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
高血压病
医师签名：
首次病程记录
2016-07-03 18:29
一、病例特点：
1、患者XXX，女性，50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”于2016-07-03拟“1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 4.高血压病”收住入院。
2、患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，未经特殊处理，即由家人送至我院求治，
3、体格检查：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。
4、中医望、闻、切诊：精神不振，意识清晰，面色红润，体型适中，被动体位，语言清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红、舌苔薄白，脉弘。
5、辅助检查：2016年07月04日本院血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：20160704 07:33:49 血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。20160704 07:51:47 凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。20160704 07:41:47 术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断:
中医辨病辨证依据:患者以"摔伤致右肩部及头部肿痛4小时"为主症，根据病史、查体及X 片示本病可诊断为“1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病”。患者因摔伤作用于右肩部，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：气滞血瘀。鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x 线片可见肩锁关节间隙增大。
三、西医诊断依据及鉴别诊断：
诊断依据：1、病史：右肩部摔伤病史；2、专科检查：右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。3、辅助检查：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x 线片可见肩锁关节间隙增大。
四、初步诊断：
中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证
西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
五、诊疗计划：
1、骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食、低脂饮食。
2、入院完善三大常规、生化全套等检查。
3、入院后完善相关检查，病情稳定后，择期在麻醉下行"右锁骨骨折切开复位内固定术"，指导患者正确地功能锻炼。定期换药、复查X线片，密切观察病情变化。
4、西药：氯诺昔康针8mg加入输液中静滴一日一次止痛，西米替丁针0.6加入输液中静滴一日一次护胃。
5、中医中药：治则：骨折早期以“消”为主；治法：活血化瘀、消肿止痛；方药：上肢早期方
六神曲10g 合欢皮10g 沉香3g 红花10g
三七3g 丹参10g 赤芍10g 木香5g
蒲公英10g 甘草5g 泽兰10g 牡丹皮10g
连翘10g 防风10g 延胡索10g 陈皮6g
炒白术10g 白豆蔻5g
用法：1剂/日水煎内服早晚分次口服。
6、中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。
医师签名：
2016-07-04 08:30XXX主治医师兼主刀医师术前查房
患者入院后第一天，今日随XXX主治医师查房，患者一般情况良好，诉右肩部疼痛，无其他不适。胃纳佳，夜寐安，二便调。查体右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。
XXX主治医师查房详细询问病史仔细检查病人后示：
（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
（2）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞。
（3）鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。
（4）完善相关，排除手术禁忌症，检查定于今日下午在麻醉下行" 骨折切开复位内固定术"，术后予消肿、止痛等对症治疗，定期换药、复查X线片，密切观察病情变化，术后指导患者正确地功能锻炼。
医师签名：
2016-07-04 10:00术前小结
简要病情：
1、患者女，50岁。因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”收入我院。
2、入院查体：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。
3、辅助检查：心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
术前诊断：
1.右锁骨粉碎性骨折
2.右肩部皮肤擦伤
3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
4.高血压病
手术指征：
右锁骨粉碎性骨折，手法复位难以解剖复位；患者要求手术治疗。
拟施手术名称和方式：
骨折切开复位内固定术
拟施麻醉方式：全麻
注意事项：
术中微创操作，减少损伤及失血，骨折解剖复位，正确选择钢板长度，防止固定强度不足，加强血压、氧饱和度监测，警惕术中脂肪栓塞发生。
手术者术前查看患者相关情况：
XXX主刀医生已查看患者，了解了病情，同意手术。
医师签名：
2016-07-04 16:00术后首次病程记录
手术时间:2016-07-04 12:40-14:00
术中诊断：
1.右锁骨粉碎性骨折
2.右肩部皮肤擦伤
3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿
4.高血压病麻醉方式：全麻
手术方式：
右锁骨骨折切开复位内固定术
手术简要经过：
以右锁骨骨折端为中心，作一长约10厘米"S"形手术切口，显露骨折端并复位，行钢板螺钉内固定，术中电透见骨折端及内固定位置良好，关闭切口，术毕。
术后处理措施：
术后予退肿、止血、止痛等对症治疗，给予相应抗炎处理，如：头孢夫辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰氏阴性菌感染；氯诺昔康8mg静滴止痛，西咪替丁0.6静滴护胃，复方甘露醇250ml静滴退肿，混合糖电解质500ml静滴维持水电质平衡
术后应当特别注意观察的事项：
1、切口及深部软组织感染
2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可能
3、创伤性关节炎
4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限
5、内固定松动、折断或失效可能性
6、遗留手术疤痕，影响外观
7、切口周围皮肤麻木
8、再次手术
9、右肩部长期慢性疼痛可能。
以上情况手术医师已经详细告知患方，患方表示充分理解及认可，签字为证。
患方签字：与患者关系：年月日
医师（主刀或一助医师）签字：
2016-07-05 08:30XXX主治医师兼主刀医师查房
患者术后第一天，诉右肩部切口疼痛，胃纳、夜寐可，小便正常，大便未解。查体：一般状态良好，
生命体征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。心、肺听诊无异常。右肩部切口敷料见血性渗出，肩部肿胀，手指活动、感觉正常。
XXX主治医师查房详细询问病史及检查病人后指示：
（1）患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏
气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞。
（2）西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病。诊断依据如下：a.患者有明确右肩部摔伤史；b.查体：右肘部软组织肿胀，皮肤青紫瘀斑，无张力性水泡，无皮肤破损，右肘部压痛阳性，右前臂旋转活动头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，c.X线片及CT示：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
(3)鉴别诊断:鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，x线片可见肩锁关节间隙增大。
(4)诊疗计划：锁骨粉碎性骨折，肩关节不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折内固定术，术中见锁骨粉碎性骨折，予以复位，治疗方案得当，术后颈腕带制动利于骨折愈合，患者切口仍有渗出，继续应用头孢呋辛2.5加入输液中静滴一日2次预防革兰阴性菌感染，指导患者功能锻炼，促进肿胀消退。患者右锁骨骨折术后，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限。舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属于：骨断筋伤、气滞血瘀；中成药：接骨七厘胶囊及瘀血痹胶囊口服，
医师签名：
2016-07-06 08:30XXX副主任医师查房
患者术后第二天，诉右肩部切口疼痛缓解，胃纳、夜寐可，二便正常。查体：一般状态良好，体温正
常。舌淡红，苔薄白，脉弦。右肩部部切口敷料昨日更换，今日无渗血，打开敷料见肩部肿胀，切口无渗出，手指活动、感觉正常。
XXX副主任医师查房详细询问病史及检查病人后指示：
（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断： 1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 4.高血压病气滞血瘀西医诊断： 1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
（2）患者因摔伤作用于右肩部。使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛。舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：骨断筋伤、血瘀气滞。（3）鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动，
x线片可见肩锁关节间隙增大。
(4) 诊疗计划：锁骨为两个弯曲的长骨，位于胸部前上方，内侧端接胸骨柄，构成胸锁关节，外侧端接
肩峰，构成肩锁关节。它是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，为肩部活动的重要组成部分，有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状及体征。分型主要有Edward分类法：A组：中1/3骨折，B组：远端1/3骨折；C组近端1/3骨折；锁骨骨折大多采用保守治疗，手术治疗适应症a、骨折端移位明显，严重压迫皮肤；
b、锁骨远端II型骨折；
c、开放骨折，或合并神经血管损伤；
d、患者对形要求高，特别是年轻女性；
e、多发创伤；
f、骨折端软组织扦插，闭合复位失败；
g、陈旧性骨折畸形愈合、不愈合；
h、患者不能耐受长时间制动，例如帕金斯病、癫痫等。右锁骨中外段骨折，骨折端不稳定，手术指征明确，入院后次日行骨折切开复位内固定术，术中见右锁骨中外段骨折，予以钢板螺钉内固定，治疗方案得当，术后复查X线片骨折解剖复位，对合正常，患者植入内固定物，手术创伤大，继续予头孢呋辛2.5静滴，预防格兰阳性菌感染。余治疗上同前。（5）指导患者功能锻炼，促进肿胀消退，已遵指示执行。
医师签名：
2016-07-07 08:30普通医师查房
术后第三天，患者诉右肩部切口疼痛轻，夜寐安，胃纳佳，小便少，大便未解。查体：一般情况好，体温正常。右肩部肿胀消退，切口已无渗出，肩关节活动受限，手指活动、血循、感觉正常。处置：目前切口愈合无渗出，无明显炎症。今停头孢呋辛，指导患者行肩关节主动功能锻炼，促进关节功能恢复，防止肌肉挛缩。
医师签名：
2016-07-09 09:16XXX副主任医师查房
患者自诉右肩部手术切口区无疼痛不适，饮食睡眠良好，大小便通畅，查体：体温正常，精神良好，右肩部手术切口敷料包扎，切口无血性渗出，肢体略有肿胀，右肩部敷贴包扎，右手诸手指血循感觉运动良好。复查X线片示：骨折端对位对线良好，内固定滞留中。今日XXX副主任医师查房，看过病人后认为：1、指导患者进行合理性康复锻炼；2、近期内禁止右肩关节剧烈运动，预防肩关节肿痛加重；3、继续右肩部敷料包扎。4、患者要求自动出院，嘱其定期门诊检查，避免延误诊治。
医师签名：
出院记录
入院日期：2016-07-03
出院日期：2016-07-09
住院天数：6天
入院诊断:
中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证
西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
出院诊断:
中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿气滞血瘀证
西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
入院情况:
患者方荷林,女,50岁,因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”入院。入院查体：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。辅助检查：2016年07月04日本院血常规WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L：20160704 07:33:49 血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。20160704 07:51:47 凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3秒。20160704 07:41:47 术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV抗体(金标法)：阴性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。心电图检查：窦性心律，st-t段轻度改变。B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
诊疗经过:
入院后完善各项检查，排除手术禁忌症，于2016-07-04 全麻下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”，术后给予相应的止痛退肿消炎诊治，指导患者进行合理性康复锻炼，加强营养支持治疗，结合中医中药诊治，加强右肩部手术切口换药。
出院情况:
患者一般情况良好，饮食睡眠良好，大小便通常，查体：体温正常，精神良好，右肩部手术切口愈合良好，未见发红及渗出，肢体略有肿胀，右上肢颈腕带制动，右手诸手指指端血循感觉运动良好。复查X线检查提示：右锁骨粉碎性骨折术后，骨折端位置良好，钢板螺钉固定中。告知相关事项：1、切口及深部软组织感染2、骨折再次移位、畸形愈合、骨不连或者骨折延期愈合可能3、创伤性关节炎4、肩关节活动受限，尤其肩关节外展及上举活动受限5、内固定松动、折断或失效可能性6、遗留手术疤痕，影响外观7、切口周围皮肤麻木8、再次手术9、右肩部长期慢性疼痛可能。
出院医嘱:
注意事项：建议2-3天左右切口换药一次，术后14天拆线，建议继续右上肢颈腕带制动4-6周，期间注意避免剧烈运动及体力劳动，避免出现钢板内固定松动及骨折移位的可能
性。
中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食。
中医特色康复指导：结合中医中药诊治，如：针灸、推拿及中医熏蒸等。
出院带药：无
复诊安排：随访时间：XXX；随访地点：XXX；随访电话：XXX
手术记录
手术日期：2016年07月04日12:40
手术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
手术名称：右锁骨骨折切开复位内固定术
手术中诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
手术者：第一助手：第二助手：
麻醉方式：全麻
麻醉人员：
手术经过：（包括体位、切口处理经过，病灶所见及手术步骤等）:
待麻醉效果达成后，患者取沙滩椅位，右肩部略垫高，常规PV-I消毒右肩部、右上肢皮肤，铺无菌手术巾。
以右锁骨骨折端为中心，依锁骨弧度，作一长约10厘米"S"形手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口内出血点电凝止血，将皮瓣稍向两侧分离，显露右锁骨中段骨折，纵形切口锁骨骨膜，并稍作骨膜下剥离，见右锁骨中段骨折，骨折端呈长斜形，其中碎骨块游离。清除骨折端淤血后，直视下复位骨折端至解剖对位，用CO-CO钳维持骨折端位置。用3枚螺钉固定长斜形骨折端。将一枚"9孔国产锁定钢板预弯成锁骨弧度后，跨越骨折端固定，依钢板螺孔依次用直径2.8毫米的钻头钻孔，直径为3.5毫米的丝攻预攻后，于骨折远近端拧入6枚直径为3.5毫米的锁定螺钉。检查见右锁骨骨折端位置良好，钢板内固定位置良好。活动右肩关节见骨折端固定牢固。术中电透提示右侧锁骨骨折端位置良好，钢板及螺钉固定良好。清点纱布、器械无误后，予以生理盐水冲洗手术切口，用2/0号可吸收丝线缝合深筋膜及皮下组织，予以3/0快微乔线间断缝合手术切口，手术切口处予以无菌纱布包扎固定。
术毕。病人术中麻醉满意，呼吸平稳、血压稳定，术中诊断同术前诊断，术后患者安返病房。
术中所用内固定材料型号及规格见手术内固定物置入单。
术中输血情况：无
冰冻病理诊断：无
主刀/一助签名：
手术知情同意书
简要病情及术前诊断：
1、病情摘要：患者方荷林，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。”入院。体格检查：体温37.0℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。神志清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
2、术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折2.右肩部皮肤擦伤3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病
手术指征：
右锁骨粉碎性骨折，不稳定骨折；患者及家属要求手术治疗。
拟施手术名称：
右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术
手术方式：
右锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术
医疗替代方案：
1.保守治疗：治疗费用较低，用锁骨带外固定，骨折移位可能，刺破皮肤变成开放性骨折、肺部损伤致气胸可能；骨折部位周围血管神经损伤可能；骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合可能；保守治疗失败需手术治疗可能等。给予相应的止痛及活血化瘀综合性治疗。
2.手术治疗：骨折端复位相对好，稳定骨折端，术后便于护理，早期行患肢关节功能锻炼，功能恢复相对好，但治疗费用较高，存在手术风险、并发症，可能出现。
术前准备及防范措施：
术前备皮；麻醉会诊；禁食水；通知手术室；术前预防性抗生素治疗，如：头孢呋辛钠针2.5加入输液中静滴一次消炎治疗。
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。我作为主刀医生，保证以高尚的医德、医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
手术中可能出现的并发症和手术风险
●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管和神经损伤●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：麻醉意外；损伤肢体重要血管神经的可能性；药物不良反应；应激性溃疡；脂肪栓塞；下肢深静脉栓塞；突发脑血管意外、心脏病发作等。
手术后可能出现的意外及并发症：
●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停●诱发原有疾病恶化●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：迟发性胸、腹、盆腔出血，迟发性颅内出血、脑疝出现，危及生命、猝死可能；长期卧床易并发褥疮、坠积性肺炎、尿路逆行性感染、便秘等，心脏病发作，心脑血管意外：脑栓塞、心肌梗死、心跳骤停、心力衰竭等，肺栓塞、脂肪栓塞、下肢动静脉栓塞等，并发气胸、胸腔
积液增多、应激性溃疡穿孔、休克等，危及生命、猝死可能；并发血气胸，视病情需手术引流可能；切口、深部软组织感染、骨髓炎、菌血症、败血症可能；切口低毒性感染，后期化脓性感染、切口处皮肤溃破可能，严重者继发骨髓炎、菌血症、败血症可能；术区肿胀明显，需拆线减压可能；切口裂开、延迟愈合、不愈合可能；局部皮肤坏死，需二期行植皮术可能；手术切口皮肤遗留手术疤痕，影响外观，切口周围皮肤麻木等感觉障碍可能；患肢不当活动、负重、外伤，致内固定失效，骨折端再次移位，再次骨折可能；骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合可能；骨折未愈合前，内固定物有松动、折弯、疲劳断裂致失效可能；机体对内固定物产生排异反应可能；患侧肩部创伤性关节炎，患肢缺乏功能锻炼或锻炼不当，致肩关节活动受限，尤其是肩关节外展及上举活动障碍可能；后期患处肿痛、关节功能恢复较受伤前差；如出现上述等情况，视病情需再次手术或多次手术可能；骨折愈合后，需行内固定拆除术，所用药物发生过敏反应、过敏性休克，危及生命、甚至死亡可能；部分药物自费可能。
上述情况医生已讲明。在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
患方意见：
患方签字：与患者关系：年月日
经治医师签名：年月日
手术医师签字：年月日
外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
住院病 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手 术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居 住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子 女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表 情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均 匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌 物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓， 舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块，无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址：陆良县 籍 贯: 贯：云南省陆良县 族：汉族 民 族：汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
第二十三节烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项： 1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1．一般检查同普通外科。 2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号911005 床号2住院号100521 病史
烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。 腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。 脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门无特殊发现 其他损伤无 损伤情况及损伤面积见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
查体 发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/ mmHg；心率：次/分 颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~ 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。 颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~ 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈~ 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈（棘突/横突） 颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。 双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。 左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大） 颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。 数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）； 颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变）；C ~ 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。 颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。 CT或MRI报告：年月日检查： 颈段外观与影像检查图如下： 临床初步诊断：
住院病历 姓名：张××职业：工人 性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。 现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。 消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。 循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。 造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一
入院记录 主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。 现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第
五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断：伤筋病 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 医师： 首次病程记录 2015-1-26 11am 病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！姓名： **** 单位：无 性别：男职业：学生 年龄： 15岁地址：四川省大邑县 婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分 民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分 籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人 主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。
住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显 著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病” “高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
体格检查 姓名姓别年龄床号住院号 T: 38.2 C P : 78 次/ 分R : 20 次/ 分Bp : 89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A>F2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律 整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
住院病历 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 } 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 | 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，
普外科 [病例摘要] XXX,女性,50岁。 主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。 现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。 既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。 个人史:无烟酒嗜好。 家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。 体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。 辅助检查: 血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。 腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎 [诊断依据] 右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。 B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声光团,其后可见声影。 [鉴别诊断] 1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前 有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。 体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。 2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部 体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] 1.血、尿淀粉酶。 2.CT。 [治疗原则]
姓名xxx 针推科xx 床住院号xxxx 入院记录 姓名：XXXX职业：xxx 性别：x 入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 民族：汉发病节气：xx 婚况：x婚病史陈述者：患者本人 出生地：xxxxxxxx 可靠程度：基本可靠 主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。 现病史：患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。 既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物及接触等过敏史。 个人史：出生于XX，成长居住于XX，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情平和。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女均身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T：XX°C P：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神清，精神可，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作，对答合理切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，唇无紫绀。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌暗，苔白