手术谈话要点：
1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；
2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；
3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；
4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；
5.术后手术区颅骨缺损可能；
6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危
及生命；
7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：
（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：
手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。
一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）：
(体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝
止血，冲洗干净，创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣，最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。
术后首次
术中所见：术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。
手术简要经过：全麻成功后，头偏向右，左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬吊。颞部弧形剪开硬膜，清除坏死的脑组织及血肿，完善止血，回置骨瓣，并置硬膜外硅胶引流管1根，逐层缝合颞肌及头皮。
患者术后情况：体温：；脉搏：次分；呼吸：次分；血压： mmHg，麻醉后清醒，自动睁眼，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，头部敷料干燥，引流管在位通畅。
术后处理措施：1、生命体征监测； 2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗；4、放置硬膜外引流管。
术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。
急性颅脑外伤主诉及现病史：
病历示范一：
主诉：车祸致头部外伤后头痛6小时，神志不清2小时。
现病史：患者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤（着地部位不详），当时神志清楚，感头痛，性质为持续性钝痛，程度中等，轻度头晕。无四肢活动障碍及发作性抽搐，无大小便失禁，无发热。被人送往当地医院，途中呕吐一次，非喷射性，为少量胃内容物，未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体，行头颅CT示：左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml静滴，止血等治疗后，头痛头晕无明显变化。为求进一步诊治急送我院急诊，途中呕吐数次，均非喷射性，量少，未见血性液体。2小时前甚至转为朦胧，呼之不应，出现小便失禁，复查CT：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。急诊以“颅脑外伤：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤”收住我科。
受伤以来，患者神志如上述，精神差，未饮食，小便失禁，大便未解，体重无明显变化。
病历示范二：
主诉：高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2小时。
现病史：患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下，右颞顶部着地，随即感头痛，持续性钝痛，程度较剧；伴右耳道、鼻腔及口腔出血，量不多，暗红色，头顶部及右颞部头皮肿胀，颜面部及全身多处软组织挫伤，伤后能言语，能正确回答问题，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无面色苍白、呼吸困难等。被人急送我院急诊，查头颅CT：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折。期间患者呕吐一次，喷射性，为多量胃内容物，见咖啡色液体，未见绿色胆汁样液体。为求进一步诊治，急诊拟“颅脑外伤：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，颅底骨折”收住入院。
受伤以来，患者神志如上述，未饮食，大小便未解，体重无明显变化。
外伤首程中鉴别诊断：
根据患者病史、症状、体征及影像学资料，诊断明确。
72h中病情变化：
1、院内感染，药物不良反应；
2、颅内出血增多，迟发出血，继发脑梗死，癫痫等可能，甚至脑疝危及生命。
3、静脉血栓形成，肝肾等多器官功能衰竭可能，肺栓塞、心源性猝死可能。
一般颅脑外伤查体：
BP: mmHg; T: ; R: 次分; HR: 次分。神志清楚，回答切题，记忆力及定向力正常，GCS评分：15分，右额颞约5cm ×5cm头皮血肿。右耳听力粗侧减退，左侧正常。右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，味觉检查无异常。颈稍抵抗，颌胸间距4指。心音清晰，双肺呼吸音情。腹平坦，触之软。四肢肌张力正常，腱反射不亢，肌力5级，双侧巴氏征阴性。
胶质瘤病历：
主诉：头痛一月，言语不清半月余。
现病史：患者一月前无明显诱因下出现头痛，以右颞顶为主，阵发性胀痛，不剧烈，不随头位改变而改变，当时未加注意未往任何地方诊治，半月前出现言语不清，反应迟钝，记忆力下降，期间无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊，无神志不清，无大小便失禁，无四肢发作性抽搐及活动障碍，无肢体麻木，无发热。来我院查头颅MRI示：“左额顶占位”。为求进一步诊治，拟“左额顶占位：胶质瘤？”收住入院。
发病来，神志清，精神软，食欲佳，睡眠安，大小便正常。
诊断与鉴别诊断：首先考虑：1、胶质瘤：低密度多见，不均匀强化，水肿明显。2、脑膜瘤：CT等高密度影，均匀明显强化，MRI可见脑膜尾征，瘤周少许水肿影。3、转移瘤：颅外多有其他病灶，多位于灰白质交界，边界不清，灶周水肿明显4、颅内其他肿瘤：有待MRI增强协助诊断。
手术记录：（体位以及手术入境）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右，龙胆紫标出左额颞过中线弧形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，皮肌瓣翻向耳侧，左额骨颅骨钻2孔，电动铣刀游离骨瓣约7 6cm，骨窗内至中线，后方至冠状缝，骨窗缘与硬膜间填塞明胶海绵并悬吊硬膜。“×”形剪开硬膜。（探查）肿瘤位于左额，与脑组织无明显边界。肿瘤约4×3.5×3.5cm，呈灰白色，质韧。血供丰富。（操作步骤）沿肿瘤与脑组织间胶质增生带分离肿瘤，逐步分离肿瘤的前方、侧方和后方，而后分离肿瘤的下极，最后连同肿瘤和内侧少量的脑组织整块切除，镜下切除满意。肿瘤切除后，创面彻底止血，敷以明胶海绵和止血纱布，冲洗干净，清点脑棉无误，检查无异物存留，严密缝合硬膜。复位骨瓣，分层缝合皮下和皮肤。（手术经过）手术经过顺利，术中出血量约300ml，未输血，血压平稳，麻醉满意，术毕完全清醒拔出气管内插管，护送回房。术中切下之肿瘤组织已送病理检查。
听神经瘤病史：
主诉：右颊麻木一月，听力减退10天余。
现病史：患者一月前无明显诱因下出现右侧面颊麻木感，程度轻，当时未引起重视，未往任何地方诊治，10天前无明显诱因下出现右侧听力减退，伴耳鸣，发病以来无神志不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无面部疼痛，无饮水呛咳，无行走不稳，无肢体抽搐。遂来我院五官科就诊，电测听示：右耳听力障碍严重，给予药物治疗（具体不详）未见明显好转，再查头颅MRI示：“右侧桥小脑角占位，考虑听神经瘤，建议增强。”为求进一步诊治，门诊拟“听神经瘤”收住我科。
起病来神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显增减。
鉴别诊断：1、脑膜瘤：听力改变不明显，主要为共济失调，肿瘤大时可出现颅神经症状，CT和MR为实质性，均匀增强，放本例有待排除。2、胆脂瘤：为低密度影，病程长，生长慢，形状不规则，CT和MR扫描可排除本病。3、三叉神经瘤：有三叉神经痛和颞肌萎缩表现，听力正常，肿瘤常骑跨中、后颅窝，故与本病不符。4、转移瘤：由原发病灶和转移灶，脑水肿明显，故可排除。5、脑干肿瘤：从脑干长出，脑干症状明显，从CT和MR片上即可排除。
手术谈话中手术风险：
1、术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；
2、术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；
3、术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；
4、术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；
5、术中肿瘤残留，术后复发可能，需要进一步放疗或再次手术可能；肿瘤性质尚待术
后病理明确，如为恶性肿瘤，则仍需进一步治疗可能；
6、术后原有症状（头晕、行走不稳、听力下降等）不能缓解，甚至加重可能；
7、术后面瘫，出现口角歪斜，眼睑不喝不全可能，甚至出现角膜溃疡并需缝合眼睑可
能；
8、术后出现声音嘶哑，饮水呛咳可能，严重者需长期插鼻饲管可能；
9、术后手术区颅骨缺损可能；
10、术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并
危及生命；
11、其他不可预料的并发症。
脑膜瘤病历：
主诉：左侧肢体麻木、乏力10月余。
现病史：患者10月前无明显诱因下逐渐出现左侧肢体麻木，触之隔物感，伴上下肢乏力，有僵硬感，左手持物不稳，上举乏力，行走不稳并有踩棉团感，无头痛头晕，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无腰背部疼痛，无肢体抽搐，无面色苍白，无心慌心悸，无大小便失禁，患者未引起重视，未往任何地方诊治。此后上述症状持续存在，无明显变化。半年前患者偶诉头部阵发性跳动，每次持续半天，不剧，无恶心呕吐等症状，嚼食时左侧嘴角残留物留储，家属诉其记忆力变差、反应迟钝，无饮水呛咳，无面部感觉麻木等症状，患者一直未治疗。1天前来我院查头颅CT示“右额顶占位：脑膜瘤”,为求进一步诊治，门诊拟“右额顶占位：脑膜瘤?”收住入院。
起病来，神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显变化。
手术谈话要点： 1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能； 2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能； 3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命； 4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能； 5.术后手术区颅骨缺损可能； 6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危 及生命； 7.其他不可预料的并发症。 一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）： （麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术后首次： 手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。 处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。 术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。 一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）： (体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝
神经外科完整病例 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
完整病历 姓名：李少华性别：女 年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县 职业：务农民族：汉族 婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组 住院号：499369 科室：神经外科 床号：37床病史陈述者：患者本人 入院时间：2011年 07月19日03时30分 记录时间：2011年 07月19日21时30分 主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。 现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。患者起病以来，持续头痛，无呕吐。 既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。 循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。 消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。 泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历（二） 代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮 肤、性欲无明显改变。 神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异 常等病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。 个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等 不良嗜好，否认重大精神创伤史。 月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经 量正常，白带正常。 婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 36.8 ℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 110/70 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。 皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤（已在外院清创缝合），余无压痛及肿 块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。调节反射存 在。 耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛。
神经外科病例书写
神经外科病例书写 科病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，
神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。 5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查 1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。 2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 3．影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。 （2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
神经外科病历书写要求 一、基本书写要求 神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。 二、病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便
完整病历（一） 姓名：张青古性别：男 年龄：40岁籍贯湖南衡阳 职业：煤矿工人民族：汉族 婚姻：已婚住址：耒阳市乡芭蕉村16组 住院号：356676 科室：神经外科 床号：51床病史陈述者：患者家属 入院时间：2008 年07月13日14 时30 分 记录时间：2008年07月13日16 时30 分 主诉：从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详 现病史：患者家属代诉患者昨日晚上8点多要煤矿车上摔下致昏迷，昏迷时间不详后醒转。醒转后头部持续胀痛，无明显恶心、呕吐，无鼻、眼、耳等器官出血。在当地医院就诊（具体治疗不详），患者家属要求转院，遂到我院就诊，门诊遂以脑外伤收入我科。起病以来未进食，大、小便可。 既往史：既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗及咯血 循环系统：无胸前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史 消化系统：无反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史 泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史 关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍
完整病历（二） 个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 36.7℃P80次/分R20次/分BP135/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作 皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。调节反射存在 耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛，左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合）， 鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物 口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性 胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张，乳房无硬结。无皮下捻发感 肺 望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸较浅快，节律规则 触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感 完整病历（三）
康复医学科病历 姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号： 地址：邮编：电话： 初诊日期：2012.03.12 主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。 既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。否认有毒、有害物质接触史。已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病病史 查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。感觉检查不能配合。左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。ADL：大部分依赖。BP：136/80mmHg。 辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影 诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组） 康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练 阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL 部位：上肢√/下肢√左√/右其他 方法：肌力训练√步态训练感知认知训练 ROM训练√辅助器具训练言语训练√ 平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练 剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次 理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌 2组并置 19号处方耐受量 20min QD×10次 （2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次 注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：
编号：1 病例摘要： 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。头颅平 片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断1.右额颞急性硬膜外血肿4分 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史1分 2.有典型的中间清醒期1分 3.头部受力点处有线形骨折1分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿5分 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明 确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 1.头颅CT平扫4分 四、治疗原则(3分). 急诊行开颅血肿清除术3分 编号：2 病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断右额颞急性硬膜外血肿 （二）诊断依据 1.有明确的外伤史
1 / 9 病历考核标准： 硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点 颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间； （2）致伤原因； （3）受伤部位； （4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。 二、xx要点 颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： （1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变： 当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期
即可出现Cushing 氏反应： 四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。 2 / 9 （2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍： 由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比 较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。
神经外科护理工作计划范本 转眼间又要进入2020年了，新的一年是一个充满挑战、机遇与压力的一年，也是我科非常重要的一年,紧紧围绕医院工作方针和护理部的工作计划，认真履行职责，将科室全年护理工作计划制定如下： 一、抓好科室护理人员培训，加强科室护理人员素质培养 全科护理人员要认识到“先天不足”已成为我们不断求学的动力而非阻力，树立自强、上进、刻苦钻研专业知识的精神，只有通过努力学习来积累知识，才能提高自身素质和业务能力。才能逐步把目前以大专学历为主体转变为以本科为主体的护理队伍。护理部将采取多种渠道，为护理人员提供学习机会。 1、鼓励中、青年护士参加自学、鼓励护理人员参加护理本科、研究生学习，两年后科室本科学历人员达5人。 2、护理查房时提问护士，内容为基础理论知识、专科理论知识、院内感染知识等。利用科晨会提问医院护理核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。 3、根据医院及护理部安排，有机会选送护理骨干到省内外短期护理知识培训班学习，以管理知识、专科知识进展为主。 4、坚持每月在科内举办护理知识，新业务新技术，专业技术培训。每月科内业务学习1-2次，护理查房1次，操作培训1－2项等。护理部重点要规范护理查房，提升查房质量，以提高专业知识水平及实践能力。高年资护士加强应急、急救能力训练。工作中给低年资护士做好表率，言传身教，让神经外科团结、协作的优良作风发扬光大。 二、定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。 1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。 2、每月召开护理质量与安全管理会一次。对一级质控质量检查、护士长质量检查、二级质控质量检查、三级质控质量检查的反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。对检查出的结果进行科室通报，
住院病历 姓名性别年龄民族婚况职业张金斗 男 ７3 汉 已婚 干部病 史叙述者 出生地 现住址 工作单 位 入院时 间 记录时 间 张爱民 河北省唐山市 河北省唐山市德源 里4１5-3-102 市教委 2０１4年03月30 日１4时53分 ２014年03月31 日08时3０分 与患者关系儿 子 主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利,及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利,讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举,右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双,无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”１２5ｍl、“脑苷肌肽”10ｍl静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年,血压最高达200/１00mmHg， 未系统诊治.患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽 搐及尿便障碍。过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院,神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院;高血压病史5年，血压最高达２00/100mｍＨg，未系统诊治;“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史１年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。循环系统：偶有心悸、胸闷,未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿,高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史.
护理记录1： 1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于 2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。 遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。 2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前 术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。 3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者 全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。 4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行 “腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。 5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱 给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。 6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行 走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。 7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。 护理记录2： 1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于 2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。 2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说 明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。 3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病 房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。 4.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量
-----------神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。 (一)病史及体格检查 1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时得意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐与抽搐等。 2.有可疑颅内压增高得患者,应询问头痛得性质,发作时间、部位及与休息得关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍与昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3.对有抽搐得患者,应重点记载起病时得年龄,发作开始部位,每次抽搐发作得持续时间,就是全身性还就是局限性,就是强直性还就是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤与运动不协调等情况。 5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 (二)检验及其她检查 1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能与血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时与肿瘤细胞得检查。 2.对有内分泌障碍得病人,应重视有关垂体或其她器官得内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能与血糖等测定。 3.影像学检查 (1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置得X线片。 (2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。 4.其她检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。 对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。 -----------神经外科病历举例 入院记录 郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。 平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其她外伤,手术及药物过敏史。 出生于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。丈
神经外科护士述职报告范 文
20XX年，神经外科在医院领导和护理部的关心与支持下，全科护士遵循医院所倡导的“微笑服务，感动服务”为主题的服务宗旨，围绕年初制定的护理管理目标和工作计划，开展各项护理工作，严抓各项计划的落实，半年内各项工作指标基本达到了目标要求，现将2013年度神经外科护理工作总结如下： 一、落实“一科一专”培训计划，注重护理人才培养，护理人员素质普遍有所提高。 1、对各级护理人员按“一科一专”培训计划进行规范化培训，强化各级护士的培训，月考评、季度考评均达到质量要求。 2、每周早交班进行提问，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识，以促进大家共同学习和进步。 3、进一步完善并反复强化学习护理文书和压疮评估，并运用于实际工作中，对每一个存在压疮风险的病人进行评估，总结经验教训，使全科护士的临床护理能力有了明显提高。 4、每周组织全科护士开会学习医院的护理核心制度，参加医院组织的多项文化艺术活动，同时加强护理相关法律法规的学习。 5、有积极参加院里组织活动的，在排班上也给予了方便考虑，为科里赢得了多项荣誉。 6、强化了急救技术的训练，每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏技术，并重点对吸痰、吸氧等常用的技术操作进行了培训，专科急救技术有了明显的提高。 7、加强护理人才的培养，为护理人才的成长创造有利条件，送本科护士到天坛这样专科性强的医院进行学习，把别的医院新的护理技术、新的管理理念带回来，有力的促进了科室各项工作的开展。 8、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100% 二、以病人为中心，加强护患沟通，改善服务流程，服务质量明显提高 1、对一般轻症、择期手术的病人责任护士能热情接待病人，并把病人送至床边，主动向病人或者家属介绍病区环境，作息时间、规章制度及主治医师等，并了解病人入院后的心理状态与需求。
神经外科平行病历一份 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
在神经外科实习的时候，遇到了一个让我感触颇深的病人，从他的治疗过程中我感悟到了人生中最宝贵的东西——爱情。 那是一次值夜班，晚上病房里安安静静的，每个病人都很平稳，代表心脏跳动的监护仪在滴答滴答的响。由于第二天还有手术，我们就去值班室休息了。当时几天比较忙，我们睡得很沉。突然值班的电话响了起来，“大夫，急诊，脑出血，病人已经拉上来了”。当时睡意全无，穿上白大衣快速走到了病房。担架车上面躺着一位老人，呼吸很微弱。带教老师迅速查看了老人的瞳孔，已经不等大了，没有光反应。马上拿出家属带来的片子，“脑干出血及左侧基底节区出血，呼吸不平稳，叫麻醉科来插管”。我当时也慌了，知道脑干出血可能随时都会危及生命，赶紧去打电话叫会诊，同时通知手术室准备急诊手术。一切都在有序的进行，因为平时急诊都很多，护士和大夫配合的都很默契。当术前准备都准备的差不多的时候，我才注意到在走廊的长凳子上一直安静的坐着一位老奶奶，她是老爷爷的爱人。家属说本来不让她来的，老人年纪也大了，老奶奶硬要求跟着来，说要一直陪着老爷爷。老奶奶的身体还不错，我知道她不愿意听我们分析老爷爷的病情，一直在那坐着，她不敢面对这一切，只希望老爷爷能挺过去。 一切准备好后，老爷爷进手术室进行了手术。手术比较简单，在额部钻一个孔，放一个引流管，整个过程都很很顺利。手术后老爷爷去了ICU，稳定了两天拔管后回到了病房监护室。老奶奶在之后的日子里一直陪在老爷爷身边照顾护理，让我们看到了无数的感动。 老爷子今年76岁，老奶奶73岁，身体还比较硬朗，要求自己照顾老伴，不让子女在这陪。术后老爷子一直处于浅昏迷，再加上气管切开，护理起来比
单选题 1.在内耳门处，和面听神经关系密切的血管是 A.小脑后下动脉 B.小脑前下动脉 C.小脑上动脉 D.大脑后动脉 E.后交通动脉 正确答案：B 2.颅内压增高的病因是 A.老年性痴呆 B.神经系统变性病 C.闭塞性脑血管病 D.颅内占位性病变 E.脑先天性疾病 正确答案：D 3.脑水肿与急性脑膨出的区别是 A.无本质区别 B.分别为细胞性和渗透压性脑水肿 C.分别为细胞性和脑积水性脑水肿 D.分别为血管源性和渗透压性脑水肿 E.急性脑膨出系脑血流灌注一时性增多 正确答案：E 4.最易早期出现颅内压增高的病变部位是 A.额叶 B.颞叶
C.第四脑室 D.鞍区 E.桥小脑角 正确答案：C 5.脑水肿常见于 A.脑性瘫痪 B.颅脑损伤 C.颅底陷入症 D.脑白质营养不良 E.颅内动脉瘤 正确答案：B 6.已出现血压高、脉搏和呼吸减慢的重度急性颅内血肿的病人，当开颅手术时，过快的释放颅内血肿，将导致 A.呼吸骤停 B.心跳骤停 C.血压升高 D.生命体征无变化 E.血压骤降 正确答案：E 7.下列不符合小脑幕切迹疝临床表现的是 A.头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安 B.呼吸骤停、瞳孔无变化 C.病侧瞳孔先缩小，继之散大 D.散大瞳孔的对侧肢体运动障碍 E.进行性意识障碍
正确答案：B 8.下列与原发性脑干损伤关系最密切的是 A.脑震荡 B.脑内出血 C.脑室出血 D.硬膜外血肿 E.弥漫性轴索损伤 正确答案：E 9.对脑干损伤不适合的治疗措施为 气管切开 颅内压监护 亚低温治疗 激素 开颅探查[提示：正确答案] 10.对脑震荡的处置不正确的是 A.多数情况下无须特殊治疗 B.头痛剧烈者可用吗啡类药物 C.失眠患者可用安定、利眠宁等药物 D.消除病人的畏惧心理 E.需卧床休息数日 正确答案：B 11.下列哪项检查对脑挫裂伤的诊断无意义 A.脑电图 B.脑血管造影 C.脑干诱发电位
神经外科病历模板1
手术谈话要点： 1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能； 2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等 可能； 3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生 命； 4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能； 5.术后手术区颅骨缺损可能； 6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等 可能，并危及生命； 7.其他不可预料的并发症。 一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动
性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术后首次： 手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。 术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。 处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药； 3、补液对症及营养支持治疗。 术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。 一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）： (体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步
第十六节 -----------神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。 2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。 3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。 4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。 5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。 6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。 （二）检验及其他检查 1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。 2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。 3．影像学检查 （1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。