无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示，其患病率为 1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以 12 条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受，可以用八个字形容——与时俱进，贴近国情。
下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。诊断篇推荐意见
1：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准；
解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。
推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断；
推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。解读：在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为 97.3%～100%。双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。
防治篇推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗；
推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将 NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明NSAIDs 的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见，同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。遗憾的是，新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续 1～2 周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。
推荐意见 6：痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱；
推荐意见 7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs 类似；解读：NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用 NSAIDs。2012 年美国 ACR 指南也推荐重度、多关节受累或 l～2 个大关节受累的病例进行联合治疗。推荐的联合方案有 NSAIDs 和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和 NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了 NSAIDs，其次可以选择秋水仙碱，对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量，新版指南参照国内外的循证依据（国内的较多，更贴近国情），做了低剂量推荐，即糖皮质激素每天 30 mg，连续 3 天，秋水仙碱每天1.5～1.8 mg。虽然秋水仙碱的使用时间，新版指南无提及，但一般经验为使用至痛风消退为止。
推荐意见 8：对急性痛风关节炎频繁发作 (＞2 次 / 年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗；解读：痛风发作期血清尿酸可在正常水平，痛风石也可出现在痛风之前，甚至出现在从未有过痛风的患者中。在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。
推荐意见 9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，
抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；
促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆；
解读：作为降尿酸药物，非布司他被作 2B 级推荐并不奇怪。它的安全性和有效性的确优于别嘌醇，如在轻中度肾功能不全（Ccr30～89 ml/min）时非布司他无需调整剂量，慎用于严重肾功能不全（Ccr＜30/min）时，而在Ccr<60 ml /min 时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100 mg/ d，Ccr<15 ml /min 禁用。
苯溴马隆具有肝毒性，故在美国禁止上市，ACR 推荐的促进尿酸排泄药物为丙磺舒，但在中国的临床上，苯溴马隆仍被广泛运用，且严重肝毒性罕见。新版指南考虑到这点，还是根据国情推荐苯溴马隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。Ccr ＞60 ml/min 时无需减量苯溴马隆，每日 50～100 mg，Ccr20～60 ml/min 才需减量，Ccr＜20 ml/min 禁用。
推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应；
推荐意见 11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发；解读：开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或 NSAIDs 至少 1 个月，新版给出的答案是秋水仙碱，至少 3～6 个月，与国外指南推荐一致。
推荐意见 12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。解读：此条的推荐级别也是较高的 1B 级。在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的高质量研究，贴近国情，十分接地气
痛风中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为痛风的患者。 一、痛风中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痛风（TCD 编码为：BNV050）。 西医诊断：第一诊断为痛风（ICD-10 编码为:M10.991）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会的痛风分类标准。 2.疾病分期 参照 2004 年中华医学会风湿病分会颁布的《原发性痛风诊治指南》。 （1）急性期 （2）间歇期 （3）慢性期 3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”。痛风临床常见证候：
湿热蕴结证 脾虚湿阻证 寒湿痹阻证 痰瘀痹阻证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘ 十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T120-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为痛风。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14 天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合痛风（TCD 编码：BNV050、ICD-10 编码：M10.991）的患者。 2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）血尿酸、血沉、C 反应蛋白 （3）类风湿因子、抗“O” （4）肝功能、肾功能、血脂、血糖 （5）感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等) （6）心电图 （7）胸部 X 线片、受累关节 X 线片 （8）腹部超声 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电解质、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗体、24小时尿尿酸、HLA-B27等。 （八）治疗方法 1. 基础治疗。 2. 电针疗法。 3. 艾灸疗法。 4．辨证选择口服中药汤剂、中成药
欧洲抗风湿联盟（EULAR）对痛风治疗的12项建议 1. Optimal treatment of gout requires both non-pharmacological and pharmacological modalities and should be tailored according to: specific risk factors (levels of serum urate, previous attacks, radiographic signs); clinical phase (acute/recurrent gout, intercritical gout, and chronic tophaceous gout); general risk factors (age, sex, obesity, alcohol consumption, urate elevating drugs, drug interactions and comorbidity). Strength of recommendation: 96 (95% CI, 93 to 98) 1．痛风最佳治疗需药物和非药物治疗手段相联合，并根据以下情况调整：（1）特殊的危险因素（血尿酸水平，以前发作情况和放射线表现）；（2）临床阶段（急性/复发性痛风，发作间歇期痛风和慢性痛风石性痛风）；（3）一般危险因素（年龄、性别、肥胖、饮酒、增高尿酸药，药物相互作用和合并疾病）。推荐力度：96（95%的可信区间93-98） 2. Patient education and appropriate lifestyle. advice regarding weight loss if obese, diet, and reduced alcohol (especially beer) are core aspects of management. Strength of recommendation: 95 (95% CI, 91 to 99) 2．患者教育和良好生活方式[肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分]。推荐力度：95（95%的可信区间91-99） 3. Associated comorbidity and risk factors such as hyperlipidaemia, hypertension, hyperglycaemia, obesity and smoking should be addressed as an important part of the management of gout. Strength of recommendation: 91 (95% CI, 86 to 97) 3．应重视合并的疾病和发病相关的危险因素如高血脂、肥胖和吸烟，并作为痛风处理的重要部分。推荐力度：91（95%的可信区间86-97） 4. Oral colchicine and/or NSAIDs are first line agents for systemic treatment of acute gout. In the absence of contraindications an NSAID is a convenient and well accepted option. Strength of recommendation: 94 (95% CI, 91 to 98)
第20章原发性痛风 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％~20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1.急性期发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2.间歇期急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状渐趋不典型。 3.慢性期尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 4.肾脏病变肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。 (1)尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导
痛风治疗指南 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 4．肾脏病变： 肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。 ⑴尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。 ⑵尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。
第一章类风湿关节炎 【概述】 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。 【临床表现】 1、症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。 2、实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗
体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。 3、X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。 表1 类风湿关节炎X线进展的分期 I期（早期） 1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨 质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 III期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件 【诊断要点】 1、诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症
原发性痛风 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10~20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放疗、化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2~18%，痛风为0.13~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近几年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 患者95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性期的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 4．肾脏病变：
１７８ ?诊治指南? 原发性痛风诊治指南（草案） 中华医学会风湿病学分会Ｅ 主生旦狸瘟学惫查！螋生３盟箜８鲞簦！缒ｇｂ也』旦虹！幽丛：丛！鉴ｈ！壁鳗，Ｖｄ且盟堕 【编者按】为提高医疗质量，规范各级医疗机构医师的诊疗行为，以切实保障我国广大人民群众的 身体健康．在卫生部、中华医学会的直接领导下，各专科夯会从ａ）０２年１月起着手编写“临床诊疗指 南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学务会组织了风湿病 学专家编写了２２种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血．以严肃认真、严谨 求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平，又符合我国的国情，具有实 用性。历时１年余，几经易稿，终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出，以进一步 征柴广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分套唐福林联系。通信地址：北京市东 城区王府井帅府园１号，北京协和医院风湿免疫科，邮编：１（）（）７３０，Ｅｍａｉｌ：ＴａｎｇⅡ＠ｃｓｃｐｕｍｃｈａｃｃｎ，传真： ０１０－６５２９６５６３；． 痛风（即ｕｔ）是瞟呤代谢紊乱厦碱尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（ｈｖｐｅｒｕｄｃ咖?ａ）和尿酸盐结品沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎．并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可｝ｂ现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脯血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性．约１０％～２０％的患者有阳性家族史。除１％左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风南其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为２％～１８％，痛飙为ｏ１３％～０．３７％。我同部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 ｌ临床表现 ９５％为男性，初次发作年龄一般为４０岁以后，但近年来有年轻化的趋势；女性患者大多ｍ现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 １Ｉ急性期 发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为夜间或凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于２４～４８ｈ达到高峰。关节局部发热、｝１：肿及明显触痛．酷似急性感染．首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，６０％一７０％首发于第一跖趾关节，在以后的病程中，９０％的 通信作者：伍沪生，１０。０３５，北京积水潭医院风湿免疫科患者反复该部位受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见的发病部位。，可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴自细胞升高，血沉（ＥｓＲ增快。 】２间歇期 急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深．呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现ｌ一２年的间歇期，但间歇期长短差异很大．随着病情的进展，间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多．少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处．症状渐趋不典型。 １．３慢性期 Ｉ｝ｊ｛酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周嗣被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕．纤维组织增生形成结节，称为痛风石，痛风石多在起病１０年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等：典型部位在耳廓。也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围．隆起于皮下．外观为芝麻犬到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排ｍ白色粉末状或糊状物，经久不愈．但较少继发感染。当痛风石发生于关节内．可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化．出现持续关节肿痛、强直、畸形．甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 １４肾脏病变 肾脏病理检查几乎均有损害．大约１，３患者存痛风病程中出现肾脏症状。 １４．１脒酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积十肾组织．特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性问质性肾炎．使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化．进而累及肾小球ｊ】ＩＬ管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 生活常识分享继发性痛风和原发性痛风的区别 导语：继发性痛风和原发性痛风的区别，众所周知，三国时的曹操身患偏头风，经常用冷水洗头，以求减轻痛楚，一代名医华佗被杀，与痛风也离不开关系 继发性痛风和原发性痛风的区别，众所周知，三国时的曹操身患偏头风，经常用冷水洗头，以求减轻痛楚，一代名医华佗被杀，与痛风也离不开关系。那么究竟什么是痛风，为什么痛风疼起来会让人丧失理智，继发性痛风和原发性痛风又有什么区别呢？接下来，就让我们一起了解下继发性痛风的相关知识吧！ 痛风为嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。通常所称的痛风都是指原发性痛风。其临床特点是高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。原发性痛风绝大多数病因不清楚，有遗传倾向，属先天性代谢酶缺陷疾病。在我国近年来由于营养条件改善，平均寿命延长，发病率随年龄而增加，已成为常见病。 继发性痛风大约占痛风病的5%～10%。其病因明确，常见于以下疾病。1、核酸分解代谢增加或肾脏排泄尿酸盐获得性缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。2、尿酸排泄减少的疾病，如糖原累积病Ⅰ型等。3、烧伤、挫伤、过度运动等引发的组织破坏。4、使用呋塞米、乙胺丁醇、水杨酸类及烟酸等药物。5、饮食中蛋白含量过多。 6、酗酒、铅中毒、铍中毒及有机酸增多，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒等也可出现继发性痛风。 继发性痛风和原发性痛风的区别，痛风之后，会总觉得关节疼，不是很舒服，甚至有可能指关节变红，感觉自己的身体很热，或是心跳
痛风诊疗规范（2020完整版） 痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。 痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9%～2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男：女为15:1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。 我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。 一、临床表现 （一）病程 传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期
和慢性痛风石病变期。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。 1.急性发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。 2.发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。 3.慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为
痛风诊疗指南 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按
照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3．慢性期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生
高血压临床诊疗指南 概述 高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征,可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的病因不明,目前认为是在一走的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、月巴胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。约占高血压病人95%。长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。 临床表现 1、起病缓慢”早起常无症状,往往在体格检查时发现血压升高,可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状’但症状与血压水平不一定相关。随着病程的延长,血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内,白昼和夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音,若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。 2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加,随着高血压的进展,引起全身小动脉的病变,表现为小动脉的玻璃样变,中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭
窄”使高血压维持和发展,并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酹升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变:出血、渗出、视^头水肿。 诊断要点 目前,我国采用国际上统一的标准，即收缩压n 140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg即可诊断高血压, 根据血压增高的水平,可进一步将高血压分为1、2、3级。 血压水平的定义与分类 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1.2.3级 原发性高血压危险度的分层:原发性高血压的严重程度 不仅与血压升高的水平有关,也须结合患者具有的心血管危险因素
痛风诊断治疗指南 【概述】 痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％~20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 【临床表现】 95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年
来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎， 60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。 2．间歇期：急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现1~2年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。
痛风及高尿酸血症临床路径 （2016年版） 一、痛风及高尿酸血症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为痛风（ICD10：M10.991）和高尿酸血症。（二）诊断依据。 1．疾病诊断 （1）痛风诊断：参照2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准。 （2）高尿酸血症诊断标准：参照2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识（中华医学会内分泌学分会）。 2.疾病分型 （1）痛风分期： 参照 2004 年中华医学会风湿病分会颁布的《原发性痛风诊治指南》。 1）急性期2）间歇期3）慢性期 （2）高尿酸血症分型： 参照2013年《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》（中华医学会内分泌学分会）。
1）尿酸排泄不良型 2）尿酸生成过多型 3）混合型 （三）治疗方案的选择 诊断或分类诊断明确 根据 2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准/2013年《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》（中华医学会内分泌学分会）或2004 年中华医学会风湿病分会颁布的《原发性痛风诊治指南》及2016年中华医学会风湿病学分会颁布的《中国痛风诊治指南》（四）临床路径标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合痛风（ICD10：M10.991）或2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准或高尿酸血症。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。（六）住院期间检查项目。 1.必须的检查项目
无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。国内的数据显示，其患病率为 1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以 12 条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。这些内容给笔者的感受，可以用八个字形容——与时俱进，贴近国情。 下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。诊断篇推荐意见 1：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准； 解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。 推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断； 推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。解读：在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为 97.3%～100%。双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。 防治篇推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗； 推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将 NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明NSAIDs 的地位。其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。新版指南采纳了这一意见，同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。遗憾的是，新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续 1～2 周」。笔者倾向于此两条建议的相加应用。
痛风临床路径
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痛风中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为痛风的患者。 一、痛风中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痛风（TCD 编码为：BNV050）。 西医诊断：第一诊断为痛风（ICD-10 编码为:M10.991）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准：参照 1977 年美国风湿病学会的痛风分类标准。 2.疾病分期 参照 2004 年中华医学会风湿病分会颁布的《原发性痛风诊治指南》。 （1）急性期 （2）间歇期 （3）慢性期 3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”。痛风临床常见证候： 湿热蕴结证 脾虚湿阻证 寒湿痹阻证 痰瘀痹阻证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T120-2008）。 1.诊断明确，第一诊断为痛风。 3 / 8
2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14 天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合痛风（TCD 编码：BNV050、ICD-10 编码：M10.991）的患者。 2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）血尿酸、血沉、C 反应蛋白 （3）类风湿因子、抗“O” （4）肝功能、肾功能、血脂、血糖 （5）感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等) （6）心电图 （7）胸部 X 线片、受累关节 X 线片 （8）腹部超声 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电解质、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗体、24小时尿尿酸、HLA-B27等。 （八）治疗方法 1. 基础治疗。 2. 电针疗法。 3. 艾灸疗法。 4．辨证选择口服中药汤剂、中成药 湿热蕴结证：清热利湿，通络止痛。 脾虚湿阻证：健脾利湿，益气通络。 4 / 8
痛风诊疗规范（2020年最新权威发布） 痛风诊疗规范专家组 中华内科杂志 摘要痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。对患者的短期与长期治疗予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。 痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。 痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9%~2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心（CRDC）网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为15∶1，平均年龄48.28岁，近年来逐步趋于年轻化[1]。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏诊，对患者的短期与长期治疗给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。 一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）[2]。 1．急性发作期：典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷