一、要求掌握的基本临床技能操作
内科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。
外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。
妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。
儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。
二、各项临床技能操作的具体内容
内科
胸膜腔穿刺术
【适应证】
1、诊断性穿刺，确定积液性质。
2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。
【准备工作】
1、向患者说明穿刺目的。
2、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。
3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。
【操作方法】
1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。
2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。
（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：①肩胛下角线7~ 9肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6~ 7肋间；④腋前线5~ 6肋间。
（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2~ 3肋间或腋前线4~ 5肋间。
3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。
4、局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。
5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。
6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
【注意事项】
1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。
2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。
3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50~ 100mL。减压抽液，首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100mL，并应立即送检。
4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
【考核标准】（总分100）
1、胸腔穿刺的适应证（40分）
2、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针的原因（15分）
3、如何选择胸腔穿刺定位点（15分）
4、胸腔穿刺的并发症（30分）
腹腔穿刺术
【适应证】
1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。
2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
4、人工气腹作为诊断和治疗手段。
5、.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积脓、积血。
【禁忌症】
1、严重肠胀气。
2、妊娠或卵巢囊肿。
3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。
【准备工作】
器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。
【操作方法】
1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。
3、患者取坐位，半卧位，侧卧位或平卧位。
4、穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm 偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。
5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。
6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20mL或50mL注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹水后将药液注人腹腔。
7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。
【注意事项】
1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。
2、放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000mL。
3、严格无菌操作，防止腹腔感染。
【考核标准】（总分100分）
1、腹穿的适应证（40分）
2、腹穿的禁忌症（30分）
3、腹腔穿刺点的选择（30分）
骨髓穿刺术
【适应证】
1、各种白血病诊断。
2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。
3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。
4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。
5、骨髓液的细菌培养。
【禁忌症】
血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。
【准备工作】
器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。
【操作方法】
1、穿刺部位：①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1~ 2cm处；②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1~ 2肋间处；
④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取侧卧位。
3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。
4、将骨穿针固定器固定在距针头1~ 1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。‘
5、拔出针芯，接5~ l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1~ 0.2mL，滴在载波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽1~ 2mL，两者不可并作一次抽取。
6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1~ 2min，用胶布固定。
【注意事项】
1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。
2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。
3、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。
4、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。
【考核标准】（总分100分）
1、骨穿的适应证（40分）
2、骨髓穿刺有哪些部位？（30分）
3、抽不出骨髓有哪些可能？（30分）
腰椎穿刺术
【适应证】
1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。
2、脑和脊髓血管性病变的诊断。
3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
4、气脑造影和脊髓碘油造影。
5、早期颅内高压的诊断性穿刺。
6、鞘内给药。
7、腰椎麻醉。
【禁忌症】
1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。
2、脑疝或疑有脑疝者。
3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
4、休克、衰竭或濒危状态。
【准备工作】
器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给药，应准备好所需药品。
【操作方法】
1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。
2、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3 ~ 4腰椎棘突间隙为穿刺点。
3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。
4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺人，成人进针4 ~ 6cm，儿童2 ~ 4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。拔出针芯，可见脑脊液流出。
5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70 ~ 180mmH2O或40 ~ 50滴/min)。移去测压器，收集脑脊液2~ 5mL送检。
6、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4 ~ 6h。
【注意事项】
1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。
2、Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10~20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。
3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。
【考核标准】（总分100分）
1、腰穿的适应证（40分）
2、腰穿的禁忌症（30分）
3、脑脊液的正常压力是多少？（30分）
外科
洗手法
【适应证】
凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。
【禁忌证】
手臂皮肤破损或有化脓性感染。
【操作要点】
手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。
(一)肥皂洗刷乙醇浸泡法：
1、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。
2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。
3、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三遍共计时间10分钟。
4、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。
5、将手和臂部浸泡于70％～75％乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。
6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70％～75％乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。
7、浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。
(二)络合碘（碘伏）刷手法：
首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（三）皮肤消毒液洗手法：
首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。
(四)连续手术洗手法：
如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：
1、手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。
2、在70％～75％乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。
3、进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。
(五)急诊手术洗手法：
在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2～3分钟内完成，则可参加手术。
1、更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。
2、用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。
3、戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室吸收护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。
除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%~3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75％乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。
【考核标准】（总分100分）
1、正确叙述洗手步骤（20分）
2、规范操作（60分）
3、菌观念（20分）
穿无菌手术衣及戴无菌手套
【适应证】
任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。
【禁忌证】
手臂皮肤破损或有化脓性感染。
【操作要点】
1、穿无菌手术衣方法
(1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。
(2)看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。
(3)双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。
2、戴无菌手套方法
(1)穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。
(2)取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。
(3)对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。
(4)用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。
【考核标准】（总分100分）
1、正确叙述穿无菌手术衣和戴手套的步骤（20分）
2、规范操作（60分）
3、无菌观念（20分）
换药术
【适应证】
1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。
3、新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4、严重感染或置引流的伤口及粪漏等，应根据其流量的多少，决定换药的次数。
5、烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
6、橡皮管引流伤口术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
【禁忌证】
患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。
【操作要点】
1、用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。
3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。
4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
【考核标准】（总分100分）
1、换药前的准备（20分）
2、规范操作（60分）
3、无菌观念（10分）
4、爱伤观念（10分）
【适应证】
1、无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。
2、伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
【禁忌证】
遇到下列情况，应延迟拆线：
1、严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。
2、严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。
3、老年患者及婴幼儿。
4、咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
【操作要点】
1、取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。
2、用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。
3、再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。
【考核标准】（总分100分）
1、拆线前的准备（20分）
2、规范操作（60分）
3、无菌观念（10分）
4、爱伤观念（10分）
【适应证】
1、无菌法取尿标本检查功做尿细菌学检查。
2、解除尿潴留。
3、测定膀胱内残余尿量。
4、测定膀胱容量和膀胱内压力改变。
5、行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。
6、注入造影剂，行膀胱造影检查。
7、危重患者观察尿量变化。
8、产科手术前的常规导尿；大型手术中持续引流，防止膀胱过度充盈及观察尿量。
9、进行下尿路动力学检查。
10、膀胱内药物灌注。
【准备工作】
1、治疗盘，用以盛装导尿器械。
2、皮肤黏膜消毒液，0.1%新洁尔灭，或1%洗必泰任备一种。
3、导尿包，包含无菌孔巾，大、中、小三种型别导尿管各1根，润滑油，试管（留标本用），尿液容器。
4、保留导尿时必须备有输液管夹、胶布、外接盛尿塑料袋。
【操作方法】
1、患者仰卧，两腿屈膝外展，先用肥皂水清洗外阴，男患者翻开包皮清洗。用消毒液由内向外环形消毒尿道口或外阴部。
2、术者部于患者右侧，左手拇指、食指持阴茎或分开大、小阴唇露出尿道口，右手将涂有石蜡油的导尿管缓慢插入尿道（尿管外端用止血钳夹毕），男性15~20cm，女性6~8cm,松开止血钳，尿液即可流出。
3、需做细菌培养时，留取中段尿于无菌试管中送检。
4、术后将尿管缓慢拔出。如需留置导尿管，则以胶布固定尿管，接上尿袋挂于床沿。【注意事项】
1、严格无菌操作，预防尿路感染，插管时动作要轻柔。
2、膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。
3、留置导尿管每5-7天应更换1次，必要时每日冲洗膀胱。
【考核标准】（总分100分）
1、导尿术适应证（50分）
2、导尿术禁忌症（30分）
3、需做尿细菌培养时，应怎样留取标本送检（20分）
石膏固定技术
随着科学的进步和工业的发展，以及对骨关节损伤机制研究的进展，陆续出现了一些新的固定方法、固定器材，但传统的石膏绷带外固定，由于价格便宜，使用方便，应用甚广，至今仍不失为平时及战时骨科外固定的良好材料，也是骨科医生必须熟悉掌握的一项外固定技术。外固定的石膏具有微孔，可透气及吸收分泌物，对皮肤无不良反应，适用于骨关节损伤及骨关节手术后的外固定，易于达到三点固定的治疗原则，固定效果较好，护理方便，且适合于长途转送骨关节损伤的患者固定。
【适应症】
1.小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；
2.开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；
3.病理性骨折；
4.某些骨关节术后，需要较长时间固定于特点位置，如关节融合术；
5.为了维持畸形矫正术后的位置；
6.化脓性关节炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎症；
【禁忌症】
1.确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。
2.进行性浮肿患者。
3.全身情况恶劣，如休克病人。
4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。
5.新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。
【操作要点】
1. 石膏绷带的制作
石膏绷带是常用的外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煅制、研磨制成的。绷带是用大网眼纱布经淀粉液浆制而成；石膏绷带是用制石膏卷的木槽或木板，将石膏粉撒在绷带上用木板刮匀，卷成石膏绷带卷。石膏绷带卷松紧应适当，过紧水不易浸透，过松石膏粉易失散，均影响石膏绷带的质量。一般石膏绷带的规格为l0cm×500cm和15cm×500cm，还可根据治疗的需要制做各种规格石膏绷带卷或石膏绷带托条。制成的石膏绷带卷放入密封箱内备用，以防潮失效。
粘胶石膏绷带是将胶质黏合剂与石膏粉完全混合后牢固地黏附在支撑纱布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撑织物上而节省材料外，绷带的处理也更为清洁和舒适，其性能远比石膏绷带优越，现在国内已批量生产，广泛应用。
2. 石膏绷带的应用
分有衬垫石膏和无衬垫石膏两种。前者包扎石膏绷带部位的体表套以纱套或包缠棉纸(或棉卷)2或3层，关节或骨端隆凸处需重点加棉垫，以防压迫，继之包扎石膏条及石膏绷带，使之形成石膏管型。此种有衬垫石膏多用于骨关节术后及骨折手法复位后，估计伤肢可能发生严重肿胀者的外固定治疗。后者包扎石膏绷带部位的体表除包扎石膏的近侧端，及关节部位套以纱布或包2层棉纸外，其余均为石膏条带及石膏绷带直接包缠与皮肤接触。此种无衬垫石膏管型较轻便，固定确实可靠，多用于骨折早期手法复位后，估计伤肢不至发生严重肿胀者。必要时可将石膏管型纵行剖开，以免伤肢肿胀引起血循环障碍，尽管如此还要密切观察伤肢血循环情况。有衬垫与无衬垫石膏均是石膏外固定不可缺少的，都应熟练掌握。
3. 固定操作
3.1材料设备准备石膏绷带卷浸泡冷水中10～15min后即开始发生硬结(硬结所需的时间与水温、室温及湿度有关)。因此，术前应做好材料设备的准备工作，不可临时乱找，延误时间，影响制作石膏固定的效果。
(1)做石膏条带用的长桌玻璃应干净，需用多少石膏绷带要预先估计好，拣出放在托盘内，以便及时做石膏条带，供包制石膏用。用盆或桶盛冷水，水温勿过热，以免石膏绷带卷凝结过快，不便操作，影响石膏塑形质量。
(2)其他石膏用具，如石膏剪、石膏刀、剪刀、线织纱套、棉卷、绷带、纱布块及有色铅笔等准备齐全，在固定地方排放整齐，以便随用随拿，用后放回原处。
（3）局部准备用肥皂水及水清洗石膏固定部位的皮肤，有伤口者应更换敷料，套上纱套，摆好肢体功能位或特殊位置，并由专人维持或置于石膏牵引架上。
3.2人员的分工包扎石膏是一个集体操作过程，要有明确的分工，还要密切配合。大型石膏固定包扎要1人负责体位，1人浸泡石膏绷带卷并制做石膏条带，1～2人包缠及抹制石膏。包扎石膏人数的多少根据石膏固定部位、大小等情况而定。
3.3固定步骤石膏固定应在固定部位套以纱套或包缠2层棉纸，在骨骼隆起部位垫以棉垫或棉纸，以免皮肤受压坏死形成压疮将石膏绷带卷按包扎石膏使用的顺序，轻轻横放浸泡于水中，以防石膏粉散失，等气泡排空石膏绷带卷泡透，两手握住石膏绷带卷的两端取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，除去多余水分即可使用，可将石膏绷带直接使用，亦可做成石膏条带使用。将水加温或水中加少量食盐，均能加快石膏凝固的时间，但采用大型石膏固定时均不宜使石膏凝固太快，以免影响石膏塑形。
躯干石膏及特殊石膏固定，多采用石膏绷带与石膏条带包扎相结合的方法。一可加快包扎石膏的速度，有利于石膏塑形，能较好地达到固定的目的；二可节省石膏绷带。应用此法包扎的石膏有厚有薄，即不负重的次要部位较薄，负重的重要部位较厚，使包制的石膏轻又有较好的固定作用。
(1)先将石膏绷带卷浸透，于固定部位由上向下或由下向上顺序环形包缠2层以固定纱套或棉垫。此层石膏贴近皮肤，务使平整，无皱褶。然后，根据包扎石膏部位的需要，用石膏条带包扎或加强，再继续用石膏绷带环绕铺平包缠。必要时可在石膏绷带的边缘略做小折叠，以保持石膏绷带的均匀平整。包缠石膏绷带每卷可重叠1／2或1／3。包扎石膏管型的过程中，不论包缠石膏绷带还是包扎石膏条带，用力要均匀，勿过紧过松，边包缠边用手抹平，使石膏条带及石膏绷带之间的空气及多余的水分挤出，成为无空隙的石膏管型，达到牢固的固定作用。
(2)石膏条带的制作：如用做石膏托或夹板的石膏条带，将所需用的石膏绷带卷浸透，挤去多余水分，在玻璃板上迅速摊开，根据包扎石膏肢体部位的长度，来回折叠10～12层，抹平即可使用；如石膏条带与石膏绷带合用，一般将石膏条带来回折叠5～6层即可，并使制作的石膏条带两端及两侧边缘薄一些，便于包缠石膏绷带时，衔接处平整，防止压迫皮肤。【注意事项】
1．管型石膏固定需防止肢体肿胀时，将石膏管型纵行全层剖开。下肢及\小腿石膏管型要注意足的纵弓及横弓的塑形，以防发生医源性平底足；上肢及前臂石膏固定范围，远端至掌横纹以近0.5～1.0cm，以利掌指关节完全屈曲。手背侧石膏固定可与指蹼齐，以防肿胀。对需要矫正成角畸形者，于肢体成角畸形的凹侧面，横行锯开2／3，将肢体及石膏管型向对侧挤压可矫正成角畸形。石膏管型锯断处张开形成的裂隙，可用大小适宜的小木块填塞，其余空隙处以棉絮填塞，外面再包缠石膏绷带固定。若石膏管型固定后需继续更换敷料或拆线的部位，可于石膏管型尚未干固之前开窗，以便换药或拆线。
2．躯干及特殊部位石膏固定石膏管型凝固定型之后，应随即进行修整，使之有利于患者的呼吸、饮食及未固定部位的活动。例如：头颈部正面咽喉活动处，还要开窗以利病人呼吸及发生意外的急救；石膏背心、肩人字石膏及髋人字石膏，在石膏塑形完全凝固定形而未干固之前，应于胸腹联合处开窗，以利病员呼吸、饮食。
3．石膏固定的范围及时间石膏固定虽然应用方便，固定作用牢固，但多需固定邻近关节，限制了关节运动，长时间固定可引起关节僵硬、肌肉萎缩，甚至严重影响关节功能障碍。但固
定时间太短，范围不够，又影响治疗效果，过早拆除石膏还会发生骨折移位或致骨折延迟愈合，甚至骨不连接。虽然近年来在固定方式和范围上有所改进，但传统的石膏固定仍不失为一种良好的固定方法。
【石膏固定术后的处理】
1.要维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。为了加速石膏干固，可适当提高室温，
或用灯泡烤箱、红外线照射烘干。因石膏传热，温度不宜过热，以免烫伤。
2.搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。
3.患者回病房后，应抬高患肢，防止肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。
4.要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况，如有剧痛、麻木或血循环障碍等不
适情况，应及时将石膏纵行全层剖开松解，继续观察伤肢远端血循环情况，若伤肢
远端血循环仍有障碍，应立即拆除石膏，完全松解，紧急处理伤肢血运障碍。
5.肢体肿胀消退后，如石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。
6.天气冷时，要注意石膏固定部位保暖(但不需加温)，以防因受冷伤肢远端肿胀。【并发症及其处理】
1．坏疽及缺血性挛缩石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体严重缺血，肌肉坏死和挛缩，甚至肢体坏疽。因神经受压和缺血可造成神经损伤，使肢体
严重残废。因而，石膏固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理。
2．压疮多因包缠石膏压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑形不好所致。也可因石膏尚未凝固定型，就将石膏型放于硬板上，造成变形压迫而形成压疮。一般
病人有持续性局部疼痛不适，以后石膏局部有臭味及分泌物，即说明有压疮存在，
应及时开窗检查，进行处理。
3．化脓性皮炎因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时开窗处理，以免影响治疗。
4．坠积性肺炎多为大型躯干石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定时翻身活动，导致坠积性肺炎。术后加强未固定部位的功能锻炼和定时翻身是可以预防
的。治疗除常规抗感染外，应进行体位引流，即头低脚高位、侧卧及俯卧位，使痰
液易于咳出。
5．废用性骨质疏松大型石膏固定后，固定范围广，加之未进行未固定关节功能锻炼，易发生废用性骨质疏松，骨骼发生废用性脱钙，大量钙进入血流，从肾脏排
出，因此易导致肾结石。特别是长期卧床包扎石膏的病人，更易发生肾结石。对此
病人应多饮水和翻身，加强未固定部位的功能锻炼，以防骨质疏松。
6. 神经损伤以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，
腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。如果已经出现神经损伤，应及时解除
压迫。
7. 过敏性皮炎极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反
应，不宜应用石膏固定。
【考核标准】（总分100分）
1、掌握石膏固定术适应症（15分）
2、掌握石膏固定术禁忌症（15分）
3、熟悉石膏固定术操作要点（40分）
4、石膏固定术术后处理（30分）
小夹板固定技术
小夹板局部固定是利用与肢体外形相适应的特制夹板固定治疗骨折。多数夹板固定治疗骨
折不包括骨折邻近关节，仅少数邻近关节部位的骨折使用超关节固定。
小夹板可用柳木、椴木或杉木，根据伤肢的部位、长度及体型，做成各种不同规格及形状而又适合固定伤肢用的小夹板。厚度一般为3～4mm，四边刨光，棱角修圆，肢体面衬以毡垫，外用纱套，配以各种类型的纸垫或棉垫，作为外固定材料。小夹板固定治疗骨折的原理是通过配用各种类型纸压垫，形成两点或三点着力挤压点，外用4条布带松紧适当地缚扎，防止骨折的移位。
【适应症】
1.不全骨折
2.稳定性骨折
3.四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉较丰富，肌肉拉力大，常需结合持
续骨牵引
4.四肢开放性骨折，创口小，经处理后伤口已闭合
5.陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者
6.用石膏固定的骨折虽已经愈合，但尚不坚固，为缩小固定范围可用以代替石膏固定【禁忌证】
1.不能按时观察的患者
2.开放性骨折，伤口未闭合
3.皮肤广泛擦伤
4.伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者
5.骨折严重移位，整复对位不佳者
6.骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者
7.伤肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者
【操作要点】
1.伤肢体位应放正确，外套纱套或包1～2层棉纸，以免压坏皮肤。
2.选择纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，以防移动。
3.选用小夹板的型号要合适，且要按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手
扶托稳固，以便用布带包扎固定。
4.捆扎布带的长短要适宜，先扎骨折端部位的一条(即中段)，然后向两端等距离捆扎，
松紧度以布带能横向上下移动各1cm为准。
5.布带捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x
线检查骨折端对位情况。
6.在伤肢固定后1～3d内要特别注意观察伤肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调
整捆扎布带的松紧度；然后每周用X线检查及调整布带松紧度1或2次，直到骨折
愈合。
7.在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行伤肢功能锻炼。【并发症及其处理】
1.骨筋膜室综合征由于小夹板固定过紧，或固定术后没有严密随访，此并发症多
见。如果骨筋膜室综合征已经确诊，应及时手术切开减压。
2.压疮多因包扎压力不均匀或过紧，皮肤糜烂，形成压疮。应及时解除压迫，部
分需要植皮治疗。
3.化脓性皮炎因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃
后可形成化脓性皮炎，应及时解除压迫，以免影响治疗。
4. 缺血性肌挛缩为一晚期并发症，治疗重点在于预防骨筋膜室综合征的发生。对于已经发生缺血性肌挛缩的病人，手术松解及功能重建只是补救措施，病人终究会遗留不同程
度的残疾。
【考核标准】（总分100分）
1、掌握小夹板固定术适应症（15分）
2、掌握小夹板固定术禁忌症（15分）
3、熟悉小夹板固定术操作要点（40分）
4、小夹板固定术术后处理（30分）
妇科检查（盆腔检查）
(Gynecologic Examination)
【注意事项】
1．关心、体贴，态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。
2．检查前先嘱病人排空膀胱。
3．取膀胱截石位。
4．一人一张垫单（或纸），防交叉感染。
5．应避免经期盆腔检查。有异常阴道流血则消毒外阴，用无菌手套及器械。
6．行肛诊（直肠～腹部诊）。男医生对未婚者进行检查时，应有第三者陪同。
【检查方法】
1．视诊注意外阴发育情况，阴毛多少及分布，皮肤色泽，有无炎症。
2．阴道窥器检查放置窥器时蘸消毒润滑液，有细胞学检查则改用生理盐水。嘱病人勿紧张。分开小阴唇，将窥器斜插入阴道口，边送入，边转正边张开其双叶。注意阴道、白带、宫颈情况。阴道、白带、宫颈取材应于此时采集。
3．双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。
4．三合诊检查时，除一手食指放入阴道内，中指放入直肠内，其余检查步骤与双合诊相同。弥补双合诊的不足。
5．直肠-腹部诊用一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查。适用于未婚妇女、阴道闭锁或其他原因不宜或不能行阴道检查者。
产科检查
（Obstetrical Examination）
从确诊早孕时开始。妊娠20周进行产前系列检查，妊娠20～28周每月检查一次，妊娠28～36周每2周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次。有异常情况者应随时检查。
1．初诊检查
（1）详细询问病史。
（2）预产期的推算：问清末次正常月经日期（LMP），推算预产期（EDC）。推算方法是：从未次正常月经的第一天算起，月份加9或减3，日数加7。若记农历，月份同上，日数加15。如末次月经记不清，可根据早孕反应、胎动时间、宫底高度推算预产期。
（3）测量血压、体重，检查心肺。
（4）辅助检查血及尿常规、肝功、两对半、B超等。
2．腹部检查
（1）视诊注意腹形、大小、妊娠纹、手术疤痕及水肿等。
（2）触诊（四步手法）
第一步手法：两手置于子宫底部，了解宫底高度、子宫外形及宫底处是胎儿的哪一部分。胎头大、圆、硬、有浮球感。
第二步手法：两手分别置于腹部两侧，一手相对固定，另手轻按检查确定胎儿背部在母体的哪侧。平坦而较宽者为胎背，高低不平且变形者，为胎肢。
第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清先露是胎头还是胎臀，是否衔接。
第四步手法：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向按压，核对胎先露及是否入盆。
3．骨盆测量
（1）髂棘间径（IS）：测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常值为23～26cm。
（2）髂嵴间径（IC）：测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值25～28cm。
测量上述二径线时，孕妇平卧，两腿伸直并拢，测量者站在孕妇右侧，面向孕妇。
（3）骶耻外径（ED）与内径（DC）：测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。孕妇左侧卧，左腿弯曲，右腿伸直，测量者站在孕妇的背面。如骶耻外径小于18cm时应测量骶耻内径（对角径DC）。
（4）坐骨结节间距或出口横径（TO）：孕妇平卧，两下肢屈曲，使双腿尽量贴近下腹部，孕妇自己抱住小腿上半部，使耻骨坐骨支及坐骨结节易于触及。正常值为8.5～9.5cm。如出口横径小于8cm时，应测量后矢状径。
儿科
胫骨穿刺
【适应症】
适合于2岁以下小儿血液系统疾病、部分恶性肿瘤的诊断、某些寄生虫病的检查以及骨髓液的细菌培育。
【禁忌症】
血友病、有出血倾向的患儿，操作时应特别谨慎。
【操作方法】
1．患儿取仰卧位，两腿分开，由助手固定双下肢，穿刺一侧腘窝稍垫高使屈膝成60°～90°角。
2．取胫骨粗隆下1cm的前内侧骨面为穿刺点。
3．局部常规消毒，术者戴无菌手套，铺孔巾，以1%普鲁卡因（需皮试阴性）或2%利多卡因局麻至骨膜，术者以左手拇指和食指固定局部皮肤，右手持骨穿针于骨面正中垂直刺入皮肤达骨膜后再进入0.5cm ，待有落空感且针头固定不动时，拔出针芯，迅速以20ml注射器抽吸骨髓0.2 ml涂片，若需细菌培养则再次抽吸1～2 ml骨髓注入培养基送检。然后插回针芯，将穿刺针拔出，局部覆盖无菌纱布。
【注意事项】
1．抽吸骨髓液涂片时不可过量，以免骨髓被血液稀释。
2．进针时不可用力过猛或针头在骨面上滑动。
鼻导管给氧
【适应症】
1．各种原因引起的缺氧或通气不足，如肺炎、心力衰竭、末梢循环衰竭、一氧化碳中毒等。
2．肺弥散功能障碍，如肺水肿。
3．左向右分流型先天性心脏病。
【操作方法】
1．装表
⑴先打开储氧筒总开关，放出小量氧气，冲掉气门上灰尘后关上总开关。
⑵给湿化瓶注入适量的湿化液（消毒蒸馏水或25～75%酒精）。
⑶装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管。
⑷关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的小开关，检查氧气流出是否通畅，再关流量表上开关，待用。
2
气流出是否通畅，按病调节好氧流量（一般0.5～1升/分），将导管沾水后自鼻孔轻轻插入，长度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。用胶布固定鼻导管。
3．停氧：先拔出导管，按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关。
【注意事项】
1．从低流量开始，观察病人反应，依病情及血气监测调整吸入氧浓度（吸氧浓度%＝21＋4×氧流量）。
2．保持呼吸道通畅，加强湿化，防治感染。
1、“大炮音”提示下列哪种疾病（D） 2、“医乃仁术”是指（B） 3、ABO血型物质不可能（B） 4、CPD-A（枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖-腺嘌呤）全血保存有效期为（D） 5、Gondon征操作方法为（D） 6、V6导联探查电极的位置是（D） 7、拔除阻生牙，术后出现干槽症，经过处理后在创口内所填塞的碘仿纱条，抽除的时间为（B） 8、病理条件下，心尖搏动增强原因为（D） 9、病理性黄染时，哪个部位最明显（A） 10、产后缺乳是指产后几天以上无乳或乳汁分泌减少（B） 11、出现下述哪种波即可肯定病人处于轻睡期（D） 12、传染病的早期诊断中主要测定血清中的（C） 13、刺激迷走神经可以终止的心律失常是（A） 14、等渗性缺水输入大量等渗盐水，会出现（B） 15、低氯血症见于（B） 16、毒蛇咬伤最有效的局部早期处理方法是（A） 17、对药物治疗无效的反复发作室性心动过速或心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为（B） 18、儿童康复的最终目标是（B） 19、二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为（A） 20、反映左右心房电激动过程的是（A）
21、肺内局限性的湿啰音提示（C） 22、改善急性左心衰竭症状最有效的药物是（A） 23、高渗性缺水的治疗一般用（D） 24、高渗性缺水是指血清钠大于（D） 25、关于胆道镜检查，下列哪项应慎重（D） 26、关于肺炎球菌肺炎的X线表现，不正确的是（C） 27、关于慢性非萎缩性胃炎的内镜特征描述错误的是（C） 28、关于免疫反应，下列哪项是错误的（B） 29、关于湿啰音的描述，正确的是（A） 30、关于血尿的描述，正确的是（A） 31、患者，男性，65岁，尿黄纳差右上腹隐痛2个月，上腹B超示肝右叶弥漫占位性病变，多年酗酒史，3年前健康体检发现肝硬化，下列哪项检查不是临床确诊该患者为原发性肝癌所必需的（B） 32、肌张力评定的适应证是（C） 33、急性鼻窦炎的临床表现，下述哪项是错误的（D） 34、急性扁桃体炎的诊断依据为（A） 35、急性腹膜炎合并麻痹性肠梗阻所致的缺水为（C） 36、急性肠梗阻治疗中，最重要的措施是（A） 37、急性中耳炎病变主要位于（B） 38、精神运动性发作的脑电波异常波为（D） 39、颈6神经根受累时表现为（C） 40、酒精性肝损害时，下列哪种酶增高最显著（D）
《临床基本技能操作》答案 序号题目答案 1 “大炮音”提示下列哪种疾病（） D.完全性房室传导阻滞 2 “医乃仁术”是指（） A道德是医学的本质特征 3 ABO血型物质不可能（） D存在于每人的唾液中 4 CPD-A（枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖-腺嘌呤）全血保存有效期为（）D35天 5 Gondon征操作方法为（） D用手以一定力量捏压腓肠肌 6 V6导联探查电极的位置是（） D左腋中线v4水平处 7 拔除阻生牙，术后出现干槽症，经过处理后在创口内所填塞的碘仿纱条，抽除的时间为 （） 7-10天 8 病理条件下，心尖搏动增强原因为（）D左心室肥大 9 病理性黄染时，哪个部位最明显（）C巩膜部 10 产后缺乳是指产后几天以上无乳或乳汁分泌减少（）产后2天 11 出现下述哪种波即可肯定病人处于轻睡期（） D阵发性短程12-16波/秒 12 传染病的早期诊断中主要测定血清中的（）C特异的IgM 13 刺激迷走神经可以终止的心律失常是（） A阵发性室上性心动过速 14 等渗性缺水输入大量等渗盐水，会出现（）B高氯性酸中毒 15 低氯血症见于（）B、Addison病 16 毒蛇咬伤最有效的局部早期处理方法是（） A胰蛋白酶注射或套封 17 对药物治疗无效的反复发作室性心动过速或心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为 （） B植入性心脏转 复除颤器 18 儿童康复的最终目标是（）D促进生长发育 19 二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为（） A劳力性呼吸困难 20 反映左右心房电激动过程的是（）Ap波 21 肺内局限性的湿啰音提示（）C炎性病变 22 改善急性左心衰竭症状最有效的药物是（）A利尿剂 23 高渗性缺水的治疗一般用（）5%GS 24 高渗性缺水是指血清钠大于（）D150mmol/l 25 关于胆道镜检查，下列哪项应慎重（） D胆总管十二指肠瘘病人 26 关于肺炎球菌肺炎的X线表现，不正确的是（） 27 关于慢性非萎缩性胃炎的内镜特征描述错误的是（）C黏膜呈红白相
1、子宫内膜异位症临床分期的依据是（D ） A、彩色超声多普勒检查 B、典型病史及妇科检查 C、血清CA125测定 D、腹腔镜检查 2、正常QRS波群时限为（C ） A、≤0.10s B、≤0.11s C、≤0.12s D、≤0.13s 3、以下不属于胎位异常的是（C ） A、枕横位 B、枕先露 C、面先露 D、臀先露 4、高渗性缺水是指血清钠大于（D） A、135mmol/L B、140mmol/L C、145mmol/L D、150mmol/L 5、拔除阻生牙，术后出现干槽症，经过处理后在创口内所填塞的碘仿纱条，抽除的时间为（D） A、48h B、72h C、5天 D、7～10天 6、酒精性肝损害时，下列哪种酶增高最显著（D） A、ALT B、碱性磷酸酶 C、单胺氧化酶 D、γ-谷氨酰氨基转移酶 7、通常用于判断贫血严重程度的指标是（B ） A、RBC B、Hb C、Hct D、MCH 8、肌张力评定的适应证是（C ） A、关节不稳 B、严重疼痛 C、神经源性肌力减退 D、急性扭伤 9、肾盂癌常见症状（D ） A、高血压 B、腰部包块 C、肾绞痛并有血尿 D、间歇无痛性血尿 10、下列活动中哪项MET最小（B） A、步行2 4km/h B、坐厕 C、交谊舞（快） D、下楼 11、下列情况红细胞增多，哪项不是由于血液浓缩（B ） A、连续呕吐 B、高山居民 C、反复腹泻A） D、出汗过多 12、高渗性缺水的治疗一般用（C ） A、单用等渗盐水 B、等渗盐水和氯化钾 C、5%葡萄糖注射 液D、5%葡萄糖氯化钠注射液 13、维持人体姿势和产生运动的动力是（B ） A、重力 B、肌肉收缩产生的主动拉力 C、支撑反作用力 D、机械摩擦力 14、有关鼻旁窦检查的描述，下列哪一项是错误的（D ） A、筛窦位于鼻根部与眼内眦之间 B、均有窦口与鼻腔相通 C、鼻旁窦炎时可出现鼻塞流浓涕头痛及鼻旁窦区压痛 D、上颌窦位于眼眶上缘内侧 15、患者，男性，65岁，尿黄纳差右上腹隐痛2个月，上腹B超示肝右叶弥漫占位性病变，多年酗酒史，3年前健康体检发现肝硬化，下列哪项检查不是临床确诊该患者为原发性肝癌所必需的（B ） A、AFP B、肝功能生化 C、肝穿刺活检 D、另一种影像学检查 16、“医乃仁术”是指（A ） A、道德是医学的本质特征 B、道德是医学活动中的一般现象
当上气道阻塞不能清除时,可行环甲膜切开术紧急开放气道.一根大口径(12～14 号)针或套管针通过环甲膜进入气管.这种方法无论在院内或院外皆是救命之举,可为更确切的气道控制措施赢得时间。 【适应证与禁忌证】 1．适应证： （1）呼吸困难伴不稳定颈椎骨折或脱位的病人，用常规气管切开术可能加重病情者。 （2）突发严重呼吸困难或窒息，无气管切开器械或短时间内无法完成气管切开。 （3）上呼吸道完全梗阻，无法施行气管内插管的成年病人。 2．禁忌证： （1）10 岁以下儿童应慎行。 （2）喉部急性疾病，如喉部损伤或感染。 （3）声门下有炎症或新生物。 （4）气管内插管时间过长者。 【操作准备】 1．紧急切开下无需特殊设备。 2．选用合适的银合金、钛合金、氧化乙烯气管套管或其他代用品。 【麻醉与体位】 局部浸润麻醉或无麻醉，病人情况允许时宜取仰卧位，垫肩，头后仰由助手固定，保持气管位于颈前正中线上。 【操作方法】 1．左手食指摸清位于甲状软骨下缘和环状软骨上缘的环甲间隙。中指和拇指固定甲状软骨翼板。 2．左手食指引导下于环甲间隙中间作3～4 ㎝长的横切口，切开皮肤和皮下组织。 3．左手中指和拇指向上下分压切口，食指摸清环甲间隙，引导右手将环甲膜横行切开至喉腔，切口长度1～1.5 ㎝。 4．用刀柄或止血钳或剪刀插入环甲膜切口内横行撑开，顺势将气管导管或其他代用品插入气管。 5．止血，固定气管导管。 【临床经验教训】 1．切口过宽可损伤两侧环甲动脉，有时需扩大切口方能结扎止血。 2．切开环甲膜进入声门下腔即可，不可刺入过深，以免损伤环甲关节后方的喉反神经及血管。
3．术后密切观察病人呼吸道及切口的情况。 4．保持套内通畅，一般每隔4～6 小时清洗内套管1 次。 5．维持下呼吸道通畅。 6．防止套管阻塞或脱出。 7．保持伤口清洁，防止感染。 8．切开时间不宜长于48 小时，若病人脱离危险，即行正规气管切开术，以防喉狭窄。
浅静脉穿刺术-血管穿刺术(临床基本操作技能) 【相关基础医学知识】 静脉穿刺的目的是:采血，用于献血、血液检查、输血、补液、注射药物，适用于不宜口服和肌肉注射的药物或要求迅速产生药效的药物。 1 浅静脉解剖学特点： 浅静脉位于皮下组织内，又叫皮下静脉，位置表浅，透过皮肤在体表易于看见。浅静脉数目较多，多吻合成静脉网，无动脉伴行。浅静脉有静脉瓣，其数目以四肢较多，下肢多于上肢。静脉管壁薄，平滑肌和弹性纤维较少，收缩性和弹性差，故当血容量明显减少时，静脉管壁发生塌陷。静脉血流缓慢，尤以近心端受到压迫或压力增高时血流更为缓慢，且常出现静脉充盈。 （1）头皮静脉 头皮静脉分布于颅外软组织内，数目多，在额部及颓区相互交通呈网状分布，表浅易见。静脉管壁被头皮内纤维隔固定，故示易滑动，而且头皮静脉没有瓣膜，正逆方向都能穿刺， 只要操作方便即可，故特别适用于小儿静脉穿刺，也可用于成人。头皮静脉中的主要静脉有， ①滑车上静脉，为起自冠状缝处的小静脉，沿额部浅层下行，与眶上静脉末端汇合，构成内 毗静脉。②眶上静脉，自额结节处起始斜向内下走行，在内毗处构成内毗静脉。③颞浅静脉， 起始于颅顶及颞区软组织，在颞筋膜的浅面，颧弓根稍上方汇合成前后两支。前支与眶上静 脉相交通，后支与枕静脉、耳后静脉吻合，而且有交通支与颅顶导静脉相连。前后支在颧弓 根处汇合成颞浅静脉，下行至腮腺内注入面后静脉。 （2）颈外静脉 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，收集颅外大部分静脉血和部分面部深层的静脉血。颈外静脉由前后两根组成，前根为面后静脉的后支，后根由枕静脉与耳后静脉汇合而成，两根在平下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌表面斜向后下，至该肌后缘、锁骨中点上方2.5cm 处穿颈 部固有筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。此静脉在锁骨中点上方2.5~5.Ocm 处内有二对瓣膜， 瓣膜下片扩大成囊。颈外静脉的体表投影相当于同侧下颌角与锁骨中点的连线。由于颈静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置表浅，管径较大，在小儿病人常被选作穿刺抽血的静脉，尤其在小儿病人啼哭时或压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，更易穿刺。颈部皮肤移动性大，不易固定，通常颈外静脉不作为穿刺输液的血管，但用硅胶管在此插管输液者日渐多见，使其应用范围扩大。 （3）上肢浅静脉 上肢常用作穿刺的浅静脉主要有手背浅静脉和前臂浅静脉。手背浅静脉较为发达，数目多，相互吻合成静脉网，网的桡侧汇集向上延续为头静脉，网的尺侧汇集成贵要静脉。头静脉起始后向上绕过前臂桡侧缘至前臂掌侧面，在肘窝稍下方发出肘正中静脉后，沿肱二头肌外侧沟上升，于三角胸大肌间沟穿入深部，汇入锁骨下静脉或奇静脉。贵要静脉沿前臂尺侧上升，在肘窝下方转向前面，接收肘正中静脉后，经肱二头肌内侧沟上行至臂中部，穿深筋膜汇入肱静脉。肘正中静脉在肘部连接头静脉与贵要静脉之间，其连接形式变异甚多。前臂正中静脉起自手掌静脉丛，沿前臂前面上升，沿途接受一些属支，并通过交通支与头静脉及贵要静脉相连。前臂正中静脉末端注入肘正中静脉，有的末端分为二支，分别注入贵要静脉和头静脉，这种类型通常无肘正中静脉。 （4）下肢浅静脉 下肢常用做穿刺的浅静脉主要有足背静脉和大隐静脉起始段。足背浅静脉多构成静脉弓或网。弓的外侧端延续为小隐静脉，经外踝后方转至跟键的后面上行。弓的内侧端延续为大隐静脉，该静脉经内踝前方约lcm 处沿小腿内侧上升，约于腹股沟韧带中点下方3~4cm 处穿卵圆窝注入股静脉。 【操作方法】 1．部位选择：根据年龄及病情可选择不同部位的静脉。婴幼儿多选用头皮静脉和颈外静脉，其次选用手背静脉和足背静脉。成人常选用手背静脉和足背静脉。 2．穿经层次：虽选用的静脉部位不同，但穿经的层次基本相同，即皮肤、皮下组织和静脉壁。因年龄不同，
血型物质不可能（D、存在于每人唾液中） 8～11个月的患维生素D缺乏性佝偻病的婴儿最常见的骨骼改变B B 鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床特点，下述哪项是错误的C 拔除阻生牙，术后出现干槽症，经过处理后在创口内所填塞的碘仿纱条，抽除的时间为（D、7-10天） 病理条件下，心尖搏动增强原因为（D、左心室肥大） 病理性黄染时，哪个部位最明显（） 病理性蛋白尿，可见于D 哺乳期妇女患滴虫性阴道炎，适宜的治疗方法是B 白细胞分类中，分叶核粒细胞的百分比为C c 产后缺乳是指产后几天以上无乳或乳汁分泌减少（C、3天） 出现下述哪种波即可肯定病人处于轻睡期（D.阵发性短程 12～16 波） 传染病的早期诊断中主要测定血清中的（C、特异的） 刺激迷走神经可以终止的心律失常是（A、.阵发性室上性心动过速） （枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖-腺嘌呤）全血保存有效期为（D、35天） 触觉语音震颤减弱可见于A
残疾人康复社会工作的最终目标是D 成年男性红细胞正常值为C 成人白细胞减少症是指外周血白细胞总数低于D 穿衣对应的值为D D “大炮音”提示下列哪种疾病（D、完全性房室传导阻滞） 等渗性缺水输入大量等渗盐水，会出现（B、高氯性酸中毒） 低氯血症见于（B） 毒蛇咬伤最有效的局部早期处理方法是（A.胰蛋白酶局部注射或套封） 对药物治疗无效的反复发作室性心动过速或心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为（B. 植入性心脏转复除颤器） 低钠血症见于C 胆道镜检查下列哪项应慎重D 大咯血是指一日咯血量C E 儿童康复的最终目标是（D） 二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为（A、劳力性呼吸困难） F 反映左右心房电激动过程的是（A、P波） 肺内局限性的湿啰音提示（C、炎性病变） 服毒后的洗胃处理，下列哪项不正确B
气管切开术-急救技术(临床基本操作技能) 气管切开术是切开气管颈段前壁，插入一种特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。【相关基础医学知识】 1 气管的解剖特点： 气管由14～17 个半环状的气管软骨环及其间的环状韧带组成。上端于第6 颈椎下缘水平接环状软骨，下端在胸骨角水平分为左、右主支气管。气管全程以胸骨颈静脉切迹平面分为颈、胸两段。气管颈段较短，长约6.5cm，横径为1.5～2.5cm，有5～6 个气管软骨环。该段位置较浅，当头后仰时，则更加突向皮肤表面。当仰头、低头时，该段可向上、下移动1.5cm。当头转向一侧时，该段也随之转向同侧。 气管颈段的前面，由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙(此间隙内有 横行的颈静脉弓)、舌骨下肌群及气管前筋膜。颈前部的皮肤较薄，移动度大;皮纹呈横向，手术时，常做横切口，以利愈合，又可使疤痕不显。浅筋膜内含有脂肪，在颈前外侧部脂肪深面有一层菲薄的肌肉称颈阔肌，前正中线上无此肌覆盖。沿前正中线两侧下行有颈前静脉，该静脉行至胸锁乳突肌下份前缘，穿入胸骨上间隙，转向外侧汇入颈外静脉。左、右颈前静脉间有吻合支称颈静脉弓，该弓在胸骨上间隙内横行于颈静脉切迹上方。 颈筋胰(深筋膜)位于浅筋膜和颈阔朋的深面，包绕诸肌和器官、结构。颈筋膜浅层也称封套筋膜，此层筋膜在颈前部左、右汇合参与颈白线的构成。该筋膜在胸骨颈静脉切迹上方3～5cm 处分为两层，分别附着于其前、后缘，其间的间隙为胸骨上间隙。 舌骨下肌群位于颈前正中线两侧，分浅、深两层，浅层为胸骨舌骨肌和肩脾舌骨肌，深层为胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。颈筋膜中层又称气管前筋膜，紧贴舌骨下肌群后方的筋膜，分前、后两层包绕甲状腺，形成完整的甲状腺筋膜鞘。在第2～4 气管软骨环的前方为甲状腺峡部，峡部下方有由两侧甲状腺下静脉吻合成的网状静脉丛。有时也可存在甲状腺最下动脉，该动脉出现率约为10%。甲状腺峡部有时缺如。气管的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，两者之间侧沟内有喉返神经，后外侧为颈动脉鞘。 【适应症】 紧急气管切开术多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道阻塞而导致窒息，或经气管内插管无效的病人。 【操作方法及解剖学要点】 1.部位选择 施行横切口时，在环状软骨下方2～3cm 处，作一长约2～3cm 切口。施行直切口时，自甲状软骨下缘沿颈正中线至胸骨颈静脉切迹。 2.体位：取仰卧头正中位。肩后垫枕，使头尽量后仰。 3.切口的解剖层次结构： 切开皮肤、浅筋膜后，将颈前静脉牵开或切断结扎。可见颈白线，切开并分离两侧的舌骨下肌群，显露甲状腺峡部，向上钩拉，暴露气管。沿正中线切开第3～5 气管软骨环。插入套管并固定。 【临床经验教训】 1．找不到气管：术前将垫枕妥善地放置在肩背部而不是在项部，注意不要使垫枕位置移动，头应后仰并始终保持不偏不斜的正中位置。术中拉钩向两侧拉开时，力量要均匀对称，操作尽量不要离开颈前正中线。2．切口周围皮下气肿：避免在浅筋膜层作过多地分离;切口不宜缝合过紧。 3．纵隔气肿：术中对气管旁组织避免不必要的分离，气管前筋膜与气管最好同时切开，不要分离。 4．气胸：切口不宜过低，在胸骨颈静脉切迹附近撰作时应小心，避免损伤胸膜顶。 5．出血：术中仔细寻我出血点，认真止血。甲状腺峡部切断后应缝扎。在胸骨颈静脉切迹附近操作时应小心，特别在儿童，左头臂静脉可位于该切迹之上方。在胸骨颈静脉切迹处，颈总动脉虽位于气管两树但距气管很近，若病人头部扭转，位置不五，术者粗心大意，则有可能将颈总动脉误认为气管而切开，引起大出血。因此切开前必须仔细辨别，颈总动脉有搏动，而气管则可见气管软骨环。 6．喉狭窄：手术切口不宜过高，应在第2 气笛软骨环以下，绝不能切断环状软骨和第1气管软骨环。
［说明］ 体格检查共30分， 体格检查1：小项目6分，大项目中任选2项共14分； 体格检查2：10分。 基本操作技能共20分，小项目8分，大项目12分， 考试时，大小项目各选一项。 一、体格检查1 （两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推） ［测试项目21项］ (一)一般检查（小项目） 1、血压（间接测量法）（6分） (1)检查血压计（1分）； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（1分）； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（1分）； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5)测量过程流畅，读数正确（2分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。 2、眼（眼球运动、对光反射）（6分） (1)眼球运动检查方法正确（2分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。 (2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（2分）； ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。
电除颤 一、除颤的分类 1、同步除颤适用于心房颤动、心房扑动、室上性、室性心动过速的患者。 2、非同步除颤适用于心室颤动、扑动的患者。 二、方法 1、将所有用物携至床旁，查对患者。向神志清的患者、家属说明目的、意义。 2、协助患者去枕平卧于硬板床上，高流量吸氧。 3、接地线、电源线，打开电源开关，并即将选择开关旋至“on”处。 4、解开上衣衣扣，检查并除去金属及导电物质，暴露胸部。导联线连接患者胸前电极，电极应避开除颤部位，做心电监护（心电图）。 5、患者需开放两条静脉通路，以备抢救之用。必要时用安定10-50mg静脉推入。 6、在2个电极板均匀涂上导电糊（也可用盐水垫）。 7、按同步或非同步键，选择电功率。同步一般选择100-200J；非同步选择200J，失败后可重复电击，并可提高电击能量，但最大不超过360J。 8、按下充电开关，注视电功率的增加值，当增加至所需值时，即松开开关，停止充电。 9、任何人、金属等其他导电物质切不可接触患者及床沿。 10、将一电极板纵向置于胸骨右缘第2肋间（心底部），另一电极板纵向置于左锁骨中线第5肋间〔心尖部）。 11、操作者双臂伸直，双手用力固定电极板紧贴皮肤，使自已的身体离开
床缘，双手同时按下放电按钮放电。 12、放电后立即移去电极，听诊心脏，观察示波屏的心电活动，判断心律是否转为窦性心律。复律失败可加大功率再次除颤，可与胸外心脏按压交替进行。 13、除颤完毕，整理用物，擦净患者皮肤，穿衣盖被，安慰患者，并观察有无合并症发生。 三、注意事项 1、除颤时患者最好放于设备齐全的抢救室或监护室。 2、除颤前应详细检查器械和设备，做好一切准备。 3、电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好，避免电阻过大灼伤皮肤。 4、电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电。 5、对于细颤型心室颤动者，应先进行心脏按压及药物处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率。 6、电击部位可出现轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约3-5天可自行缓解。若灼伤时，按烧伤护理常规处理。 7、开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁，除颤能量一般为5-10J。 8、观察有无低血压、休克、肺水肿等合并症发生。
临床技能操作手册
目录 一、要求掌握的基本临床技能操作 (1) 二、各项临床技能操作的具体内容 (3) 内科 (4) 病历书写的基本要求 (4) 完整病历书写的格式与内容 (5) 全身体格检查顺序及内容 (13) 体格检查规范化操作要点 (19) 心肺复苏 (32) 胸膜腔穿刺术 (35) 腹腔穿刺术 (37) 骨髓穿刺术 (39) 腰椎穿刺术 (41) 心电图检查 (43) 外科 (45) 洗手、穿衣、戴手套 (45) 手术区皮肤消毒、铺巾 (49) 切开、止血、缝合 (52) 换药术 (55) 拆线术 (57) 导尿术 (58) 石膏固定技术 (60) 小夹板固定技术 (62)
妇产科 (64) 阴道窥器检查 (64) 双合诊 (65) 三合诊 (66) 直肠-腹部诊 (67) 产科四步触诊法 (68) 骨盆外测量 (69) 测量宫高及腹围 (70) 胎心听诊 (71) 儿科 (72) 胫骨穿刺术 (72) 鼻导管给氧 (73) 吸痰法 (74) 三、各项临床技能操作的评分标准 (75) 实习医师病历书写评分标准 (76) 心肺复苏术考核评分标准 (78) 胸穿或腹穿术考核评分标准 (80) 骨髓穿刺术考核评分标准 (82) 腰椎穿刺考核评分标准 (84) 心电图检查考核评分标准 (86) 换药术考核评分标准 (88) 拆线术考核评分标准 (90) 切开、止血、缝合考核评分标准 (92)
洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准 (94) 手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准 (96) 导尿术考核评分标准 (98) 石膏固定术考核评分标准 (100) 小夹板固定术考核评分标准 (102) 妇科检查（盆腔检查）考核评分标准 (104) 产科腹部检查考核评分标准 (106) 产科骨盆外测量考核评分标准 (108) 小儿胫骨穿刺术考核评分标准 (110) 鼻导管给氧考核评分标准 (112) 吸痰法考核评分标准 (114)
《临床基本技能训练》课程教学大纲 课程编号： 课程名称：临床基本技能训练 英文名称：Basic Clinical Skills Training 课程类型: 专业课必修考查 总学时：42 学分：2.5 理论课学时：6 实验课学时：36 适用对象：临床医学专业本科学生 一、课程的性质和地位 《临床基本技能训练》是临床医学教学的核心内容之一，临床基本技能是医生和医学生的基本功，医学生能否熟练掌握临床基本技能是衡量临床教学质量的重要指标。临床基本技能主要包括问诊和病历书写、全身体格检查、外科手术学基本技能、临床常用操作技术、无菌术、妇产科基本技能、儿科基本技能等临床基本技能，以及医学生的临床思维及综合临床分析能力等。依据“中国本科医学教育标准”的内容，按照“牡丹江医学院培养方案”的安排和要求，课程开设于临床医学专业学生进入毕业实习之前，本课程目的是将诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等主干课程的基本理论、基本知识与基本技能有机地结合起来，综合强化训练学生的动手能力，理论联系实际的能力，从而达到提高学生的临床综合素质的目的，为学生尽快适应临床实习奠定基础。 二、教学环节及教学方法和手段 《临床基本技能训练》的教学环节包括课堂讲授、临床技能培训、课间见习、考试。其中课堂讲授是通过教师对指定教材的大部分章节的讲解，结合 CAI 课件等教学手段，使学生掌握《临床基本技能训练》的基本理论、基本知识、检查方法和思维程序；临床基本技能培训在临床技能训练中心进行，临床技能训练中心采用了现代化、功能强大的电子模拟人、模型等教学设备，训练学生的临床技能。各种穿刺模拟人，为培养学生的实践能力和动手能力提供了有利的条件；课间见习是在病房进行，学生下科后，深入病房，进行床旁训练，在病房中了解病史采集方法，通过具体的病例让学生早期接触临床，将学到的理论运用到实践中，建立正确的逻辑思维，了解各种异常体征及正规的检查手法。在反复医疗实践中，逐步学会临床思维方法、检查方法和检查技术，逐步提高对疾病的诊断水平。考试是检验《临床基本技能训练》教学效果的有效手段，分实验考试与形成性考试两部分，形成性考试采用对理论课和实验课出勤情况进行的考核，实验考试是对学期末医学生学习本学科的结业考试，
2018年临床医务人员技能提升培训计划 为加强护理队伍的建设，在以病人为中心，以提高医疗服务治疗为主题的思想领导下，不断提高我院护理人员综合素质，由医务科具体计划及督查，组织相关培训与考核。特制订为期2个月的培训计划： 一、培训对象： 全院临床医务人员。 二、培训目的： 提高各级临床医务人员的基本理论及基础知识，规范临床基本操作流程，强化基本操作技能为目的。提高医务人员综合素质、专科理论知识、急救知识技能等。 三、培训内容： （一）基本知识：各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用规范、合理用血指征等。 （二）基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能 和急救技术。急救技术：心肺复苏技术、心电监护仪的使用技术、电除颤仪器的使用技术、简易呼吸机的使用及维护技术，外科洗手及穿脱手术衣。体格检查能力等。 （三）医疗卫生相关法律法规及 核心制度：《合理用血》、《医疗事 故 处理条例》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用使用原则》等医疗文件书写的有关管理规定等。以上内容均为考试和考核内容。 （四）临床医患沟通技巧与人文关怀 四、实施细则： 结合本院医生基础薄弱，专科医院的特点，采用医务人员自学与科室讲座、医院集中培训相结合的方式进行，要求医务人员利用业余时间学习基础医学理论、专业和急救知识及技术。医务科定期组织全体医务人员进行统一培训及考核，并做好记录。 （一）幵展自学自练：医务人员按照共同科目和专业科目要求进行自 主学习和训练，进一步强化基础知识、基本理论和基本技能。 （二）全院业务学习平均每周一次，结合法律法规以及医疗核心制度，通过培训，进一步拓宽医务人员的视野，医务科通过组织考试、考核来保证培训效果。要求培训参加率为100%，培训后考试合格率100% o （三）培训后各科室根据本科室、本专业特点要求制定训练计划、内 容和考核目标；特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，制定个性化的训练计划、内容、考核方法等。科内至少每月讲座一次，每月考核一次，培训内容要扎实、深入、夯实效果；医务科根据各科室计划不定期抽查，并在季度
《临床技能课》实验教学大纲 课程编号： 课程名称：《临床技能课》 英文名称：《Clinical skill training》 课程类型：专业课 总学时：200学时 学分：12.5 适用对象：临床医学专业、麻醉专业 选修课程： 临床技能课五年制本科实验教学大纲 基本要求 临床技能教学是临床医学教学的核心内容之一，临床技能是医生和医学生的基本功，医学生能否熟练掌握临床技能是衡量临床教学质量的重要指标。临床技能主要包括医学生的职业道德、职业伦理和医患沟通技巧等人文技能，问诊和病历书写、全身体格检查、外科手术学基本技能、临床常用操作技术、无菌术、判读心电图、影像学及实验室检查结果等临床技能，以及医学生的临床思维及综合临床分析能力等。依据“全球医学最基本要求”的内容，按照“昆明医学院教学计划”的安排和要求，课程开设于临床医学（麻醉学）专业学生进入毕业实习之前，教学内容主要包括3个模块：人文技能教学模块，临床技能教学模块和OSCE 考试模块。临床技能课总学时为200学时，其中专题讲座30学时，170学时均为实验课教学。 临床技能课着重于培养医学生的临床思维和临床实际动手能力，学生应首先相互之间反复训练问诊的技巧及体格检查的基本手法，再通过临床技能中心各实验室的教学模型模拟教学、临场综合能力训练、计算机模拟病人临床思维训练、动物手术操作训练等方式的教学，达到熟练掌握临床基本技能的教学目的。
第一单元人文技能教学模块 实验一医患沟通 目的要求： 熟悉有效的医患沟通技能，会运用沟通技巧创造一个便于与病人及其亲属交流和同行之间进行相互学习的环境。 学时安排：专题讲座：5学时 教学内容： 1.沟通的技巧和艺术； 2.医患沟通的方法。 实验二医疗纠纷防范 目的要求： 掌握敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心内容，认识医学职业的基本要素，包括职业的基本道德规范、伦理原则和法律责任。 学时安排：专题讲座：5学时。 教学内容： 1.职业道德、职业精神、职业态度； 2.医学伦理、卫生法律； 3.医疗纠纷防范。 第二单元临床技能教学模块 实验三病历书写规范 目的要求：熟练掌握病历及其他常用医疗文书的书写规范。 学时安排：专题讲座：5学时 教学内容： 1.病案书写的一般要求及注意事项；
临床技能操作规范 气管插管术 [适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。 [禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。 [用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 [方法]： 1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。 2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。 4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 [注意事项]：
1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。 2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。 胸腔穿刺术 [适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 [禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
1. A B C D 1.风湿性二尖瓣狭窄的特有体征是 A.心尖部第一心音亢进 B.心尖部舒张期隆隆样杂音 C.心尖部收缩期吹风样杂音 D.胸骨左缘第2肋间隙第二心音亢进伴分裂 2. A B C D 2.有脉压增大表现的疾病是 A.甲状腺功能亢进 B.主动脉瓣狭窄 C.心包积液 D.严重心力衰竭 3. A B C D 3.下述表现为心绞痛的特点，除了 A.好发于胸骨后 B.呈针刺样胸痛 C.可以放射至腹部 D.发作多与劳力有关 4. A B C D 4.皮肤检查描述哪项不正确 A.皮肤粘膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不褪色 B.皮肤粘膜出血，不高出皮肤，<2mm 者，为出血点 C.荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面 D.皮肤粘膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm 为血肿 5. A B C D 5.精神运动性发作的脑电波异常波为 A.额叶棘波 B.双侧对称同步3波／s 棘慢综合 C.高幅失律 D.颞叶放电 6. A B C D 6.下列哪种情况可见到尿比重增高 A.慢性肾盂肾炎 B.糖尿病血糖控制不理想 C.大量饮水 D.尿崩症 7. A B C D 7.尿干化学分析仪检查白细胞和红细胞与显微镜检查白细胞和红细胞的关系 A.都有对应关系 B.都无对应关系
C.只白细胞有对应关系 D.只红细胞有对应关系 8. A B C D 8.脑性瘫痪儿童功能评定中，不重要的方面 A.关节活动范围 B.肌力检查 C.日常生活能力评定 D.言语功能评定 9. A B C D 9.急性肾炎与急进性肾炎临床表现相似之处是 A.浮肿、少尿、高血压 B.中度贫血 C.肾功能迅速恶化 D.持续尿少 10. A B C D 10.日常生活活动训练、就业前评价和就业前训练都属于 A.物力和运动疗法 B.作业疗法 C.语言疗法 D.心理治疗 11. A B C D 11.血液中非结合胆红素明显升高见于 A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.胆汁淤积性黄疸 D.Dubin-Johnson 综合征 12. A B C D 12.关于第二心音分裂的描述，错误的是 A.生理性分裂在青少年中更多见 B.肺动脉高压时可出现通常分裂 C.固定分裂可见于房间隔缺损 D.反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞 13. A B C D 13.下列哪一种指标对于肝、肾损坏，多发性骨髓瘤有一定的诊断及鉴别意义 A.血糖 B.血脂 C.血清蛋白质 D.血氨 14. A B C D 14.补充不稳定凝血因子宜选用
（一）心电图使用操作规程1、操作前准备： （1）对检查者，作好解释工作，以减少和消除心理上的紧张。 （2）被检查者平卧位，应注意绝缘，使身体不与其他任何金属导电体接触，亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰。 （3）四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体（酒精），保持皮肤与电极良好接触及导电性能。 2、操作过程： （1）接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线，胸前接V1-V6 。（2）接通交流电源，打开电源开关。 （3）打开肌电干扰开关。选择标准电压，依次记录 I、II、Ⅲ、avR、avL、aVF、Vl－V6 等导联。 （4）每个导联记录3个心动周期轻柔卸除各电极。记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联等。 3、操作后处理：操作后物品整理清楚；帮助整理病人衣服。 4、要求动作流畅、到位。整个操作过程5分钟完成。 5、提问2-3个有关问题。 备注：上述操作规程是心电图使用的共性规程，不同品牌、型号的心电图在操作细节上略有差异（尤其导联选择很多自动化），具体参考相应操作手册。 （二）胸腔穿刺操作规程
1、向患者家属说明目的意义及操作过程中的注意事项，签特殊治疗同意书； 2、核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿； 3、了解病变部位（阅胸片、视触叩听）； 4、准备胸穿包、无菌手套、3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml 注射器、标本收集试管及容器、污物桶； 5、体位：取反椅坐位或取半卧位； 6、术者洗手，戴口罩、帽子； 7、穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7～9肋间，腋中线第6～7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记），若遇到有包裹性积液或特殊情况时可通过床边B超定位穿刺点。 8、术者带无菌手套常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉； 9、术者穿刺前先将血管钳夹闭穿刺针的胶管，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸膜腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）； 10、助手协助固定针头，避免针头摆动；抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定。 11、整理用品，填写检验单并送检。术后严密观察并做好记录；整理用物，填写检验单并送检。 12、要求无菌操作，动作流畅、到位。整个操作过程10分钟完成。 13、提问2-3个有关穿刺术的问题。 （三）电复律和电除颤操作规程
《临床技能操作指导》 第三章基本操作 第一节内科（诊断）基本操作技能 一、胸膜腔穿刺术 胸腔穿刺术,即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 【学习目的】 1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。 ２.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。 ３。训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。 4。了解胸膜腔穿刺术的注意事项。 【教学方法】 1.观看多媒体视频教学. 2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。 3。分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。 【适应症】 1。抽胸膜腔积液作化验及病理检查,以确定胸膜腔积液的性质及病原,协助诊断。 ２。治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血,解除压迫症状. ３。胸膜腔内注射药物。 ４．胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。 【禁忌症】 1.有出血倾向者。 2.穿刺局部皮肤有感染者。
3。既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者. 4。体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。 5。不配合者。 【器械准备】 胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个(包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药(利多卡因1０0mg）1支、5ｍl和５0ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔１支、棉签１包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。...感谢聆听... 【术前准备】 详细了解病史,参阅患者胸部X线或ＣＴ片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点.进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等. 向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合,并签署知情同意书。 嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸,如需咳嗽先示意.术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。 对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮10ｍg 或可待因3０ｍｇ。 如使用1％普鲁卡因作局部麻醉,使用前应作皮肤过敏试验。 穿刺室或操作室消毒. 确保穿刺部位标记（Ｂ超或X线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。 熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手,戴好帽子和口
一、淋巴结触诊： 1.触诊方法与顺序浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角(包括颌下与颏下)、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。 2.触诊内容发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 二、肺部听诊 肺部听诊时，受检者取坐位、半卧位或卧位。如坐在凳子上，身体不要歪斜，双手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，两腿不应伸直。充分暴露胸部，以免衣服与听诊器摩擦产生杂音。 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。 肺部听诊一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙，适当加压，以贴紧胸壁。锁骨上窝宜用钟型胸件。肺部听诊，每处至少听l～2个呼吸周期。 心脏听诊 从二尖瓣区开始→肺动脉区→主动脉区→主动脉第二听诊区→ 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。 三、腹部触诊 检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位，头低枕，两手平放身体两侧，两腿屈起并稍分开，张口做腹式呼吸运动，使腹肌放松，检查肝脾时可分别用左右侧卧位，检查肾脏可用坐或立位。检查者位于患者右侧，触诊手法应柔软，由浅入深，从健康部位开始，渐移向病变区域，一般先从左下腹部开始，循逆时针，由下而上，先左后右，按各区仔细触诊。据检查部位和目的的不同，可用浅部或深部触诊法，触诊的内容包括，腹部皮肤弹性，皮疹颜色及加压后变化，腹壁静脉血流方向，结节的深浅，固定和触痛情况，腹壁紧张度，压痛和反跳痛，腹部包块，液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况。 四、腹部触诊 检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位，头低枕，两手平放身体两侧，两腿屈起并稍分开，张口做腹式呼吸运动，使腹肌放松，检查肝脾时可分别用左右侧卧位，检查肾脏可用坐或立位。检查者位于患者右侧，触诊手法应柔软，由浅入深，从健康部位开始，渐移向病变区域，一般先从左下腹部开始，循逆时针，由下而上，先左后右，按各区仔细触诊。据检查部位和目的的不同，可用浅部或深部触诊法，触诊的内容包括，腹部皮肤弹性，皮疹颜色及加压后变化，腹壁静脉血流方向，结节的深浅，固定和触痛情况，腹壁紧张度，压痛和反跳痛，腹部包块，液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况 五、肝脾触诊 (1)肝脏触诊①单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地