【科研】个案护理的写作格式与要求
一、概述
个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式
个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分
①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；
⑤英文摘要。
（二）正文部分
1．前言（<300字）
（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义
2．病例介绍或临床资料（<500字）
病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。
3．护理（2000字左右）
此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4．出院指导或家庭康复指导
此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
5．讨论、体会或小结（<300字）
（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。
（三）后置部分
参考文献。
三、写作要求
1．特殊病例：个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。
（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。
（3）罕见病例的护理。
（4）常见病不常见表现病例的护理。
（5）药物少见不良反应病例的护理。
（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
（7）误诊误治病例的护理。
（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。
2．亲护病例：个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。
3．资料完整：选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。
4．格式熟悉：要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。
5．彰显独特：个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
6．评价效果：可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。
7．认真修改：“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。
来源：ICU护理之家
护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。 3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录 （如无参考文献可以不写）。 单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为： 专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码.
●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号： 起止页次 ●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期 刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名 称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类 型的文献[N]. 如： [1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9) [2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46. [3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)： 32-33 7、致谢（四号，黑体，居中） 单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。 护理报告经实习指导老师同意后交一本简装本；各毕业生根据校内评审教师意见修改后向系部提交一本精装本存档，同时要向系部提交电子版护理报告，所提交的电子版护理报告应与纸质本内容一致。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。 以护理系网上下载为标准打印 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
护理个案学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
护理记录单的书写规范 第一部分护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求： 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题
实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。
护理记录书写规范 一、基本要求 （一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整 （三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 （四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。 （五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存 （六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 （七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 （九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 二、入院评估 （一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。 （二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。 （三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。 （四）既往史用蓝笔书写 （五）有过敏史、过敏源用红笔书写。 （六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。 睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。 （七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。 三、护理记录 （一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。 （二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。 （三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科
精品文档 护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□ 平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包 括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高cm体重kg发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次 /d□便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次 /d ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠 / 舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法： 个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
个案护理报告的写作格式与要求 一、概述个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一 种形式。个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。（2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：
（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等； ②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 .
护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
护理个案论文的写作技巧 宿迁市人民医院 ET 王学红 在临床护理中，护士每天做的事情或遇到的事情大多数是重复昨天做过的事情，但有时也会遇到昨天从未做过或未经历过的事情。而这些未经历过的事情是需要我们的护士以文字形式记录下来，以便成为今后的经验和教训。因此，护理个案论文写作目的主要是对临床罕见护理事件进行研究和报道，其目的在于通过对特殊事件的观察或对反常规事件的研究，发现事物的内在规律和本质，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。以便为今后临床护理工作提供宝贵的成功经验或失败教训。已经成为经验的事情是不需要报道的，但常规中的偶然事件则需要我们给予关注。 1 护理个案研究论文的概念护理 个案研究论文是护理论文中较常见的一种论文形式。护理个案研究论文是通过对临床个案护理中罕见事件的观察或对反常规事件的研究，重新认识原有的理论，并提出新的观点和见解。为揭示事物的内在规律和本质提供新的线索和参考依据。护理个案研究是一种定性研究。其个案研究中观察对象可以是一个病人或几个类似的病人，也可以是一个家庭。 2护理个案研究论文书写格式与内容 2.1有关护理专家指出护理个案研究论文的格式应按照护理程序的思路进行资料组织和论文写作。 其正文主要分为五个部分：第一部分为引言，第二部分包括健康评估、护理诊断、护理计划和护理实施，第三部分为护理效果，第四部分为效果评价，第五部分为参考文献，详见表1。 2.2目前国内大部分护理期刊上刊出的护理个案研究论文写作格式不完全统一，存在多种格式。其中较为常见的护理个案研究论文的正文主要由前言、病历介绍、讨论和参考文献四部分组成。这种结构与医疗中的病例报告个案论文格式基本一样，如本文的范文。虽然病例报告个案论文与护理个案研究论文的写作格式不同，但两者都属于个案论文，并且写作目的是一样的。因此，作者可根据具体情况和对写作格式的熟练程度选用任何一种。 表1护理个案研究论文与病例报告个案论文格式比较 正文部分???护理个案论文格式内容与要求???????????? ???????????病例报告个案论文格式内容与要求 第一部分引言1.提出研究的临床护理问题和论文写作的目的 2.简介病例，其病例特点应与护理诊断有关，与?护理计划和措施相呼应????????????????? 第二部分?? 1.描述护理检查的结果，提出护理诊断(即提出护理问题)。 2.制定相应的护理计划和具体目标(即回答做什么)?包括健康评估、护理诊断、 护理计划和护理措施。 3.介绍护理措施的内容和完成的时间(即回答怎样做)。?? 第二部分? 病例简介包括：对患者临床检查、诊断、药物治疗经过等情况作较详细的说明。
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
个案护理的写作格式与 要求 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
【科研】个案护理的写作格式与要求 一、概述 个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。 二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。 （一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字）
病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
门诊号 姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分 XXXX－XX－XX时间10Am 患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断： 入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分 （主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。 XXX XX－XX 6Pm 患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm XXX XX－XX 6Am 患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。 XXX XX－XX 10Am 术前记录 拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。 XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。 XXX 第 1 页
门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号 XX－XX 6Am 昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XXX X X－XX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XXX X X－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。 XXX XX－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。 XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm 患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XX－XX 10Am 出院记录 患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。 XXX 第 2 页
护理记录模板（共通） 一、新入院记录 患者因{诊断}，于×时由{门诊/急诊}收入我科。入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等}入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣教、健康指导等(如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等)，病人及家属表示理解并配合。 三防评分达到高线的病员：患者入院评跌倒{分值}，压疮{分值}防导管{分值}，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。如定时协助翻身取xx卧位，留陪伴等。患者及家属理解。 二、转出病人： 患者因“××”用平车/轮椅转至……病区，症状及查体（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。 三、自动出院 患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在××上签字表示风险自已承担。主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。 四、外出检查 外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行××检查。（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。）妥善固定各管道后，由××送患者至××（地方）。 回病房后：记录生命体征。记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉·····，继续（心电监护，吸氧{氧流量}L/分），各管道通畅并固定于床旁。
五、PICC置管及拔管： 置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XXcm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。 置管后连续观察3天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体写：PICC 穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。 拔管：遵医嘱拔除PICC导管，导管长度XXcm，穿刺点无菌敷料覆盖压迫。 六、输血记录 ××时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。 ××时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。（需测量生命体征） 若有输血前用药即：遵医嘱予以××，经xx与xx核对无误后，静脉输入“x”型Rh（＋/－）xxxx（什么血液制品）X（单位），血袋号xxxxxxxxxxxx，调节速度为15滴/分。 ××时间：守护15分钟后，无不良反应，调节滴数为30滴/分。 ××时间：（输血30分钟后）输血通畅进行中，无不良反应。（测生命体征） ××时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还至输血科。（测生命体征） 七、用药/处置后记录 患者主诉或体征，通知医生，给予用药或其他处置。如：患者嘴角抽动，通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，ＮＳ４０ml+丙戊酸钠0.4g以3ml/h静脉微泵泵入。用药/处置后及时记录用药后的效果，如：患者嘴角未再抽动。 八、出入量的统计 根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。 1、统计时间：07:00夜班护士统计24小时总出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数记录。
辩证施护个案护理病 历模板
辩证施护个案护理病历 科别姓名 年月日 入院评估表
科别姓名性别年龄床号住院号 职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有 过敏史：无有发病节气 入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医证型西医 主诉 主要病情 既往史 一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网(https://www.doczj.com/doc/8210283961.html,)核心期刊·推荐发表全国最受欢迎的医学期刊网更新时间：2010-11-05 13:01 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。 2. 作者包括姓名，如“李芳”。 3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。 5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。 6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。 （一）报告封面以护理系网上下载为标准打印 （二）报告前置部分 1、文题项用3号黑体字打印报告题目。 2、作者项用5号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。 2、小段落标题用5号黑体字打印。 3、正文内容用5号宋体字打印。 （四）报告后置部分 1、“参考文献”标题用5号黑体字打印，著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。 2、成绩评定表以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一）报告字数报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右，护理措施约1000字左右，护理体会至少500字以上。 （二）完成时间护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。 （三）不得抄袭个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四）个案护理报告不合格者不能毕业。
关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日