股骨粗隆骨折切开复位
PFNA内固定术手术记录
麻醉显效后，患者仰卧于骨科牵引床上，适当牵引患肢并内旋固定患肢，C型臂于正位及轴位透视下，骨折复位良好，常规消毒患肢，铺无菌手术巾、单，取股骨大转子顶点上方5cm，纵向切开皮肤，皮下脂肪，显露皮下筋膜层，切开筋膜层，钝性分离肌肉，显露大转子，取导针沿大转子中点偏前处置入导针，当导针有落空感后，表明导针已进入髓腔，C臂透视导针位置正确，用软管空心扩髓器沿导针方向适当扩髓后，取10*240mm主钉接手柄后进针点置入髓腔，用锤适当敲击手柄，C臂透视下显示螺旋刀片钉的位置位于股骨颈延长线的下1/3处后，手柄连接定位杆，从螺旋刀片钉的位置接入骨套筒，定位后，于定位处纵向切开皮肤2cm，切开皮下，筋膜层，达骨膜，将骨套筒用锤锤入达股骨表面，将导针沿骨套筒钻入股骨颈，C臂透视示导针位于股骨颈的下1/3处，用限深钻头钻开股骨的外侧皮质，取95mm的螺旋刀片钉沿导针方向置入，适当锤击，C臂正位、轴位透视刀片钉的位置位于股骨颈的下1/3处，深度距股骨头下约1cm，显示骨折位置良好，取下骨套筒，于定位杆上连接锁定套筒，定位后，于定位处纵向切开皮肤1cm，切开皮下，筋膜层，达骨膜，将锁定套筒锤击达股骨表面，用骨钻沿锁定套筒钻开达对侧皮质，取34mm锁定螺钉沿锁定套筒锁定
主钉，C臂透视示锁钉长度适中后，将标准型主钉尾帽置入主钉内，C臂透视尾帽已完全置入，淡碘水、生理盐水反复冲洗伤口，逐层缝合伤口，无菌敷料包扎固定伤口，术毕，术后患者安返病房，术中出血约100ml。
踝关节骨折切开复位内固定术 踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位失败和陈旧性骨折等仍需手术治疗。 [适应症] 1.内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。 2.双踝骨折手法复位失败者。 3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功者。 4.三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。 5.有移位的陈旧性骨折。 [术前准备] 1.骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促使肿胀消退。 2.骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。 3.踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥长短合适的螺钉。 [麻醉]
腰麻或硬膜外麻醉。 [手术步骤] （一）内踝骨折 1.体位仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。 2.切口、显露沿内踝前外侧作弧形切口，长约4～5cm，下行向后绕过内踝远端[图1 ⑴]。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘[图1 ⑵]。 图1 内踝骨折切开复位内固定术 ⑴切口 ⑵显露内踝骨折 ⑶利用巾钳复位 ⑷螺钉固定 3.复位复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关节腔，清除腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位[图1 ⑶]。 4.内固定较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45°角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）[图1 ⑷]陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。 （二）外踝骨折
髌骨骨折切开复位内固定术 一、手术图解： （图1）髌骨横断骨折切开复位内固定术： ⑴清除关节腔内积血和骨屑（插图示切口）⑵利用巾钳复位，钢丝环扎固定法 （3）钢丝贯穿固定法（4）张力带固定法，修复股四头肌扩张部及关节囊（图2）髌骨部分切除缝合术： ⑴切除髌骨远端骨折块⑵将髌骨、髌韧带缝合，复位后结扎
（3）髌韧带上保留小片骨质，以免撕裂 二、手术步骤 1.体位：仰卧位。 2.切口、显露：前侧u形切口较为适宜[图1 ⑴]，显露较横切口充分，术后切口与骨折部分不易发生粘连而影响屈曲功能。 3.探查和清理关节腔：切开皮肤，皮下组织后，向上翻开皮瓣，即可见到髌骨骨折块。损伤严重者，骨折块的分离较大，两侧的关节囊和股四头肌扩张部的撕裂亦大。将近、远两端骨折块拉开，即可进入关节腔，显露并探查股骨前面，彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织[图1 ⑴]。 4.复位：先伸直膝关节，以松弛股四头肌，利用巾钳夹住骨折块牵拉对拢，使之复位并由助手暂时保持定位[图1 ⑵]。 5.内固定对两骨折块较大的髌骨横断折，常用不锈钢丝作为内固定物。常用的固定方法有下列3种： ⑴环扎固定法：用18～28号不锈钢丝，以粗圆针引导，紧贴髌骨缘在周围软组织内缝合一圈，然后将髌骨折复位，把钢丝逐渐收紧、拧牢[图1 （2）]。这方法比较简单，固定也较完善，但易产生成角畸形，一般适用于移位不太大的骨折或尚能复位的粉碎性骨折。 ⑵贯穿固定法：用2mm钻头在近侧骨折块断面上1cm的内外侧，垂直于髌骨纵轴，钻一隧道；用同样方法，在远侧骨折块的相应部位也钻一隧道，8形穿过钢丝。但须注意隧道应位于髌骨全厚中点的后方。用巾钳复位、拧紧钢丝固定之[图1 （3）]。这种固定直接、有力、比较牢靠，适用于移位较大的骨折。由于钢丝在髌骨前面交叉，可以防止屈膝时引起的向前成角。 ⑶张力带固定法：用直径1.5mm的克氏针，自近折块折面的内、外侧钻入，沿髌骨纵轴，自骨折块的顶端钻出，用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后，用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入，沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针，使两端在肌膜外面露出约3～5mm，针尾弯成钩状，然后用18～28号钢丝绕过两枚克氏针的后面，逐渐收紧拧牢[图1（4）]。拧紧时，注意钢丝应穿过克氏针的后侧并收紧。这样，钢丝收紧后，克氏针将受到一定的压力，促使骨折块互相靠拢，加速愈合；还应注意决不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方，从而失去张力带固定的作用。 6.修复四头肌扩张部及关节囊：检查髌骨关节面完全对合，关节腔内无积血及碎骨后，将两侧撕裂的股四头肌扩张部、关节囊及髌前腱膜用丝线间断缝合。然后冲洗伤口，逐层缝合[图1 （4）]
股骨颈骨折多发生在老年患者，女性多于男性。年龄越大，骨质疏松程度严重者，骨折发生几率越高。而年纪越轻，骨质越好，骨折发生率越低。但是，年轻患者一旦发生股骨颈骨折，必然是受到更大的外伤暴力，骨折断端移位大，股骨头血运损害严重，骨折不愈合率和股骨头坏死率均较老年患者增高。 Garden根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为四型（图1)。Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整，该型包括“外展嵌插型”骨折。Ⅱ型：完全骨折，但无移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位，X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。Ⅳ型：骨折完全移位，X线片上表现为骨折端完全失去接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。从Ⅰ型到Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，该分型在国际上被广泛采用。 图一股骨颈骨折的Garden分型 复位方法
一 牵引 患者卧床，做胫骨结节牵引，患肢置于中立位，轻度内旋。牵引重量因人而异，一般为6~9kg，牵引时间不宜超过I2小时。90%以上的患者可通过牵引达到复位要求。 二 闭合手法复位 如牵引达不到复位要求，可加用手法复位，在硬膜外麻醉下： 1、MC Elvenny法：双下肢同时做牵引，目的是使骨盆固定，将患肢外旋，并加大牵引力量，继之，再将患肢内旋、内收，达到复位目的。 2、Leadbetter法：患者平卧于地面，将患髋及膝屈曲90°，沿患肢股骨轴线牵引，持续2~3分钟，再将患肢内旋，并轻度屈曲，复位后，将患肢轻轻放下，如患肢足部不出现外旋，则多半表明复位成功：执行内固定之前，再以C形臂机验证。 三 经皮穿针撬拨技术 如上述方法仍达不到复位效果，通常表明或股骨头断端或因刺入关节囊，或因头颈之间已发生旋转分离（图2A)，或头颈断端之间某部位发生嵌插。(此种情况可发生在Garden II、01、IV型中任何一型）。此时，仅凭旋转患肢，使头、颈骨折断面对接已无效。为了避免切开复位可使用经皮穿针撬拨技术骨折复位。
股骨粗隆间骨折护理常规 股骨粗隆间骨折：是指自股骨颈基底部关节囊外，向下至小转子下5cm之间的骨折，属祖国医学“骨折病”范畴。 一、护理评估 1、受伤史，暴力性质。 2、其他脏器有无损伤。 3、患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。 4、生活自理能力及心理社会状况。 5、X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。 二、护理要点 1、一般护理 （1）维持有效牵引，嘱患者做踝关节曲伸运动与股四头肌舒缩锻炼，并鼓励患者早期在床上进行全身锻炼。 （2）日常生活加强基础护理，保持床单位的卫生；为了方便病人在床上大小便及避免暴露隐私，可给病人穿方便短裤；指导病人用健足及双手撑床，悬空臀部，便于放置便盆；女病人可用女式便壶或自制的小便壶。 （3）骨牵引病人的护理 ①保持牵引的效能，患肢外展中立位。 ②密切观察患肢末梢血运、感觉及运动情况。
③牵引针眼的护理：保持牵引针眼处清洁干燥，每日在针孔处滴75%酒精2次，无菌敷料覆盖。 ④预防并发症的发生，长时间卧床的病人应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、便秘等并发症，指导病人经常做深呼吸有效咳嗽，每2小时协助病人改变一次体位，并按摩受压部位，鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物，指导病人每日沿顺时针方向按摩腹部。 ⑤功能锻炼：牵引后即行股四头肌的收缩运动，行踝关节的主动背伸及足趾的伸屈运动，防止足下垂，每日被动活动髌骨，防止关节僵硬。 2、病情观察 （1）严密观察患者的生命特征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师，并配合处理。 （2）注意伤口出血及引流情况；敷料如有渗湿，报告医生及时更换。 3、给药护理 （1）疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。 （2）遵医嘱局部贴敷时，注意局部皮肤过敏者应及时揭去，并注意观察药后反应。 （3）中药汤剂宜温服。
内容： 第一阶段： 在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。 首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。 郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法？2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么？ 带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。 第二阶段： 在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。 郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。 陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股骨颈骨折，粗隆间骨
折，大转子可移到上方。当然，也可以查体阴性。3查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。陈主治并进行提问：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折在查体上有哪些鉴别点？ 郑祥坚回答：1股骨粗隆间骨折淤青较为严重。2股骨粗隆间骨折下肢外旋度数高，可为90度。这些可能与其解剖特点有关，股骨粗隆间骨折是关节外骨折，而股骨颈骨折是关节囊内骨折。 第三阶段： 回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨粗隆间骨折的教学上课。期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题。陈芒芒带教老师指出：汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。我们骨科的查体顺序是：视触叩动量。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的临床表现有哪些？ 郑祥坚医生回答：1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的分型？ 郑祥坚医生回答：一类为顺粗隆间骨折，可分为4型。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。? Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。? ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。? ?ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。? ??Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。? ?二类骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。此外，骨折线经过大小粗隆的下方，成为横行、斜行
股骨颈骨折中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准ㄍ中医病证诊断疗效 标准》（ZY/T001.1-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）中股骨颈骨折诊断标准。 （1）有明显受伤史。 （2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。 （3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。 2.西医诊断标准 参照《外科学》第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）。 （1）有摔倒受伤史。 （2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走·患肢出现外旋、短缩畸形。 （3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线（如早期线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断）。
（二）疾病分期及证候诊断 参照全国中医药高等院校教材《中医正骨学》（黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）。根据病程，可分为早期、中期、后期三期。 1.骨折早期（血瘀气滞证）：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。 2.骨折中期（营血不调证）：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。 3.骨折后期（肝肾气血亏虚证）：伤后4周以上髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。 （三）分型 1.按骨折线部位分型 （1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。 （2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。
骨折切开复位术 骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物，保持复位后的位置，称为内固定术。一般，骨折切开复位后，多同时行内固定术。 骨折切开复位的优点，是可以在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位。解剖复位对某些骨折（如关节内骨折等）争取保留全部或部分关节功能是比较重要的措施。另外，在切开复位的同时，可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件（如清除夹在骨折端之间的软组织，切除骨折不愈合的硬化骨质，钻通髓腔，施行植骨或坚强的内固定，矫正畸形等），为骨折愈合创造条件。某些新鲜骨折切开复位后，可选用坚强的内固定，术后不用外固定，可以早期离床，不但有利于功能锻炼，减少术后并发症；同时可增加骨折端的血液供应，促使骨折愈合，做到骨折愈合与功能恢复齐头并进。此法已逐渐应用于四肢长骨骨折。但骨折切开复位术也存在以下缺点： ⑴骨的部分血运来自骨膜与周围软组织，尽管在手术中注意轻巧仔细操作，但软组织与骨膜的剥离仍不可避免地会破坏血运，使骨折端的坏死区增大，引起迟愈合，甚至不愈合。 ⑵切开复位时，血肿的清除必将干扰人体自身的修复能力，影响骨折愈合的过程与时间。 ⑶更严重的是切开复位术使闭合性骨折人为地变为开放性骨折，增加了感染的机会。因为骨折部位的组织由于暴力的作用，本来已有严重损伤，手术势必增加局部损伤，影响血运，使局部组织抵抗力进一步降低，细菌更容易在切口内生长、繁殖。一旦发生感染，后果严重，不但给伤员带来不必要的痛苦，甚至还可能造成残疾。 ⑷切开复位术必将引起软组织之间，或软组织与骨之间的粘连，如粘连广泛，特别是关节附近的粘连，将影响关节功能的恢复。
尺骨桡骨骨干骨折切开复位内固定术 【适应症】 尺骨桡骨双骨折闭合复位失败或骨折合并血管神经损伤者 【麻醉方法】采用臂丛阻滞麻醉 【手术切口】前臂背侧切口，以骨折为中心，在尺骨的尺侧及桡骨的桡侧各做一长约6cm纵形切口 【手术体位】仰卧位，患肢外展置床旁桌上。上臂绑气囊止血带，健侧上肢固定于身体同侧。双下肢用约束带固定，静脉通路建立在下肢。 【手术步骤】 1.常规消毒、铺蛋单 2.显露尺骨 3.尺骨骨折复位内固定（1）如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内钉固定（2）如尺骨为斜折或螺旋骨折，骨折端不稳定易在移位时，可用钢板固定 4.桡骨骨折显露、整复并内固定 5.透视检查针位、针长及骨折复位情况 6.缝合伤口 【护理操作配合】 1.递擦皮钳夹乙醇纱布消毒皮肤，递治疗巾及无菌单，套袜套，贴术前膜，铺大单、中单 2.递驱血带驱血，巡回护士上气囊止血带压力，递2块干纱布置
于，切口两侧，，递手术刀切开皮肤，电刀，中弯血管钳切开皮显露尺骨骨折部 3.递克氏针，电钻自鹰嘴将克氏针钻入尺骨近骨折段髓腔，；递骨膜剥离器和复位钳对合骨折 4.递电钻、钻套通过钢板孔钻骨孔；递测深器测量骨孔深度，递丝锥攻丝；递螺钉及起子拧入螺钉，同法拧入其余螺钉 5.递骨刮匙，中弯血管钳清除积血；桡骨复位后，将合适的钢板弯成一定的弧度，配合方法同尺骨内固定 6.递无菌中单遮盖手术野，进行C形臂机透视 7.递生理盐水冲洗伤口，清点器械、纱布、棉垫、缝针等，递2-0号可吸收线缝合筋膜和皮下组织，清点器械、纱布、棉垫、缝针等，递乙醇棉球消毒切口皮肤，小皮针、1号丝线、有齿镊间断缝合皮肤，递乙醇棉球再次消毒切口皮肤，递敷料覆盖伤口
股骨粗隆间骨折中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为股骨粗隆间骨折的住院患者。 一、股骨粗隆间骨折中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 1.中医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（TCD编码为：BGG040）。 2.西医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10编码为：S72·101）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。 （2）西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）。 2.疾病分期 （1）早期：伤后2周内。 （2）中期：伤后2周～4周。 （3）后期：伤后4周以上。 3.分型 （1）根据骨折线的走向和骨折端的位置分型： 顺粗隆间型 反粗隆间型 粗隆间粉碎型 （2）根据《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年），采用Evans分型系统分型： I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。 II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。 IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。 IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。 IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。 4.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。 股骨粗隆间骨折临床常见证候： 早期：血瘀气滞证； 中期：营血不调证； 后期：肝肾亏虚证； （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。 1.诊断明确，第一诊断为股骨粗隆间骨折。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合股骨粗隆间骨折诊断标准（TCD编码：BGG040骨折病；ICD-10编码：S72·101股骨粗隆间骨折）的新鲜骨折患者。 2.外伤引起的单纯性闭合性新鲜股骨粗隆间骨折属EvansⅠ、Ⅱ、ⅢA型，有闭合复位支架外固定适应症者。 3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.除外以下情况 （1）病理性骨折。 （2）患处严重皮肤疾病者。 （3）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫、帕金森病）等。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能； （4）心电图；
肱骨骨折切开复位内固定术 一、体位:仰卧位,患肢曲胸前。 二、麻醉方式:臂丛麻醉 三、一般用物:骨科包、大盆包、敷料包、手术衣、电刀、吸引器连接管+头、纱布、纱球;刀片:11#及22#刀片各1;缝针: 10×24圆针、10×24角针各2个;缝线:4#、7#丝线。 四、特殊用物:六角螺丝刀及电钻。 五、器械护士配合 1、消毒:保尔康纱球常规消毒。 2、铺单: (1)先对折剖腹单铺于胸前。 (2)铺开刀巾并用巾钳固定。 (3)中单包手。 (4)铺两层剖腹单。 (5)无菌绷带固定包脚中单。 (6)角针7#线固定无菌单、电刀及吸引器头,酒精纱球再次消毒。 2、暴露术野:22#圆刀切皮,电刀止血、弯钳分离,并切开皮下组织,必要时1#或4#线结扎出血点,递助手甲状腺拉钩牵开术野。 3、复位:递术者骨膜剥离子剥离骨膜,牵拉复位,或借助单钩复位,递持骨器固定骨折线,对与良好后,换以三爪骨折固定器固定钢板与骨面相合。 4、固定:选择适合大小得钢板及钻头,递术者电钻钻孔,然后用攻丝扩大钻孔,测深器测量,六角螺丝刀带钉固定钢板于骨面,同法依次固定,将钢板固定牢靠。 5、清点用物:庆大盐水冲洗切口,清点物品。 6、关闭切口: (1)清点无误后,以10×24圆针7#线或10#线缝合筋膜及肌肉,1#线缝合皮下。 (2)再次清点无误后,以10×24角针4#线缝合皮肤。 (3)两把钩镊对皮。 (4)酒精纱条覆盖,敷料帖覆盖切口。
股骨干骨折切开复位内固定术 一、体位：仰卧位，患侧臀下垫高。 二、麻醉方式：连续硬膜外麻醉 三、一般用物：骨科包、大盆包、敷料包、手术衣、电刀、吸引器连接管+头、纱布、纱球；刀片：11#及22#刀片各1；缝针： 10×28圆针、10×28角针各2个；缝线：4#、7#丝线。 四、特殊用物：六角螺丝刀及电钻。 五、器械护士配合 1、消毒：保尔康纱球常规消毒。 2、铺单： （1）先对折剖腹单铺于患侧腿下，如此两层。 （2）铺开刀巾并用巾钳固定。 （3）中单包脚。 （4）铺两层剖腹单。 （5）无菌绷带固定包脚中单。 （6）角针7#线固定无菌单、电刀及吸引器头，酒精纱球再次消毒。 2、暴露术野：22#圆刀切皮，电刀止血、弯钳分离，并切开皮下组织，必要时1#或4#线结扎出血点，递助手甲状腺拉钩牵开术野。 3、复位：递术者骨膜剥离子剥离骨膜，牵拉复位，递持骨器固定骨折线，骨折线对和良好后，换以三爪骨折固定器固定钢板与骨面相合。 4、固定：选择适合大小的钢板及钻头，递术者电钻钻孔，然后用
股骨颈骨折术后康复方案（手术切开复位） 1. 早期：炎性反应期（0－1周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且骨骼断端的连接尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止。 髋关节外展中立位放置患肢：避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！ 不得过多行走！行走中扶双拐，患腿绝对不得受力负重！更不应以行走作为练习方法！ 术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀。 （1）麻醉消退后开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝泵练习：通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分／组，1组／小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义，应认真练习。 （2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习：大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。 （3）术后3天：开始CPM练习 CPM，2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30 分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位！ 活动度等关节有活动的练习后即刻冰敷20分左右，如平时（站立、行走后）有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷3-5次/日。 2. 初期：（2—4周） 目的：加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！ （1）开始直抬腿肌力练习： 10—20次/组，1—2组/日。 （2）开始主动关节屈伸练习（在无或微痛及骨折稳定的前提下）： 主动髋屈伸练习：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。见附录1—图13。 （3）加大CPM练习角度： 如骨折愈合良好，力求在4周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。（4）开始下地扶拐行走：如无痛，患腿可部分负重（小于1/4体重），注意保护！不得摔倒！ 3.中期：（5周—3个月） 目的：强化关节活动度。强化肌力，改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X 光检查确定是否可以开始负重！ （1）负重及平衡练习：（必须在骨折愈合程度允许的前提下）
肱骨骨折切开复位内 固定术
肱骨骨折切开复位内固定术 一、体位：仰卧位，患肢曲胸前。 二、麻醉方式：臂丛麻醉 三、一般用物：骨科包、大盆包、敷料包、手术衣、电刀、吸引器连接管+头、纱布、纱球；刀片：11及22刀片各1;缝针：10 X24圆针、10X24角针各2个；缝 线：4#、7#丝线。 四、特殊用物：六角螺丝刀及电钻。 五、器械护士配合 1、消毒：保尔康纱球常规消毒。 2、铺单： (1)先对折剖腹单铺于胸前。 (2)铺开刀巾并用巾钳固定。 (3)中单包手。 (4)铺两层剖腹单。 (5)无菌绷带固定包脚中单。 (6)角针7#线固定无菌单、电刀及吸引器头，酒精纱球再次消毒。 2、暴露术野：22#圆刀切皮，电刀止血、弯钳分离，并切开皮下组织，必要时1#或4#线结扎出血点，递助手甲状腺拉钩牵开术野。 3、复位：递术者骨膜剥离子剥离骨膜，牵拉复位，或借助单钩复位，递持骨器固 定骨折线，对和良好后，换以三爪骨折固定器固定钢板与骨面相合。 4、固定：选择适合大小的钢板及钻头，递术者电钻钻孔，然后用攻丝扩大钻孔，
测深器测量，六角螺丝刀带钉固定钢板于骨面，同法依次固定，将钢板固定牢靠。 5、清点用物：庆大盐水冲洗切口，清点物品。 6、关闭切口： 1#线缝合皮下 (1)清点无误后，以10X24圆针7#线或10#线缝合筋膜及肌肉, (2)再次清点无误后，以10X24角针4#线缝合皮肤。 (3)两把钩镊对皮。 (4)酒精纱条覆盖，敷料帖覆盖切口。
股骨干骨折切开复位内固定术 一、体位：仰卧位，患侧臀下垫高。 二、麻醉方式：连续硬膜外麻醉 三、一般用物：骨科包、大盆包、敷料包、手术衣、电刀、吸引 器连接管+头、纱布、纱球；刀片：11#及22#刀片各1;缝针：10 X 28 圆针、10X 28角针各2个；缝线：4#、7#丝线。 四、特殊用物：六角螺丝刀及电钻。 五、器械护士配合 1、消毒：保尔康纱球常规消毒。 2、铺单： (1)先对折剖腹单铺于患侧腿下，如此两层。 (2)铺开刀巾并用巾钳固定。 (3)中单包脚。 (4)铺两层剖腹单。 (5)无菌绷带固定包脚中单。 (6)角针7#线固定无菌单、电刀及吸引器头，酒精纱球再次消毒。 2、暴露术野：22#圆刀切皮，电刀止血、弯钳分离，并切开皮下组织，必要时1#或4#线结扎出血点，递助手甲状腺拉钩牵开术野。 3、复位：递术者骨膜剥离子剥离骨膜，牵拉复位，递持骨器固定骨折线，骨折线对和良好后，换以三爪骨折固定器固定钢板与骨面相合。 4、固定：选择适合大小的钢板及钻头，递术者电钻钻孔，然后用
跟骨骨折切开复位撬拨术 距骨骨折伴脱位切开复位内固定术 骨折内固定装置取出术 四肢关节损伤与脱位手术 肩锁关节脱位切开复位内固定术 肩关节脱位开放复位术 陈旧性肘关节前脱位切开复位术 髋关节脱位切开复位术 先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术 先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术 髌骨半脱位外侧切开松解术 髌骨脱位成形术 急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术 经关节镜急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术膝关节陈旧性前十字韧带重建术 膝关节陈旧性后十字韧带重建术 经关节镜膝关节陈旧性后十字韧带重建术 膝关节陈旧性内、外侧副韧带重建术 膝关节单纯游离体摘除术 经关节镜膝关节单纯游离体摘除术 关节滑膜切除术(大) 经关节镜关节滑膜切除术(大) 关节滑膜切除术(中) 经关节镜关节滑膜切除术(中) 关节滑膜切除术(小) 经关节镜关节滑膜切除术(小) 半月板切除术 经关节镜半月板切除术 激光半月板切除术 膝关节清理术 经关节镜膝关节清理术 踝关节稳定手术 腘窝囊肿切除术 腘窝囊肿切除术(单侧) 腘窝囊肿切除术(双侧) 骨骺固定手术 骨骺肌及软组织肿瘤切除术 四肢骨切除、刮除手术 尺骨头桡骨茎突切除术 髌股关节病变软骨切除软骨下钻孔术 髌骨切除+股四头肌修补术 移植取骨术 髂骨取骨术 取腓骨术
距骨切除术 四肢骨截骨术 肘关节截骨术 腕关节截骨术 掌骨截骨矫形术 股骨颈楔形截骨术 股骨头钻孔与植骨术 股骨下端截骨术 跟骨截骨术 关节融合术 肘关节融合术 踝关节融合术 跟骰关节融合术 近侧趾间关节融合术 四肢骨骨关节成形术 肘关节叉状成形术 网球肘松解术 尺骨延长术 尺骨短缩术 血管束移植充填植骨术 股四头肌成形术 髌韧带成形术 胫骨结节垫高术 先天性马蹄内翻足松解术 足母外翻矫形术 第二跖骨头修整成形术 截肢术 肩关节离断术 肩胛胸部间离断术 残端修整术 上肢截肢术 髋关节离断术 大腿截肢术 小腿截肢术 足踝部截肢术 截指术 手部骨折手术 手部掌指骨骨折切开复位内固定术 手部关节内骨折切开复位内固定术 本氏(Bennett)骨折切开复位内固定术 腕骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折不愈合切开植骨术+桡骨茎突切除术舟骨骨折不愈合植骨术
非移位和外翻型骨折可以通过经皮原位固定的治疗。 头下、经颈和基 底型正常股骨颈颈干角 110-140，平均127.27度， 股骨颈参照股骨髁平面 有15度前倾。 Pauwels分型：Pauwels角， 股骨颈骨折线与股骨干 垂线的交角。 骨折分型如图所示： 低能量损伤股骨颈骨折，骨质疏松患者站立位跌倒发生 高能量损伤股骨颈骨折，高速机动车事故或超过3m高坠落伤引起股骨颈位于关节内，骨折后直接暴露于滑膜液内，滑液内的酶溶解血
凝块，使骨折愈合延迟。 股骨颈骨折体征：肢体短缩，大转子上移，下肢外旋畸形（一般不超过45度），局部肿胀不明显，无明显皮下瘀斑，活动时髋部疼痛。 鉴别诊断：粗隆间骨折；骨盆前环骨折；髋关节脱位；股骨头骨折；病理性损伤（肿瘤thume和感染infection）；关节炎；缺血性骨坏死；挫伤；肌劳损 非手术治疗：无法行走者，神经失能，濒死或临终患者；外翻型嵌插亦可使用，但有移位风险，应力性骨折早期（骨折线尚未波及张力侧或股骨颈上方）可以使用， 手术治疗： 原位经皮固定技术：非移位型骨折，老年外翻型骨折或运动员应力性骨折 术前评估： 手术体位：双髋外展，健侧外展便于透视，避免健侧半截石位（避免骨筋膜室综合症），消毒铺单前确认正侧位复位良好。一般内旋牵引可获得复位，注意动作勿粗暴。若复位不满意需切开。 入路：经皮固定标准侧方入路；切开复位需显示股骨颈前方，使用Smith-Peterson或Watson-Jones入路 闭合复位经皮固定手术步骤： 1.经皮沿股骨颈轴线置入空心钉导针，确保导针平行 2.标准放置螺钉为倒三角形 3.螺钉位于股骨颈四周，特别是后侧及下方，避免低于小转子方向
⑴股骨颈骨折分型⑵螺纹针内固定 ⑶加压螺钉⑷滑动式鹅颈钉 图1股骨颈骨折分型与内固定 [适应证] 1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。 2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。 [禁忌证] 1.股骨颈粉碎性骨折。 2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。 [术前准备]
1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。 2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。 3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。 [麻醉] 手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。 [设备与器械] 1.骨科手术台如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。 2.移动式X线机最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。 3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。 4.三翼钉根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。 5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。 6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。 [手术步骤] 1.体位仰卧位。 2.复位一般多采用闭合复位，方法有二：
a 屈髋屈膝牵引 b 牵引下外展、内旋、伸直 c掌跟试验 ⑴手法复位 ⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴⑵]。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向[图2 ⑶]，即可将伤足绑在足托板上（或由专人扶住），维持外展20°～30°、足内旋45°位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2 ⑵]。然后，放好定位用的止血钳或铁丝网板，摄正、侧位X线片检查复位情况。复位应在室解剖对位；如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温： 36.6℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况
发育：良好。营养：良好。 体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。
胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。 下肢：右：正常。左：见疾病特点。 四肢远端脉搏：正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。肌张力：正常。