病理科查对制度
1、收集标本时，查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、联号、
标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，复核检查项目、结果、查对患者姓名、性别、年龄、住院号、
科室、床号。
细胞室工作制度
1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系，现干涸等不符合要求的标本，一律不予收受检查。
2、收到标本后，根据各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。
3、严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。
4、建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转上级医院会诊。
5、认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加玻片封固保存。穿刺细胞学原则上全部保存。
6、废弃的细胞学标本应按无害化处理。
巨检室工作制度
1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符，立即与有关科室联系，
标本已干涸或腐败等不符合要求者，应一律退回或在申请单上注明。
2、送检标本采用10%中性福尔马林液固定，固定液不少于标本体积的
4-5倍。实质大体标本应剖开固定，胃肠等空腔脏器标本应剪开展开后固定，肺标本要从气管内注射福尔马林固定等。
3、标本由固定人员签收，或当日记录者签收。
4、巨检医师取材必须按规范操作，认真查对标本，技术员记录查对标本
组织号码及块数，取材后技术员和医师都应签名并注日期。
技术室工作制度
1、严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付医师时，
做好验收记录。
2、各种试剂、染液的配制，应严格按操作常规进行，浓度正确，贴上统
一标签，注明名称、浓度、配制日期。
3、组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。建立技术
室工作记录，记录试剂的配制、浓度的测定、试剂的更换日期，各种试剂的消耗量，仪器设备进行运行和维修，制片质量及自我评价。
4、贵重仪器设备专人保管，每次制片后做好设备的清洁保养工作。
5、乙醇、二甲苯、丙酮等易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。
病理科查对制度
1、收集标本时，查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、联
号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，复核检查项目、结果、查对患者姓名、性别、年龄、住院
号、科室、床号。
病理科诊断室工作制度
1、诊断医师应认真核对切片号、切片数及申请单所填写送检的组织数是否
相符，不符者应立即与技术室取得联系。
2、在阅片发现存在制片问题时应及时反馈给技术室，以便纠正。若制片质
量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。
3、严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报
告权。
4、对疑难病例科内首先组织会诊读片。需送外院会诊或参加读片的病例由
负责诊断的医师复核同意后方可送出。
5、所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应仔细核对，以防
错漏。
6、病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等特殊原因，经科
主任同意后方可以“抄件”形式补发。
7、按规定时间发送诊断报告书。若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不
能如期发出报告，诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。
8、病理诊断书应由专人送至各科室，由该科正式工作人员签收。
疑难病例会诊制度
1、原则上只报病变典型、熟悉常见的病例；否则按疑难病例处理会诊。
2、会诊前做好特染、免疫组织化学染色，并将诊断报告等资料交会诊单位。
3、会诊结果存入患者报告单中，并进行科内讨论。
严格执行“查对制度”的相关规定及措施 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、医嘱查对制度(1)转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。(2)对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。(4)整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。(5)医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双人签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 3、服药、注射、处置查对制度（1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（急诊室、门诊注射室还应对性别和年龄。）一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（4）对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 4、输血查对制度（1）护士抽血样时严格查对病人姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号与化验单上的病人姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号的是否一致。（2）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对” “三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。检查血袋：（1）标签有无破损、字迹是否清楚；（2）血袋有无破损、漏血；（3）血液中有无明显凝块；（4）血浆中有无明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（5）未摇动时血浆层与红细胞层的界面是否不清或交界面上出现溶血；（6）红细胞层是否紫红色。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果。（3）输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。（4）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 二、手术病人查对制度（1）核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：a 接病人之前，与病区护士查对。b 进入手术间之前，与巡回护士查对。c 进入手术间之后，与麻醉医生查对。 d 麻醉之前，与手术医生查对。(2)查对无菌包外3M 指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。(3)手术物品查对：a 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。b 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 c 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。(4)手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。三、药房1、配方时“四查十对”：查处方、科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。2、发药时查对药品有无变质，是否超过有效期；并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交
查对制度 在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄三项核对患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。 （一）、医嘱查对 1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。 2、执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。 3、处理医嘱，应做到班班查对。 4、处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。 5、所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。 6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。 （二）、服药、注射、处置查对 1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。三查：
操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。 2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、口服药应协助患者服用后，方可离开。 5、致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。 6、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。 7、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。 （三）、输血查对 1、血样采集查对 （1）采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。 （2）医护人员持贴好标签的试管，当面核对患者床号、、性别、年龄、住院号、血型和诊断等信息。 2、输血查对
病理科查对制度 1、收集标本时，查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住 院号、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，复核检查项目、结果、查对患者姓名、性别、年 龄、住院号、科室、床号。 细胞室工作制度 1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系，现干涸等不符合要求的标本，一律不予收受检查。 2、收到标本后，根据各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。 3、严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。 4、建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转上级医院会诊。 5、认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加玻片封固保存。穿刺细胞学原则上全部保存。 6、废弃的细胞学标本应按无害化处理。 巨检室工作制度
1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符，立即与有 关科室联系，标本已干涸或腐败等不符合要求者，应一律退回或在申请单上注明。 2、送检标本采用10%中性福尔马林液固定，固定液不少于标 本体积的4-5倍。实质大体标本应剖开固定，胃肠等空腔脏器标本应剪开展开后固定，肺标本要从气管内注射福尔马林固定等。 3、标本由固定人员签收，或当日记录者签收。 4、巨检医师取材必须按规范操作，认真查对标本，技术员记录 查对标本组织号码及块数，取材后技术员和医师都应签名并注日期。 技术室工作制度
1、严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付医师时，做好验收记录。 2、各种试剂、染液的配制，应严格按操作常规进行，浓度正确，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期。 3、组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。建立技术室工作记录，记录试剂的配制、浓度的测定、试剂的更换日期，各种试剂的消耗量，仪器设备进行运行和维修，制片质量及自我评价。 4、贵重仪器设备专人保管，每次制片后做好设备的清洁保养工作。 5、乙醇、二甲苯、丙酮等易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。
病理科标本核对交接制度 （一）病理科值班技术人员同时验收活体组织申请单和送检的标本。 （二）认真核对每例申请单与送检标本及其标志（标本袋上标明的患者姓名、送检单位和送检日期等）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或在滤纸上是否有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出，并在申请单上注明情况。 （三）认真检查标本的标志是否牢附与放置标本的容器（标本袋）上。 （四）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括患者基本情况和临床情况（包括即往病理学检查情况和临床诊断）。 （五）接受标本工作人员，在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联系，并有助与随访患者。 （六）下列情形可不予接收： （1）申请单与相关标本未同时送达病理科； （2）申请单中填写的内容与送检标本不符合； （3）标本上无有关患者姓名、科室等标志； （4）申请单内填写的字迹潦草不清； （5）申请单中漏填重要项目； （6）标本严重自溶、腐败、干涸等； （7）标本过小，不能或难以制作切片； （8）其他可能影响病理检查可行性和诊断标准性的情况。 病理报告单的交接制度 （一）病理科自接受送检标本至签发该病例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日。临床服务中心人员与病理科工作人员办理住院患者的病理学诊断报告书的交接手续时，应在病理登记本上该患者相应栏目中履行签收手续，并由临床服务中心交至相应科室。 （二）门诊患者的病理报告，一般由病人或家属来病理科自取，领取报告时，病理科技术人员应确信准确无误后，交至患者或家属手中。因故不能来取或院外患者，征得患者或家属同意后，我科可以办理邮寄。 （三）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时，经病理科主任同意后，可以抄件形式补发，注明情况并履行签收手续。 病理报告的审核制度 （一）病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，发生医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。为保证病理报告的准确性、规范性，制定本制度。（二）初检病理医师应认真阅读申请单提供的各项资料，认真阅读活检记录中关于标本巨检的描述，全面细致地阅片，提出初诊意见，送交主检病理医师复查。 （三）主检病理医师应根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检相关技术检查结果及初检病理医师意见，补充或订正诊断结果。做出病理学诊断或提出诊断意见，并亲笔签名。 （四）对诊断有异议的病例，主检病理医师应先组织科内进行会诊，必要时约见患者及相关人员，了解病情，说明病理学诊断的疑难情况或延期签发病理学诊断报告书的原因，必要时请上级医院会诊。 （五）各方会诊意见不一、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。 病理切片借阅需知 申请借片的患方人员必须：
康复理疗科职责及管理制度 康复理疗科工作制度 一、科室实行科主任负责制，由科护士长配合，负责科室全面工作，完成门诊、住院病人的诊疗、科研、教学任务。 二、实行三级医师负责制，科主任每周至少查房一次，住院医师每日查房二次，主治医师每日查房一次。 三、各级医务人员要及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展业务。 四、坚持核心制度，如查房制度、会诊制度、危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，提高医疗质量。 五、护士长负责病房管理，达到整洁、卫生、规范化，力争为病人创造一个舒适安静的治疗环境。 六、严格无菌操作，针灸器具必须严格消毒，按规定使用一次性无菌针灸针，防止交叉感染。 七、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 八、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 九、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完结后将开关关闭，输出扭至零位。 十、经常检查针灸器具是否完好，如有问题时应及时修理、更换。 十一、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 十二、加强医患沟通，向患者及家属介绍所患疾病的诊疗情况、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后等等，做好医疗告知并获得患者的有关授权，尊重患者知情权，保护好患者的隐私。
康复理疗科查对制度 一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 二、高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。 三、低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。 四、针刺治疗前，应检查针的数量和质量；出针时，应检查针数和有无断针。 五、进入组织的诊疗器具操作前，应检查灭菌效果及有效期。 康复理疗科医院感染管理制度 一、严格执行消毒隔离管理制度。 二、进行无菌操作及接诊每一位患者前后要洗手，擦手毛巾专人使用，定期消毒。 三、进入人体的诊疗器具必须灭菌，接触皮肤粘膜的必须消毒。 四、接触传染病人的诊疗器具必须进行双消毒。 五、无菌物品必须一人一用一灭菌，在有效期内使用。 六、定期更换各种消毒液，并监测其浓度。 七、坚持每日清洁诊室，地面湿式清扫，定期消毒。 八、废弃的针灸针放人锐器盒内，棉签等医疗废物放人黄色塑料袋内，交回收。 康复理疗科消毒隔离制度 一、医务人员工作期间必须衣帽整齐，严格执行无菌技术操作，进行无菌技术操作前后要洗手。 二、保持室内清洁，物体表面每日用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒，地面湿式清扫，定期消毒。每日紫外线空气消毒一次。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌，在有效期内使用，过期应重新灭菌。 四、针灸针用后在500mg／L健之素消毒液中浸泡30分钟并清洗后，送供应室高压灭菌处理。 五、火罐用后用75％酒精擦拭消毒，清洁干燥备用。
医疗查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。 一、手术病人查对制度 1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。
二、有关科室查对制度 1、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，复核结果。 （5）发报告，查对科别、病房。 2、输血查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 （3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。 3、病理科查对制度 （1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 （2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、
病理科标本送检制度 （一）常规标本送检制度 1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。 2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的5－10倍。 3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。 4. 标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。 （二）填写送检病理申请单： 1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。 2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。 3. 请在标签上注明患者姓名及出生年月日，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。 4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。 7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。 8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出2周后要按规定进行处理，不再保留。 以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。 （三）冷冻切片 1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术需要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。 2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。 3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。 4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。
理疗科工作制度及针灸室工作制度 １．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。 ２．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。 ３．理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。 ４．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。 ５．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型
超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。 ６．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。 ７．体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。 针灸室工作制度 １．严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。 ２．凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 ３．采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 ４．使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。
５．经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 ６．针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。
查对制度 在临床诊疗过程中，须格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用、性别、年龄三项核对患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属述患者。对意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员述自己的患者，让患者陪同人员述患者。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。 （一）、医嘱查对 1、医师开具医嘱、处或进行诊疗时，应查对患者、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。 2、执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。 3、处理医嘱，应做到班班查对。 4、处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。 5、所有医嘱须经核对无误后可执行，特殊医嘱须有第二人核对后可执行。 6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后可弃去。 （二）、服药、注射、处置查对 1、服药、注射、处置前必须格执行“三查九对”制度。三查：
操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。 2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后可执行。 4、口服药应协助患者服用后，可离开。 5、致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。 6、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。 7、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误可执行。 （三）、输血查对 1、血样采集查对 （1）采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。 （2）医护人员持贴好标签的试管，当面核对患者床号、、性别、年龄、住院号、血型和诊断等信息。 2、输血查对 （1）输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，
病理科标本管理制度 为了保护患者和医务人员的合法权益，防止和避免医疗事故的发生，加强各实验室对各样标本管理的有机衔接及有关人员的责任作一下制度规定: 一、标本签收 严格对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，做到书面记录。每天由护工集中送检标本，由各实验室人员负责验收查对。 二、标本验证 进各实验室的样本在进行唯一编号后，工作人员应再次认真查对姓名、联号、住院号、病区病号，项目等对不符合要求者应作记录，并及时同时送检科室，正确及时地查对，以免延误病人的诊断结果报告，对书写不清楚的申请单，当事者要及时与病房联系(可电话)，明确受检者姓名、住院号、性别、年龄、病区、床号、标本部位和诊断要求等。 三、标本编号 按唯一编号原则编号。 四、标本转送 在查对过程中一旦发现有其他实验室或本科各实验室的样本，要提高责任性，及时地转送(可电话通知)有关实验室切勿延搁标本，延误检测，影响检验结果和报告时间。对人为造成的标本遗失，漏检和由之延误检测违反承诺时线报告引起病人纠纷和投诉，将追究当事 者和实验室责任。 五、标本放置
各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本，须统一放置在固定地方并有明显标志的样本盒中，以便其他实验室的同志来拿取，如果当时实验室发现超时限标本还未来拿，必要时通知和督促有关实验室的同志来拿取，并作记录。 六、多张检验单标本 凡有两张以上的检验申请单原则上要分装各管，随检验申请单一起分别放置各样本盒，对采样困难者要主动跟踪样本，并作详细记录以免漏检，分清责任。 七、特殊标本处理 对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检，遗失和延误检验，对没有登记实验室和当事者，一旦发现有此样本的差错发生，一律追究责任，对特殊样本或特殊病人的样本(如骨髓样本、脑脊液、胸腹水等)特殊病人的样本一律实行“首接”责任制，无论哪位工作人员(包括进修生和实习生，违者根据实际情况分别追究当事者或带教老师责任)一旦收到样本后。均须负其责任，不得以任何借口推托，及时正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员，同时作交班记录和双签名。 八、样本保存 对发出检验报告结果的标本(如免疫血清、生化、血常规等)，放置四周后处理，并做好记录。 九、样本保存期过后 由专人负责处理，依据预防院内感染文件的要求，分类别进行科学处理。 总之，每个工作人眼，要加强责任性，杜绝和纠纷发生，做到真正“以患者为中心，以质量为核心”转变我们的思想认识和安全医疗观念，人人把关，尽力按标准化，程序化管理样本，脚踏实地做好本职工作。
项城市卫校中西医结合医院查对制度 一、目得 通过严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别得准确性,确保所执行得诊疗活动过程准确无误,保障每一位患者得安全,特制定查对制度。 二、定义 医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中,执行查对制度得流程标准。 三、职责 1、医务部负责制定与修订查对制度。 2、临床、医技科室医务人员负责执行查对制度。 3、临床、医技主任与护士长负责监督检查本科室查对制度得执行。 4、医务部、护理部负责监督检查全院查对制度得执行、 5。主管院长负责监督检查医务部、护理部考核查对制度得执行、 四、程序 1.医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 １、护士执行医嘱时,要认真查对医嘱得全部内容,记录执行时间及签全名,若有疑问必须问清后,方可执行。 2、各班医嘱经双人查对无误方可执行,主班护士与治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次、 3、抢救病人时,医师下达口头医嘱后,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过得空安瓿。抢救结束后及时补全 医嘱,经两人核对后,方可弃去空安瓿。 ４、每周定期大核对(或重新整理)医嘱1次,整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。 二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”:三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。八对:对床号、姓名与服用药得药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
2、清点药品与使用药品前要检查质量、标签、有效期与批号,如不符合要求,不得使用。水剂、片剂注意有无变质;安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊与絮状物。过期药品、有效期与批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后,方可执行、 4、给药前,用四种方法认真核对确认病人身份,询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药物时,严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》并经过反复核对方可使用。给予多种药物时,根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药、 ５、发药、注射时,认真核对确认病人身份,病人如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。 6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿,经另一人核对后方可使用。 7、严格执行床边双人核对制度,确认患者身份。。 3.输血前查对制度 (１)查对采血日期,血液有无凝血块与溶血,血袋有无裂痕、 (2)查输血单供血者姓名、血型与血袋标签就是否相符,查对交配报告结果。 (３)输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对,核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果,二人核对无误后方可执行。 (4)输血完毕,保留血袋并送回检验科,以便必要时检验。 (5)及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。 4、检验查对制度 (1)血型鉴定与交叉配血试验,两人工作时要“双查双签",一人工作时应做正反定型;发血时,要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果,血袋号、采血日期、血液质量,双方签字后方可取走。 (2)采集标本时,查对科别、床号、姓名、性别、检验项目;收集标本时,查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量与质量;标本检测时,查对试剂、检验项目;检验后,查对检验项目、结果复核;签发报告时,查对科
针灸康复科制度 一、康复科工作制度 （一）严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，执行医院休、请假、奖金发放等制度，工作时间不准擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。 （二）对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。 （三）坚持周会制度，贯彻医院工作方针、科室工作，加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间的协作。同志间的团结，以大局为重，不搞小团体。 （四）坚持专业学习制度，每月参加院内业务学习，专人主讲，提出新问题，总结新方法，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。 （五）加强安全生产意识，消除火、电隐患，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人的责任。 第五节理疗、针灸、运动、推拿室 一、运动、理疗、针灸、推拿室负责人职责 （一）贯彻执行院科两级规章制度，严格管理本室仪器、水、电等器械，防止丢失，损坏及跑、漏等现象。 （二）加强安全教育管理工作，本室出现安全事故，由各室责任人承担责任，并对当事人提出意见。 （三）组织本室的专业学习及交流，监督本室人员的操作规程，
及时发现处理差错事故。全面负责本室的临床医疗工作。 （四）各室负责人，以身作则，带头完成临床医技工作，不断提高自身业务水平。管理优秀者，优秀进修外出学习，更好的带动全室的工作。 二、运动、理疗、针炙、推拿室管理制度 （一）运动治疗室工作制度 1、凡需运动治疗患者，由康复科医生填写治疗申请单。 2、运动治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和患者的具体情况，制订合适的运动治疗方案。 3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标修正及治疗方案。 4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。 5、管理好运动治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。 6、运动治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高我们的治疗水平。保持治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗。 （二）理疗室工作制度 1、凡需理疗患者，由接诊医生填写治疗申请单，经理疗科医生检查后，确定理疗种类与疗程。 2、理疗室技术人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗
病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，
也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收
病理标本管理制度 手术医师和手术室护士必须认真遵守本制度，严防标本丢失。病理单由手术医师按要求逐项填写完整。巡回护士认真核对患者，按要求备好各种型号标本袋，并在标本袋的标签上详细注明患者科别、姓名、床号、住院号、标本名称、送检日期等。 普通病理标本存放与送检 1．手术中切下的标本由器械护士按要求放置于手术台上，请示手术医师后交给巡回护士，巡回护士在接取标本的同时，与手术医师及器械护士一起确认手术标本的名称，并及时填写在标本袋的标签上；如术中有两个以上标本时（如多组淋巴结等），每取出一组，器械护士应立即交给巡回护士，三人同时确定标本名称，由巡回护士正确填写在标本袋的标签上。 2．术中小块标本易丢失，器械护士应特别注意保存，若无器械护士，巡回护士应提醒术者留存标本。 3．凡手术切取的一切组织、抽吸的液体（送检）等，器械护士必须向医生询问清楚是否保存，不得擅自丢弃。 4．术中留取的标本由手术医生或巡回护士给家属查看后，由手术医师浸泡病理标本，固定液量应为标本体积的3-5倍，并逐条填写病理登记交接本并签字，严防标本丢失。 5．每日送病理标本前，送标本人员将标本与病理单、病理登记交接本核对无误后在病理登记交接本上签字，将标本及病理单送至检验科，与检验科人员核对后签字。 6．无病理单的标本或标本与病理单不符或病人信息与病理单信息不符时，责任医师立即查找原因。 7．送检科室每日备好10％福尔马林液体。
手术标本（常规）送检流程与标准 工作流程标准 手术切除标本。器械护士保存好标本。 器械护士与巡回护士将手术标本装入标 本袋内。 标本袋标签信息填写正确，字迹清楚。巡回护士携带标本告知家属。家属确认手术切取的标本。 手术结束，手术医生携带病理单一起浸泡标本。标本用福尔马林液完全浸泡，认真填写病理登记本并签名，病理单信息填写齐全、正确，标本袋及病理单放置规范。 器械护士或者手术医师将标本送至检验科。送标本人员认真核对，标本与病理单信息相吻合，发现问题及时查找； 送标本人员与检验科接收者共同核对确认签名。
康复医学科日常工作制度 （一）严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，执行医院休、请假、奖金发放等制度， 工作时间不准擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。 （二）对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人 所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。 （三）坚持周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。加强精神文明 建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间的协作。同志间的团结，以大 局为重，不搞小团体。 （四）坚持专业学习制度，每日组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定 新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。 （五）加强安全生产意识，消除火、电隐患，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院 奖惩条例追究当事人和责任人的责任。 一、运动、理疗、针灸、推拿室负责人职责 （一）贯彻执行院科两级规章制度，严格管理本室仪器、家私、水、电等器械，防止丢失， 损坏及跑、漏等现象。 （二）加强安全教育管理工作，本室出现安全事故，由各室责任人承担责任，并对当事人提 出意见。 （三）组织本室的专业学习及交流，制造本室下级医师、实习进修人员的培训计划，监督本室人员的操作规程，及时发现处理差错事故。全面负责本室的临床医疗工作。 （四）各室负责人，以身作则，带头完成临床医技工作，不断提高自身业务水平。管理优秀 者，优秀进修外出学习，更好的带动全室的工作。 二、运动、理疗、针炙、推拿室管理制度 （一）运动治疗室工作制度 1、凡需运动治疗患者，由康复科医生填写治疗申请单。 2、运动治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和患者的具体情况，制订合适的运动治疗方 案。 3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标 修正及治疗方案。 4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察 的方法，取得患者的合作。 5、管理好运动治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。 6、运动治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高我们的治疗水平。保持治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗。 （二）理疗室工作制度 1、凡需理疗患者，由接诊医生填写治疗申请单，经理疗科医生检查后，确定理疗种类与疗 程。 2、理疗室技术人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细 心观察， 发现异常及时处理，治疗后认真记录。 3、对不能搬动的住院病人，治疗后认真记录。 4、疗程结束后，应及时作出小结，填好治疗卡并妥善保管，供临床观察总结疗效。需继续 治疗时应与理疗医生联系、确定，因故中断治疗应及时通知理疗医生。
病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名、住院号，连同申请单及时送病理科。 2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。 3．各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。检查癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。 4、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活体标本一般不保存。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。 5、小活体组织检查应于三到五个工作日内出报告，（节假日除外）冰冻切片随送随报，均应做石蜡切片并存档。 6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，借阅切片需按规定交押金。 7、尸检按解成都市有关规定执行，及时与指定的尸检机构（华西医科大法医系、四川省人民医院、成都市第三人民医院）联系并送 病理科职能和任务规范 一、病理科的职能 医院工作的重点是以病人为中心，以质量为核心，其工作的本质是对
病人的诊断和治疗，而前者则为后者的前提和保证。病理科作为医院的诊断部门，有别于影像、生化、微生物、免疫检验和核医学等许多辅助诊断学科的检查，病理检查的实质是临床医师送请病理科医师进行组织细胞水平的病理学会诊诊断，这是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断，其诊断的权威． 性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。一个病理科诊断水平的高低，无疑直接影响该医院医疗、科研和教学的质量。由此应成为医院举足轻重的必设的业务科室。 二、病理科的任务 随着新技术的不断开拓，病理科的工作范围也不断扩大，其主要任务有下述五方面： 1.活组织检查：为病理科主要常规工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活检和手术切除活检），通过活检为临床提供定性诊断。开展术中冰冻及快速石蜡切片诊断，主要为解决术前因各种因素未明确病变性质这一问题而进行必要的术中活检，以决定手术治疗方案和范围，此项工作难度大，时间紧，责任重，应强调有一定经验的医师承担。 2.组织学检查：包括脱落、刷取、组织印片和肿块穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型，是目前应用广泛、方法简易、快速的一种诊断手段，尤适用于各级基层医院。该工作应有专人负责，有条件的单位应建立细胞学室。 3.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、免疫组化、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅
病理科技术组质量管理制度 1、收标本要严格核对联号与标本号是否相符，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，及时通知临床，属本科差错者当事人负责。 2、收到标本后即时固定，编号，登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，如做的不好处罚当事人。 3、取材记录要报申请单上联号、病理号及送验标本的部位，数目，集中精力如实详细记录，漏报漏记扣处罚当事人。 4、严格执行、遵守技术操作规程，如有贴标签差错处罚当事人。 5、制片要保证质量，切片要平整，染色核浆对比清晰，如影响诊断处罚当事人。 6、报告包括会诊报告每天下午4：00前发出，并有登记签收本，、发出报告后7天内将诊断结果登记在登记本上，漏登漏记错记处罚当事人。 7、收存切片，申请单要核对切片数，并及时整理、归档、做索引卡，切片资料长期保存，如有差错处罚当事人。 8、严格执行借片制度和档案管理制度，违者如标本、蜡块及申请单等丢失、资料丢失，处罚当事人。 9、使用仪器设备和药品有专人负责，定人定点保养，违反操作规程，损坏者酌情处理。 10、下班前不用的电源切断，关好门窗，确保工作正常进行，不出事故，出事故酌情处理。
实用医院制度 加强制度完善，冲刺等级评审 以病人为中心，提高医疗水平 齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。 创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。 以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。 人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。 加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。 热烈欢迎三甲评审工作组莅临检查指导 全院参与，共创“三甲”。 加班加点只争朝夕时不我待誓过三甲 以评促建以评促改以评促转以评促管 三甲目标困难大，创建要靠你我他。 争创三甲院，全员齐努力。 树岗位新风，争“三甲”荣誉。 加强细节管理，推进学科建设。 提高医疗质量，构建和谐医院。 完善管理机制，规范服务行为。 以医院等级评审为契机，促进医疗质量持续改进。
医学检验、影像检查互认制度 一、总则。根据卫生部办公厅《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》（卫办医发［2006］32号）的精神，制度本制度。 二、对外院的检验、检查结果的认可必须以不影响疾病诊疗，确保医疗质量和医疗安全为前提。 三、对认可的外院检验、检查结果应在病历中进行记载，包括检验检查的机构名称、日期、编号、结果等。住院病人入院前外院的重要检查资料，必须在病历中留存其检查资料。 四、对二级医院的医学检验、医学影像检查，原则上予以认可，但可以向三级医院复查。经我院临床医师认真诊查病人，认为二级医院的检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，具有诊断价值的，也可以认可其检查、检验结果，不再重复检查。 五、下列情形之一者，不属互认范围。对不属互认范围需重新检查的，须向病人说明原因，并将复查依据在病历中给予记载。急诊、急救病人不受此限制。 (1）诊断不明或病情变化，检查结果难以提供参考价值(如与疾病诊断不符合等)。 (2）随着时间推移，检查结果在疾病发展过程中可能发生变化。 (3）对疾病诊疗意义重大的检查项目(如手术等重大医疗措施前)。 (4）外院检查资料不完整，如CT、需要增强扫描、动态增强扫描、三维重建等。 六、医学影像检查项目中根据客观检查结果(片子、图像)出具诊断报告的，如普通放射摄片(含CR、)、CT，只要患者能提供真实的检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果(片子、图像)，应予认可，视情况要求做MRI的，可以向三级或有MRI的二级医院做检查。 七、医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，如放射检查、超声检查、其它影像检查(心电图、动态心电图、脑电图等)，因影响其结果的因素较多，对其结果是否认可由临床医师确定。 八、下列医学检验予以互认。生化类的血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、肌酐（Cr）、甘油三脂（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、乳酸脱氢酶（LD）；免疫类的乙肝三系(HBV-M 定性、定量)、乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）、免疫球蛋白、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）；临检类的骨髓检验；微生物类的各类病原体培养及药敏。其中变化较大，一般当日有效的项目为钾离子（K+）、钠离子（Na+）、氯离子（Cl-）、钙离子（Ca++）、无机磷（P++）、镁离子（Mg++）、血常规、尿常规、粪便常规、大便隐血（OB）、糖（Glu）。 九、对二级医院的病理检查结果，应要求病人提供病理切片，经我院病理科审核、确认后予以认可。 十、各科室要落实好对相关外院检查、检验结果的认可工作，避免不必要的重复检查;同时要保证本单位的检查、检验质量，为患者提供规范完整的检查、检验报告和相应的资料。