功能科室质量控制标准一、科室管理质量（100分）
二、患者服务与患者安全（150分）
三、患者随访及满意度（50分）
四、诊疗质量控制与持续改进（400分）
2017年门诊质量控制工作计划 门诊部在中心领导的正确领导下，围绕门诊部的中心工作，开展医疗服务，努力营造病人至上、以人为本、不断提高医疗质量和安全。2017年的具体工作安排如下: 一、科室管理 科学、全面、合理、高效的管理是科室医疗质量和医疗安全的有力保证，为了切实提高科室的整体管理水平，本年度将主要抓好以下几项工作: 1.加强科室行政管理力度。 严格执行中心门诊部工作规章制度，不断提高管理质量和管理效率。不定期深入门诊各科室，发现问题及时协调解决。对违反规章制度的科室或个人按照中心奖惩管理办法采取教育、劝导、经济处罚等方式及时公正处理，努力培养员工爱岗敬业，自觉遵纪守法的良好习惯。 2.大力倡导“以人为本”的管理理念。 在门诊管理工作中积极调动工作人员的积极性，定期与员工进行交流，认真听取他们对科室发展和管理的意见和建议，充分发扬科室管理的民主化和人性化。 3.明确门诊管理职责，加强门诊管理规范，坚持以病人为中心，不断改进医疗服务质量，更好地服务患者、服务临床、服务社会。 二、狠抓医疗质量与医疗安全，提升医疗服务水平。
医疗质量是中心的生命线，不断提高医护质量是科室管理永恒的主题。本年度将从以下几个方面抓好医护质量管理工作，确保全年医疗安全。 1.加强医疗安全教育和相关的法律法规学习，严格执行《执业医师法》和《医疗事故处罚条例》中相关规定，规范医疗行为，做到依法执业，提高法律意识和自我保护能力，并尊重病人知情权和选择权，避免医疗纠纷发生。 2.建立健全医疗质量和医疗安全管理控制体系，加强质量控制，严格落实医疗文书书写规范对门诊登记及各种医疗文书的书写质量定期检查。加大医疗安全管理的力度，消除一切不利于医疗安全的隐患。 3.加强医护人员的“三基三严”培训和继续教育，医技科室每月制定学习计划，一月一次，每季度进行考试测评。促进医护人员主动学习，不断掌握新知识，不断提高专业技能。 4.加强传染病防治工作，发现时及时报告，并积极配合中心各部门，做好重大传染病的监测和群防突发公共卫生等。 5. 做好门诊特殊病人的管理，防止医闹发生，不断提高门诊质量和安全，认真做好与各科室的沟通，每月一次。 三、安全生产工作。 安全生产工作责任重大，不容忽视。为了保证中心的医疗安全，门诊部要做好全年安全工作计划，不断完善医疗安全工作制度及各项应急预案。
科室医疗质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
XXXX医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有详细记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
质量控制计划书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
质量控制计划 1 目的 提供用来控制产品的过程监视和控制方法，最大限度地减少过程和产品变差，降 低成本，提高质量，按顾客要求制造出优质产品。 2 范围 适用于本厂所有产品的控制计划。 3 职责 项目小组负责制定样件、试生产、生产控制计划 4 工作程序 控制计划表的格式制定。 如顾客未书面规定，控制计划采用APQP（APQP=Advanced Product Quality Planning 中文意思产品质量先期策划或者产品质量先期策划和控制计划）手册规定格式。 如顾客未要求提供控制计划，则控制计划可以适用于相同过程、相同原材料生 产出来的同一系列的产品。当顾客有要求时，则须提供顾客具体产品的控制计划。 （标准件和非标准件的区别） 控制计划相应栏目应按如下要求填写和制定： 控制计划的分类：样件、试生产、生产 样件---对发生在样件制造过程中的尺寸测量、材料和性能试验的描述； 试生产---对发生在样件之后，全面生产之前的制造过程中的尺寸测量、材料和性 能试验的描述； 生产---对发生在批量生产过程中的产品/过程特性、过程控制、试验和测量系统的 综合描述。 根据适合的APQP阶段，选用不同的控制计划。 控制计划编号：填入控制计划编号，按《技术文件编号规定》填写。 产品编号/最新更改等级：产品图号/最新图纸日期。 产品名称/描述：产品/过程的名称和描绘。 供方/工厂：制定控制计划的公司/工厂的名称。 供方代码：顾客给定的识别号（代码），如顾客没有给定，则不填。 产品/过程编号：参照生产流转单。 过程名称/操作描述：各过程（工序）的名称或说明。
( 岗位职责 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 科室行政管理工作质控标准 (2020版) Regular daily safety management training, and establish a system to control and improve the company's sudden accidents.
科室行政管理工作质控标准(2020版) 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 能及时全面准确地传达院周会精神，并要求参会人员签到 不及时传达扣3分，科室人员无特殊情况不参会或不签到扣1-3分 查记录 2 科室每月要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制定改进措施 每缺一项扣1分
查记录 3 有科室对个人的质控标准和结果，质控内容包括工作任务、质量、医德医风及劳动纪律等 无质控标准扣1分，无检查结果扣1分 查记录 4 积极参加医院精神文明活动和公益性活动 少参加1人次扣1分，科室未安排扣5分 查记录 5 每周安排一次政治学习，学习要有医院当月安排的学习内容和下发的文件精神 缺一次学习或学习内容不全视情节扣1-3分 查记录 6
每月上报一篇新闻稿件 一次未按时限完成扣2分 查记录 7 每月进行一次“八防”教育，杜绝治安案件和火灾事故的发生凡发生一起治安案件或火灾事故或重大隐患 核对实情 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.
2016年度科室质量控制计划 一、需要改进得内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度得落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。RxtPT。 2.加强医疗质量关键环节得管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。48TPt。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1、《病历书写规范》得再学习与再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解与学习; 2、病历书写中得及时性与完整性,字迹得清楚性; 3、体检得全面性与准确性; 4、上级医生查房得及时性与记录内容得规范性; 5、日常病程记录得及时性与完整性(包括上级医生得医疗指示, 疑难危重病人得讨论记录,危重抢救病人得抢救记录,重要化验、特
殊检查与病理结果得记录与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等);5JAdJ。 6、治疗知情同意记录得规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗得知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品与器械知情同意谈话记录等);PT4mM。 7、治疗得合理性(特别就是抗精神病药及抗生素得使用、更改、停用有无记录与药物得不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉得合格率等);TsuKW。 8、归档病历就是否及时上交,项目就是否完整; (三)护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况; 2.基础护理符合率及并发症发生率; 3.专科护理到位情况; 4.病房管理情况:就是否安静、整洁、舒适、安全; 5.护理文书书写得规范性; 6.急救药品、器械得管理; 7.医院感染突发事件应急处理能力; 8.医院感染散发病历报告落实情况; 9.清洁、消毒、灭菌执行情况; 10.手卫生与自身防护落实; 11.抗菌药物合理使用;
科室质量与安全管理工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量 及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理 委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全 小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以 提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率=100%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上) 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率=100% 14、抗菌素使用范围80%抗菌素限制使用率15、手术300台 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月 由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况， 认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组 严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前， 术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重 病人值班医师查房后作好病程记录。 加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻 醉前同意谈话;严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交 *制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
科室质控检查内容和要求 一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈 好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、 值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、 手术指征、有创操作 4、医师对患者情况知晓度 5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手 术科室）、出院病历 6、门诊质量管理 7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 8、医院感染制度执行、报告情况 9、护理质量管理 10、其他 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容 ①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶 段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行
特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名， 被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体 问题，尤其是本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查？），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示 知晓）；改进的具体措施；效果评价 医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采 取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必 要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶 段总结记录于质控本上，并有科主任签字。 7、记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。 医务科 舌脉与证型不符，整个治疗过程未体现舌脉好转的记录，上级医
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全，拟定本年度医疗质量与安全管理工作计划： 一、强化思想认识，持续发展。 二、科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理控制会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理质量管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控小组进行检查，做好总结反馈工作。健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，加强知情告知制度管理，非手术病人入院24小时内、手术前、中、后、病情变化时随时沟通，特殊诊疗操作、治疗、用药沟通，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。科室每月召开质控会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对科室运行病历及终末病历质量检查，科室院级质控员将他科检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病历进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点。做好每月检查安排。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改措施，以持续改进。 二0一四年一月四日
文件编号：RHD-QB-K2766 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 科室医疗质量控制小组成员职责标准版本
科室医疗质量控制小组成员职责标 准版本 操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。 质控小组成员职责 1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。
2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房领取。 4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。 8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。
9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。 备注： ①五距：垛间距不小于10厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；垛与屋顶（房梁）间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。 ②色标：待验品、退货药品--黄色；
咸阳市中心医院2016年度神经内科 质 量 控 制 计 划
咸阳市中心医院神经内科 质控组织机构及职责 一、组织机构 组长：薛常虎主任 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锋利主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰医师。 质控员：吴军副主任 职责：全面负责科室医疗质量与安全管理工作 二、科室质量控制小组职责分工及成员 （一）科室质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3~5人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。
4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6、参加质控科的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。 （二）具体分工 薛常虎主任：对科室的医疗质量总负责。 杜翔副主任医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。 杨琼护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 高锋利主管医师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。 院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师。 医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理：闫西茹。 单病种及临床路径监控员：韩涛医师。
一、内科系统质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
2012 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检
查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10 ．手卫生与自身防护落实； 11 ．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理
2013年度质量管理工作计划 为稳步提高公司的工程质量、管理水平及服务水平；保持质量管理体系持续改进并有效进行；促进各项质量管理活动的顺利开展，圆满完成公司下达的质量管理工作指标，特制定2013年质量管理工作计划： 一、质量目标： 为了确保产品满足顾客需求，围绕公司机关质量管理工作总体部署，特制定如下目标：（1）单位工程合格率100%，产品出厂质量合格率100%，技术服务作业质量合格率达到100%； （2）用户满意率95%，顾客满意度90分以上； （3）强检计量器具周期检定率达到100%； （4）重大及以上质量事故为零； （5）工序（分项工程）一次合格率 90%。 二、主要工作 (一) 健全和完善工程质量保证体系，夯实质量工作基础。把建立和完善质量保证体系作为强化质量管理工作的重点。结合公司的实际，建立完善的质量管理组织机构，形成公司主管领导纵向负责和质量人员横向专门管理的网络，实现质量管理工作的科学化、规范化、程序化、制度化。 （二）完善各级岗位人员质量管理职责，做到责任内容明确。公司质量管理工作第一责任人，对本单位质量管理工作负全责。同时要层层分解质量管理和控制目标，并落实到每一级管理人员身上。只有充分发挥质量管理人员的责任心，才能将质量管理水平提高一个新台阶。 （三）加强内部沟通。为确保质量管理体系运行持续有效,实现质量目标,公司要通过各种渠道和形式如：质量分析会，简报、组织专题活动（质量月、百日竞赛）等、促进质量管理体系运行的有效性。及时上报质量月报，对施工过程中存在的质量问题应进行分析，详细说明质量问题整改情况。公司不定期召开质量分析会，对阶段性质量管理工作、工程质量情况进行统计分析，找出不足或存在的问题，制定纠正预防措施。 （四）加强质量诚信管理，全面开展创建用户满意工程。公司要切实本着改进质量，提高服务为目的，确保“三个落实”，一是措施落实到位，公司要完善质量管理办法、质量控制措施，检查落实“三检制”等措施实施情况；二是监管手段落实到位，检查人员要制定工程质量监督检查计划，对工程的关键工序、关键控制点必须进行监控检查；三是责任目标落实，要明确责任目标，细化分解到各机组（作业队），明确责任人确定管理职责，形成责任管理体系，定期对目标完成情况进行考核。在项目建设过程中，要针对顾客的明示要求（合同、图纸）和暗示要求（进度、质量），按照体系文件要求，开展顾客满意度调查，找出管理中的薄弱环节，制定纠正和预防措施， 注重用户反馈问题的整改和效果的跟踪，切实达到改进质量、提高服务的效果，达到顾客满意。对于用户反映强烈，存在质量问题的工程将一查到底，对相关负责人给予一定的经济处罚。 （五）做好职工培训。公司要制定切实可行的培训计划，加强对影响质量的管理人员、质检员、技术人员进行强制培训，使他们熟悉掌握工程质量方针、目标、标准、规范和方法，确保工程中间环节的质量管理得到有效控制。 （六）开展群众性质量管理活动。公司主管领导应亲自组织参加选题，认真分析和查找生产过程和管理中的薄弱环节，消除质量事故，选择能够有效提高产品、工程和服务质量的课题，选题要讲求实际，要紧密结合生产施工特色，合理确立活动目标，开展质量管理qc （quality control 质量控制；质量管理）小组活动，在3月底前完成qc小组注册工作并上
医技质量考核标准 得分 考核评分项目分值考核内容考核检查方法 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况； 医疗质量组 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3 15 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 织与管理 分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 施和意见。 无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 10
技术操作规范 4项操作，每违规操作一项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分， 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状 10 仪器使用、保养工作 态扣2分。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治 5 会诊制度 位，并做好相关记录。 不得分。 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责 医 5 值班制度 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。一人一次扣2分。
疗 规 章 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 制 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 度 2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分， 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 10 医疗安全制度 不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 错、医疗事故扣10分。 处理，杜绝医疗事故的发生。 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分, 5 医疗沟通工作
科室质量与安全管理工作计划 由于工作竞争激烈，为了满足社会的生产力，不得不提高工作效率，与此同时工作的步伐就加快了，为了使步伐的加快不影响正常的秩序，这时就得提出一种计划。下面是为您整理的《科室质量与安全管理工作计划》，仅供大家查阅。 【篇一】 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90% 3
、术前平均住院日≤4 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率=100%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上) 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率=100% 14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。检查季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。．
科室护理质控工作计划标准范例示范文本 In the specific time, budget, resource activities plan, in order to achieve the goal effect, specially customized project process and parameters before, in the middle and later stage, make a system and specific scheme, to guide the smooth progress of the project. 某某管理中心 XX年XX月
科室护理质控工作计划标准范例示范文 本 使用指引：此计划资料应用在在特定的时间、预算、资源里进行的活动计划，内容包含活动范围、质量等。为实现的目标效果、专门定制的项目前中后期的流程和各项参数做成系统而具体的方案，来指导项目的顺利进行。，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、加强细节管理，培养良好的工作习惯。 细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差， 做护士长忙于日常事务，疏于管理，xxx年将把精力放在日 常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作 中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控 中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正 从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任 护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参 与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意 识，提高科室管理的效率。 二、规范业务查房，提高查房效果。
咸阳市中心医院 2016年度神经内科 质 量 控 制 计 划 咸阳市中心医院神经内科 质控组织机构及职责 一、组织机构 组长：薛常虎主任 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锋利
主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰医师。 质控员：吴军副主任 职责：全面负责科室医疗质量与安全管理工作 二、科室质量控制小组职责分工及成员 （一）科室质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3~5人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。 4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6、参加质控科的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计
划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。（二）具体分工 薛常虎主任：对科室的医疗质量总负责。 杜翔副主任医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。 杨琼护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 高锋利主管医师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。 院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师。 医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理：闫西茹。 单病种及临床路径监控员：韩涛医师。 农和政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应监控员：陈鹏主治医师。 病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理：韩涛。 输血监控、出院患者登记：张杰住院医师。 疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控：陈鹏医师。 2016年02月24日
六、超声科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (１）无非卫生技术人员从事诊疗活动。 （２)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(３)执业医师、技师、护士无超范围执业 (4)无虚假、违法医疗广告。 (５)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度：X线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度;交接班制度;仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理，教育培训制度,信息反馈制度,安全防护管理制度,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度,集体读片制度，会诊制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗
护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 （１）科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(２)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3）每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任／学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上（含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1）应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行
张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊
科室质量与安全工作制度 儿科 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有 关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要 经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调 动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、 差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。 完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的 质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥 科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适 应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、 细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写 基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本 技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术 质量。 六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用； 在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式