重大疾病保险理赔案例
考虑到重大疾病的高发率，现在很多人都未雨绸缪选择购买重大疾病保险，这样可以在患有重大疾病时得到一定的赔偿，但是我国保险理赔难是一个普遍问题。而其中大部分原因是投保者没有按照合同约定履行如实告知义务，造成理赔时保险公司拒绝给付赔偿金。下面小编就以一个案例来具体说明一下这个问题。
重大疾病保险理赔案例
2011年1月，胡女士从某保险公司购买一份重大疾病保险，2015年2月，胡女士因病就医，被确诊患有急性心肌梗塞，之后胡女士向保险公司提出索赔申请。但经保险公司的核实，胡女士于2005年因冠心病在一家门诊进行治疗过，门诊诊断的冠心病与投保时保险公司要求投保人告知的疾病相吻合。保险公司认为胡女士故意隐瞒病情，根据保险法做出解除保险合同、拒绝赔偿、不退还保费的决定。
其实，在保险业这类保险合同纠纷较为普遍，但最终投保人和保险公司都会在争议中受到一定的损失。上述案例中，胡女士认为，投保单中有关疾病的勾选均为保险公司的业务人员所勾选，门诊病历中有关冠心病的诊断为“初步诊断”，而并非确诊内容。但保险公司则认为，病历明确记载了
诊断结果为“冠心病、胃炎”，并给出了处理意见“建议做平板运动”。因此，当事双方各执一词，最终走上了通过诉调对接机制进行庭外调解这一步。
调解员认为，保险公司在没有心电图记录、用药记录等，仅凭单一的门诊记录，证明原告投保前患病，证据力稍弱。而保险公司业务人员按照投保单上的内容逐一进行询问的可能性较小，且勾选项均为业务人员勾选，因此胡女士故意不如实告知的可能性较低。而胡女士作为成年人，应当清楚在合同上签名的法律后果，不能仅以签字时未仔细阅读为由，抗辩签字确认的内容，保险公司在理赔过程中与胡女士进行了电话沟通，并明确表达理赔结果，不存在未做出理赔决定的情况。因此做出调解，保险公司退还部分保费，解除双方所签保险合同。
尽管这个理赔纠纷最终得以化解，但这一案例表明，投保人在投保重大疾病保险时，一定要履行如实告知义务，如果患有疾病，即便业务人员没有咨询，也应主动告知，否则将会严重影响自身权益。
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一、特定疾病定义 本附加合同所约定的特定疾病共有十一种，特定疾病的名称及定义如下： （一）极早期的恶性肿瘤或恶性病变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。 （1）相当于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （2）相当于Ann Arbor 分期方案I期程度的何杰金氏病； （3）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （4）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。 （5）原位癌* * 原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。 （二）脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤和脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。 （1）脑垂体瘤； （2）脑囊肿； （3）脑动脉瘤、脑血管瘤。 （三）主动脉介入手术：为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 （四）视力严重受损：指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性（见释义5）丧失，虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准，但满足下列全部条件： （1）双眼中较好眼矫正视力低于0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； （2）视野半径小于20度。 申请理赔时，被保险人年龄必须在三周岁以上，并且须提供理赔当时的视力严重受损诊断及检查证据。 （五）冠状动脉介入手术：为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。 （六）单肢缺失：指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 （七）心脏瓣膜介入手术：为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。 （八）脑外伤开颅手术：因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。虽然未达到重大疾病“严重脑损伤”的给付标准，但实际接受了全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）。在0周岁至6周岁的保险单周年日期间，被保险人初患脑外伤开颅手术除外。（九）轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描 （CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，且在确诊180 天后，被保险人仍遗留下列障碍，但未达到重
保险理赔重大疾病篇
一、特定疾病定义 本附加合同所约定的特定疾病共有十一种，特定疾病的名称及定义如下： （一）极早期的恶性肿瘤或恶性病变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。 （1）相当于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （2）相当于Ann Arbor 分期方案I期程度的何杰金氏病； （3）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （4）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。 （5）原位癌* * 原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。 （二）脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤和脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。 （1）脑垂体瘤； （2）脑囊肿； （3）脑动脉瘤、脑血管瘤。 （三）主动脉介入手术：为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 （四）视力严重受损：指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性（见释义5）丧失，虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准，但满足下列全部条件： （1）双眼中较好眼矫正视力低于0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； （2）视野半径小于20度。 申请理赔时，被保险人年龄必须在三周岁以上，并且须提供理赔当时的视力严重受损诊断及检查证据。 （五）冠状动脉介入手术：为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。 （六）单肢缺失：指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 （七）心脏瓣膜介入手术：为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。 （八）脑外伤开颅手术：因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。虽然未达到重大疾病“严重脑损伤”的给付标准，但实际接受了全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）。在0周岁至6周岁的保险单周年日期间，被保险人初患脑外伤开颅手术除外。（九）轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描 （CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，且在确诊180 天后，被保险人仍遗留下列障碍，但未
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同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 2、无证驾驶，保险公司是否可以拒赔?保险公司是否尽到了明确无误的告知义务?无证驾驶属于保险理赔的免责条款，但格式合同中的免责条款必须明确的，显著的告知投保人知晓，否则该免责条款无效。 法条依据： 《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》 第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。 提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 3、车主、出租店老板是否应当承担连带赔偿责任? 【我方观点及策略】 因受害者家属系本人发小，事发第二天便赶往金华，在安慰陪伴之余，与陈律师一起立即着手收集证据整理材料，理清思路，边与保险公司交涉边准备诉讼。在保险公司明确拒赔之后，于两周后向金华市xx区人民法院提起了民事诉讼。本案事事蹊跷，乍一看事实与法律条文对我方都极其不利，无证驾驶并逃逸保险公司拒赔似乎也不违反法律规定。但经过缜密思考不断探讨争论，我方在庭上表述了应当理赔的理由。如下：
重大疾病保险异议处理话术 Q1：我现在还很年轻，不需要保险，等以后再说吧？ 答：当然我们都知道，如果买重大疾病保险，应该是患病前180天（或者90天）买最合适，因为一过观察期就用上了，资金运用效率最高。 但最关键的一点，谁知道什么时候能得病？没有人能预测未来，所以越早买越合适。因为年轻时费率低，负担轻，压力小，越早规划越好！而且我们生活在这个社会中，吸烟、喝酒、压力、缺乏运动，都会造成我们身体机能下降。 另外，我们要考虑“为什么要买保险”。有风险才有保险，买不买保险，就是两个核心问题：一是风险是否存在，二是生命与金钱哪个更重要。 “风险是存在的”这个问题没人能够否认！全国每年新发癌症312万，每天8550人，每分钟6人。每年因癌症死亡270万。过去30年间，我国癌症死亡率呈明显上升趋势，而发病率中，肺癌增长486%，乳腺癌增长96%，上海的前列腺癌增长至4.8倍！ 但具体到个人，许多人都会有侥幸心理：不会是我！那要问问，应该是谁呢？既然风险存在达成共识，那就必须承认“不做风险管理，就做危机处理”的必然逻辑。而保险最准确的定义应该是风险管理的有效工具。 Q2：保险听起来让人感觉不舒服，触眉头！ 答：完全理解您，谁也不希望听到自己生病、受伤。但就像医院，就因为我们不喜欢去医院，医院就要全都关门了吗？ 其实我们完全可以不要把保险仅仅当成保险，因为保险本质上就是钱的一种存在状态，它和黄金、股票、房产一样，都是钱的一种存储，不过它的激活条件是保险事故。同时也不要把重大疾病保险硬要跟疾病联系起来，它
只是激活条件跟疾病有关系，但给付的金钱如何使用，和疾病没有任何关系，这和一般的补偿性医疗保险不一样。 问题是一直都存在的，也必须解决，买保险需要解决每年几千元的问题（即保费），不买保险必须解决某天十几万甚至几十万的问题（即医疗费），健康人生从规划开始，用有限的金钱创造无限的生机，这就是保险。 所以，您现在这么年轻，不买保险还等何时呢？ Q3：这个保险只有得了癌症或死了才能拿钱，有什么用？ 答：我明白您的意思，请您先了解一下： 1/3 癌症可以预防； 1/3 癌症通过早发现、早诊断、早治疗可以治愈； 1/3 适当治疗可以延长生存时间，提高生活质量。 癌症是种慢性病： 早期宫颈癌的治愈率达到100% 早期肺癌的治愈率可达到100% 早期乳腺癌的治愈率达到90% 早期胃癌的治愈率可达到80-85% 早期肝癌的治愈率可达到70% 一个人这一生，一定会得重大疾病，如果没有得，那是因为别的原因先离开了，还没有机会得！ Q4：得了大病，最重要的是什么？ 答：最重要的当然是要把病治好了呀，对吧！但是重大疾病治疗费用中三分
2020 泰康人寿生命关爱重大疾病终身 保险条款文档 CONTRACT TEMPLATE
泰康人寿生命关爱重大疾病终身保险条款文档 前言语料：温馨提醒，合同是市场经济中广泛进行的法律行为，人议，以及劳动合同等，这些合同由其他法律包括婚烟、收养、监护等有关身份关系的协进行规范，不属于我国合同法中规范的合同在市场经济中，财产的流转主要依靠合同。 本文内容如下：【下载该文档后使用Word打开】 第一条「保险合同构成」 本保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、效力恢复申请书、体检报告书及其他约定书共同构成。 第二条「投保条件」 凡一周岁以上六十周岁以下，身体健康的人，可作为被保险人参加本保险。被保险人或对被保险人具有保险利益的人，可作为投保人向本公司投保本保险。十六周岁以下的被保险人，投保人限为被保险人的父亲或母亲。 第三条「保险责任开始」 本公司对本合同所负责任，自投保人交付第一期保险费且本公司签发保险单的次日零时开始。保险责任开始日期为生效日。生效日每年的对应日为生效对应日。 第四条「合同撤销权」
自投保人收到保险单的次日起十日内，并未发生保险金给付，投保人可向本公司退回保险单并书面要求撤销本合同。自投保人本人书面要求撤销本合同起，本合同效力终止。投保人向本公司退回保险单，本公司无息退还投保人所交保险费。 第五条「第二期及以后各期保险费的交付、交付保险费宽限期间和合同效力中止」 保险费交费方式分为一次交、年交、半年交、月交。本合同保险费交费方式选择分期交付时，第二期及以后各期保险费应按保险单所列明保险费交费期间、保险费交费方式和保险费交费日期交付。本公司派员收取保险费时，收取人员应向投保人交付收取保险费的凭证。 自保险单载明保险费交费日期的次日起六十日为交付保险费宽限期间。交付保险费宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费和利息。交付保险费宽限期间结束时，投保人仍未交付保险费，自交付保险费宽限期间结束的次日起本合同效力中止。 第六条「保险费的自动垫交」 在交付保险费宽限期间结束时，投保人仍未交付保险费，若投保人在投保单上同意保险费自动垫交，本公司将以交付保险费宽限期间结束时本合同的现金价值自动垫交其应付保险费和利息，使本合同继续有效。如发生保险事故，本公司应从给付的保险金中扣除本公司自动垫交的保险费和利息。本合同的现金价值不足以垫交其应付保险费和利息时，本合同效力中止。
重大疾病定期保险条款 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
正文： 重大疾病定期保险条款 重大疾病定期保险条款 保险合同构成 第一条本保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。 保险责任的开始及缴付保险费 第二条中保人寿保险有限公司（以下简称本公司）对本合同应负的责任，自投保人缴付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。 本公司同意承保且收取第一期保险费时，应签发保险单作为承保的凭证。 合同撤销权 第三条投保人于收到保险单之日起十日内可亲自或以邮寄方式书面连同保险单向本公司申请撤销本合同。合同撤销的效力，自投保人寄出邮戳次日零时起或亲自送达时起生效。合同撤销后发生的保险事故，本公司不负保险责任；但合同撤销前若发生保险事故，则本公司仍依本合同的规定负保险责任，但合同不得撤销。 本公司于收到合同撤销申请时，收回保险单，并无息退还投保人所缴付的保险费。 第二期及第二期以后保险费的缴付，、宽限期间及合同效力的中止 第四条第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向本公司缴付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付且无保险费垫交的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。 保险费的垫交 第五条第二期及第二期以后的分期保险费超过宽限期间仍未缴付，而本保险单当时的现金价值足以垫交保险费及利息时，除投保人事前另以书面作反对声明外，本公司自动垫交其应缴保险费及利息，使合同继续有效。如发生保险事故，本公司应从给付保险金中扣除本公司垫交的保险费及利息。
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重大疾病保险的种类 随着生活环境的不断恶劣，人们的健康危机也愈发严重，而且重大疾病已经开始趋于低龄化，但基本的社会医疗保障已经不能满足民众的健康保障需求于是，选择民众纷纷将目光投入到重大疾病保险中来。所谓重大疾病保险就是以重大疾病为保障对象，当被保者患有约定的重大疾病时，保险公司将根据合同约定给付赔偿金。而市面上重大疾病保险的种类有很多，下面就来为大家进行介绍。 重大疾病保险的种类 据了解，重大疾病保险根据不同的方式来划分，可以分为不同险种。 一．按保险期限划分 1、定期重大疾病保险 这类重疾险时为被保者在一定期限内给予保障。而一定的期限可以按照年数来确定，如：10年、20年、30年等，也可以按照被保者的年龄来确定，如：保障至50周岁、保障至60周岁等。而到达约定期限时，保险合同将自动解除，即便被保者未发生重大疾病，保险公司也不会返还保费。 2、终身重大疾病保险 这类重疾险顾名思义，能够为被保者提供终身保障。而
保障的形式有两种，一种是保障至被保者死亡为止，另一种是保障到被保者达到极限年龄为止，如100周岁。这类险种一般具有返还功能，如果被保者没有患有重大疾病，那么当被保者身故或到达极限年龄时，保险公司将返还全部已交保费，可以当作遗产留给子女。 二．按给付形态划分 1、按比例给付型 这种重疾险爱你主要针对重大疾病的种类而设置的，对于经常发生且治疗费用昂贵的重大疾病给付比例相对较高，例如：按照基本保额的80%给付赔偿金。而对于不经常发生且治疗费用较低的重大疾病给付比例相对较低，例如：按照基本保额的20%给付赔偿金。 2、提前给付型 这类重疾险的保险责任包含：重大疾病、死亡，或高度残疾。保险总金额为死亡保额，但是包括重大疾病和死亡保额两部分，如果被保者患保单列的重大疾病，被保险人可以将死亡保额一定比例的重大疾病保险金提前给付，用于医疗或手术费用的开支，而如果身故时由身故受益人领取剩余部分的死亡保险金，如果被保者没有发生重大疾病，则全部保险金作为死亡保障，由受益人领取。 在了解重大疾病保险的种类后，消费者就可以根据自身的需求来以及经济能力来选择合适的险种。
各大保险公司重大疾病保险的观察期比较 [导读]：越来越多的人开始关注我们的健康问题，随之各大保险公司都推出各色各样的重大疾病险，有的保险公司还同时销售好几种重大疾病险，作为家庭理财、财务规划的一部分，该如何去选择呢？ 【摘要】越来越多的人开始关注我们的健康问题，随之各大保险公司都推出各色各样的重大疾病险，有的保险公司还同时销售好几种重大疾病险，作为家庭理财、财务规划的一部分，该如何去选择呢？ 有朋友问，我要是现在买了重大疾病险，明天就得了重大疾病赔吗？甚至有的还问，我要是感觉要得重大疾病了再去买，行吗？ 当然不行！健康险都是有观察期的。观察期是自保单生效之日起，多长时间内患重大疾病保险公司是不赔或者部分理赔的。打个比方，你今天买了重大疾病险，这个重大疾病险的观察期是90天，那么如果不不幸在两个月的时候得了重大疾病，保险公司是不赔的，或者只赔很少的一部分。 观察期是保险公司为了控制道德风险而向投保人设置的一道“屏障”，也就是为了防止有些人在已患重大疾病后再去投保，这被称之为“逆选择”，如果这样，对那些以健康体来投保的人来说是不公平的，对保险公司来说也是极大的风险。保险，是健康人的专利。 一般说来，一般住院医疗险的观察期是2个月左右，而重大疾病的观察期一般在90天到一年，各保险公司条款上规定的都不一样，不同的观察期，观察期内赔付方式也不一样。 相关保险公司观察期： 中国人寿 重大疾病保险的观察期是一年，如果在观察期内患重大疾病，则不理赔，退还保费。 中国平安 重大疾病险的观察期是90天，如果90天内患重大疾病，则不理赔，无息退还保费。 新华人寿 重大疾病保险的观察期是一年，如果在一年观察期内患重大疾病，则赔付10%保额并无息退还保费。 太平洋保险 重大疾病险的观察期是180天，如果观察期内患重大疾病，不理赔，无息退还保费。
2015十大人寿保险理赔案例 一、“6?1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案 涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险 风险类型：意外风险 赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元 案件摘要： 2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付万元、中邮保险赔付万元、人保寿险赔付万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。 案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。 专家点评： 在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。 二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案 涉及险种：旅游意外险、交通意外险 风险类型：航空意外风险 赔付金额：两家寿险公司赔付万元 案件摘要： 2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付万元;太保寿险赔付万元。 案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。 专家点评： 目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配合政府部门做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。 三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例 涉及险种：大病医疗保险 风险类型：健康风险(医疗费用)
保险理赔案例分析
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保险理赔案例分析(胖胖) 保险理赔案例分析 保险理赔案例分析.．. 1 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1 二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2 三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3) 四、手术出“事”意外险该不该赔 (5) 五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6) 六、中暑了能获保险理赔吗 (6) 七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔..．８ 八、理赔一点也不难..．9 九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10) 十、２０05中国民航第一诉．.. 13 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金 【来源: 】 近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于200０年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。 20０4年年底,王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付 了理赔金。 根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益:1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。
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重大疾病保险异议处理话术 Q1：我现在还很年轻，不需要保险，等以后再说吧？ 答：当然我们都知道，如果买重大疾病保险，应该是患病前180天（或者90天）买最合适，因为一过观察期就用上了，资金运用效率最高。 但最关键的一点，谁知道什么时候能得病？没有人能预测未来，所以越早买越合适。因为年轻时费率低，负担轻，压力小，越早规划越好！而且我们生活在这个社会中，吸烟、喝酒、压力、缺乏运动，都会造成我们身体机能下降。 另外，我们要考虑“为什么要买保险”。有风险才有保险，买不买保险，就是两个核心问题：一是风险是否存在，二是生命与金钱哪个更重要。 “风险是存在的”这个问题没人能够否认！全国每年新发癌症312万，每天8550人，每分钟6人。每年因癌症死亡270万。过去30年间，我国癌症死亡率呈明显上升趋势，而发病率中，肺癌增长486%，乳腺癌增长96%，上海的前列腺癌增长至倍！ 但具体到个人，许多人都会有侥幸心理：不会是我！那要问问，应该是谁呢？既然风险存在达成共识，那就必须承认“不做风险管理，就做危机处理”的必然逻辑。而保险最准确的定义应该是风险管理的有效工具。 Q2：保险听起来让人感觉不舒服，触眉头！ 答：完全理解您，谁也不希望听到自己生病、受伤。但就像医院，就因为我们不喜欢去医院，医院就要全都关门了吗 其实我们完全可以不要把保险仅仅当成保险，因为保险本质上就是钱的一种存在状态，它和黄金、股票、房产一样，都是钱的一种存储，不过它的激活
重大疾病保险理赔注意事项以及理赔原则 最近几年来，作为健康保险的一大险种——重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种，但不少消费者认为重疾险是“保死不保生”，理赔起来比较困难重大疾病保险理赔专业提供在理赔当中需要注意的事项以及理赔原则“重疾险”不能替代所有健康险该险种只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金因此，需要配合其他类型的健康险产品，被保险人才能得到较为全面和完善的健康保险保障出险时及时与保险公司取得联系确诊后尽快通过电话、书面、传真等形式及时通知保险公司或保险代理人并提出给付保险金申请，根据保险公司的指导，准备好理赔时必须的各种材料同时，需要注意一点，重大疾病应由符合资质的医院来进行确诊若有特殊原因，需及时通知保险公司，并得到保险公司的同意，以保证赔付工作更快完成 投保险种：健康天使重大疾病保险 理赔类型：重大疾病 出险时间：2007年3月 被保险人姥姥：他就上那个灶台上去了，踩着个凳子他就上去了，一爬上去那边正热着粥呢，他一下没踩住，把那
粥整个沿着胸脯就倒下来了 旁白：三岁的被保险人亮亮，是一个聪明的孩子，可是人们常说聪明的孩子都是淘气的亮亮也不例外，生性好动的亮亮即使在大人的眼皮底下，也会常常突发奇想的搞出些小动作这既逗得大人开心，却也让人大伤脑筋今年年初的一天，正是因为亮亮的淘气，意外发生了 寿险代理人赵洁：2005年6月3号的时候，客户给孩子买的这个保险，当时是想作为六一儿童节，送给孩子的一份礼物3月份的时候客户给我打过一个电话，她说被烫了我说是吗，我在哪儿呢？她说在儿童医院我说那我过去看看去吧他妈妈说不要了，说没事我以为是轻微的烫伤就没过去旁白：亮亮的妈妈轻描淡写提到的烫伤其实很严重，按照医生的诊断，亮亮全身有超过20%的部位达到的二到三度的烫伤等级当时的治疗费已经花掉了7、8万块钱而在几个月后小亮亮还要进行下一步的植皮手术，预计手术费用还会有四五万元的支出家里突然要拿出这么多钱，亮亮的妈妈东借西凑，也很难在一时间筹齐在最困难的时候，亮亮的妈妈甚至想到退掉保险，来凑齐这笔救命的钱 被保险人姥姥：说找保险公司，我说找保险公司，人家给你报医药费也就报百分之几十她说那报点咱们就少花点后来她就给赵洁打电话，说我们这孩子给烫了，看保险公司能给负担点不？要是不给报这保险我就退了
询问笔录 询问时间：2019年月日时分至2019年月日时分 被询问人：性别：年龄：身份证号： 文化程度：工作单位：职业： 联系电话：家庭住址： 询问人: 单位名称：联系电话： 询问人: 单位名称：联系电话： 兹将询问内容记录如下：依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助，你有权拒绝回答与事故无关的问题。有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。 问：以上内容你是否已经听清楚。 答：是的，我已经听清楚了。 问：现就有关保险理赔事宜向你提问，你愿意配合我们工作并保证所提供的信息均属实吗？答：好的，我如实回答你们的提问。 问：你与被保险人的法律关系？ 答： 问：你的家庭成员情况？户籍登记记录？受益人情况？ 答： 问：本次疾病的详细治疗经过？ 答：
问：本次疾病就诊医院有哪些，详细列举时间及地点？ 答： 问：被保险人既往身体健康状况？历史门诊记录？历史住院记录？家族遗传病史情况？ 答： 问：被保险人本次及历史购买商业保险、社会保险情况？其他商业保险的参保情况或者社保、职工医保、农保、网络互助、众筹筹款等？ 答： 问：被保险人的生活轨迹？社会关系？读书情况？就业情况？ 答： 问：被保险人的职业？既往工作经历？工作内容？工作表现？ 答： 问：被保险人的工作表现情况？单位有无体检记录？体检报告？ 答： 问：被保险人及家人的经济收入情况？收入来源？收入水平？银行及民间借贷情况？ 答： 问：被保险人及家人有无不良嗜好？详细情况？ 答： 问：被保险人婚姻历史情况？感情情况？
1受损必须发生在暴雨中 为躲避对面来车陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车熄火驾驶员没有再启动发动机，而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中，别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示，这辆车的损失保险公司不能赔。拒赔的关键在于出险的时间不对。在 车损险条款中，对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气，需要气象部门的证明—24小时内降水超过50毫米为暴雨。前一天因全市范围的大面积暴雨，保险公司大多不再需要车主去气象部门开证明，都会按照定损情况进行理赔。但暴雨后第二天车辆涉水事故已不属直接由暴雨造成的损失事故，故不会赔偿。可见最好不要轻易通过水坑在非暴雨、洪水的日子里，最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里，造成车辆浸水损失，很可能得不到保险公司的赔偿。 2水中熄火后再次启动造成车辆损失不赔 在车险合同的免责条款中规定-保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责，发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示：发动机水中受损的一概不赔。其理由为，只要不在水中启动车辆，造成发动机缸体损坏的可能性不大。若正常被水淹，一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。进行清理、烘干、小范围换件等工作，保险公司都会负责赔偿。若在水中启动，即使当时车能够行驶，但因启动时水进入了缸体，发动机内压缩的不再只是空气，还有水，那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损坏。水中熄火别再启动不管保险公司赔偿与否，水中启动车辆容易造成发动机损坏。若不小心陷入水中熄火应当马上拨打救援电话或者向保险公司报案，等待拖车。若能推动，就先把车推出来停在路边或干燥的地方。 3车辆出险后自行修理。 修理前被保险人须会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。同时，保险车辆发生第三者责任事故时，对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。 4保险车辆在修理厂修理期间遭受的损坏，保险公司不赔 一切查勘工作完成理赔人员说：“您先别着急，我们刚刚听了您讲述的事故经过，并对受损车辆进行了鉴定。根据保险条款的规定，非常抱歉地告诉您，您爱车遭受的这种损失，保险公司将没办法赔偿。”车损失虽由碰撞造成的，属保险条款中“碰撞”该保险责任。但不是属保险责任保险公司就会赔付还要看一下保险条款中规定的责任免除条款中是否规定了不予赔付的情形。在机动车辆保险条款责任免除条款中，有这样一条规定：“在营业性维修场所修理、养护期间”造成的保险车辆的损失，保险公司不负责赔偿。在修理厂保养期间由修理厂的员工造成碰撞事故，据这责任免除条款的规定，将无法赔付车损失。据《合同法》对“承揽合同”的定义修理合同应该属“承揽合同”的一种“承揽人应当妥善保管定作人提供的材料以及完成的工作成果，因保管不善 不计免赔险不是就不管什么情况下都可赔偿的保险，车身被人用利器划伤理赔时，被告知车身划 痕险有15%的免赔率，意味着车主自行承担15%的维修费，不计免赔险分为“基本险不计免赔险”和“附加险 不计免赔险”。若买“基本险不计免赔险”，这是个附加条款，若选择了该条款，则在事故发生后，在车损 和第三者责任内保险公司会承担她本人应该承担的部分风险。即若交警认定她要承担20%的责任的话，投保 了不计免赔险可不承担责任，而转由保险公司承担。但“基本险不计免赔险”是附加险种，是为主险服务的。 车身划痕险属附加险种，故“基本险不计免赔险”不能对其免赔率部分进行赔偿。在此情况下，可考虑购买 附加险不计免赔险来转嫁风险。不过，并不是所有保险公司都有附加险不计免赔险。另外，即使买了不计免 赔险，也还有自己承担部分费用的“绝对免赔”。保险专家在此提醒车主，在购买车险时一定要问清险种再购 买，或者让保险代理公司根据你的车型量身选择适合的保险方案。 “全险”—即为该车买了交强险、商业三者险、不计免赔险、车身划痕险、玻璃单独破碎险、车损 险、盗抢险。选择签订汽车保险合同前，首先要搞清楚每个险种项下的责任条款是什么，也就是理赔的前提 是什么。即使购买了所谓“全险”，也不一定会获取全额赔偿。投保人选择机动车辆保险的险种时，应了解自 身的风险和特征，根据自己实际情况选择所需要的风险保障。对于机动车辆保险市场现有产品应进行充分了
重疾险理赔标准盘点 俗话说：外行看热闹，内行看门道。比较大病险条款的过程中，如果说疾病种类的比较算作“看热闹”的话，比较各条款承保疾病的理赔标准，就完全属于“看门道”的内行所为了。因为理赔标准决定了被保险人在什么情况下才能得到理赔。当然，保险公司不会故意把不可能达到的理赔标准写进条款，但毕竟各公司条款当中理赔标准还是有差距的，这些差距就是行家们比较条款的杀手锏。 心梗×选×目前各家保险公司的条款中，对心梗的理赔标准大致分为两大类：一类是3选3，也就是对于心梗有三条理赔标准，必须完全符合才可以得到理赔;另一类是5选3，即对于心梗有五条理赔标准，其中只要有三条标准符合就可以得到理赔。特别提示：请选择更人性化更便于得到理赔的“5选3”条款进行投保。 脑中风永久性神经功能障碍：多数公司将脑中风(包括：脑出血脑栓塞和脑梗塞等三类)发生后的“永久性神经功能障碍”作为理赔标准，按照保险医学的常规，经过180天以上的时间进行治疗，仍不能恢复的神经功能障碍，就可以被称为“永久性”，所以大多数公司也把理赔的时间定为：“经过180天(或6个月)以上的治疗后”。当然，也有的公司将理赔的时间标准定在“6周以后”，这样，就把理赔期限大大缩短，让客户可以更早地得到理赔款。特别提示：包括脑中风瘫痪昏迷严重头部创伤等涉及“永久性神经功能障碍”的疾病，请选择理赔期限短的条款投保。 器官移植的种类：可保障的移植器官是包括心肝肾肺骨髓胰腺小肠，还是只有其中几项。这样实质性的保障项目，当然是越多越好。特别提示：请选择可移植器官种类多的条款投保。
瘫痪的种类：可保项目是包括偏瘫全瘫上肢瘫痪下肢瘫痪(截瘫)和四肢瘫痪，还是只保其中的一项或几项?特别提示：请选择可全面保障各种瘫痪的条款投保。 60岁老年痴呆症(阿尔茨海默病)：是保障到终身，还是只保障到60岁?60岁之后发病难道就不叫“老年痴呆症”了吗?特别提示：请选择可保障到终身的条款投保。 良性脑肿瘤开颅术：是否以开颅手术为必需的理赔条件。难道生了良性脑肿瘤之后，就一定要做开颅手术，如果用“伽玛刀”等射线治疗就不算良性脑肿瘤了?特别提示：请选择不以开颅手术为必需的理赔条件的条款投保。
案例1:利用近因原则分析案例 案情介绍:2014年9月,李先生为自己的汽车向某保险公司投保机动车损失保险。某天傍晚开始下大雨,道路积水较多。李先生开车回家,车辆受水淹后熄火,再点火起动,发动机发出发动声后熄火,尔后无法再起动。经检查发现,当天晚上下了大雨,使该车被雨水浸泡,进气管空气滤清器进水,当水退至车身底板以下,驾驶人起动汽车时,未先检查空气滤清器有无进水,使水吸进发动机气缸,造成连杆折断,缸体破损。 保险公司认为,造成被保险机动车发动机缸体损坏的原因是由于进气管空气滤清器有余水,起动发动机时,气缸吸入了水,导致连杆折断,从而使缸体破损。而进气管空气滤清器有余水,则是由暴雨所造成。暴雨和起动发动机这两个危险事故先后出现,根据近因原则,起动发动机是直接导致被保险机动车发动机缸体损坏的原因,暴雨不是发动机缸体损坏的近因。而起动发动机属除外责任,保险人不负赔偿责任。 案情分析:因果链为发动机缸体损坏←李先生起动车辆(车辆受浸低于车身底板的情况下开车的正常操作)←进气管空气滤清器进水←暴雨。根据近因原则,造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因是暴雨,暴雨才是引起发动机缸体损坏的近因。 结论:保险公司应向李先生赔偿车辆的实际损失。 案例2:运用损失补偿原则分析案例 案情介绍:2014年6月15日,个体运输户王某为自己载重量为5t的货车投保了机动车损失保险和机动车第三者责任保险,保险期间为1年。当年7月20日,王某运货时在高速公路上被一辆强行超车的大货车撞击,车损,王某受伤且货物被浸损。大货车驾驶人开车逃走。交通管理部门认定,此起交通事故由大货车驾驶人负全责。事后王某向保险公司报案并请求赔偿。 经鉴定,车损为15万元,保险公司按照损失金额的80%赔付12万元,同时保险公司还给付王某第三者责任保险金2400元及施救费1500元,扣除损余(损余是指保险标的遭受保险事故后,尚存的具有经济价值的部分或可以使用的受损财 产)200元,实际赔付12.37万元。后来肇事驾驶人被交通警察抓获,交通管理部门
重大疾病保险报销流程 近年来，由于环境污染日益严重，人们生活规律不平衡，疾病也由之接踵而来。重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种，在必要的时候，重大疾病保险以为人们提供保险金的方式解决了人们大病治疗后顾之忧，但仍然有些人不知重大疾病保险如何报销。 重大疾病保险报销流程 重大疾病保险一直是深受人们欢迎的人身险产品之一，那么，重疾保险怎么报呢？下面就随着本文一起去了解下吧！ 1、需去医院确诊。 确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时，一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊。医院确诊都会有确诊书，确诊书是衡量重大疾病保险理赔的根本。 2、及时报案。 一旦被保险人确诊为重大疾病后，需要核对保单，看是否属于保单中所载明的重大疾病。如若符合保单上的疾病范围，被保险人要及时向保险公司报案，保险公司接到报案以后，就会启动理赔程序，进行理赔。 3、备齐理赔资料。
大病保险理赔一般需要以下材料： （1）诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结，在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明； （2）医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单； （3）病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告需加盖医疗机构的有效签章。 下面以一则案例来说明： 2005年3月，投保人黄女士为其本人投保了某家保险公司重大疾病保险50万元，投保年龄34岁，并诚实坦然的告诉了保险公司自身健康状况，同意加费承保。 2007年初，被保险人无意发现右甲状腺结节，大小约15*12mm，当时未予重视，肿块无伴随症状。8月份在保险公司指定医院门诊查B超示右侧甲状腺低回声，右侧颈部淋巴结肿大，CT示右侧甲状腺冷结节。入院行甲状腺切除术，术后甲状腺乳头状癌并淋巴转移。经委托调查，情况属实。 根据条款规定，保险公司向被保险人给付重大疾病保险金50万元，保险合同终止。 对于重疾保险出险后的报销，每个保险公司报销的比例和要求都不一样，消费者在购买时和出险时，都要详细咨询保险公司，妥善保管好单据，尽早向保险公司报案，在社保报销之后，尽快到保险公司办理报销事宜。