心血管内科病历书写的重点要求
(一) 病史
1.现病史: 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。
(1)心悸: 发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。
(2)胸痛: 发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。
(3)呼吸困难: 发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(或粉红色泡沫痰)等。
(4)水肿: 初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系,体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
(5)昏厥: 发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸,发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐,以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等)或心血管疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有无相同发作史及家族史等。
(6)紫绀:发病年龄与性别，发绀部位及特点发病诱因及持续时间等。出生时即有紫绀或劳累后紫绀，有无杵状指(趾)。
特殊治疗和检查情况也应详细记录,包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术(如瓣膜置换术等)及介人治疗(如经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。
2.既往史: 有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。
3.个人婚育史、家族史: 有无烟、酒嗜好,父母是否为近亲结婚,家族中有无猝死者或类似疾病等。
(二) 体格检查
应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其他的相关表现。
l.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等;有无二尖瓣面容；皮肤、粘膜有无淤点,有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指(趾)紫绀或杵状指(趾)，有无巩膜黄染、突眼等；有无颈静脉怒张、颈静脉搏动,甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。
2.胸廓、脊柱有无畸形，有无浅表小动脉扩张、搏动；两肺有无
湿罗音(特别是两肺下背部)或哮鸣音;腹部有无肝、脾肿大和压痛(特别是肝脏),有无腹水征,腹部有无血管杂音;有无下肢、腰骶部水肿;有无关节红肿、畸形;有无偏瘫(包括肢体瘫和面瘫)体征，有无病理反射征引出。
3.心脏及血管检查:
望诊: 有无胸廓畸形,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
触诊: 有否心尖或心前区(或胸骨)抬举样搏动感,心尖有否异常搏动;心尖搏动的位置、强度,有无震颤(部位、期限)或摩擦感。
叩诊：心脏浊音界的大小。
听诊: 心率,心律,心音(包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律),杂音(部位、性质、时期、强度及传导方向)和心包摩擦音。
脉律及脉率,有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征,有无脉搏短细,有无水冲脉、交替脉、奇脉,有无脉搏缺如(桡动脉或足背动脉),有无动脉枪击音,测量血压(必要时测量下肢血压)。
(三)辅助检查：按病情需要选择。
1、实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。
2、心电图检查：包括运动试验、动态心电图。
3、胸部正、侧位X线片。
4、超声心动图、心功能测定。
5、其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放
射核素、心脏CT或MR、心包活检等。
第六节心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 二、心血管内科病历举例 入院记录 辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
消化内科病历书写消化内科病历书写注意点 消化内科病历书写注意点 一、病史采集 1、饮食情况：有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。 2、吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位疼痛。 3、腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。 例：急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓 解，可有黄疸。 二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性，进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。 4、恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。
例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml ，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。 5、呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系，有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。 例：呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml ，共三次，混有少量食物残渣。 便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。 6、腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常、发热。 例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。 7、黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。 例：半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、 呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。 二月前开始出现皮肤、尿色发黄，金黄色，无皮肤瘙痒，感乏力、纳差， 有厌油、恶心、呕吐。
内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10
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住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄：54岁籍贯：湖南益阳 民族：汉职业：个体生意户 婚姻：已婚工作单位：无 现住址：贵州贵阳市入院日期：询问病史日期：病历记录时间：病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。 婚姻史：爱人体健
消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。 二、消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
案例一 兰建云，男性，28岁 上腹痛、黑便2天入院 患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。 既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。 出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。 已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。 父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病 【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。 【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？ 【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.肝内血管瘤？ 入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。 【护理诊断及护理目标】 1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关 预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解 2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关 预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构 3.活动无耐力与解黑便致贫血有关 预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。 4.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关 预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导 5.潜在并发症上消化道大量出血 预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。【护理措施及评价】
手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求： 1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明： 1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图 2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。未输血，输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡，尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。 二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容： 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。 五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。）、4.
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
消化内科病历书写的重点要求 （一) 病史 l.现病史: 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 (1)恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 (2)腹痛: 起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性或放射痛,诱发或缓解因素;伴随症状等。 (3)吞咽困难: 发病年龄,吞咽困难出现的部位、程度,目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度;伴随症状,如饮食反呛、呃逆、呕血等。 (4)呕血和便血: 发病年龄、季节、诱因(如酗酒、药物或应激因素)，出血的方式、性状及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状,如黄疸、发热等。 (5)腹泻: 起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状(米泔水样、稀糊状、粘液血便或脓血便等)及量、气味;有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。 (6)便秘: 起病方式,饮食及排便习惯；伴随症状,如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7)黄疸: 起病方式、诱因(药物或毒物),黄疸程度,大、小便色泽,有无皮肤瘙痒；伴随症状,如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，
黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8)腹水: 了解起病缓急,腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别;伴随症状,如发热、腹痛、肝脾肿大等。 (9)腹部肿块: 发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感;伴随症状,如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 (10)厌食和体重减轻: 饮食习惯及其变化,引起厌食的可能原因;体重减轻程度和速度;伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2．既往史: 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史,有无代谢及遗传性疾病,有无糖皮质激素长期治疗史。 3．个人史: 患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限,有无腐蚀剂损伤史等。 (二)体格检查 1．皮肤、粘膜有无黄染,有无淤斑、淤点,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2．腹部检查: 为检查的重点。 （1）望诊: 腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动，有无皮疹、疤痕、色素、腹纹、腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。 （2）触诊: 腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。
职业：个体生意户 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期： 2016.9.12 询问病史日期： 2016.9.12 病 历记录时间： 2016.9.12 主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天 现病史： 患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重， 能忍受， 伴反酸、 厌油， 未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹 痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显 增减。 既往史：患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖 尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动 脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血 等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：岀生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居 姓名： xxx 年龄： 54 岁 住院病历 性别：女 籍贯：湖南益阳 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 民族：汉 婚姻： 3 天前，患者胸骨后 ， 为进一步 AB 型
病历书写的基本要求 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 病历书写应遵循以下基本要求： （1）住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。 （3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 （5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如
1991.11.27）。记录时间应该详细到分，按照24小时计时法书写，例如：16：30。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 （9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
各科病历书写格式 一、呼吸内科病历 1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3．体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 二、消化内科病历 1．现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。 （4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3．体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。 （5）肛门指检。
一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯
康复医学科相关医疗文书书写要求如下: 一、入院记录书写要求与格式 (一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。(住址要具体到门牌号)。 (二)主诉就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 (三)现病史:应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括: 1、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。(功能障碍的内容、性质及程度)。 3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6、发病以来日常生活活动能力(ADL)描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 (四)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。记录患者平素生活与工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果就是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史及遗传病史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门,外生殖器,脊柱,四肢等。 (七)专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状与体征不必
消化内科培训计划 一、培训对象 1、具有高等院校医学专业本科及以上学历，拟从事临床医疗工作的人员。 2.临床研究生毕业人员须经培训基地进行临床实践能力考核，根据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培训阶段和年限。 二、培训目标 （一）综合目标 1.系统掌握消化内科学相关的基础和临床理论，了解国内外新进展，并能与实际工作相结合。 2.积累较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，掌握消化内科常见病、多发病的诊治，掌握基本临床技能。 3.能够阅读消化内科外文文献。 4.具备良好的人文综合素质、具备良好的医疗道德和良好的医患沟通能力。 （二）专业目标
掌握：1、消化内科所涉及的解剖和生理生化功能 2、消化性溃疡、消化道肿瘤、肝硬化、慢性肝病、肝性脑病、黄疸、腹腔积液、胰腺炎的病因、诊断方法、鉴别诊断和治疗 熟悉：腹腔结核、慢性腹泻的临床表现、诊断方法、鉴别诊断和治疗方法。胃镜、肠镜检查，肝穿刺，腹腔积液浓缩回输。 三、轮转时间 消化内科病房3个月，内科门诊2个月。 四、基本病种及例数要求（每个病种至少3例） 病种：胃食管反流病、食管癌、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、功能性胃肠病、结肠癌、炎症性肠病、急性胰腺炎、肝硬化、慢性肝病、上消化道出血常见疾病、肝性脑病、原发性肝癌、胆道感染、黄疸、腹腔积液、慢性胰腺炎。五、基本技能要求（每个操作至少3例） 操作名称接诊病人、影像读片、化验值判断、置胃管术、腹腔穿刺术、胃肠镜检查、肝穿刺。 六、外语、教学、科研能力要求 外语要求：能够阅读专业外文文献。 教学要求：能够担当本科生课间或生产实习的带教工作。 七、科室支撑条件 1、成立以教学主任为负责人的住院医师规范化培训领导小组，由教学秘书负责住院医师的日常工作。 2、安排主治医生以上医师作为在培住院医师的指导教师，每位指导
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病