视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识（2012）
中华医学会神经病学分会神经免疫学组
中国免疫学会神经免疫分会
视神经脊髓炎(neuromyelitis o ptica，NMO)，又称德维克病（Devic d isease）,是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO在亚洲、拉丁美洲较为常见，女性高发，多为急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视神经炎和脊髓炎，如视力下降、失明；截瘫，膀胱、直肠功能障碍等，脊髓病变通常超过3个椎体节段，预后较差。
最早的NMO被描述为一种严重的单时相的视神经和脊髓损害疾病。Gault 和他的老师Devic在1894回顾总结了16 例类似病例，提出这是一种选择性损害视神经和脊髓的完全独立的疾病，自此本病被正式命名为NMO[3--‐5]。如今NMO的概念与最初Gault描述的临床特点发生了一些变化：视神经炎可以为单侧或双侧，脊髓炎可以为横贯性或部分性，病程可以为单时相或多时相。通常将单时相的NMO称为Devic病，而多时相的NMO称为复发型NMO，80~90%的NMO为复发型。
长期以来，关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化（multiple s clerosis，MS）的特殊临床亚型一直存在争议。近年来研究发现，NMO和MS在流行病学、免疫机制、病理、临床、影像以及药物治疗和预后等多个方面均存在着较明显差异。2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了一种特异性抗体，命名为NMO--‐IgG[4]，其靶抗原是位于星形胶质细胞（astrocyte ，AS）足突上的水通道蛋白4（AQP4）[5]，其在NMO的发病机制中发挥了重要作用。NMO的病理显示：脊髓病变可累及多个节段，表现为肿胀，广泛的髓鞘脱失，并有坏死、空洞以及急性轴突损伤；病变多位于脊髓中央；活动期的病灶有炎性细胞的浸润，主要是大量的巨噬细胞和一些血管周围的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，同时还有一些少见的CD3阳性和CD8阳性T细胞。病变区血管呈透明样变，壁增厚、纤维化，同时有增生。血管周围可见显著的免疫球蛋白和补体的沉积，少突胶质细胞丢失明显，少有髓鞘再生。NMO的可能发病机制为，AQP4--‐Ab与AQP4特异性的结合，改变了AQP4在AS的极性分布，在补体参与下，AQP4--‐Ab激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，AS足突被抗AQP4自身抗体和补体沉积物降解，继而活化的巨噬细胞与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞一起产生细胞因子、氧自由基等造成血管和实质的损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质
的损伤。目前，多数专家认为NMO是以体液免疫为主的独立疾病。
临床上，除NMO之外，在一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病中，NMO--‐IgG阳性率亦较高。2007年Wingerchuk将其归纳，并提出了视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）这一概念。2010年欧洲神经病学联盟（EFNS）在NMO诊治指南中对NMOSDs进行了明确定义，特指一组潜在发病机制与NMO相近，但临床受累局限，不完全符合NMO诊断的相关疾病。具体包括：
2010 E FNS N MOSDs
（1） 受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(1ongitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateraloptic n euritis，B0N)；
（2） 在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾背景下发生的NMO；
（3） 伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例；
（4） 亚洲国家的视神经髓型MS(optic--‐spinal M S，OSMS)。
2007 W ingerchuk N MOSDs
（1） NMO。
（2） 病变限定于视神经和脊髓。
a) 特发性单时相或复发性长节段横惯性脊髓炎（MRI病灶大于等于3个椎体节段）；
b) 视神经炎：复发性视神经炎或同时发生的双侧视神经炎。
（3） 亚洲类型的视神经脊髓型多发性硬化（OSMS）。
（4） 视神经炎或长节段横惯性脊髓炎合并自身免疫性疾病。
（5） 视神经炎或脊髓炎合并NMO特征的颅内病灶（下丘脑、胼胝体、脑室周边及脑干）。
NMO的临床特点
迄今为止，NMO的流行病学资料极为有限，仅见有Cossburn等报道的高加索人群NMOSDs的发病率为19.6/1，000,000。而目前NMO发病率主要是通过NMO与MS的关联程度来进行推算的。在意大利XX等高加索人群NMOSDs约与1.5%的MS相关 [5]，继而推算出NMO发病率约为1/100,000[2--‐4]。亚洲、南美洲、非洲等非高加索人群中发病率相对较高[6--‐8]，NMO与MS的相关比率，
日本为30~40% [6，9]。中国约为30% ，非洲裔美国人约为16.8% [7]，非洲裔巴西人约为15% [8]。
在性别构成上，单时相NMO男女患病比率均等；复发型NMO女性发病显著高于男性，女性/男性患病比率约为9~12:1。发病见于4~85岁各年龄阶段，平均发病年龄30~40岁[9--‐10]。约10%的NMO患者发病年龄小于18岁[1]。
临床上，NMO主要有视神经和脊髓两大组症候，部分患者合并有脑干损害症状[10]。视神经症候包括有眼痛、视力下降、视野缺损，失明；可单眼、双眼间隔或同时发病[32,33]。脊髓症候以横惯性脊髓损害较为多见，包括有脊髓相应病变平面以下传导束型深浅感觉和运动障碍以及膀胱直肠功能障碍，病变区神经根性疼痛、痛性痉挛较为突出，易出现Lhermitte征，高颈段受累者可出现呼吸肌麻痹症候。脑干症候包括：（1）顽固性呃逆、恶心、呕吐等延髓颈髓交界区受累症状，此表现在NMO中相对特异，甚至部分病例为唯一首发表现；（2）间脑病变可出现嗜睡、困倦、低钠血症等。
约10~20%的NMO为单时相病程，亦称之为Devic病，欧洲相对多见，病变仅限于视神经和脊髓，视神经炎多为双侧同时受累与脊髓炎同时或相近(1月内)发生，神经功能障碍常较复发型NMO重。
约80％~90％的NMO为复发型NMO，亚洲相对多见，患者初期多表现为单纯的孤立视神经炎或孤立脊髓炎，仅约10%的患者首次发病为视神经及脊髓同时受累。35%的复发型NMO患者在脊髓炎急性或慢性期，可出现根痛、感觉迟钝、Lhermitte征。约33%的复发型NMO和9%的单时相NMO会因高颈段脊髓受累出现呼吸衰竭。
复发型NMO其视神经炎和脊髓炎复发间隔期从数月到数十年不等，55~60％患者在1年内复发，90％患者在3~5年内复发。复发型NMO的相关危险因素包括女性、发病年龄较晚、首次发作脊髓炎时运动障碍不重、伴发自身免疫疾病、疾病最初两年复发频率高[4]。小部分NMO患者呈良性病程[6]。儿童NMO较成人NMO进展慢，年复发率低[1]。继发进展型NMO罕见[3]。
NMO的预后较MS差，5年内约有半数患者单眼视力严重损伤甚至失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走[4]。疾病前两年频繁复发者或首次发病严重者提示相对预后不良。单时相型NMO患者5年生存率为90%，复发型NMO患者5年生存率为68%[9]。
辅助检查
1. 磁共振成像（MRI）
头颅MRI：超过50%复发型NMO患者脑内可发现无症状非MS典型样脱髓鞘病变 [15]。超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以后MRI复查中可发现异常病变，分布多与AQP4高表达区域相一致，但不符合MS的影像诊断标准[22]，NMO颅内病变具有以下特征[17] [14,23]。（1）累及皮质脊髓束，如内囊后肢、大脑脚；（2）血管源性水肿可导致广泛大脑半球病变，沿着白质纤维束，类似溅出墨汁样表现，病灶边缘模糊，呈云雾状 [18]；（3）特征性病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、导水管、桥脑被盖及四脑室周围；（4）延髓病变，常与颈髓病灶相延续。（5）病变往往不被强化。此外假瘤样脱髓鞘和可逆性后部白质脑病亦可见于NMO患者。
眼部MRI，急性期受累视神经鞘膜呈长T1、长 T2信号，增粗、肿胀，伴有强化。病理证实，由于视神经炎症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导致
T2加权像呈“轨道样”高信号，在部分无视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。随着病程的延长，部分患者视神经可见到点状高信号改变。增强扫描可见受累视神经有小条状强化。此外在视交叉、视束、枕叶皮层亦常有异常表现。 脊髓MRI：脊髓MRI长节段损害，病变常累及3个或3个以上椎体节段，对NMO诊断敏感度为98%，特异度为83%[19]，为NMO最具有特异性的神经影像表现。NMO以颈段或颈胸段同时受累最为多见，颈段病变可向上延伸至延髓下部。横轴位，病变多位于脊髓中心，累及大部分灰质和部分白质。急性期多伴有脊髓肿胀和明显实质性、环形或线性强化，可出现短暂的脊髓动脉缺血征象[21]，如“蛇眼征”或“猫头鹰眼征”。疾病后期部分病例脊髓变细、萎缩、中心空洞形成[20]。
2. 脑脊液检查：
急性期，脑脊液中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多较常见Bergamaschi [22] Milano等[19]Zafaroni [18]，约13~35%患者细胞数大于50/mm3。46~75%患者脑脊液蛋白升高[23]。约20~40%的NMO患者脑脊液电泳可见寡克隆区带[17]。此外NMO患者脑脊液神经纤维丝重链（NfH）[24]、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）[25]、IL--‐17、IL--‐8等水平增高。
3.血清NMO--‐IgG
NMO--‐IgG是NMO的免疫标志物，是鉴别NMO与MS的重要参考依据之一。其特异性高达91~100％，敏感度高达60~70%，部分血清NMO--‐IgG阴性患者，脑脊液中可检测到AQP4抗体，需反复检测[27]。此外，NMO患者NMO--‐IgG强阳性其复发可能性较大，其滴定度有可能作为复发与治疗疗效的评价指标。NMO--‐IgG的检测方法有多种，细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性
较高。有专家推荐用细胞转染间接免疫荧光法和ELISA双重复核检验以提高检测敏感性。
4. 血清自身抗体
约40~60%的NMO患者可伴有其他自身免疫疾病抗体阳性。如抗核抗体、抗SSA/SSB 抗体、抗心磷脂抗体，甲状腺相关抗体，乙酰胆碱受体抗体等。但仅少数同时合并有相应临床证据 [28] [29][wu]。但应注意区分是原发的NMO，还是继发的(如SLE导致的)视神经脊髓损伤或共病。合并自身免疫抗体阳性者病程似乎更易复发。
5. 神经眼科检查
（1）视敏度：80%的NMO视神经炎发病视敏度仅为20/200或更差，超过30%的患者无光感[30]。病程5年以上的NMO患者，其中有一半患者单眼视敏度低于20/200，其中20%的患者为双眼视敏度降低[31]。仅有5%的NMO 患者存在视盘水肿[31]。NMO患者可表现为一侧症状性视神经炎，对侧无症状性视盘水肿。
（2）视野检查：NMO可引起中心及外周视野缺损，其中外周视野缺损在NMO 患者中较MS患者更常见[34]。NMO可损伤视交叉和视束，致双颞侧或同向性偏盲[35]。
（3）OCT：NMO患者视网膜神经纤维层（RNFL）明显缺失，提示存在广泛轴索损伤，平均减少厚度约为30--‐40UM[36]。部分患者存在亚临床RNFL丢失。有研究表明NMO较MS更易导致黄斑处神经纤维层受累，并可能与疾病的轴索损害程度及疾病进展程度相关。
（4）VEP：多数患者有VEP异常，主要表现为P100潜时延长、波幅降低或P100引不出。部分患者可发现亚临床病灶[37]。
6. 其他电生理检查
古巴NMO患者中86%体感诱发电位异常，83%视诱发电位异常，37%脑干听觉诱发电位异常[38]。黑种人较其他人群更常见脑干听觉诱发电位异常。周围神经传导在NMO患者多为正常[39]。
NMO及NMOSDs的诊断标准（讨论）
我们推荐使用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准[43]，其敏感性和特异性分别为87.5%和83.3%。
2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准
必备条件（下列每项至少有1次发作）1.视神经炎 2.横贯性脊髓炎
支持条件（至少两项）1.MRI：正常或病变不符合多发性硬化影像学诊断标准 2.脊髓MRI：病灶超过3个脊椎节段 3.血清NMO--‐IgG 阳性。
具备必要全部条件和支持条件中的 2 条，即可诊断 NMO。
2008 N MSS（国际多发性硬化协会）的NMO诊断标准[44]
主要标准（必需，但其间可有一定的时间间隔）
1.单眼或双眼视神经炎；
2.横贯性脊髓炎：临床上表现为完全性或非完全性，具有影像学证据，急性期T2加权像病灶长度超过3个椎体节段且T1加权像为低信号病灶；
3.无结节病、血管炎、有临床表现的系统性红斑狼疮、干燥综合征或临床表现与其类似的其他疾病的证据。
次要标准（至少满足下列一项）
1.新近的头颅MRI正常，若有异常，（1）颅内病灶不符合Barkhof的MRI标准；
(2)病灶位于延髓背侧，可与颈髓延续或不连续；（3）病灶位于下丘脑或脑干；
(4)脑室周围或胼胝体线样异常病灶，但非卵圆形，也不延伸到大脑半球的实质中（即不出现Dawson指）。2.血清或脑脊液NMO--‐IgG(AQP4抗体)阳性。
2006Wingerchuk N MO谱系疾病诊断标准
1.特发性单时相长节段脊髓炎或MRI证实的复发性长节段脊髓炎；
2.复发性视神经炎或同时出现脊髓炎；
3.亚洲视神经脊髓型MS；
4.与系统性自身免疫相关的视神经炎、长节段脊髓炎；
5.与NMO颅内特征病变相关的视神经炎、脊髓炎（病变位于下丘脑、脑干、胼胝体或脑室周围）
2010 E FNS（欧洲神经病学联盟）的NMO谱系疾病诊断标准
1.LETM的诊断基于有脊髓综合征且脊髓病灶长度超过3个椎体节段；
2.视神经炎的诊断基于临床、眼底和视觉诱发电传检查；
3.脑MRI检查结果阴性或符合NMO特点的脑内病灶和OCB阴性／lgG鞘内合成率正常；
4.如果符合“3”中的标准，视觉诱发电位异常(对LETM患者)或感觉诱发电位异常(对RION／BON患者)则进一步支持很可能的NM0疾病谱的诊断。
NMO的鉴别诊断
1. M S：主要根据两者不同的临床表现、影像改变、血清NMO--‐IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别（表 1）
根据发病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、血清NMO--‐IgG 阳性、复发率等不同予以鉴别。其中以脊髓长节段病灶和 NMO--‐IgG以及严重程度有重要参考意义。
表 1. NMO与MS的鉴别
MS NMO
种族 高加索人群（欧美） 非高加索人群（亚洲、非洲） 前驱感染 有 无
性别（女：男） 2：1 9~12：1
发病年龄 29 39
最初病程 85%复发缓解型，10%原发进展型，5%进展复发型/80~90%复发缓解型，10~20%单相病程，继发进展型罕见
头颅MRI 脑室旁、近皮层、幕下/丘脑、下丘脑、导水管、三四脑室周边，不强化
脊髓MRI 小于2个节段 大于3个椎体节段
横惯性脊髓炎 部分性 完全性
脑脊液细胞数 正常，淋巴细胞 增多，50，中性粒嗜酸增多 脑脊液寡克隆区带 约85% （长期） 20%（一过性）
自身免疫性抗体 偶尔 50%以上
NMO--‐IgG 少 50~70%
疾病严重程度 轻 严重
对治疗反应 好 较差
预后 较好 不良
两者之间是否有交叉型，既符合MS又符合NMO？
2. 还需与Leber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与NMO相鉴别。
3. 此外，孤立的视神经炎或急性脊髓炎等CIS，应对其可能转归进行初步判断。
MS或NMOSDs?
孤立的视神经炎、脊髓炎、单纯形式的复发型视神经炎或复发型长节段脊髓炎，血清NMO--‐IgG阳性者[40]，该型可能是NMO的早期表现。对于横贯性脊髓患者，NMO--‐IgG阳性者的55%表现为复发性脊髓炎或在1年内出现视神经炎，而确诊为NMO，这部分患者需要早期临床干预[41]。
对NMO--‐IgG阴性者的脊髓炎患者，特发性单时相或复发性长节段脊髓炎，影像学提示病灶超过3个脊椎节段，血清可能发现其他自身抗体，往往预示者其转归为NMO[8]。
单次视神经炎发作患者，NMO--‐IgG阳性率为3%--‐5%。而复发性视神经炎患者，NMO--‐IgG阳性率将会升高到10%--‐20%。
对于双侧、复发性、预后差及伴发自身免疫疾病的视神经炎患者，及头颅MRI不符合MS的患者需检测NMO--‐IgG[42]。
若孤立性视神经炎患者，血清GFAP明显增高，往往预示者其转归为NMO。部分患者需动态观察，定期复查MRI及NMO--‐IgG。
4．推荐诊断流程EFNS
NMO的治疗
在NMO治疗方面，早期选择合理的治疗方案对缓解病情，提高患者的生存质量具有重要意义。需要提醒大家注意的是，目前国内外尚缺乏多中心随机双盲对照临床试验等高级别的循证医学证据。以下所推荐的药物治疗方案多数来自一些小样本的回顾性或开放性研究以及专家共识。
在治疗时应充分把握个体化原则，对照患者病情特点因人施治，定期评估疗效并检测不良反应，随时调整治疗方案，以达到满意的疗效。
NMO的治疗分为：
1. 急性发作/复发期治疗。
2. 复发型NMO的缓解期治疗。预防疾病复发。 a)免疫修正治疗。 b) 免疫抑制治疗。
3. 对症及康复治疗。
一、急性发作/复发期治疗。
1. 糖皮质激素
为最常用一线治疗方法，可减轻疾病的炎性活动及进展，保护神经功能。具体机制尚不十分明确，通常认为是与抑制炎症反应，促进白细胞凋亡及抑制多形核白细胞迁移有关【2】。激素应用原则是：大剂量，短疗程，减药为先快后慢，后期减至小剂量长时间维持。
具体方法：甲泼尼龙1g，静滴1/日×3~5天，500mg静滴1/日×3天，240mg 静滴1/日×3 天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服后缓慢阶梯减量至小剂量长时间维持。与MS不同，有部分NMO患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情反复。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每周减 5mg,至维持量(每日2~4片)，小剂量激素须长时间维持。
激素治疗的大部分副反应，如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常、上消化道出血等是可预防的，但应注意大剂量冲击每次静脉滴注应持续3~4小时，以免引起心脏副反应。一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。激素治疗中应注意补鉀补钙，应用抑酸药。此外，应尽量控制及预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。
2．血浆置换PE
PE对于症状较重及糖皮质激素治疗无效的NMO患者具有一定效果【4~8】。
其机理可能与血浆中的自身抗体、补体及细胞因子等被清除有关【3】，经典治疗方案通常为在5--‐14天内接受4--‐7次置换，每次置换约1--‐1.5倍血浆容量。对于重症激素治疗无效的视神经炎以及血清学阳性的其他NMOSDs患者，血浆置换亦能使其获益。
North American研究【4】显示，在MS相关的10例对糖皮质激素治疗无反应患者中，6例接受血浆置换（1--‐1.5倍血浆容量）的患者症状出现中度或明显改善，另有3例症状无明显变化。Llifriu【5】等应用血浆置换治疗4例重症激素抵抗NMO患者，其中1例出院后改善，其余3例在出院6个月评估时，仍维持原有症状，未见恶化及进展。Watanabe【6】应用血浆置换疗法对6例NMO--‐IgG阳性，大剂量激素冲击治疗无反应患者进行治疗，其中3例症状明显改善，1例轻度缓解，2例无反应。Miyamoto【7】等的研究显示，对于AQP4阳性的NMO患者，血浆置换疗法也被证明是有效的。此外，有报道【8】称，应用单纯淋巴细胞置换治疗1例激素及IVIG无效的NMO--‐IgG阴性患者，也取得了理想的效果。【一项随机双盲研究揭示对于先期甲泼尼龙冲击疗效不佳转而随机采用真假血浆交换方法治疗急性横贯性脊髓炎（首发N=4，复发N=1）和NMO（N=2），如治疗效果不佳或轻微好转者采用交叉试验治疗Wingerchuk，1999， LETM 组4例PE者1例明显戏剧性好转，2例无效，1例因肝素罕见并发症死亡；2例NMO患者明显好转，假血浆交换者无效】。
此外多项非随机对照小样本试验均证实PE对NMO治疗作用，已被写入EFNS 指南。用激素冲击治疗无效的NMO患者，用血浆置换治疗约50％仍有效，一般建议置换3~5次，每次血浆交换量在2~3L，多数置换1~2次后见效。对于甲泼尼龙冲击疗效不佳者建议使用PE。（Ⅱ级）
3.静脉注射大剂量免疫球蛋白(Intravenous i mmunoglobulin, I VIg)
目前仅有部分个案报道，IVIg可以用于治疗NMO急性发作，并能使患者获益。对甲基强的松龙冲击疗法反应差的患者，可选用IVIg，从临床经验看用IVIg 治疗NMO较治疗MS效果好。免疫球蛋白用量为 0.4g/kg/d，静滴，一般连续用5 天为一个疗程。
4.激素联合其他免疫抑制剂
在激素冲击治疗收效不佳时，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗方案。如联合环磷酰胺治疗，终止了病情进展。
二、缓解期预防性治疗
目的为预防复发，经过急性期的治疗，NMO多数都可转入缓解期。突然停
药或治疗依从性差都极易导致NMO复发。对于急性发作后的复发型NMO及NMOSDs同时合并血清NMO--‐IgG阳性者应早期预防治疗。一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯，有条件者可使用利妥昔单抗（rituximab）；二线药物包括环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗（natalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，定期IVIG 治疗也可用于NMO治疗。其他如环孢素A、FK506、来氟米特等免疫抑制剂也可试用。与MS不同，干扰素--‐β预防NMO复发疗效不确定。
预防复发治疗可分为免疫修正调节治疗（IM）及免疫抑制治疗（IS）
NMO--‐IgG阴性NMOSDs治疗尚存在一定争议。
免疫抑制治疗
硫唑嘌呤联合小剂量激素口服
硫唑嘌呤是一种DNA合成抑制剂，主要通过干扰嘌呤合成从而抑制细胞增殖，特别是淋巴细胞的增殖，从而达到治疗作用。糖皮质激素联合硫唑嘌呤应用可以明显减少NMO的复发率，并且能控制症状进展【13】，已成为目前预防NMO 复发的一线推荐方案之一。
Costanzi【14】曾对99例NMO谱系疾病的患者进行回顾性分析，结果显示：硫唑嘌呤单药或合用泼尼松可使76%的患者复发率明显降低，对其中70名患者进行至少12个月的随访后，60%的患者扩展残疾量表评分（EDSS）可以保持稳定甚至得到改善。另一项前瞻性开放性研究【15】显示：对7例新诊断为NMO的患者采用硫唑嘌呤（75--‐100mg/d）联合口服泼尼松龙（1mg/kg·d）治疗19个月，EDSS保持稳定，且均未见症状复发。在 1 项开标前瞻性研究中（Ⅳ级），7 例不伴随有其他自身免疫疾病的 NMO， AZ，2mg/kg/日合并小剂量强的松治疗 18 个月，EDSS 从8 分降至 4 分[Mandler e t a l. 1998]。另一项研究 3 例 NMO 同样治疗，2 例复发明显减少，1 例轻微进展。在结束治疗后复发率明显上升，同时 aqp4 抗体滴定度上升[Jarius e t a l. 2008]。
使用方法：按体质量 2～3 m g/(kg·d)单用或联合口服泼尼松〔按体质量 1 mg/(kg·d)〕，通常在硫唑嘌呤起效后（2～3 个月）将泼尼松渐减量对于 AQP4 抗体阳性患者应长期应用免疫抑制剂，以防止复发。
常见的副作用包括：发热、恶心、呕吐、但部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、血小板减少、胃肠道、肝功能损害、肌痛及感染等副反应。长期用激素应防止骨质疏松甚至股骨头坏死等。硫唑嘌呤可能会轻度增加罹患肿瘤的风险【16】。因此，在用药治疗初期应每周监测血常规，其后可改为每2周一次，稳定后1--‐2月复查一次，并应保证每2--‐3个月复查肝功能。
小剂量口服糖皮质激素
对于NMO缓解期应用糖皮质激素，应权衡利弊个体化治疗，部分 NMO 患者对糖皮质激素有一定依赖性，对于这部分患者激素减量要比 MS 慢，
一项对25例NMO患者的回顾性研究【28】提出，小剂量口服泼尼松龙单药治疗被认为可以降低NMO的复发率，相对未服药状态，复发率比为0.49:1.48，但当减量至10mg/d甚至更少时，复发明显频繁，其优势比为8.71。
有报道小剂量强的松维持治疗能减少 NMO 复发，特别对血清其他自身免疫抗体增高的 NMO 更适用。也有报道定期激素冲击，如每 3 月冲击 1 次，能减少 NMO 复发，但尚无大样本多中心随机对照试验结果。
提示我们激素减量时应慎重评估，或联合他药协同治疗。
吗替麦考酚酯
吗替麦考酚酯是鸟嘌呤核糖核苷酸和2--‐脱氧核糖核苷酸合成过程中的限速酶抑制剂，最终通过抑制树突状细胞以及B和T淋巴细胞的功能达到免疫抑制的目的，通常用于硫唑嘌呤不耐受患者的治疗。
Jacob【21】等回顾了24例应用吗替麦考酚酯治疗的NMO及其谱系疾病患者，15 例 NMO，9 例 NMOSDs，其中既往接受 IS N=6；IM N=2；联合 N=9；平均治疗27个月，中位随访期28个月，（Ⅳ级），用 MMF 治疗，19 例（79%）复发率得到改善，7 例 EDSS（28%）改善，15 例 EDSS （62.5%）无变化。1 例死于呼吸循环衰竭，1 例骨髓抑制终止治疗[Jacob e t a l. 2009]。安全性方面，25%的患者出现副作用，1例因白细胞过低而终止治疗。另有学者报道【22】1名经大剂量激素和硫唑嘌呤治疗, 仍然反复发作的9岁NMO女性患者，在首次发作18个月后使用吗替麦考酚酯( 2g/d )替代硫唑嘌呤治疗。随访两年未见复发， MRI未见新的病灶, 视力和视野完全恢复, 也未见其他自身免疫性疾病的发作。
使用方法MMF：通常 1～3 g/d，口服，可用于硫唑嘌呤无效或不耐受者。
常见的副作用包括：胃肠道症状和增加感染机会。
环磷酰胺
环磷酰胺是DNA烷化剂的一种，通过减弱淋巴细胞及其他细胞因子的活性发挥治疗作用，通常和其他药物联合，用于自身免疫病的治疗。目前关于环磷酰胺治疗NMO的经验主要来源于个案报道。
Mok【23】等报道来源于合并 SLE 或干燥综合征的 NMO 患者，经大剂量激素、免疫球蛋白及利妥昔单抗疗效不佳，使用环磷酰胺2g/d，持续4天后症状好转。4.4 年随访研究：对于多种免疫抑制剂治疗无效患者应用环磷酰胺注射液仍然有效，即可减少复发率 2.82 年 to0.23/年，
同时降低 aqp 4 抗体滴定度[Birnbaum and Kerr, 2008; Mok et al. 2008; Bonnet et al. 1999] or Sjogren’s s yndrome (SS) [Arabshahi e t a l.2006]。
使用方法 按体质量 7～25 m g/kg 静脉滴注，每月 1 次，共用 6 个月。
常见的副作用包括：可同时应用美司钠（uromitexan）注射，以预防出血性膀胱炎。
甲氨蝶呤
甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，通过干扰DNA合成发挥其免疫抑制作用，通常与他药合用。
Palace【24】曾报道1例接受甲氨蝶呤联合泼尼松龙治疗的NMO患者，3年内未见症状复发。
使用方法
常见的副作用包括：
米托蒽醌
米托蒽醌作为一种化疗药物，在体外试验中可以抑制3H--‐胸腺嘧啶核苷掺入DNA和3H--‐尿嘧啶核苷掺入RNA的能力，进而抑制其合成，抑制T和B淋巴细胞的功能，同时能抑制促炎性细胞因子的释放。
Weinstock--‐Guttman【25】等对5例NMO患者进行了为期2年的前瞻性研究，前6个月，每月静脉注射盐酸米托蒽醌12mg/m2 1次，随后每3月治疗1次，共3次。结果显示，在治疗的最初5个月，有2例复发。随访结束时，其中4例在临床症状及影像学上出现明显好转，有1例患者出现亚临床心功能不全，但停药后症状改善，其余患者均对该药表现出良好的耐受性。
使用方法
常见的副作用包括：根据其治疗MS的经验，米托蒽醌的主要不良反应包括：机会性感染、心功能不全及与治疗相关的急性白血病、年轻女性的闭经等。因此，目前米托蒽醌用于治疗NMO的安全性依然是临床医生需要谨慎考虑的问题。
IVIg
间断IVIg也被认为可能预防NMO的复发及临床进展。
Okada【27】1例NMO患者，每月注射丙种球蛋白1次可以降低复发率，并使其临床症状得到缓解。IVIg：2 例病例报道，其中 1 例对硫唑嘌呤合并激素治疗无效，接受 1 年每月一次 IVIg 治疗，2 例此后 5.5 年未复发[Bakker a nd M etz, 2004]。
尽管目前尚缺乏充足证据推荐IVIG用于NMO的预防性治疗，但对于难治性
个体，IVIG也许可以作为其备选方案之一。
PE：
2 例 NMO 并 AQP4 阳性病例报道，2 周内 1~5 次置换，每年 2~
3 次，同时合并硫唑嘌呤合并激素治疗，随访 3 年未见复发[Miyamoto and Kusunoki, 2009]。
免疫调节治疗
IFN--‐β--‐1b
干扰素β被用于多发性硬化的治疗已有15年的时间，但其是否可用于治疗NMO仍存争议。目前多数研究认为，干扰素β治疗并不能使NMO患者获益，甚至可能有害。
Warabi【9】等曾报道，干扰素治疗不仅增加视神经和脊髓病变的复发率，而且出现严重的不良反应。Uzawa【10】等对比了IFN--‐β--‐1b在MS和NMO患者中的疗效，结果证实NMO患者并未从中获益。Shimizu【11】也曾报道2例应用IFN--‐β--‐1b治疗NMO导致广泛性脑损伤的病例。几项研究表明（Ⅲ级），Beta 干扰素在 NMO 及 OSMS 治疗过程中对疾病复发率及疾病残疾功能 EDSS 无效。甚至有 1 例加重。（Uzawa et al. 2010; Tanaka et al. 2009; S aida e t a l. 2005）。另 1 项研究 2 例 NMO 并 AQP4抗体阳性患者接受 Beta 干扰素治疗 2 月后出现颅内病变[Shimizu et al. 2008]。Palace et al. 2010 报道，1 例 NMO 患者应用干扰素期间抗 aqp4 抗体上调，在应用免疫抑制剂后下调。在 1 项法国的 26 例非对照回顾研究（Ⅲ级），免疫修正治疗组 N=7，治疗 9 个月无复发间期明显短于免疫抑制治疗组 N=19，40 个月 [Papeix e t a l. 2007] 。
综上所述，目前的研究结果尚不支持干扰素用于NMO的治疗，而且此类药物很有可能使病情进展并恶化，但是，对于某些OSMS（视神经脊髓型多发性硬化），干扰素治疗或许可作为备选方案。
醋酰格拉默
醋酰格拉默作为一种免疫调节剂，可以刺激某些T2或T2样细胞，并分泌神经营养因子，后者能对神经细胞起到一定的保护作用，从而达到治疗效果。 Gartzen【12】等曾报道1例环磷酰胺疗效欠佳的女性NMO患者，改用格拉默20mg/d，并联合激素冲击治疗1月后，随访38个月未见复发。GA：2 例报道。证明有效。
那他珠单抗
那他珠单抗目前作为预防NMO复发的二线药物，是一种重组 α4--‐整合素单克隆抗体，对干扰素--‐β 治疗无效的 NMO 患者可能有效，能抑制CD4+和CD8+T 淋巴细胞进入中枢神经系统，同时能消减CD19+B淋巴细胞的数量，这一作用在理论上可以解释其治疗NMO的机理。但长期应用应注意其可能的副作用。 Kleiter【30】等报道，应用那他珠单抗治疗5例误诊为MS的NMO患者（平均用药8次），并不能降低其复发频率，且有1例患者在治疗2月后死亡。至今在 67,700 例用那他株单抗治疗的患者中，已报道 55 例患者并发进行性多灶性白质脑病，其中约 20%的患者死亡，其余遗留不同程度的功能障碍。
利妥昔单抗
利妥昔单抗是特异性针对CD20的单克隆抗体，能够有效减灭B淋巴细胞，从而达到治疗NMO的目的，目前有研究【17】表明，NMO--‐IgG主要是由CD20阴性的浆母细胞分化而来的B细胞亚群产生，因此，利妥昔单抗的治疗作用很可能是通过其他途径来实现的，比如通过抗原提呈细胞。
一项开标实验研究，RTX 为 off--‐label，8 例 NMO，6 例之前应用 IM，3 例 AZ，1 例 MITO。复发率及 EDSS 均下降。6 例未复发（随访 1 年）仅有1例神经系统症状无改善，EDSS由治疗前的平均7.5降至随访时的5.5，且随访期间无不良事件出现。[Cree e t a l. 2005]。另一项多对25例NMO患者进行的多中心开标回顾性研究【19】显示，在接受利妥昔单抗治疗（375mg/m2 每周1次注射，持续4周）后平均随访19个月，11 例 EDSS 改善，9 例稳定，5 例恶化（2 例死亡）治疗后复发率由1.7降至0，80%患者有症状改善。但是有2例患者死亡，其中1例因脑干复发死亡，另1例死于可疑败血症[Jacob e t a l. 2008]。也有少数报道 RTX 应用可降低复发率及抗体滴定度，停药后即上升。
用法：按体表面积 375 mg/m2 静脉滴注，每周 1 次，连用 4 周；或 1000 mg 静脉滴注，共用 2 次（间隔 2 周）。每年 1--‐2 个疗程。
个案报道 RTX停药后 3 个月即有严重复发，亦有第一次治疗后出现可逆性脑后部综合征报道。一项关于其安全性的研究【20】表明，使用利妥昔单抗可能会产生如恶心、头痛、乏力、皮疹、流感样症状等不良反应，但此类症状多于首次用药时出现，随用药时间延长可逐渐好转。此外，治疗前预先予抗组胺药及糖皮质激素可能会减轻不良反应。感染同样是使用该药的重要副作用之一，约30%的患者可能出现感染，但仅有1--‐2%为严重感染，伴随其他免疫抑制治疗可能会增加严重感染的几率。
NMOSDs的治疗
对NMOSDs分为NMO--‐IgG阳性和NMO--‐IgG阴性，如何治疗？
对NMO--‐IgG阳性的NMOSDs建议早期进行长期预防性干预，方案同复发型NMO，对NMO--‐IgG阴性的NMOSDs，应对其进行具体分析或鉴别诊断，对于频繁复发及疾病进展迅速患者，可以试行长期预防性干预，并定期复查MRI及NMO--‐IgG。对病程相对稳定或相对良性者，可仅予动态随访观察。
对同时满足MS和NMO诊断标准的患者，可选用立妥西单抗予以治疗。
对不符合MS及NMO诊断标准的CIS患者，应该具体结合其临床，影像及辅助检查，对其可能转归进行初步判断，其中NMO--‐IgG阳性，长节段脊髓损害、脊髓炎或视神经炎病情严重恢复不佳者提示其转变为NMOSDs的可能性较高。
（三）对症及康复治疗
对症支持治疗是NMO治疗的必不可少的组成部分，通过支持治疗，可以使患者的功能障碍，如NMO相关疼痛、膀胱相关症状、神经性肠病、认知功能减退等得到改善并提高其生活质量。目前，尚无专门针对NMO的对症支持治疗相关研究发表，大多数治疗经验均来自对MS的研究，特别是MSTCG研究【29】。
1. 痛性痉挛 可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的
三叉神经痛、神经痛，还可应用普瑞巴林。
2. 慢性疼痛、感觉异常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等药
物。
3. 抑郁焦虑 可应用 SSRI、SNRI、NaSSA 类药物以及心理辅导治疗。
4. 乏力、疲劳 可用莫达非尼（modafinil）、金刚烷胺。
5. 震颤 可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。
6. 膀胱直肠功能障碍 尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等；尿潴
留应间歇导尿，便秘可用缓泻药，重者可灌肠。
7. 性功能障碍 可应用改善性功能药物等。
8. 认知障碍 可应用胆碱酯酶抑制剂等。
9.行走困难 可用中枢性钾通道拮抗剂 Dalfampridine (Ampyra?)
10. 下肢痉挛性肌张力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管内给药，也可用 肉毒毒素 A。
11．肢体功能训练 在应用大剂量糖皮质醇激素时，不应过多活动，以免加
重骨质疏松及股骨头负重。当减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康 复训练。
五、结语
NMO是区别于MS的一种独立的中枢神经系统炎性脱髓鞘病。长节段横惯性脊髓病变、NMO--‐IgG阳性和病情严重是NMO的三大突出特征。较MS，NMO复发更频繁、病情发展迅速、预后不佳。
在NMO和NMOSDs的急性发作期，推荐使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗3--‐5天，后阶梯式减量。对于激素依赖患者，减药过程应缓慢（每周5mg）直至维持剂量，并可适当延长维持时间。对于激素无效患者，可考虑PE或IVIg治疗。
对于复发型NMO及NMO--‐IgG阳性NMOSDs应进行长期预防复发治疗。
推荐口服小剂量激素加硫唑嘌呤长期治疗。对于硫唑嘌呤不耐受或因其他原因不能接受上述治疗者，吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、环磷酰胺、米托蒽醌等均可作为备选方案，不推荐使用干扰素β预防NMO的复发。
血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：
《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》 大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。 虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。 共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。 ACEI在冠心病患者中的应用推荐 急性冠状动脉综合征 建议： ●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。 临床应用注意点： （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。 给药方法和剂量： ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版） 近30年来，中国人群得血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示［１］,成人血清总胆固醇（total cｈｏlｅstｅrol,ＴC)平均值为4、５0 ｍmoｌ/L，高胆固醇血症得患病率为4、9%；甘油三酯（triglyceride,TＧ)平均值为1、３8 mｍoｌ／L,高TＧ血症得患病率为13、1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-dｅnsitｙlipoｐrotein ｃｈoｌesterol，HDL—Ｃ）平均值为1、1９ mｍol/L,低ＨDL－C血症得患病率为3３、9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40、40%，较20０2年呈大幅度上升。人群血清胆固醇得升高将导致20１０—２0３０年期间我国心血管病事件增加约920万[2].我国儿童青少年高ＴG血症患病率也有明显升高［3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重. 以低密度脂蛋白胆固醇（loｗ—ｄｅnsitｙ lｉpｏpｒoteｉn ｃhｏｌes ｔerol，LDL—C）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（atｈerosclerotic cardiｏｖascuｌar disease,ASCVＤ)重要得危险因素；降低ＬDL-Ｃ水平，可显著减少AＳCVD发病及死亡危险[4］。其她类型得血脂异常,如ＴG增高或HDL-C降低与ＡSＣＶD发病危险得升高也存在一定得关联［５，6，7］。 有效控制血脂异常，对我国ASＣVD防控具有重要意义.鼓励民众采取健康得生活方式,就是防治血脂异常与ASCVＤ得基本策略;对血脂异常患者，防治工作重点就是提高血脂异常得知晓率、治疗率与控制率.近年来我国成人血脂异常患者得知晓率与治疗率虽有提高[8］,但仍处于较低水平，血脂异常得防治工作亟待加强。 2007年，由多学科专家组成得联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行病学与临床研究证据、结合国外研
幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/7e15394976.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/7e15394976.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/7e15394976.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/7e15394976.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》解读 《中华内科杂志》发表了《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识）》（以下简称“共识”）[1]。本文就该共识推出的背景及要点进行解读。 “共识”指出，我国人群血脂水平随年龄增长而升高，与西方人群不同，我国老年人的血脂水平以轻中度升高为主。为此，我国老年人的降脂治疗不能照搬国外的血脂治疗指南。“共识”分别对老年人血脂异常的特点、他汀类药物在老年人中应用的临床证据、老年人血脂异常的治疗及监测、老年人应用他汀类药物的安全性等方面进行阐述，并对老年人使用他汀类药物提出建议及注意事项。 1、血脂异常老年人应用他汀治疗明确获益 “共识”汇集了多项老年人心脑血管疾病一级和二级预防的临床研究或荟萃分析，临床证据表明血脂异常老年人应用他汀降低心脑血管事件及死亡率。 2、老年人应用他汀治疗安全性良好 大量临床研究证实，老年人应用常规剂量他汀安全性良好。老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。大剂量他汀增加肝酶、肌酶异常及其他不良事件发生的风险。他汀对肾功能无不良影响，使慢性肾脏病（CKD）患
者获益，老年人使用他汀类药物应同时认真评估肾功能（如Cr、eGFR），关注肾功能变化，及时调整药物剂量和种类。他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖，糖耐量异常者更容易发生他汀相关的糖尿病。糖尿病风险与大剂量他汀的使用及年龄相关。老年人常合并多种疾病并联合多种药物治疗，应用他汀时需注意药物相互作用的影响，密切监测药物不良反应。 3、老年人血脂异常治疗的目标 “共识”提出在使用他汀类药物治疗之前，应认真评估老年人ASCVD危险因素，应充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险，根据个体特点确定他汀类药物治疗的目标、种类和剂量。推荐调脂治疗目标见表1。 表1 老年人血脂异常调脂治疗的目标值[mmol/L(mg/dl)] LDL-C目标值非HDL-C目标值临床疾患和/或危险因 素 ASCVD ＜1.8（70）＜2.6（100） 糖尿病+高血压或其他 ＜1.8（70）＜2.6（100） 危险因素a 糖尿病＜2.6（100）＜3.4（130）
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
《单片复方制剂临床应用中国专家共识》 ——SPC:强化、简化、优化达标时代之选 编者按：高血压是心血管病死亡的首要危险因素，虽然人们对高血压发生、发展机制的认识日益全面和深刻，虽然临床降压药物及联合治疗方案渐趋丰富，但目前血压达标率低仍是世界各国普遍面临的严峻问题。近年来，具有“强化、简化、优化”特点的单片复方制剂（SPC）凭借优异的患者依从性和血压达标率脱颖而出，先后获欧美相关指南推荐。在此背景下，《单片复方制剂临床应用中国专家共识》（简称“共识”）适时而出，相信能为中国SPC的合理与规范应用提供指导，也必将为中国的高血压防治贡献力量。 单片复方制剂是中国高血压治疗的大趋势，至少在未来30年，不会出现单一成分药物可完全控制血压。因此心血管医生亟需改变处方行为：单药不达标者直接换成单片复方制剂，二级及以上高血压患者直接给予单片复方制剂。总之，“一口水，一片药”，选择优化成分的单片复方制剂是高血压治疗的必然方向。 单片联合降压血压防控大势所趋 高血压是心血管病死亡的首要危险因素，独立于其他危险因素，62%脑卒中和49%心肌梗死与高血压相关。2002年全国营养与健康调查显示，成人高血压患病率为18.8%，知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率仅为6.1%。与1991年第三次全国高血压普查相比，治疗率显著提升，但控制率收效甚微。作为国内首次跨地区、跨医院、跨科室的高血压治疗现状横断面调查，2009年中国医师协会心血管内科医师分会与中国高血压联盟发起的CHINA STATUS研究证实：三甲医院门诊降压治疗患者达标率仅30.6%，合并冠心病、糖尿病及肾功能不全者更低，依次为31.3%、14.9%和13.2%。回顾流行病学数据后，霍教授表示，我国人群高血压患病率呈增长态势，估计现有高血
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。
2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关，MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点。 MS的临床分型 MS好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1：1.5～1：2。CNS各个部位均可受累，临床表现多样。常见症状包括：视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。 一、复发缓解型MS(RRMS) 疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80％～85％MS患者最初为本类型。 二、继发进展型MS(SPMS) 约50％的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。 三、原发进展型MS(PPMS) 病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的MS患者表现为本类型。 四、进展复发型MS(PRMS) 疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5％的MS患者表现为本类型。
五、其他类型 根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉： 1．良性型MS(benign MS)：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。 2．恶性型MS(malignant MS)：又名爆发型MS(fulminant MS)或Marburg变异型MS(Marburg variant MS)，疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。 MS的诊断 一、诊断原则 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。鉴于MRI在MS诊断中的重要地位，我们推荐最好应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫(矢状面FLAIR序列，横断面T1、T2、DWI)及增强(横断面T1)；扫描层数为全脑覆盖(30～32层)，层厚4 mm；中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟10～15 min做增强扫描。 二、诊断标准
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版) 前言 近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示[1]，成人血清总胆固醇(total cholesterol，TC)平均值为4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率为4.9%；甘油三酯(triglyceride，TG)平均值为1.38 mmol/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂蛋白胆固醇(high －density lipoprotein cholesterol，HDL－C)平均值为1.19 mmol/L，低HDL －C血症的患病率为33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇的升高将导致2010—2030年期间我国心血管病事件增加约920万[2]。我国儿童青少年高TG血症患病率也有明显升高[3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。 以低密度脂蛋白胆固醇(low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C)或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)重要的危险因素；降低LDL－C水平，可显著减少ASCVD发病及死亡危险[4]。其他类型的血脂异常，如TG增高或HDL－C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联[5,6,7]。 有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式，是防治血脂异常和ASCVD的基本策略；对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高[8]，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。
《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》（2019）要点 1 中国高血压患者血压控制的现状 中国高血压患病率高，人群庞大。新近公布的由国家心血管病中心组织的我国“十二五”高血压抽样调查，共抽取年龄≥18岁人群超过45万人。这一最新结果发现，整体上，我国年龄≥18岁成人高血压患病率为23.2％，患病人数2.45亿。随着国家对以高血压为代表的慢病防治工作的日益重视，在广大医生的共同努力下，近10年来高血压的知晓率、治疗率和控制率明显升高，但也仅分别为46.9％、40.7％和15.3％，现状仍然严峻。 临床实践中高血压患者的治疗依从性令人堪忧。中国高血压控制现状调查显示，40.4％的高血压患者日常生活中漏服降压药物，其中28.1％的患者每月漏服≤３次，7.4％的患者每周漏服1～2次，5.0％的患者每周漏服≥3次。治疗依从性不佳是影响我国高血压患者达标率的重要因素。2017年China PEACE研究显示，校正年龄和性别后，高血压的治疗率和控制率分别为22.9％和5.7％；在联合用药中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）＋钙拮抗剂使用率仅6.5％，ARB/ACEI ＋利尿剂使用率2.7％。 真实世界调查显示，单片复方制剂（SPC）使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关。 2 近５年高血压指南对SPC的推荐
近５年来，欧洲、美国、中国、日本、加拿大及中国台湾地区等陆续更新了高血压管理指南，其中SPC的地位得到提升（表１）。 3 SPC降压治疗优势 3.1 降压疗效 降压达标是保证降压获益的根本。目前我国临床应用的各种新型SPC是在临床试验基础上所组成的治疗方案，主要集中在氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺、缬沙坦/氨氯地平等。其结果表明新型SPC能够大幅度地提高降压治疗的达标率。 3.2 保护靶器官，预防心脑血管并发症 与自由联合相比，SPC治疗带来更多心血管获益，能够更好地保护靶器官，预防心脑血管并发症。 3.3 SPC降压治疗的其他优势 SPC作为联合降压治疗更方便、可靠、依从性更高，较自由联合更有效地控制血压。 3.4 不良反应与副作用 在联合使用情况下，增加其中一种药物的剂量，并不会出现严重的不良反应。这方面已经有较多的临床试验证据。 4 SPC的治疗建议 降压达标是高血压管理永恒的主题。降压药物通常在治疗第１周和第２周分别达到最大降压疗效的50％和80％，近年来的一
中国心血管病预防指南（2017）（二） 三、心血管病一级预防的具体措施心血管病导致的过早死亡绝大多数是可预防的。预防策略包括由医疗机构为慢病患者及高危个体提供的从筛查到诊断、治疗和管理的医疗服务，也包括由全社会共同参与的，不仅慢病患者与高危个体，而且全体居民都可以受益的生活方式干预。健康的生活方式不仅能够预防或推迟心血管病的发生（一级预防），而且能够和药物治疗协同作用预防心脑血管疾病复发（二级预防）。 1.生活方式干预：心血管病的一级预防是针对尚未发生心脑血管疾病的人群采取的干预措施。这些干预措施通常指改变不健康的生活习惯，例如，戒烟，减少钠盐摄入量，限制有害使用酒精，增加体力活动和控制体重及合理膳食等，同时配合药物控制代谢性危险因素（血压、血脂及血糖异常）的水平。目的是预防心脑血管疾病及其他相关疾病的发生。这些生活方式干预措施对于心脑血管疾病患者的二级预防同 样重要。但每个患者执行的方式和力度要由医生根据患者的具体情况决定。1.1戒烟及预防青少年吸烟：大量的研究表明，无论主动吸烟或是被动吸入二手烟，吸烟量和心血管病、肿瘤或慢性呼吸道疾病的发病和死亡风险呈显著正关联。队列研究证据显示，戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。无论何时戒烟都会获益。越早戒烟，获益越多。我国是
世界上吸烟人口最多的国家。由于吸烟导致的健康损失和经济损失也最大。因此预防青少年开始吸烟及帮助吸烟者戒烟是预防心血管病及其他慢性病的重要措施。在医疗服务机构帮助吸烟者戒烟对于预防与控制心血管病非常重要。医护人员应帮助患者了解吸烟的危害，戒烟的步骤，可能面临的困难及克服的方法，必要时提供戒烟药物治疗并约患者定期复诊。同时邀请患者家人或朋友参加门诊谈话，帮助患者建立一个良性的支持环境。医学专业机构除帮助患者戒烟外，更应督促并支持各级政府制定有效的控烟法规为公众创造无烟环境，宣传吸烟的危害，防止青少年吸烟。1.2减少钠盐摄入量：人群观察性研究发现膳食钠盐摄入量和高血压，心血管病死亡及疾病负担相关联。随机对照的临床试验显示减少钠盐摄入量可以降低血压。而高血压是心血管病最主要的可预防可控制的危险因素,长期维持健康的血压水平可以有效地预防心血管病的发生。中国人群钠盐摄入量普遍较高（平均10.5 g/d），特别是北方人群，远高于WHO（5 g钠盐/d）或我国营养学会（6 g钠盐/d）的推荐量。应鼓励患者实施减盐措施。减少烹调用盐，选购含盐量低的食物，尽量少食或避免高盐食物。让患者明白即使钠盐摄入量不能立即达到推荐的水平，长期努力逐渐减少钠盐摄入量也可以有效地减少发生心血管病的风险。全球慢病防控目标要求到2025年人群钠盐摄入量应较2010年减少30%。同时观察性研究
2019《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》要点 我国人群高血压与血脂异常（以高胆固醇血脂为主）的伴发率高，但高血压、血脂异常的治疗率和控制率均较低，联合干预对延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。 《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》，着重高血压患者的胆固醇管理，旨在为我国临床医生提供更具实践意义、更符合我国国情的高血压合并危险因素患者血压血脂管理建议。 高血压患者降胆固醇治疗目的 1. ASCVD一级预防人群 识别、明确需要降胆固醇治疗的高血压患者，尽早启动他汀类药治疗，在血压达标的基础上实现LDL-C达标，尽可能降低ASCVD发病风险。 2. ASCVD二级预防人群
所有ASCVD患者须在降压达标的基础上，通过积极的他汀或他汀+非他汀类药物治疗将LDL-C降低至<1.8 mmol/L，延缓ASCVD疾病进展，以降低死亡风险，延长患者生存期并提高生活质量。 高血压合并高血脂症患者调脂治疗药物选择 1. 可用于高血压患者的降胆固醇药物 包括他汀类药（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等）、血脂康、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、以及同时具有降压和降胆固醇作用的单片复方制剂（SPC）。 2. 药物选择中应注意的问题 ①对初诊高胆固醇血症（LDL-C大于前述各危险分层的目标值）的患者，推荐起始采用中等强度的他汀类药治疗，治疗后4~6周复查血脂谱。LDL-C达标后，继续他汀类药的长期治疗。如单用他汀类药未能使LDL-C达标，应联用胆固醇吸收抑制剂以获得更显著的降胆固醇疗效。
②对他汀类药治疗后LDL-C达标、而非HDL-C（非HDL-C=总胆固醇-HDL-C）未达标的患者，首先推荐生活方式改善（低脂膳食、戒酒、避免摄入过量碳水化合物、增加活动、降低体质量），糖尿病患者应积极控制血糖，必要时可考虑联用贝特类药物。在老年、肝肾功能不全患者，应避免大剂量他汀类药与贝特类药的联合。 ③具有降压和降胆固醇作用的SPC（如阿托伐他汀10 mg或20 mg+氨氯地平）适用于大多数高血压伴高胆固醇血症患者的降脂治疗，并可以使大多数患者LDL-C达标。SPC有助于减少给药数量，提高长期治疗的依从性。给药后根据患者情况，必要时联合其他降压或调脂药物以获得血压、血脂双重达标。 ④初始给药后4~6周应复查血脂谱、肝功能和肌酸激酶。肝酶超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限5倍应暂停降脂药物；治疗后出现肌肉症状（肌无力、肌痛）者也需暂时停药。待生化指标恢复正常、肌肉症状消失后，可酌情尝试低剂量他汀类药或血脂康联合依折麦布，或单用依折麦布治疗，仍不能耐受或无效的极高危ASCVD患者应考虑采用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗。 ⑤长期服用他汀类药有报道可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。在2型糖尿病患者中，发现他汀类药对血糖调控的不良影响是有类效应，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。但他
神经重症监护病房建设中国专家共识 2014-05-28 22:22 来源：中华神经科杂志作者：宿英英 字体大小 - | + 对于神经重症(neurocritical care)的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20 年有了突飞猛进的发展。 2005年美国神经亚专科联合会(UCNS)对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房(NICU)成为了完成这一使命的最基本单元。 2012年美国神经病学会(AAN)针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示；64%的医院建立了NICU(102个)，75％的NICU至少配备1名神经重症医师。2010年中国一项针对NICU的调查显示：NlCU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。 因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。 我们对2012年12月之前Medline数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。采用牛津循证医学中心摊荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。 一、NICU建制 (一)NICU模式 2001年一项前瞻性队列研究(40284例患者）显示：与NICU相比，综合重症监护病房(ICU)脑出血患者病死率增加(OR=3.40，95％CI1.65~7.60,P=0.002)(1b证据）。2011年一项meta 分析(基于12篇文献，24 520例患者)结果显示：与综合ICU相比，NICU可明显降低病死率(OR=(0．78，95％CI.64～O.95，p=0.0lO)和改善神经系统功能预后(OR=1.29，95％CI 1.ll—l.5l，P=O.001)(1a证据)。 ICU按人员管殚分为封闭式和开放式。封闭式lCU：重症医师直接负责患者诊治，并决定患者的转入与转出。开放式ICU：患者转入ICU后，仍由主管医师负责诊治，并选择性接受重症医师会诊。1996年一项前瞻性ICU封闭前(12例患者)与封闭后(121例患者)的对照研究显示：封闭式ICU的标准化死亡比率(实际死亡率／预测死亡率)低于开放式ICU(O.78，3l％／40％；0.9，23％／25％)(1b证据)。 1998年一项前瞻性队列研究显示：lCU封闭与开放相比，ICU停留天数缩短(6.l d与12.6d，P<0.01)，住院天数缩短(19.2d与33.2d，p<0.01)，机械通气天数缩短(2.3 d与8.5d，P<0.01)(1b 证据)。2001年一项前瞻性队列研究显示：ICU开放式改为封闭式后，ICU患者住院期间的病死率从28%下降至20％(p=0.01)，经相关因素校正后，病死率下降了将近一半(OR=O.51，95％CI0.32-0.82，P=0.005)(1b证据)。 2008年一项前瞻性队列研究显示；NICU配置神经重症医师后(259例患者)与之前(174例患者)相比，卒中患者出院率增加21％(P=0.003)，NICU停留时间和住院日分别缩短了1.92d 和1.70 d(1b证据)。20l2年一项前瞻性队列研究(2096例患者)显示：ICU配置神经重症医师后，缺血性卒中住院期间病死率下降(22％与28％，P=O.023)，住院天数缩短(11.09d与11.89 d，p=O.001)；蛛网膜下腔出血患者住院病死率和1年病死率均下降(18.5％与3l.7％，P=0.006； 20.8％与33.7％，P=0.OlO)，但ICU停留天数延长(11.55 d与3.74d，p